術前化学療法と術後化学療法 乳癌化学療法は、近年大きく様変わりしま

術前化学療法と術後化学療法
乳癌化学療法は、近年大きく様変わりしました。かつては、1cm
を超える浸潤癌は、全て化学療法の適応という考え方がアメリカを
中心として根強く信奉されていました。しかしながら2つの新たな
波が乳癌化学療法を激変させました。
1つは、オンコタイプ Dx の登場です。これは、過去に実施され患
者さんの生死が既に判明している乳癌患者の組織を用いて遺伝子検
索を行うことで悪性度をスコア化したものです。その結果、このス
コアが低い患者では、化学療法によるメリットが無いか、あっても
僅かであることが判明したのです。オンコタイプ Dx の登場は、アメ
リカの乳癌化学療法を著しく減少させました。
もう一つは、乳癌サブタイプの発見です。エストロゲン受容体、
プロゲステロン受容体、HER2(人上皮成長因子受容体タイプ 2)、
Ki-67 の4因子で大きく5つのサブタイプに分けられるようになり
ました。即ち、エストロゲン受容体とプロゲステロン受容体が共に
高発現し、HER2 が陰性で Ki-67 が低値のルミナル A 様乳癌、エス
トロゲン受容体は陽性で HER2 が陰性だが Ki-67 が高値ないし、か
つプロゲステロン受容体が 20%未満をルミナル B 様—HER2 陰性乳
癌、エストロゲン受容体と HER2 が共に陽性のルミナル B 様−HER
2陽性乳癌、エストロゲン受容体、プロゲステロン受容体、HER2
の全てが陰性のトリプルネガテイブ乳癌、エストロゲン受容体が陰性
で HER2 が陽性を HER2 乳癌と分類するようになりました(図 1)。
術前化学療法による病理学的完全効果達成率は、サブタイプ毎に
大きく異なり HER2 乳癌では 6 割前後、トリプルネガテイブ乳癌と
ルミナル B 様—HER2 陽性乳癌では3割強、ルミナル A 様乳癌では
1割程度であることが判明しました。以上の結果からルミナル A 様
乳癌では、術前化学療法が実施されることは稀になりました。逆に
HER2 乳癌では、近未来的には手術が不要となる可能性もあります
(図 2)。このような背景の元、術前化学療法の実施比率は、各施設
とも減少傾向にあり、逆に病理学的完全効果が得られる患者さんの
比率が増加しています。ちなみに和歌山医大では、2013 年の病理学
的完全効果が6割強の患者さんで得られています。
一方、術後補助化学療法も大きく変化し、たとえリンパ節転移が
あってもルミナル A 様乳癌では化学療法を行わないようになってい
ます。もしルミナル A 様乳癌で術前化学療法を主治医から進められ
た場合は、セカンドオピニオンを受けることをお勧めします。
図2
術前化学療法前後の超音波像
左が術前化学療法開始前の超音波 右が化学療法終了後の超音波
病理検査でも完全に癌細胞が死滅していることが確認された。