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記入例

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様式第1号
記入例
屋外体育施設使用許可申請書
※許可番号
号
年
恵
庭
市
長
月
日
様
(※太字及び太枠内のみに記入してください。
)
平成 28 年 12 月
団 体 名
○○小学校
住
○○町△−△−△
所
代表者名
校長 ○○○○
電話
日
※固定電話番号
次のとおり使用したいので申請します。
使用施設名 市民スケート場
使用目的
種
スケート学習
目 スケート
使用人数
使用責任者
氏
名 ○○○○
(連 絡 先)
住
所 団体住所と同じ
使用年月日
電
使用時間
使用室等
年
月
日(
)
時
分∼
時
分
年
月
日(
)
時
分∼
時
分
年
月
日(
)
時
分∼
時
分
年
月
日(
)
時
分∼
時
分
年
月
日(
)
時
分∼
時
分
別記のとおり
(男
人,女
人)
話 ※緊急連絡先番号
使用回数がこの枠で納まる場合は、こ
時間区分
使用料 暖房料
の枠に記入し、使用する学年・人数を
全・半・2h
「使用室等」に記入してください。
全・半・2h
納まらない場合は、別紙「使用日程表」
全・半・2h
を使用し、使用する学年・人数は備考
全・半・2h
欄に記入してください。
全・半・2h
合 計 金 額
内
容
減免区分
使用料後納
□ アマチュアスポーツ
□ 営利を目的としない
□ その他の催し物
□ 営利目的
※各施設では、使用する日のその時間帯
□ 50%
□
75%
□ 100%
徴収区分
に、引率者を含め、何人の方が使用され
担当課名
納入予定日 るかを重視していますので、使用時間と人
年
月
日
数は必ず記入してください。 担当課長名
支
出 科 目
収
入 科 目
□ 入場料を徴収しない
□ 入場料徴収
□ 現金
□ 後納
注1 特別の設備を設置する時は、仕様書・図面その他の資料を貼付してください。
注2 消防署等の許可を要する行事に使用する時は、当該許可を受けたことを証明する書類を添付して下さい。
上記のとおり許可してよろしいか伺います。
課
決
裁
長
主
査
スタッフ
受 付
領 収
告知書№
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