宅配買取専用申込書 ※ご注意下さい※ ・1∼16まで全ての項目にご記入をお願い致します。・18歳未満（高校生を含む）の方は、当店の買取をお申し込みいただけません。 ■お申し込みのお客様情報記入欄お問い合わせID： 1 お申し込み日 2 買取申込番号 ※いきなり発送買取でお申込の場合は、未記入のままでお願いいたします 3 氏名フリガナ ※カタカナでお願いします 4 氏名 ※楷書でお願いします 5 ご職業住所 - 郵便番号よりご記入ください 6 7 連絡先電話番号 8 生年月日年月日申込者本人名義の銀行振込口座情報記入欄 9 金融機関名・支店名銀行 10 口座種別支店普通・当座 11 口座番号申込者本人名義の口座番号 12 口座名義フリガナ ※カタカナでお願いします 13 口座名義 ※楷書でお願いします保証書が付属しているゲーム機本体をお売りいただける方のみご記入下さい（保証書がない方は不要です）保証書に店舗印もしくは保証書シールの有無 14 ゲーム機本体に保証書のある方ある商品台ない商品台店舗印または保証書シールのない商品は、それぞれのご購入店舗名または入手方法をご記入ください。例）懸賞で当選した、マラソン大会の賞品としてもらった、など。店買取申込における個人情報の取り扱いについては別途定める「プライバシーポリシー」にしたがい、それ以外の目的には使用いたしません。 ■買取申込チェック表 (すべてYESの状態となるよう、今一度、申込書記載内容および商品の状態をご確認下さい。) 1 YES ・ NO 2 YES ・ NO 申込者氏名と銀行口座名義が一致している。現住所が記載されている本人確認書類（運転免許証のコピーなど）が入っている。健康保険証+公共料金の領収書(電力会社、水道局、ガス会社発行で、現住所が確認できる3ヶ月以内のもの)のコピーが入っている。 15 3 YES ・ NO 商品に未開封品が含まれていない。また、1タイトル1商品のみになっている。（1タイトルが複数含まれていない）以下の項目は、ゲーム機本体をお売りいただける方のみチェックをお願いします。 4 YES ・ NO 『PS vita』『Wii』『PS3』『Xbox 360』『PSP』などゲーム機本体をお売りのお客様は本体の初期化が済んでいる。 5 YES ・ NO ゲーム機本体の保証書に、店舗印または保証書シールがある。無い場合は、購入店舗名または入手方法を申込書に記入している。 ■ご署名欄買取サービスガイドラインを承諾のうえ、上記内容にて買取を申し込みます。 16 ご署名 ※１：楷書でお願いします。 ※２：ボールペンでご記入ください。 ■商品ご送付先全てご記入およびチェック後、本人確認書類と一緒にダンボールに同梱し、下記住所まで「着払」にて発送願います。〒482-0031 愛知県岩倉市八剱町六反田38 ゲオ宅配買取 TEL0587-65-3159