お申込み受付専用FAX番号教育カードローン 088-822-5081 仮審査申込書 ※ FAX 番号は正確にご入力ください株式会社四国銀行あて保証委託先　四国保証サービス株式会社保証委託先　株式会社オリエントコーポレーション必ずご署名ください。私は下の「本申込みにかかる留意事項及び個人情報の取扱に関する事項」に同意のうえ申込みます。四国銀行ダイレクトセンター審査結果の連絡方法署名あてあて自宅電話携帯電話勤務先電話郵送 ※ご連絡がつかない場合は下記住所あて書面にて連絡します。ご希望１ 50万円２ 100万円３ 150万円４ 200万円５ 250万円限度額６ 300万円７ 400万円８ 500万円 ◎150万円〜500万円のお申し込みについて・お申込は勤続（営業）年数 2 年以上の方に限ります。・年収の 1/2 以下の金額までしかお申し込みいただけません。毎月 5 日約　定返済日（銀行休業日の場合は翌営業日）お申込経緯 A. 新聞　B. テレビ　C. ラジオ　D. チラシ　E. ホームページ　F. 銀行窓口　G. 銀行渉外　H. 知人　I. ポスター　J.DM　K. その他（　） ■お申込内容について ※当行に普通預金をお持ちでない場合は、お取引希望店のみご記入ください。（龍馬支店ではお取扱いできません）平成　年　月　日お申込日支店返済用普通預金口座番号お取引希望店 ■お申込の方について性別生フリガナ男おなまえ女年月日業おところ −　− 携帯電話 −　− 年　月ご家族人数名フリガナ本放送・出版　不動産　金融機関　公共　農林・水産・鉱業　その他金 1千万円未満　3千万円未満　5千万円未満　1億円未満　5億円未満　5億円以上税込年収配偶者　父　母　子（　人）　その他（　人）ご入社年月お勤め先お勤め先住所電話番号構成製造　土木・建設　卸・小売　飲食・旅館・娯楽　運輸・通信・倉庫　生保・訪問販売　教育・医療万円給（自営業者は所得）公団・公営　寮　借家　賃貸（マンション　アパート）　その他　家賃　万円/月ご本人含めその他（　）従業員数 10人未満　50人未満　100人未満　500人未満　1,000人未満　1,000人以上ご自宅の電話名義本人持家（戸建　マンション）　家族持家（戸建　マンション）　官舎　社宅昭和　平成事務・管理　営業　販売　労務・製造　運転手　技能　技術　保安　接客　個人経営　法人経営種資ご自宅電話業経営者　正社員　公務員　派遣　その他（）保険の種類社会保険　組合保険　共済保険　船員保険　国民健康保険マンション・アパート名までご記入ください。入居年月職年　月　日お仕事内容 ( 満　歳 ) フリガナお住まいご昭和　平成昭和　平成年　月所属部署 TEL　−　− 料日業日出向先または派遣先会社名歴年（設立後年数）出向先または派遣先電話 −　− 貸金使途下記就学者にかかる教育資金就学者名就お申込の方とのご関係左記、就学者の卒業予定年月の約定返済日までは利息のみのお支払となります。卒業予定年月の翌月の約定返済日からは、卒業予定年月の月末日の当座貸越残高を以て元利均等返済方式により、元金・利息をお支払いいただきます。入学（予定）年月学先卒業予定年月担保があるお借入（住宅ローンなど）お借入先本件を除く現在残高その他のお借入状況小該当にレ点訪問先 □ 万円万円万円万円万円来店先 □ 万円給振先 □ 住宅ローンお借入先現在残高あ　りな　し年金先 □ 当行取引年数年当行預金額千円本申込みにかかる留意事項及び個人情報の取扱に関する事項 I.「本申込みにかかる留意事項」 1. 「本申込みにかかる個人情報の取扱に関する事項」を確認し、同意のうえお申込みください。 2.この申込書はローンの「仮審査申込み」です。ご利用いただくには、別途正式なお手続きが必要となります。審査の結果ご連絡の後、３ヵ月以内にご本人がお取引店までご来店ください。 3.保証会社については、四国保証サービス㈱または㈱オリエントコーポレーションのいずれかを銀行で決定いたします。 4.必ず申込のご本人が正確にご記入ください。この仮審査申込書の記入内容と、ご来店時にご提示いただく正式申込書ならびに確認資料の内容とが相違している場合、ご連絡した審査結果にかかわらず、ご契約をお断りする場合があります。 5.この仮審査申込書につきましては、控えをコピーしてお手元に保管しておいてください。ご郵送またはご送信いただいた仮審査申込書はお客さまに返却いたしませんので、ご了承ください。 Ⅱ .『本申込みにかかる個人情報の取扱に関する事項』年間ご返済額万円万円万円万円万円万円受付日時 ※返済予定に○印お借入先現在残高年間ご返済額万円お借入総合計 ※返済予定に○印万円万円万円万円万円年　月　日　時　分担当印＜銀行使用欄＞計担保がないお借入（カードローンなど）※本件お申込分にてご返済予定のお借入れに○印をご記入ください。当行に年間ご返済額る個人信用情報機関の会員により、申込人の支払い能力に関する調査のため利用されることに同意します。登録情報 KSC 氏名、生年月日、住所、下記が登録されている電話番号、勤務先等の期間本人情報本契約に係る申込みをした事実銀行が個人信用情報を利用した日から 1 年を超えない期間登録機関 CIC JICC 同左同左保証会社が個人信用情報機関に照会した日から 6 ヶ月間保証会社が個人信用情報機関に照会した日から 6 ヶ月以内 ⑷個人信用情報機関に登録する個人情報は、申込人の氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、運転免許証等 1.