物品及び役務の提供等平成25･26･27年度指名競争入札参加資格審査申請の受付について添付書類物品及び役務の提供等Ａ４ファイル綴じファイルの色：グリーン（①⑩⑪⑬⑮は原本を提出。その他は写しでもよい。） ① 様式第１号 ※１ ② 申請する営業種目の法令上必要な許可、登録等を受けていることを証する書面 ③ 代理店、特約店、取扱店、指定店であることの証明書（代理店である場合に限る） ④ 営業所一覧表 ⑤ 財務諸表法人･･･直前２ヶ年分の決算書個人･･･直前２ヶ年分の所得税確定申告書 ⑥ 法人･･･登記簿謄本個人･･･身元証明書（破産者でない旨の証明書） ⑦ 高千穂町発行の完納証明書 ※２ ⑧ 宮崎県税の完納証明書 ※３ ⑨ 消費税及び地方消費税並びにこれらに係る付帯税に未納がないことを証する書面 ※４法人･･･納税証明書の種類は「その３の３」個人･･･納税証明書の種類は「その３」 ⑩ 個人住民税の特別徴収実施確認・開始誓約書 ※５ ⑪ 役員等の一覧表 ⑫ 印鑑証明書 ⑬ 使用印鑑届 ⑭ 労働保険料納入証明書、労働保険概算又は確定保険料申告書 ※６ ⑮ 支店に委任する場合は年間委任状注意事項審査後、受付番号を記載した受付票の送付を希望される場合は、返信用の封筒（80円切手貼付）または、はがきを添付してください。 ①⑩⑪⑬⑮は原本を提出。その他は写しでもよい。 ※１申請者は、法人にあっては代表者、個人にあっては事業主に限ります。 ※２高千穂町内に事業所（本店、支店等）がある場合は提出してください。 ※３宮崎県税の完納証明書（宮崎県内に事業所（本店、支店等）がある場合は提出してください。） ※４法人税、消費税及び地方消費税の完納証明書 ※５宮崎県内に事業所（本店、支店等）がある場合は提出してください。 ※６営業種目が清掃業務等又は警備保障業務で申請する場合は提出してください。問合せ先高千穂町役場　財政課契約用度係　担当　戸高雅史　安在浩 ℡　０９８２－７３－１２０６営業種目別取扱品目例営業種目種目名取扱品目例 1 紙・文具文房具類、封筒、再生紙、感熱紙、一般用紙、コピー用紙、上質紙、画材等 2 事務機器計算機、複写機、事務机、椅子、シュレッダー、保管庫、黒板、ホワイトボード、製図機器、金庫、ロッカー等 3 OA機器 4 視聴覚機器 5 印章ゴム印、日付印、木印、回転印等 6 書籍百科事典、文庫図書、絵本、参考書等 7 家電製品家庭用電化製品、照明器具、乾電池等 8 電気機器発電機、モーター、配電盤、空調機器等 9 通信機器無線機、放送機器、電話機、ファクシミリ、電光掲示板、情報伝達表示装置等 B 一般機械器具類 10 厨房機器調理台、流し台、炊飯器、調理用機器、業務用レンジ、食器洗浄機、給湯器、冷凍機、業務用冷蔵庫等 A 文具・事務機類 11 C D 教育類医療・理化学機器類農林水産土木機器類 G H I 材料類車両類印刷類薬品類 13 その他その他一般機械器具（ミシン、ボイラー、水処理機器等） 14 教材類教材、保育用教材、模型、標本等 15 機器類実習機器、理科実験器具類等 16 医療機器 17 理化学機器 18 計測機器家具木工類寝具・被服類 L 消防用品・資材生体検査機器、検体検査機器、治療機器、看護器具、X線撮影機、断層撮影機、透析機器、手術関連機器等試験検査機器、化学分析機器、光学機器、気体分析機器、液体分析機器、実験用機器、顕微鏡、実験用什器等気象測定用装置、環境測定用装置、測量機器、計量器具、音響測定機器、実験用測定機器等介護福祉機器歩行器、床ずれ防止マット、車椅子、介護支援ベッド等トラクター、コンバイン、芝刈り機、耕うん機、畜産用機器、林業用機器等 21 ブルドーザー、パワーショベル、削岩機、クレーン、ミキサー、ロードローラー、杭建設土木機器打機等土建用資材鋼材、アスファルト、セメント、砂利、砕石等 23 標識道路標識、電照式標識、各種標識等 24 塗料各種塗料類、各種染料類等 25 その他材料 26 車両販売ガードレール、カーブミラー等乗用車、ワゴン車、バス、タイヤ、車両用各種部品等 27 バイク・自転車バイク、自転車等 28 一般印刷年鑑、記念誌、カラー冊子、パンフレット、手帳、台帳、封筒、ハガキ、チラシ、パンフレット、カレンダー等 