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身長 : Cm体 重 : kg

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年
ID
日
夜尿症間診表
あ、
りがな
名前
電話 番号
:
生年月 日
【
性別 :男 ・女 】
住 所 :丁
平成
携 帯 番号
月
年
身長 :
Cm体
1.お ねしょについて
(1)お ねしょ回数は ?
□毎 日(1晩 に
回)
(2)お ね しょの量 は ?
ロ パンツまで
ロ パジャマまで
(3)お ねしょの時間は ?
□寝てすぐ
イレに行きますか
(4)目 が覚めてト
?
□週に
□夜 中
□1晩 に
□不明
□週に
(5)お むつが3カ 月以上継続して外れ た期間はありますか ?
回
□月に
□なし
□あり
◆おむつが外れ てまた始まったきっかけは ?
あり】と返答された方のみ
【
□下 の子 が生 まれ た
□進 級
□入 園 ,入 学
(6)お ね しょをいつ頃までに治 したいですか ?
(7)お ね しょの 対処 法は ?(例
□その他 (
(
:夜 中に途 中で起 こしてトイレに行 かせている)
2.普 段のトイレについて
(1)昼 の排尿間隔は ?
(2)昼 の尿漏 れはありますか ?
あり】と返答された方のみ
【
□毎 日
□週に
回
(3)便 の漏 れはありますか ?
(4)便 秘 はありますか ?
□ 12時 間
□ 1時 間以内
□なし
□あり
◆尿漏れの頻度は ?
□月に
□なし
□なし
回
□あり
□あり
回
□布団まで
□朝方
回
□月に
回
□3-4時 間
回
□行 かない
日
重:
(
歳)
kg
3,日 常生活について教 えてください
(1)睡 眠時間は ?
(2)い びきは
?
分 ∼
時
□なし
分
□あり
(3)無 呼吸のときはありますか ?
(4)夕 食時間は ?
時
□なし
□あり
時頃
(5)濃 い味は好きですか ?
□好き
(6)1日 の水分摂取量は ?
ml
(7)寝 る前に牛乳 は飲みますか ?
(8)発 育・発達異常の指摘
□嫌 い
□あり(
□なし
(9)冷 え性はありますか ?
□なし
(10)両 親・兄弟の夜尿歴 は ?
(11)泌 尿器科受診歴 は ?
□飲まない
□飲む
□あり
□あり(
□なし
□なし
)
)
□あり(治 療内容 :
)
4.治 療に対する思い
◆両親
□積極的に治したい
◆本人
□すぐ治 したい
□異常がなければ様子をみたい
□治 せるなら治 したい
□どちらでもよい
5.既 往歴
今までに大きな病気や手術をしたことがありますか ?
ない
ある
ある】と返答された方のみ
【
6.現 在飲まれている薬 はありますか ? あればお薬手帳をご持参ください。
ない
ある
(薬 名 :
)
7.い ままでに身体に合わなかったものはありますか ?
ない
ある (食 べ物
)(薬
:
)(そ の他
:
:
8.当 院をどのようにしてお知りになりましたか ?
・親 戚・知 人の紹 介または評 判 で
・電話 帳 で見たから
・医師 の紹 介 で
'通
りがかり
'そ
の他 (
・インターネット
)
※こちらの内容は、当院の診療以外 に使用することはございません
じおつか泌 尿器科クリニック
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