個人情報の収集、利用、保有の記号番号等の属性に関する個人情報、申込みの種類、申込日、商品名・回数、申込額又は極度額、支払回数、申込人は株式会社四国銀行（以下「銀行」と言う）及び四国保証サービス株式会社及び株式会社オリエントコー年間請求予定額等申込の内容、取引の履歴に関する個人情報の全部又は一部、及びその他加盟する個人信用情ポレーション（以下「保証会社」と言う）との本申込みに係る以下の個人情報を本申込み及び本申込み以外に銀報機関が定める情報となります。行及び保証会社と締結する契約の与信（保証審査・途上与信を含む。以下同じ）並びに与信後の管理のため、銀行及び保証会社が保護措置を講じたうえで収集・利用し、一定期間保有することに同意します。 3.個人情報の提供・利用 ①属性情報（本申込時に記載・入力等した氏名、性別、生年月日、住所、電話番号（携帯電話番号を含む。以下同じ）、申込人は、本申込みにおいて、銀行及び保証会社が与信取引上の判断をするにあたり、申込人の銀行及び保証会 e メールアドレス、勤務先内容、家族構成、住居状況等）社における取引全般に関する情報を相互に利用することに同意します。 ②申込情報（申込の種類、申込日、利用日、商品名・回数、申込額、利用額、利息、分割手数料、保証料、諸費用、 4.個人情報の開示・訂正・削除支払回数、毎月の支払額、支払方法、振替口座等） ⑴申込人は、銀行及び保証会社が保有する個人情報について銀行及び保証会社の所定の方法で開示を請求できます。 ③取引情報（本申込に関する取引の現在の状況及び履歴その他の取引の内容）ただし、業務の適正な実施に支障を及ぼすおそれのある場合及び個人情報保護法に別途定めがある場合に該当すると ④支払能力判断情報（申込人の資産・負債、収入・支出、本申込以外に銀行及び保証会社と締結する契約に関す判断した場合は開示しません。る利用残高、返済状況等） ⑵開示の結果、客観的な事実について、不正確または誤りである場合は訂正または削除に応じます。 ⑤本人確認情報（申込人の運転免許証、パスポート、住民票、在留カード等に記載された事項） ⑶銀行及び保証会社が個人信用情報機関に提供した個人情報の開示を求める場合には、当該個人信用情報機関に ⑥映像、音声情報（個人の肖像、音声を磁気的または光学的媒体等に記録したもの）連絡してください。尚、開示・訂正・削除については、個人信用情報機関の定めに従うものとします。 ⑦公開情報（官報、電話帳、住宅地図等に記載されている情報） 5. 本条項に不同意の場合２. 個人信用情報機関への登録・利用銀行及び保証会社は、申込人が本申込に必要な事項（本申込時に申込人が記載・入力すべき事項）の記入等を希 ⑴申込人は、銀行及び保証会社が申込人への与信又は与信後の管理のために、銀行または保証会社が加盟する個人望しない場合及び本条項に同意しない場合は、本申込の受付をお断りすることがあります。信用情報機関及び同機関が提携する個人信用情報機関に照会し申込人の個人情報が登録されている場合には、銀行 6. 本申込が不成立の場合及び保証会社がそれを利用することに同意します。申込人は、本申込が不成立であっても、その理由の如何を問わず前記1及び2.（3）に基づき、本申込をした事実 ⑵銀行及び保証会社が加盟する個人信用情報機関及び同機関が提携する個人信用情報機関の名称、電話番号は次のに関する個人情報が銀行及び保証会社において一定期間利用されることに同意します。各機関のホームページに記載されております。とおりです。各機関の加盟資格、会員名等は、 ①銀行及び保証会社が加盟する個人信用情報機関 7. お問合せ窓口全国銀行個人信用情報センター（KSC）本条項に関するお問合せ及び前記4の開示・訂正・削除の請求のお申出先は、下記お問合せ窓口とします。なお、 TEL 03-3214-5020　http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html 保証会社では、個人情報の保護に関する管理責任者として、個人情報統括責任者を設置しております。 ②保証会社が加盟する個人信用情報機関 ⑴四国銀行のお問合せ窓口（株）シー・アイ・シー（CIC）（割賦販売法及び貸金業法に基づく指定信用情報機関）お客さまサービスセンター　〒780-8605 高知市南はりまや町1-1-1　TEL 088-823-2111 TEL 0120-810-414　http://www.cic.co.jp ⑵保証会社お問合せ窓口（株）日本信用情報機関（JICC）（貸金業法に基づく指定信用情報機関）〈四国保証サービス株式会社〉 TEL 0570-055-955　http://www.jicc.co.jp お客さま相談窓口　〒780−0823 高知市菜園場町1-21　TEL 088-885-5300 ③ CIC 及び KSC 及び JICC は相互に提携しています。〈株式会社オリエントコーポレーション〉〈http://www.orico.co.jp〉 ⑶申込人は、本申込みに関する客観的な取引事実に基づく個人情報が銀行または保証会社が加盟する個人信用情お客様相談室　〒102−8503 東京都千代田区麹町5-2-1　TEL 03-5275-0211 報機関に下表に定める期間登録され、銀行または保証会社が加盟する個人信用情報機関及び当該機関が提携す大阪お客様相談センター　TEL 06-6263-3201 以上お申込み受付専用FAX番号 088-822-5081　四国銀行ダイレクトセンター