FAX でのお申込みは（注）ＦＡＸ送信方向（こちらから送信してください）ＦＡＸ送信表は不要です。 FAX.097-537-4094 大分県信用組合スーパーアシスト仮審査申込書 ※ 金融機関：大分県信用組合御中保証委託先：九州総合信用（株）申込日 ②九州総合信用株式会社が加盟する個人信用情報機関全国銀行個人信用情報センター（KSC） http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html　TEL:03-3214-5020 （株）シー・アイ・シー（CIC） http://www.cic.co.jp　TEL:0120-810-414 （株）日本信用情報機構（JICC） http://www.jicc.co.jp/　TEL:0570-055-955 ③CIC及びKSC並びにJICCは相互に提携しています。［お申込にあたっての同意および留意事項］万円ご返済期間 3. 個人情報の提供・利用 ‌申込者は、本申込において、組合及び保証会社が取引上の判断をするにあたり、申込者の組合及び保証会社における取引全般に関する情報を相互に利用することに同意します。 4. 個人情報の開示・訂正・削除（1）申込者は、個人情報について組合及び保証会社の所定の方法で開示を請求できます。 ‌ただし、業務の適正な実施に支障を及ぼすおそれがある場合および個人情報保護法に別途定めがある場合に該当すると判断した場合は開示しません。（2）開示の結果、客観的な事実について、不正確または誤りである場合は訂正または削除に応じます。 5. 本条項に不同意の場合 ‌組合及び保証会社は、申込者がこの申込に必要な事項の記入を希望しない場合及び本条項に同意しない場合は、本申込の受付をお断りすることがあります。 6. 本契約が不成立の場合 ‌申込者は、本申込にかかる契約が不成立であっても、その理由の如何を問わず上記１に基づき、本申込をした事実に関する個人情報が組合及び保証会社において一定期間利用されることに同意します。 7. お問い合わせ窓口（1）組合のお問合せ窓口大分県信用組合（http://www.oita-kenshin.co.jp/) 営業統括部〒 870-0047　大分市中島西２丁目４番１号　TEL:0120-393-528 （2）保証会社お問合せ窓口九州総合信用株式会社（http://www.kyusoushin.com) 人事総務企画部〒 812-8541　福岡市博多区博多駅東 1-10-26　TEL:092-481-4677 性別印おなまえ生年月日年　月　日（満　歳）〒　マンション・アパート名までご記入ください。おところ有　無－　－携帯電話有　無－　－住宅ローン返済額または家賃本人持家（戸建　マンション）　家族持家（戸建　マンション）お住まい賃貸（マンション　アパート）その他既婚（子供あり　子供なし）ご家族独身（親と同居　親と別居）独身子供ありフリガご家族人　数ナ本人含めお勤め先会社名お勤め先〒年　月上場昭和平成年所電話番号－　－お借入先 ※本件お申込分にてご返済予定のお借入れに○印をご記入ください。　固定給　一部歩合給　完全歩合給　事業収入　不動産収入　その他種個人経営　法人経営　その他（　）製造　土木・建設　卸･小売　飲食・旅館・娯楽　運輸・通信・倉庫　生保・訪問販売教育・医療　放送・出版　不動産　金融機関　公共　農林・水産・鉱業　その他従業員数 10 人未満　50 人未満　100 人未満　1,000 人未満　1,000 人以上役職代表者　役員　部長級　課長級　その他役付者　一般社員　その他税年込収 T 所属部署現在残高小　計手取万円組合使用欄本人申込の意思確認間年歴日（設立後年数） E 〒 L －　－　お借入先 ※返済予定現在残高年間ご返済額に○印　お借入先現在残高 ※返済予定年間ご返済額に○印　万円万円万円万円万円万円万円万円小　計万円万円万円万円万円万円お借入総合計万円万円月年お仕事内　容万円日 AM ／ PM 面談・TEL・その他（　）場店頭・自宅・勤務先・その他（　）確認者業給料日万円確認方法所万円業種流動性残　万円定期性残　万円 1.FAX　2. 店頭　3. 渉外　4. その他（　）確認日月収担保がないお借入れ（カードローンなど）年間ご返済額お取引開始　昭和　平成　年　月　日申込経緯時収入形態担保があるお借入れ（住宅ローンなど）本件を除くその他のお借入状況お取引内容事務･管理　営業　販売　労務・製造　運転手　技能　技術　保安　接客出向先または派遣先住所月（出向前お勤め先）住契約社員　パート社員アルバイト社員その他（　）出向先または派遣先会社名入社年月非上場会社役員　自営業者　専従者　公務員　正社員嘱託社員派遣社員フリガナ子（　人）その他（　人）名支店 ※出向または派遣されている方は、下の欄にその内容をご記入ください。　