給与支払報告にかかる給与所得者異動届出書特　別　徴　収（記載例退職給（あて先）与豊　山　町　長〒　４８０　－　０２０２ ○○○カブシキガイシャ名　称（氏　名） ○○○株式会社給　与　所　得　者トヨヤマ　タロウフリガナ特別徴収税額（年税額）（ア）生年月日大・昭・平　○○　年　○　月　○　日住　所（１月１日時点）豊山町大字豊場字新栄２６０番地現住所名古屋市中区三の丸○○○ 徴収済税額（イ）未徴収税額（ウ）（ア）－（イ）６月から１０月まで円 116,200 ２６年　１０月　３１日異動の事由一括徴収の申出年月日フリガナ異動者印（㊞円を月分から徴収し納入する。）豊山町で作成した特別徴収に係る納入書の要否 000000 担当者係総務係氏名 ○○　○○ 電話（0568）-28-○○○○ 1,000,000 控除社会保険料額勤続年数 263,890 10 徴　収　予　定徴収予定月日一括徴収した税額は徴収予定額合計（上記（ウ）と同額）徴収予定額・　・円・　・円・　・円氏当名必要　・　不要 3,386,290 転勤・退職・休職・死亡・その他（　）担者電（　）話－退職手当等の支払額（予定額）２．一括徴収残額を退職者から全額徴収して納入する。備考係１月１日から退職時までの給与支払額 ◎給与の支払を受けなくなった後の月割額（未徴収税額）について一括徴収する場合は、次の欄に記載してください。 ※翌年の１月１日以降の退職者については、残税額を一括徴収することが義務付けられています。所〒　－在地上記の者に係る月割額個　人　番　号異動後の未徴収税額の徴収フリガナ名称 6000000 円１．特別徴収継続 83,800 年度 ※ この届出書は、Ａ４サイズに複写して使用していただくか、豊山町公式ウェブサイト（ http://www.town.toyoyama.lg.jp/ ）からダウンロードして使用してください。・送付先　〒480-0292（所在地記載不要）豊山町役場税務課課税係月分円（　月　日納期限分）で納入します。 ※町処理欄（記入しないでください）税額通知書に記載された番号を必ず記入してください。異動年月日新特別徴収指定番号新特別徴収義務者 200,000 必要・不要年度特　別　徴　収指　定　番　号３．普通徴収残額を退職者本人が納付する。 ◎ 納税者が新しい勤務先において「特別徴収の継続」を希望する場合は、次の欄にも記載してください。新しい給与支払者㊞円豊山　太郎氏　名豊山町で作成した特別徴収に係る納入書の要否豊山町大字豊場字新栄○○番地フリガナ）平成年月日支払提出者所在地（住　所）特別徴収義務者 ※ ◎ 異動があった場合はすみやか町処理欄に提出してください。