症例は巨大な肝細胞癌の加療目的に紹介となった70歳男性である。患者現病歴 70歳男性上腹痛および背部痛を主訴に近医受診。ＣＴ検査にて１２×１０ｃｍの巨大な肝腫瘍を指摘され紹介された。当院における画像検査にて右肝静脈から下大静脈にかけての腫瘍塞栓を伴う巨大な肝腫瘍が認められた（図1）。入院予定直前に自宅で転倒し、右側腹部を打撲。その直後より腹痛出現し、救急搬入された。初診時の血液、生化学検査所見 WBC 6.98×103 /μL TP 6.6 g/dL RBC 3.96×106 /μL Alb 4.3 g/dL Hb 12.9 g/dL T-Bil 0.8 mg/dL Ht 38.9 % D-Bil 0.2 mg/dL Plt 147×103 /μL PT 92 % AST 193 IU/L HBs 陰性 ALT 86 IU/L HCV-Ab 陰性 LDH 338 IU/L AFP 1,134.5 ng/mL ALP 690 IU/L PIVKAII 9,712 mAU/mL γ-GTP 413 IU/L CEA 1.7 救急来院時の血圧15/75、PR 99、Hb 9.9 g/dL、Ht 29.8% と貧血あり。ＣＴ検査にて肝細胞癌の腹腔内破裂と診断された（図2a,b）。直ちに経皮的肝動脈塞栓術を施行し、状態は安定したため10日後に退院。その後、3週間後に腫瘍の縮小を期待して、肝動脈化学塞栓療法(TACE)を行った。しかし、腫瘍の縮小が得られず、さらに増大傾向がみられた。本人、家族の希望が強く、切除目的に入院となった。術前の血液、生化学検査所見 WBC 5.25×103 /μL TP 6.0 g/dL RBC 3.82×106 /μL Alb 3.3 g/dL Hb 12.1 g/dL T-Bil 1.4 mg/dL Ht 35.8 % D-Bil 0.5 mg/dL Plt 90×103 /μL PT 72 % AST 97 IU/L ICG-R15 25.0 % ALT 79 IU/L 肝障害度 B 図1 初診時のＣＴ冠状断像肝右葉を占める巨大な肝細胞癌がみられ、右肝静脈から肝上部下大静脈内に腫瘍栓が進展している。図2a 破裂時ＣＴ冠状断像右葉横隔膜面から肝細胞癌の破裂が生じ、腹腔内出血が大量に見られる。図2b 破裂時ＣＴ矢状断像腹腔内出血がみられ、腫瘍塞栓は右房まで進展しているのが確認できる。手術直前には肝右葉を占める１2.8×16.7ｃｍに増大し、下大静脈から右房に深く進展し、ほぼ右房を占拠していた（図3a,b）。腫瘍は中肝静脈根部に一部浸潤が疑われ、Ｓ４ｂにまで及んでいるため、中肝静脈を含む拡大肝右葉切除が必要と考えられた。さらに、右房内を占拠しており、右房を切開する必要があると判断されたため、人工心肺を用いたＶ-Ａバイパスが必要と考えられた。手術は左半側臥位にて右第６肋間から腹部にかけての斜切開にて開腹、開胸した。横隔膜を切開するとともに、第４，５，６肋骨を切離し、上大静脈のレベルまで操作可能とした。腹腔内には1,500ｍL ほどの淡血性腹水が貯留していた。右肝動脈および右門脈を結紮後にDemarcation lineの左側にて前方アプローチにて中肝静脈を露出するように肝切離を開始した。中肝静脈根部はIntactであったので、最頭側のＶ８分岐のすぐ末梢で切離。Ｓ４ａを残すように肝切離を下大静脈まで行ない、下大静脈から右肝静脈のみで繋がった状態とした。脱血は右大腿静脈と上大静脈から、送血は右大腿動脈とし、人工心肺を開始した直後に腫瘍を摘出（図4,5）。人工心肺開始後、total hepatic vascular exclusion(THVE)法を併用した後、右房および下大静脈の右肝静脈根部まで切開し、腫瘍塞栓を完全に摘出した。腫瘍重量は1,614g、完全体外循環時間20分であった。腹水を除き、出血量は4,831mLであった。出血の多くは人工心肺開始後であり、肝切除後にてヘパリンの中和がなかなか達成されなかったことが大きな原因であった。手術時間は8時間08分であった。術後は4日間のＩＣＵ管理を行ったが、経過良好にて術後15日目に退院した。図3a 術直前ＣＴ冠状断像いまだ腹腔内に出血巣が残存しており、腫瘍塞栓は右房を占拠するまでに発達している。図3b 術直前ＣＴ矢状断像図4 術中写真拡大肝右葉切除後の状態で、切離面が確認できる。中央の血管鉗子は右肝静脈根部にかかっている。左側は上大静脈内に挿入した脱血用のカテーテルで、人工心肺下Ｖ-Ａバイパス中である。