別記様式１（知内町様式） ※　名　簿　番　号地　区大分類頭文字登録番号第１面 ※の欄は記入しないでください。物品の購入等競争入札参加資格審査申請書平成年月日知内町長　様平成２９年度及び３０年度において、知内町所管に係る物品の購入等に関する競争入札に参加したいので、指定の書類を添えて入札参加資格の審査を申請いたします。なお、この申請書類及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。申請人郵便番号－申請人の所在地電話（ FAX （））－－実　印印フリガナ商号又は名称フリガナ代　表　者受任者（本社（本店）に代わり支店（営業所）が申請する場合に記入）受任者の所在地郵便番号電話（ FAX （））－－個人開業昭和・平成年月日法人設立登記昭和・平成年月日－フリガナ商号又は名称フリガナ受　任　者１　事業所の概要開　業　年　月　日営業年数年資本金(個人の場合は不要) 万円従業員数(代表者を含む) 人資本金及び従業員数２　過去の競争入札参加資格の取得状況過去に知内町の競争入札参加資格を取得したことがある方は、「有」の欄に○を付してください。それ以外の方は「無」の欄に○を付してください。有 ※受付番号・無 ※確認者職氏名㊞　受付印（知内町様式）第２面３　主たる事業該当する事業の１つに○を付してください。１卸売業　２小売業　３サービス業　４ソフトウェア業又は情報処理サービス業　５ゴム製品製造業６旅館業　７製造業その他日本標準産業分類（http://www.stat.go.jp/index/seido/sangyo/19-3.htm）を参照して記入してください。４　希望する営業の分類 ◎ 「希望する営業の分類」は、別表１「業種別分類表」を参照の上、主たるものから順に記載してください。順位大分類中分類具　体　的　取　扱　品　目１２３４５６７８９１０５　営業に必要な許可等（略称・別記に定める営業許可等の一覧を参照してください）採　石砂　利火　薬肥　料農　薬液石ガス劇毒物医　療医　薬麻　薬覚せい動物薬計　量家　畜指　定認　定認　証揮発油石　油食　品米　穀測　量６　官公庁への納入実績（最近１年間の収支決算における実績）（１）知　内　町延金額千円（２）国、道、市町村（知内町を除く）、公社等延金額千円７　本申請に係る連絡先所　属氏　名電話番号別記様式２従　業　員　名　簿商号又は名称　代表者氏名　㊞平成　年　月　日現在氏名住所役職名雇用形態別記様式３委任状平成年月日知　内　町　長　様（委任者）所在地商号又は名称代表者職氏名私は、知内町を相手方とする次の事項について、代理人を定め委任します。記１　委任事項 (1)　入札並びに見積りに関する一切の権限 (2)　契約の締結に関する一切の権限 (3)　代金の請求並びに受領に関する一切の権限 (4)　入札保証金及び契約保証金の返還請求並びに受領に関する一切の権限 (5)　契約に付随する諸届に関する一切の権限 (6)　復代理人選定に関する一切の権限２　委任期間自平成年月日至平成年月日３　代理人（受任者）所在地商号又は名称代表者職氏名使用印鑑㊞別記様式４－１印刷工場内部見取図商号又は名称工場住所電話番号 ※　書ききれない場合は、別紙に記入のうえ添付してください。見取図別記様式４－２機　械　器　具　設　備　状　況工場住所 No 組 1 区　分 No 商号又は名称製機種名名称性能 ver 記載例組版装置関連 Macintosh G4 判台製版カメラ焼台付平機電子製版機版色 1 校版判色台記載例色カーボン台 27 凸輪機 2 カーボン 1 28 5 No フ 24 Ａ３ 1/0 2 25 菊２ 2/2 2 ォ区分記載例インチシオフ輪機 1 印｜刷ム凸輪機裁スキャナー断版本合無線綴機針金綴機ミシ穴あ機印オフ機凸　輪ダオフ輪最大シリンダー内訳内オフンけ｜輪機刷機オ色凸色カーボン＋機凸輪機追刷機ナンバーリング記載例 DTPソフト関連 No 区分判色台オフ輪機記載例レイアウトソフト QuarkXPress ver4.05 そドローソフトの 19 凸版Ａ４ 1/0 1 記載例ペイントソフト他 20 凹版Ａ３ 1/0 1 レイアウトソフト印面付ソフト刷 PDFソフト機 O Ｕ C コーナーカットＶ装置 R ファイルホールそＪＰ凸版のコレ凹版他バスクリーン特シ 26 菊２ 4/0 1 ミースーシンタータトカーットカード殊封筒コレーター名刺無版設ナンバーリングｵﾝﾃﾞﾏﾝﾄﾞ備注１　No欄には、保有のものを連番で記入し、印刷工場内部見取図に対応させてください。