術前化学療法と術後化学療法乳癌化学療法は、近年大きく様変わりしました。かつては、１cm を超える浸潤癌は、全て化学療法の適応という考え方がアメリカを中心として根強く信奉されていました。しかしながら２つの新たな波が乳癌化学療法を激変させました。１つは、オンコタイプ Dx の登場です。これは、過去に実施され患者さんの生死が既に判明している乳癌患者の組織を用いて遺伝子検索を行うことで悪性度をスコア化したものです。その結果、このスコアが低い患者では、化学療法によるメリットが無いか、あっても僅かであることが判明したのです。オンコタイプ Dx の登場は、アメリカの乳癌化学療法を著しく減少させました。もう一つは、乳癌サブタイプの発見です。エストロゲン受容体、プロゲステロン受容体、HER2（人上皮成長因子受容体タイプ 2）、 Ki-67 の４因子で大きく５つのサブタイプに分けられるようになりました。即ち、エストロゲン受容体とプロゲステロン受容体が共に高発現し、HER2 が陰性で Ki-67 が低値のルミナル A 様乳癌、エストロゲン受容体は陽性で HER2 が陰性だが Ki-67 が高値ないし、かつプロゲステロン受容体が 20％未満をルミナル B 様—HER2 陰性乳癌、エストロゲン受容体と HER2 が共に陽性のルミナル B 様−HER ２陽性乳癌、エストロゲン受容体、プロゲステロン受容体、HER2 の全てが陰性のトリプルネガテイブ乳癌、エストロゲン受容体が陰性で HER2 が陽性を HER2 乳癌と分類するようになりました（図 1）。術前化学療法による病理学的完全効果達成率は、サブタイプ毎に大きく異なり HER2 乳癌では 6 割前後、トリプルネガテイブ乳癌とルミナル B 様—HER2 陽性乳癌では３割強、ルミナル A 様乳癌では１割程度であることが判明しました。以上の結果からルミナル A 様乳癌では、術前化学療法が実施されることは稀になりました。逆に HER2 乳癌では、近未来的には手術が不要となる可能性もあります（図 2）。このような背景の元、術前化学療法の実施比率は、各施設とも減少傾向にあり、逆に病理学的完全効果が得られる患者さんの比率が増加しています。ちなみに和歌山医大では、2013 年の病理学的完全効果が６割強の患者さんで得られています。一方、術後補助化学療法も大きく変化し、たとえリンパ節転移があってもルミナル A 様乳癌では化学療法を行わないようになっています。もしルミナル A 様乳癌で術前化学療法を主治医から進められた場合は、セカンドオピニオンを受けることをお勧めします。図2 術前化学療法前後の超音波像左が術前化学療法開始前の超音波右が化学療法終了後の超音波病理検査でも完全に癌細胞が死滅していることが確認された。