※こちらから送信してください。FAX送信表は不要です。ひぜしん・フリーローン《モア》仮審査申込書 FAXでお申し込みの方は・・・ 0120-927-481 金融機関：九州ひぜん信用金庫御中（1933）保証委託先：（株）オリエントコーポレーション/九州総合信用（株）御中 FAX送信方向必ずお申込になるご本人様が自筆で太枠線内の全ての項目を記入し、ご自身で押印してください。未記入の項目がある場合、審査できなくなることがあります。（2）金庫及び保証会社が加盟する個人信用情報機関及び同機関が加盟する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は、各機関のホームページに記載されております。 ①金庫が加盟する個人信用情報機関全国銀行個人信用情報センター（KSC） http//www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html TEL:03-3214-5020 ②株式会社オリエントコーポレーションが加盟する個人信用情報機関（株）シー・アイ・シー（CIC） http//www.cic.co.jp TEL:0120-810-414 （株）日本信用情報機構（JICC） http//www.jicc.co.jp/ TEL:0120-441-481 ③九州総合信用株式会社が加盟する個人信用情報機関全国銀行個人信用情報センター（KSC） http//www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html TEL:03-3214-5020 （株）シー・アイ・シー（CIC） http//www.cic.co.jp TEL:0120-810-414 （株）日本信用情報機構（JICC） http//www.jicc.co.jp/ TEL:0120-441-481 ④CIC及びKSC並びにJICCは相互に提携しています。お申込にあたっての同意および留意事項 1.下記の「本申込にかかる個人情報の取扱にかんする事項」を確認し、同意のうえお申込ください。 2.申込人は、仮審査申込書「保証委託先」に記載された保証会社の選定について、九州ひぜん信用金庫による審査の結果、九州ひぜん信用金庫が任意に行うことに同意します。保証会社による審査の結果、希望の保証が受けられない場合は、他の保証会社に再度保証を依頼することに同意します。 3.審査の結果、ご希望に添えない場合もございます。予めご了承ください。 4.この申込書はローンの「仮審査申込」です。ご利用いただくには、別途正式なお手続きが必要となります。審査結果のご連絡の後、1ヶ月以内にご本人がお取引店までご来店ください。 5.必ず申込のご本人が正確にご記入ください。この仮審査申込書の記入内容と、ご来店時にご提示いただく正式申込書ならびに確認資料の内容とが相違している場合、ご連絡した審査結果にかかわらず、ご契約をお断りする場合がありますので、予めご了承ください。 6.この仮審査申込書は審査結果にかかわらずご返却いたしませんのでご了承ください。 7.仮審査申込書の到着後、九州ひぜん信用金庫よりお仕事先、ご自宅へお申込確認のご連絡をさせていただきます。ご連絡が付かない場合は審査できませんので予めご了承ください。登録情報本契約に係る申込をした事実本申込にかかる個人情報の取扱に関する事項登録期間 C I C K S C J I C C 金庫及び保証会社が信用情報を保証会社が個人信用情報機関利用した日から1年を超えない期間に照会した日から6ヵ月間保証会社が信用情報を利用した日より6ヵ月を超えない期間（3）金庫または保証会社がこの申込に関して、金庫または保証会社の加盟する個人信用情報機関を利用した場合申込人は、その利用した日及び本申込の内容等が、同機関に上表に定める期間登録され、同機関の加盟会員によって、自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。 3.個人情報の提供・利用申込者は、本申込において、金庫及び保証会社が取引上の判断をするにあたり、申込者の金庫及び保証会社における取引全般に関する情報を相互に利用することに同意します。 4.本条項に不同意の場合金庫及び保証会社は、申込者がこの申込に必要な事項の記入を希望しない場合及び本条項に同意しない場合は、本申込の受付をお断りすることがあります。 5.本契約が不成立の場合申込者は、本申込にかかる契約が不成立であっても、その理由の如何を問わず上記1に基づき、本申込をした事実に関する個人情報が金庫及び保証会社において一定期間利用されることに同意します。 2.個人信用情報機関への登録・利用 6.お問い合わせ窓口（1）申込者は、この申込に関して金庫又は保証会社が加盟する個人信用情報機関ならびに同機関と提携する個人信用情（1）金庫のお問い合わせ窓口報機関に申込者の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該九州ひぜん信用金庫法務室（http://www.hizeshin.co.jp/）各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報を含む。）