医療法人社団ブレストサージャリークリニック講演会参加登録書

医療法人社団ブレストサージャリークリニック
講演会参加登録書
開催日：2012年10月20日
（土）14：00∼
FAX番号：03-5793-4647
●お名前
（ふりがな）
●年齢歳
●ご住所
●TEL
●同伴者
あり
なし
※1名に対し、
同伴1名までとさせて頂きます。
ご了承下さい。
●どのプログラムに参加希望ですか？（講演会は第1部、第2部の計2つ参加できます。）
＊第１部＊
院長岩平佳子講演
＊第２部＊
体験患者のパネルディスカッション
●今回の講演会は何でお知りになりましたか？
雑誌・新聞（）
当院のホームページ
他病院で案内を受けた
その他（）
●あなたは乳がん患者ですか？
はい
いいえ
●乳がん患者に
「はい」
とお答えの方は、手術（予定）
日と病院名をお答えください。
手術（予定）
日
（年月日）
病院名（）
●その他・備考

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