29 軽印刷 30 単色パンフレット、単色冊子、事務要覧等フォーム印刷コンピュータ用連続帳票等 31 特殊印刷 32 青写真 33 航空写真・マイクロ写真 34 医薬品 35 農業薬品シール、ステッカー、ワッペン、腕章用等青写真焼付、電子コピー、トレス、電子出力等航空写真、マイクロ写真等人体用医薬品、動物医薬品、血清、ワクチン、防疫剤、医療用ガス、救急用薬品、検査薬等各種農薬、殺虫剤、殺菌剤、除草剤水処理用薬剤、分析試薬、ろ過剤、高分子凝集剤、吸水用防錆剤、工業用アルコール 37 化学工業薬品等家具・木工タンス、ベッド、応接セット、鏡台、食器戸棚、木製机、木製椅子等 38 室内装飾・畳カーテン、じゅうたん、ブラインド、暗幕、畳、緞帳、ふすま等 39 K 施盤、研磨機、溶接機、木工機械、切断機、電動工具等 20 農林水産業機器 36 J 防災保安機器消化器、バリケード、保安帽、避難・救助器具、防護マスク、火災報知機等工作機器 22 F 映像機器、音響機器、映画フィルム、ビデオ機器、ビデオソフト 12 19 E パソコン、パソコン周辺機器、プリンター、ワープロ、インクリボン、トナー等 40 寝具布団、毛布、敷布、ベッド、枕等被服・装備品衣料品、作業服、制服、白衣、事務服、帽子、雨具、手袋、ヘルメット、防寒着等 41 鞄・靴 42 消防用品防護用品、避難器具、消火器等 43 消防資材ホース、消防ポンプ、救助器具等安全靴、ゴム長靴、地下足袋、ビジネスバッグ、キャリーケース等 1/2 営業種目別取扱品目例営業種目種目名 44 百貨 45 記念品・美術品 46 47 48 M 百貨・日用品類 49 50 51 52 N O 看板・旗類賃貸業務 Q 広告・宣伝電算業務 R 車両類整備 S 産業廃棄物 T U T トロフィ、盾、カップ、バッチ、盆、花瓶、贈答品、美術彫刻品、日本画、洋画、美術工芸品等時計腕時計、掛時計、置時計、ストップウォッチ等ガラス・陶器花瓶、陶器、漆器、ガラス製品、陶磁器等楽器ピアノ、エレクトーン、オルガン、キーボード等スポーツ用品体育器具、トレーニング器具、体力測定器具、スポーツウェア等荒物・金物・雑貨台所用品、清掃用具、刃物類、大工道具、ごみ袋、合鍵作成等食料品茶、コーヒー、紅茶、餅等フロアシート、キャンプテント、各種テント等肥飼料・種苗飼料、種子、苗、鉢物、花木、園芸資材、芝生等 55 看板 56 旗・染物懸垂幕、国旗、県旗、町旗、横断幕、のぼり等 57 電算機器各種電算機器類の賃貸業務 58 事務機器各種事務機器類の賃貸業務 59 自動車自動車等の賃貸業務 60 重機類建設、農業、林業機器類の賃貸業務 61 P 雑貨全般写真・カメラカメラ、デジタルカメラ、フィルム、写真現像等 53 シート・テント 54 取扱品目例室内札、表札、案内板、広告塔、掲示板、各種看板等イベント関連機器テント等のイベント関連機器類の賃貸業務 62 その他 63 広告代理その他の賃貸業務広告の企画、広告のデザイン等 64 催事企画展示催事・展示会の企画運営、各種イベントの企画運営等 65 デザイン制作印刷物等の企画デザイン、各種デザインの制作等 66 その他 67 電算処理 68 システム開発、ソフトウェア開発、プログラム開発、電算業務委託等データエントリー入力業務、情報処理業務等 69 その他 70 車両整備 71 その他の広告・宣伝関係その他の電算業務関係車両整備等自転車・バイク整備自転車整備、バイク整備等 72 収集運搬 73 処理清掃業務等 74 清掃業等警備保障業務 75 警備業機械警備、常駐警備、雑踏警備等 76 その他その他 77 クリーニング 78 運送 79 調査・研究・検査その他一般廃棄物、産業廃棄物の収集運搬廃棄物の処理建築物環境衛生総合管理業、建築物清掃業、建築物空気環境測定業、建築物飲料水水質検査業、建築物飲料水貯水槽清掃業、建築物排水管清掃業、建築物ねずみ昆虫等防除業等各種クリーニング各種運送業務各種調査・研究・検査 2/2 別記様式第１号（第３条関係）指名競争入札（見積り）参加資格申請書平成年月日高千穂町長殿申請者住所又は所在地〒 - （フリガナ）商号又は名称実印氏名（法人にあっては、代表者職氏名）電話番号市外局番局番 ( 番号 ) ＦＡＸ番号高千穂町が発注する物品の買入れ等に係る契約の入札（見積り）に参加したいので、指定の書類を添えて、指名競争入札（見積り）参加資格の審査を申請します。