（保有していないものは記入不要）２　印刷機の色は、表/裏面色を記入してください。（両面兼用機は「2/0兼用」と記入）３　その他印刷機のうちオンデマンド印刷機については、A3判1分当たりの印刷枚数を余白に記入してください。台訳マーブル巻機 1 ン凸　輪機丁凸　輪 10 オフ輪 1 最小シリンダー内訳機折製本数リ Windows プリンター区分記載例 10 機 CTP 出力機 Macintosh No オフ輪別記様式５法定保険加入状況一覧表商号又は名称法定保険の種類社健康保加入状況険加入・未加入厚生年金保険加入・未加入雇険加入・未加入労働者災害保険加入・未加入事業所の登録番号等未加入の場合の理由会保険労用保働保険注１「加入状況」欄は、加入又は未加入に○を付けてください。２「事業所の登録番号等」欄には、当該法定保険に係る主務官庁等から付与された番号等を記入してください。３「未加入の場合の理由」欄には、未加入の理由を具体的に記載してください。また、加入該当事業所ではない場合は、その旨を記載してください。４「加入状況」欄中「加入」に○を付した保険について、それぞれ加入状況が確認できる書面（納付書・領収書、標準月額決定通知書、概算・確定保険料申告書、被保険者資格取得確認通知書など）を提示してください。別記様式６誓　約　書平成年月日知　内　町　長　様所在地商号又は名称代表者㊞私は、知内町の入札参加資格審査の申請にあたり、知内町が知内町暴力団排除条例（平成２５年知内町条例第２３号）に基づき、建設工事その他の町の事務又は事業により暴力団を利することとならないよう、暴力団員又は暴力団関係事業者を入札、契約から排除していることを承知したうえで、下記事項について誓約します。記１私は、知内町の建設工事等を受注するに際して、知内町暴力団排除条例第２条第１号から第３号に掲げる者のいずれにも該当しません。また、将来にわたって暴力団員等を役員等又は使用人としません。２私は、知内町暴力団排除条例第２条第１号から第３号に掲げる者の該当の有無を確認するため、知内町から役員名簿等の提出を求められたときは、速やかに提出します。３私は、本誓約書及び役員名簿等が知内町から木古内警察署に提供されることに同意します。４私が本誓約書１に該当する事業者であると知内町が木古内警察署から通報を受け、又は知内町の調査により判明した場合は、知内町が知内町暴力団排除条例及び知内町暴力団排除措置要綱に基づき、警察その他の関係行政機関に対し、当該情報を提供することに同意します。５私は、本誓約書１に該当する事業者を自らの下請負人等としません。また、私の使用する下請負人等が、本誓約書１に該当する事業者であると知内町が木古内警察署から通報を受け、又は知内町の調査により判明し、知内町から下請契約等の解除又は二次以降の下請負にかかる契約等の解除の指導を受けた場合は、当該指導に従います。別記様式７物品の購入等競争入札参加資格変更審査申請書平成年月日知　内　町　長　様住所商号又は名称代表者氏名㊞平成２９年・３０年度において知内町の行う一般競争入札並びに指名競争入札への参加資格について、次のとおり変更があったので、関係書類を添えて再審査を申請します。なお、この申請書及び添付書類の記載事項は、すべて事実と相違ないことを誓約します。記変変更事項更前変更後変更の理由別記様式８物品の購入等競争入札参加資格関係事項変更届平成年月日知　内　町　長　様住所商号又は名称代表者氏名㊞平成２９年・３０年度において知内町の行う一般競争入札並びに指名競争入札への参加資格について、次のとおり変更があったので、関係書類を添えて届けます。なお、この変更届及び添付書類の記載事項は、すべて事実と相違ないことを誓約します。記変更事項変更前変更後変更年月日