診察申し込み書・問診票記載日　年　月　日ふりがな性別生年月日年齢明治大正歳昭和女平成ご自宅の連絡先男氏名〒住所年　月　日携帯電話介護保険あり　・　なしご自宅以外で緊急時に御連絡のとれる方の連絡先があれば記載してくださいお名前続柄連絡先以下問診となります。出来るだけ詳しく記載をお願い致します。当院の診察は初めて時期来院のきっかけは何ですか？他の医療機関の診察を受けている方はご記入ください年症状日時頃から胸痛胸がしめつけられる感じ動悸どきどきする息切れ血圧が高い脈がみだれる下肢痛健康診断で受診を勧められた引越しのため通院先変更病院の広告をみてかかりつけ医からの紹介知人からの紹介近所のため医療機関名病名及び症状住所なんの病気にいつ頃なりましたか？なし以前手術を受けたことがありますか？なし以前に輸血をしたことがありますか？なしどんな手術をいつ頃受けましたか？年吸わない頻度飲まない酒類を飲みますか？月その他以前かかった病気はありますか？タバコは吸いますか？久しぶり　年　頃受診した事がある　ほぼ毎日飲む週に２、３回月に２、３回月日頃本/日　年間吸っている歳から禁煙している１回に飲まれるお酒の種類と量をくらいをくらい義歯、補聴器を使用してますか？なし会社員自営業無職義歯使用中補聴器使用中仕事をされている方夜勤勤務などある方は出来るだけ詳しく記載して下さいのみお答えくださいデスクワークや軽い荷物を扱うのみご職業主婦学生重い荷物等を扱うその他御家族についてお伺いします。御家族で病気にかかっている方（かかっていた）はいますか？どなたが何の病気どなたが何の病気心筋梗塞　・　狭心症　・　心不全　・　不整脈　・　大動脈瘤　・　心臓病高血圧症　・　高脂血症（コレステロールが高い）　・　糖尿病　・　高尿酸血症病名の例リウマチ熱　・　関節リウマチ　・　脳卒中　・　脳梗塞　・　くも膜下出血　硬膜下血腫　・　気管支喘息　・　癌疾患家族構成について同居されている方に○をつけてください一人暮らし夫父長男次男妻母長女次女その他同居していないが連絡が取れる方に○をつけてください父兄弟長男次男母姉妹長女次女その他ご協力ありがとうございましたＩＤ氏名 1.他の病院・診療所からだされたお薬をお持ちの方は受付にお預け下さい。薬を調べた後にお返しします。 2.薬局・薬店で購入して飲む市販の薬（よく使う薬）はありますか？何の薬ですか？（）お薬の名前（）ない 3.今までに薬で副作用、アレルギーを経験したことがありますか？お薬のお名前（）どんな症状、アレルギーでしたか？（）原因食材（）症状（）ない 4.食物アレルギーはありますか？ない 5.その他にアレルギー（花粉症や動物、金属、造影剤等）などがありますか？原因（）症状（）ない 6.お薬手帳はお持ちでしょうか？あるない手帳を希望する（当院より薬が処方された際に発行いたします。）手帳を希望しないご協力ありがとうございました。薬品名継続中止継続中止継続中止継続中止用法Ｔ　× Ｔ　× Ｔ　× Ｔ　× 採用成分有同じ無類似有同じ無類似有同じ無類似有同じ無類似当院採用薬効など