出産費・家族出産費出産費付加金家族出産費付加金 1 6 加入者県ｺｰﾄﾞ学種学校番号 13652 13662 01 番申請書（受取代理用）加号個人番号入者生年月日 2 大 3 昭 4 平出産予定年月日 ※児数 ※確認氏名 13 25 出産予定者氏名申請者が必ず記入してください。生 3 昭 4 平 34 医郵便番号委任先医療機関等欄月続柄日 ※ｺｰﾄﾞ 50 43 41 51 4平機関住所フリガナ 52 漢 59 字フリガナ漢字 105 医療機関名称電漢字 159 番局号番番号 199 郵便番号給付金受領者の住所（カタカナ） 34 資 59 02 格資格喪失者の場合のみ記入してください。喪失者記入欄話市外局番フリガナ 27 25 療年 27 ↓（該当する金融機関を○で囲んでください）銀行信用金庫信用組合農協労働金庫付金の送金先口座名義人 (フリガナ) (漢字) 84 店預金種別名（カタカナ） 114 99 口座番号 115 １＊送金コードゆうちょ銀行給金融機関名（カタカナ） 122 口座記再発行コード号口座番委 ※ 座名義人 (フリガナ) (漢字) １ ※委任未済ｺｰﾄﾞ口号 129 123 任者氏名 138 137 郵便番号( 申請日平成年月日住申 ― ) ＴＥＬ所請日本私立学校振興・共済事業団理事長殿者フリガナ印加入者氏名 ※の欄は、記入不要です。加入者である甲は医療機関である乙を代理人と定め、次の権限を委任します。また、甲は、出産費又は家族出産費の医療機関等への直接支払制度は利用しません。甲が請求する出産費・出産費付加金又は家族出産費・家族出産費付加金のうち、乙が甲に対して、出産に関し請求する＊費用の額の受領に関すること。出産予定日出産予定児数平成年単胎・多胎（月児）日裏面を参照してください。（平成27年1月1日以降に出産の場合）＊費用の額の上限について ①加入者及び被扶養者が出産したとき 45.4 万円（付加給付５万円を含む） ②加入者資格喪失後 6 か月以内の出産の場合 40.4万円 ③多胎児出産の場合は①②の額に胎児数を乗じ平成甲（加入者）（住所）（氏名）乙（代理人）（所在年月日印地）た額 ④産科医療補償制度の対象分娩である場合（医療機関名） ①又は②の額+1.6万円多胎児出産は(①又は②の額+1.6万円)×胎児数印（電話番号） H27.1 この申請書は、加入者又はその被扶養者である家族が出産したときに給付される「出産費・家族出産費・出産費付加金・家族出産費付加金（以下「出産費等」という）」について、病院、診療所又は助産所（以下「医療機関等」という）を受取代理人に指定するために使用するものです。対象者は、次のとおりです。 ① 加入者又はその被扶養者が 2 か月以内に出産予定であるとき。 ② 加入者であった者（加入期間が引き続き 1 年以上あった者に限る）が退職後 6 か月以内に出産する予定又は任意継続加入者であった者が資格喪失後 6 か月以内に出産する予定で、かつ 2 か月以内に出産予定であるとき。ただし、出産日が退職後（資格喪失後）6 か月以内でなくなった場合は、出産費は支給されません。（出産日に加入している健康保険制度へ申請してください。）提出上の注意 ① この申請書は、申請者が直接私学事業団へ提出してください。 ② 資格喪失後の出産費を請求する場合は、出産日現在被扶養者として加入している健康保険や共済組合に家族出産育児一時金（又は家族出産費）の請求はできません。 ③ 出産に要した費用が給付額の上限に満たなかったときは、その差額を自動決定し送金しますので手続きは不要です。（加入者…所属学校、任意継続加入者…任意継続加入者登録口座、資格喪失者…資格喪失者記入欄に記載された口座に送金します。）医療機関等の担当者の方へ出産費等を貴機関が受取代理人として同意される場合に、申請書中の「出産予定日」「出産予定児数」「乙（代理人）」欄に記入のうえ、押印してください。この申請書を私学事業団が受理した後、貴機関宛に受取代理用の出産費等請求書（私学事業団指定用紙）をお送りします。（給付金の送金口座については、その請求書に記入していただくことになりますのでご了承ください。） H27.1