が登録されている場合には、金庫及び保証会社が〒843-0024 佐賀県武雄市武雄町大字富岡8894番地 TEL:0954-23-1281 それを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。ただし、信用金庫法110条等により、返済能力に関（2）保証会社のお問い合わせ窓口する情報にについては返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。）のために利用することに同意します。株式会社オリエントコーポレーション（http://www.orico.co.jp）お客様相談室〒102-8503 東京都千代田区麹町5-2-1 TEL:03-5275-0211 九州総合信用株式会社（http://www.kyusoushin.com）業務企画部〒812-8541 福岡市博多区博多駅東1-10-26 TEL:092-481-0722 ※太枠内全ての項目をご記入ください。 1.個人情報の収集・保有・利用申込者は、この申込に係る九州ひぜん信用金庫（以下「金庫」という）ならびに株式会社オリエントコーポレーション、九州総合信用株式会社（以下「保証会社」という）との取引の与信判断及び与信後の管理のため、以下の個人情報を金庫ならびに保証会社が保護設置を講じた上で収集・利用し・保有することに同意します。 ①氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、勤務先、家族構成、居住地等、本申込書にご記入頂く事項 ②申込日、契約日、商品名、契約額、支払回数等の契約情報 ③支払開始後の利用残高、月々の返済状況等、本契約の取引に関する情報 ④支払能力判断のための申告情報、本申込以外に金庫ならびに保証会社と締結する契約に関する利用残高、返済状況等 ⑤申込書の運転免許証、パスポート等の本人確認のための情報 ⑥映像、音声情報（個人の肖像、音声を磁気的又は光学的媒体等に記録したもの） ⑦公開情報（官報、電話帳、住所地図等に記載されている情報）申込日平成年月日私は上記の本申込にかかる個人情報の取扱に関する事項に同意のうえ、本ローンを申し込みます。おなまえ印ご返済期間万円（6ヵ月以上7年以内）お申込金額（10万円以上300万円以内）性別フリガナ生男おなまえ印月日会社役員自営業者ご職業平成年女月事務・管理お仕事内容収入形態ところ有無 − − 有無住宅ローン返済額または家賃ローンなし毎月昭和お住まい官舎社宅団地・公営寮入居年月借家ご家族本人含めご家族人数独身（親と同居親と別居）独身子供あり配偶者構成父法人の場合お勤め先上場昭和会社名非上場平成入社年月 10人未満役職代表者お借入先年月所属部署 ※本件お申込分にてご返済予定のお借入に○印をご記入ください。現在残高小計お取引開始昭和申込経緯平成保安接客不動産収入その他公共農林・水産・鉱業その他 100人未満部長級課長級 1,000人未満その他役付者 1,000人以上一般社員その他万円手取月収業歴給料日万円日（設立後年数）年派遣先お仕事内容業種〒 − − 担保がないお借入れ（カードローンなど）お借入先現在残高年間ご返済額 ※返済予定に○印お借入先現在残高万円万円万円万円万円万円万円万円小計万円お借入総合計万円万円年月日流動性残本人申込意思確認金庫使用欄年月日時間 AM / PM 確認方法面談・TEL・その他（）場所店頭・自宅・勤務先・その他（）確認者役員万円定期性残万円 1.FAX 2.店頭 3.渉外 4.その他（）確認日事業収入不動産金融機関 50人未満 T E L 年間ご返済額万円技術フリガナ担保があるお借入れ（住宅ローンなど）本件を除くその他のお借入状況完全歩合給出向先または派遣先会社名住所お取引内容従業員数出向先または派遣先住所 − 技能 ※出向または派遣されている方は、下の欄にその内容をご記入ください。出向先お勤め先 − 運転手一般歩合給子（人）（出向前お勤め先）電話番号労務・製造固定給税込み年収母その他（人）名フリガナ（出向前お勤め先）販売年月賃貸（マンションアパート）その他既婚（子供あり子供なし）平成営業法人経営その他（） 1千万円未満 3千万円未満 5千万円未満 1億円未満 5億円未満 5億円以上資本金万円本人持家（戸建マンション）家族持家（戸建マンション）嘱託社員派遣社員個人経営教育・医療放送・出版 − − 家賃正社員その他（）製造土木・建設卸・小売飲食・旅館・娯楽運輸・通信・倉庫生保・訪問販売業種携帯電話公務員社会保険組合保険共済保険日雇保険船員保険国民健康保険社名保険保険の種類ご自宅電話専従者契約社員パート社員アルバイト社員支店日（満歳）マンション・アパート名までご記入ください。〒お年昭和お取引（希望）店お使いみち年ヵ月 1.ご自宅 2.携帯 3.お勤め先ご連絡先店番電話番号担当者取扱店名普通定期配当金受取年間ご返済額 ※返済予定に○印万円万円万円万円万円万円積定（財形）定積クレジット役席者給振年金公共料金引落担当者