図5 標本写真組織所見：中分化型肝細胞癌、多結節癒合型（16.5×10.5×14.0cm）、eg, fc(-), Fc-inf(-), sf(+), vp0, vv3, va0, b0, im(-), sm(-) 右房内進展した肝細胞癌の頻度は多くはないが、その治療は非常に困難である。肺や全身への多発転移が続発しやすいのみならず、心房内の占拠による三尖弁閉鎖や静脈環流不全による循環不全による突然死の危険もある。姑息的には放射線治療1)や肝動脈化学塞栓療法が報告されているが、極めて限定的な効果しかなく、従来の報告では人工心肺下による切除が試みられている2,3),4),5,6)。しかし、一般に人工心肺の使用による免疫低下によると思われる悪性腫瘍の増悪も報告されており、人工心肺下手術方法には十分な計画や戦略が必要である。人工心肺時間および残肝の肝虚血時間をできるだけ短くし、出血量を削減するために、通常は肝切離や肝臓の剥離を先行させ、最後に人工心肺下に腫瘍肝と腫瘍栓をほぼ同時に摘出する方法が行われている。さらに、人工心肺下による右房内腫瘍塞栓を先行させると、肝静脈上の下大静脈でクランプしない限り、肝切離中に塞栓を新たに引き起こす危険がある。また、今回は、他にも報告されているように2)、人工心肺によるＶ-ＡバイパスおよびTHVE中には心停止せずに右室ベント下に心房内腫瘍栓摘出を行ったが、一方で、肺塞栓を心配して低体温下の完全な心停止下にて摘出を行う方法3)、あるいはさらなる低体温下の循環停止による方法も考えられる。今回、大量切除であったことと、へパリンを開心術と同量の投与となったため、肝切離面や剥離面からの止血に困難した。人工心肺開始前に肝切離後の止血を十分な時間をかけて確認することが重要であることを感じた。文献 1）Giuliani ME, Knox J, Dawson LA: Malignant intracadiac thrombus from hepatocellular carcinoma treated with external beam radiation therapy. J Palliat Med 13(10): 1293-5, 2010 2）Yogita S, Tashiro S, Harada M, et al: Hepatocellular carcinoma with extension into the right atrium: report of a successful liver resection by hepatic vascular exclusion using cardiopulmonary bypass. J Med Invest 47(3-4):155-60, 2000 3）Ohwada S, Takahashi T, Tsutsumi H, et al: Heapatocellular carcinoma with a tumour thrombus extending to the tricuspid valve: report of a successful en bloc resction. Hepatogastroenterology. 55 (84):903-6, 2008 4）Florman S, Weaver M, Primeaux P, et al: Aggressive resection of hepatocellular carcinoma with right atrial involvement. Am Surg 75(11):1104-8, 2009 5）Sung AD, Cheng S, Moslehi J, et al: Hepatocellular carcinoma with intracavitary cardiac involvement: a case report and review of the literature. Am J Cardiol 102(5):643-5, 2008 6）Agelopoulou P, Kapatais A, Varounis C, et al: Hepatocellular carcinoma with invasion into the right atrium. Report of two cases and review of the literature. Hepatogastroenterology 54(79):2106-8, 2007