なお、指名競争入札（見積り）参加資格申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。１申請する営業種目 (1)物品に関する業種営業種目申請営業種目代理店等の名称 (2)役務の提供に関する業務主な取扱品営業種目主な取扱品２営業概要本社所（本店）在県内の支店地営業所等あ ℡ ℡ 町に対する売上額年間売上総額前々事業年度決算千円千円直前事業年度決算千円千円従業員数（４月１日現在）営業関係事務関係人創業沿革年月日技術関係人人現組織へ変更年月日資本金等（法人のみ）営業上の許可・認可等許可・認可等の名称臨時職員その他人転廃業（休業）合計人人営業年数年月日から（４月１日現在）年月日まで年月千円取得者氏名取得番号等取得年月日営業実績取引先︵主要取引先︶過去一年間取引金額千円取引先取引金額千円営業所一覧表名称（主たる営業所）（その他の営業所）計箇所（郵便番号）所在地電話番号別紙役員等の一覧表フ氏リガナ名役名（常勤・非常勤の別）生年月日性別男・女男・女男・女男・女男・女男・女男・女男・女男・女男・女男・女男・女男・女男・女男・女男・女男・女男・女住所 TEL TEL TEL TEL TEL TEL TEL TEL TEL TEL TEL TEL TEL TEL TEL TEL TEL TEL ※個人である場合にはその者を、法人である場合にはその役員並びにその支店及び営業所を代表する者を記載すること。 ※役名については代表者、代表取締役、取締役、監査役、支店長等を記載し、括弧書きで「常勤」または「非常勤」を記載すること。 ※性別は、男・女のいずれかに○を付けること。１．この様式を高千穂町が宮崎県警察本部に照会することについて異議ありません。２．虚偽の記載等を行った場合には、競争入札参加資格の取消し及び契約の解除等がなされても異存はありません。平成年月住日所商号又は名称印代表者氏名記入責任者連絡先職・指名電話年間委任状平成年月日高千穂町長内倉信吾殿（委任者）住所商号又は名称氏名㊞（法人にあっては代表者職氏名）私は、を代理人と定め、平成年月日から平成年月日までの間、下記の権限を委任いたします。委任事項１見積及び入札に関する一切の件１契約の締結に関する一切の件１契約金、保証金及び前払金の請求受領に関する件１副代理人選任に関する件１その他これに付随する一切の件（受任者及び使用印）住所商号又は名称氏名㊞個人住民税の特別徴収実施確認・開始誓約書平成年月日高千穂町長内倉信吾殿所在地商号又は名称㊞代表者氏名平成25・26・27年度の高千穂町が発注する物品及び役務の提供等の競争入札参加資格審査の申請に当たり、下記のとおり個人住民税の特別徴収の実施状況を申告します。記（該当箇所に○を入れてください。） ↓ → 6ヶ月以内の領収印のある領収証書の写しを添付してください。領収書がない場合は、市町村に確認印を受けてください。 1 当事業所は、従業員等の個人住民税について特別徴収を実施しています。市町村確認印 → 確認印を受けてください。 2 当事業所は、現在、特別徴収の対象となる従業員等がいません。市町村確認印 → 確認印を受けてください。 3 当事業所は、今後、従業員等の個人住民税について特別徴収を実施します。市町村確認印 4 宮崎県内に事業所（本店、支店並びに営業所等）はありません。 ※ 3の誓約により申請できるのは、平成25・26・27年度入札参加資格申請だけの特別措置です。次回以降は特別徴収義務者として指定されていなければ申請することができませんのでご注意ください。別記様式第２号（第３条関係）使用印鑑届 (注)使用印鑑− 入札、見積、契約締結並びに代金の請求及び受領に使用する印鑑であって、印鑑証明を受けた印鑑でなくてもよい。貴町に提出する書類に使用する印鑑は、上記のとおりです。平成年月日高千穂町長殿申請人（契約等の業務を委任している場合は受注者）住商所号又又は所は在名地称氏名（法人にあっては代表者職氏名）印