出向先　派遣先配偶者　父　母構成法人の場合（出向前お勤め先）昭和　平成入居年月官舎　社宅　公団･公営　寮　借家３. お勤め先お仕事内容業ローン　家賃　なし　毎月　万円１. ご自宅　２. 携帯お取引（希望）店ご職業昭和　平成ご自宅電話ご連絡先お使いみち年　ヵ月ＪＩＣＣ（3）‌組合または保証会社がこの申込に関して、組合または保証会社の加盟する個人信用情報機関を利用した場合、申込者は、その利用した日及び本申込の内容等が、同機関に上表に定める期間登録され、同機関の加盟会員によって、自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。印（６ヵ月以上 15 年以内）フリガナＣＩＣ組合および保証会社が信用情報を利保証会社が個人信用情報機関保証会社が信用情報を利用した用した日から１年を超えない期間に照会した日から６ヶ月間日より６ヶ月以内お名前事項に同意の上、本ローンを申し込みます。お申込金額ＫＳＣ本契約に係る申込をした事実［本申込にかかる個人情報の取扱に関する事項］（10 万円以上 500 万円以内）登　録　期　間登録情報 1.個人情報の収集・保有・利用 ‌申込者は、この申込に係る大分県信用組合（以下「組合」という）並びに九州総合信用株式会社（以下「保証会社」という）との取引の与信判断及び与信後の管理のため、以下の個人情報を組合ならびに保証会社が保護措置を講じた上で収集・利用し、保有することに同意します。 ①氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、勤務先、家族構成、居住地等、本申込書にご記入頂く事項 ②申込日、契約日、商品名、契約額、支払回数等の契約情報 ③支払開始後の利用残高、月々の返済状況等、本契約の取引に関する情報本申込以外に組合ならびに保証会社と締結する契約に関する利用残高、返済状況等 ④支払能力判断のための申告情報、 ⑤申込者の運転免許証、パスポート等の本人確認のための情報 ⑥映像、音声情報（個人の肖像、音声を磁気的又は光学的媒体等に記録したもの） ⑦公開情報（官報、電話帳、住宅地図等に記載されている情報） 2.個人信用情報機関への登録・利用（1）申込書は、 ‌ この申込に関して組合又は保証会社が加盟する個人信用情報機関ならびに同機関と提携する個人信用情報機関に申込者の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報を含む。）が登録されている場合には、組合及び保証会社がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。）のために利用することに同意します。（2）組合及び保証会社が加盟する個人信用情報機関及び同機関が加盟する個人信用情報機関は次のとおりです。各 ‌ 機関の加盟資格、会員名等は、各機関のホームページに掲載されております。 ①組合が加盟する個人信用情報機関全国銀行個人信用情報センター（KSC） http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html　TEL:03-3214-5020 男　女の枠内は必ずご記入ください。ご記入もれがありますと審査の遅れにつながり、場合によっては再記入をお願いする場合がございます。 1. 下記の「本申込にかかる個人情報の取扱に関する事項」を確認し、同意のうえお申込ください。 2. 審査の結果、ご希望に添えない場合もございます。予めご了承ください。 3.‌この申込書はローンの「仮審査申込」です。ご利用いただくには、別途正式なお手続きが必要となります。審査結果のご連絡の後、１カ月以内にご本人がお取引店までご来店ください。 4.‌必ず申込のご本人が正確にご記入ください。この仮審査申込書の記入内容と、ご来店時にご提示いただく正式申込書ならびに確認資料の内容とが相違している場合、ご連絡した審査結果にかかわらず、ご契約をお断りする場合がありますので、予めご了承ください。 5.この仮審査申込書は審査結果にかかわらずご返却いたしませんのでご了承ください。 6.‌仮審査申込書の到着後、大分県信用組合より、お仕事先、ご自宅へお申込確認のご連絡をさせていただきます。ご連絡が付かない場合は審査できませんので予めご了承ください。私は上記の本申込にかかる個人情報の取扱に関する平成　年月日店番普通　定期　積定（財形）定積　給振　年金配当金受取　クレジット　公共料金引落役席者担当者金融機関コード２８７０取扱店名電話番号担当者