承　諾　書カルテNo. この施設ご利用にあたり、皆様のご理解をいただきたく下記の事項のご承諾をお願いいたします。 1,館内での犬対犬のトラブル及び犬対人のトラブルについては当事者間で解決していただき,一切当店では責任を負いかねます。 2,館内施設の損壊は弁償していただく場合もございます。 3,狂犬病ワクチン接種済みであることを確認させていただきます。下記に接種日のご記入をお願い致します。 4,当施設でのご利用中の人・または犬のケガ等の事故、並びにご利用中及びご利用後の犬の状態変化（皮膚荒れ、湿疹、病気、急変、死亡など）に対し、当店は責任を負いかねます。 5,当店では、８歳を越える初めてのワンちゃんのご利用について、1度も泳いだことがない、または泳ぎが得意でない場合は、ご遠慮いただいております。 6,セラピー（リハビリ）に関しては、担当獣医の許可（紹介）を出している事。なお、プールの利用中・利用後の体の不調・状態変化に対し、当店では責任を負いかねる事をあらかじめご了承ください。 7,当店施設（ホテルを除く）では、食中毒・その他事故防止のため飲食物を与えません。 8,当承諾書はサインをもってご承諾いただいたものとし、また今後のご利用についてもお取引が継続される限り上記についてご承諾いただいたものとさせていただきます。フリガナ年　月　日お名前電話番号　（　）　携帯番号　（　）フリガナ〒犬　種体重名　前性別 kg ♂・♀ kg ♂・♀ kg 生年月日狂犬病ドッグ温ﾜｸﾁﾝ接種日ラン泉プールご住所 ♂・♀ 上記顧客情報について ★ご希望の方に、ジョーカーのイベント・キャンペーンなどの情報をご案内させていただきます。ご案内をご希望されますか？　（ＹＥＳ　・　ＮＯ） ★「ＹＥＳ」とお答えの方にはいずれかのご案内方法に○をしてください。・E-MAIL （ｱﾄﾞﾚｽ　）・携帯MAIL（ｱﾄﾞﾚｽ　） ★当館を何でお知りになりましたか？ □雑誌　□テレビ　□ラジオ　□ジョーカー各店　□知人　□その他（　） ※ご希望の方には綱吉メンバーズカードを発行（税込315円）いたします。次回ご来店の際カードをご提示いただきますとノーサインでご入館できます。〒135-0064 東京都江東区青海２丁目５７番地大江戸温泉物語別館綱吉の湯電話 03-3520-2744 名　称：ドッグプチリゾートジョーカー綱吉の湯取り扱い業種別：保管・訓練登　録　番　号：保管000493　訓練000494 登録年月日：平成18年9月11日有　効　期　限：平成23年9月10日責　任　者　名：吉田有花