様式第１号 記入例 屋外体育施設使用許可申請書 ※許可番号 号 年 恵 庭 市 長 月 日 様 （※太字及び太枠内のみに記入してください。 ） 平成 ２８ 年 １２ 月 団 体 名 ○○小学校 住 ○○町△−△−△ 所 代表者名 校長 ○○○○ 電話 日 ※固定電話番号 次のとおり使用したいので申請します。 使用施設名 市民スケート場 使用目的 種 スケート学習 目 スケート 使用人数 使用責任者 氏 名 ○○○○ (連 絡 先) 住 所 団体住所と同じ 使用年月日 電 使用時間 使用室等 年 月 日( ) 時 分∼ 時 分 年 月 日( ) 時 分∼ 時 分 年 月 日( ) 時 分∼ 時 分 年 月 日( ) 時 分∼ 時 分 年 月 日( ) 時 分∼ 時 分 別記のとおり (男 人，女 人) 話 ※緊急連絡先番号 使用回数がこの枠で納まる場合は、こ 時間区分 使用料 暖房料 の枠に記入し、使用する学年・人数を 全・半・２ｈ 「使用室等」に記入してください。 全・半・２ｈ 納まらない場合は、別紙「使用日程表」 全・半・２ｈ を使用し、使用する学年・人数は備考 全・半・２ｈ 欄に記入してください。 全・半・２ｈ 合 計 金 額 内 容 減免区分 使用料後納 □ アマチュアスポーツ □ 営利を目的としない □ その他の催し物 □ 営利目的 ※各施設では、使用する日のその時間帯 □ 50％ □ 75％ □ 100％ 徴収区分 に、引率者を含め、何人の方が使用され 担当課名 納入予定日 るかを重視していますので、使用時間と人 年 月 日 数は必ず記入してください。 担当課長名 支 出 科 目 収 入 科 目 □ 入場料を徴収しない □ 入場料徴収 □ 現金 □ 後納 注１ 特別の設備を設置する時は、仕様書・図面その他の資料を貼付してください。 注２ 消防署等の許可を要する行事に使用する時は、当該許可を受けたことを証明する書類を添付して下さい。 上記のとおり許可してよろしいか伺います。 課 決 裁 長 主 査 スタッフ 受 付 領 収 告知書№
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