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不安・体の不調の訴えへの対応 配布用

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2016/8/7
なごやメンタルクリニック
和楽会 なごや
メンタルクリニック
原井 宏明
不安・体の不調の訴えへの
対応と治療動機づけ
1
新患32人 2014年1月(14日間)
不眠 転換性
症, 1 障害, 1
心気症, 1
双極
パニッ
性障
ク障害, 害, 2
3
うつ, 3
社交不安
障害, 3
盗癖, 1
OCD, 17
• 自費カウンセリング
• 個人
1件
• 家族相談 4件
• 集団教育 15人
• 3DI
10人+3人
• 再診平均 48人/日
新患40人 2015年1月(14日間)
抜毛症, 1
衝動制御, 特定の恐
パーソナリ
心気症, 1
1
怖, 1
ティー障
SC, 1
害, 1
SAD, 1
PD, 1
うつ, 3
GAD, 4
• 自費カウンセリング
• 個人
8件
• セカンドオピニオン1件
• 家族相談 9件
• 集団教育 13人
• 3DI
8人
• 再診平均 48人/日
OCD, 25
1
2016/8/7
強迫性障害は過去には不安障害の一部と
されていました。今は抜毛症や身体醜形
症,収集癖などを含めた精神障害とされ
ています
根底には不安や嫌悪,後悔のようなマイナスの
感情だけでなく,責任感や正義感,納得感の
ようなプラスの感情もあります。
OCDとは
• テレビ番組から
8
人間の決断の基本的な矛盾
人が変わらない理由
今までのやり方を変えることと,今までのやり方を変える
必要がない理由を証明すること,どちらかを自分で選び
なさいと言われたら,ほとんどの人は証明の方を選ぶ
John Galbraith
ストレスが高まり,そしてその反応と
して何か変えようとするときに,人は
いつも自分自身の行動レパートリー
の中で最もよく使う問題解決法で必
要を満たそうとする。たとえ,その方
法が役立たないとしても
• 記憶する自己と経験する自己
– 脳は苦しみのような経験を二つの方法で評価す
る―経験を起きている瞬間に理解することとその
経験を後から見直すこと―そしてこの二つの方法
は根本的に相互矛盾する
– ダニエル・カーネマン ファスト&スロー(上・下) あなたの意思はどのように決まるか?
9
10
行動を変えたくなる動機とは
どこにあるの?
どちらのドクターを?
100
90
80
70
60
ドクターA
50
ドクターB
40
30
20
10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
空っぽのグラスに
深い井戸から
動機を注ぎ込む
動機を汲みあげる
12
2
2016/8/7
会話の成り立ち
聞き返しの役割
ー相談者(鈴木)と援助者(田中)ー
○○市 精神保健福祉センター
• 私たちは言葉を通じて,考えを相手に伝達し
ている
話し手の
考え
言葉
家族相談窓口
聞き手の
考え
では聞こう,
• 「考え」は「言葉」になる前に完璧なかたちに
でき上がっているのか?
• 「言葉」はいつも同じ「考え」を伝えているの
か?
こんにちは。
夫の暴力のこ
とで相談した
いんです。
どなたに対
する暴力で
すか。どれ
くらいひど
いんでしょ
うか?
13
何から話そ
うかし
ら・・
とりあえず
笑顔で
1
暴力と言うわりには,
笑顔で,たいしたこと
ないのかな,ひどいの
かなあ・・
14
3
質問してもらえる
と,話しやすい
わ。夫の豹変する
ことを言いたい
お酒の問題で,
死ねと包丁でも
出すんだろう
か。
4
こんにちは。
夫の暴力のこ
とで相談した
いんです。
2
やだ~,先生,
びっくりした顔し
て・・「死ね」と
は言うだけで・・
普段は無口な
んですがお酒
を飲むと,私
に死ねとか出
ていけとか言
いだすんで
す。
どなたに対
する暴力で
すか。どれ
くらいひど
いんでしょ
うか?
お酒を飲む
と,私に死ね
とか言うんで
す。
奥さんに死ね
と?!
15
酒乱だけど,暴言
だけなんだ。一安
心・・
お酒を飲む
と人が変
わってし
まって暴言
を吐くとい
うことです
ね
17
16
コミュニケーションの間違いが生じる
3つのポイント(トーマス・ゴードン)
考え
話した
ことば
考え
聞いた
ことば
18
3
2016/8/7
自己チェック
何か気になることはありますか?
• 恐怖質問票
• パドゥアスケール 強迫性障害質問紙
•
•
•
•
•
•
•
何か大事なことをし忘れたのではないか?
どこか内臓が悪いのではないか?
何か縁起の悪いことが起こるのではないか?
病気がうつるのではないか?
誰かに迷惑をかけるのではないか?
人に嫌われるのではないか?
私は自分に自信がないのではないか?
19
大丈夫だよ、心配いらないよ
Ex 気がかり相談 (二人組)
• 話し手
援助者の条件反射
• 他人の間違いには気づきやすい
• 助けてあげたい、自信を持たせてあげたい
• 指導したい、診断したい、指摘したい
– 自分自身についてのことで
– 心配になること
• 聞き手
1.
2.
3.
4.
5.
20
心配無用・大丈夫、日本だから
周りはみんな気にしていないよ
そんなこと気にするあなたが変
どこかおかしいんじゃないの?
お医者さんに相談したらいいよ
– 相手の矛盾,悪い点,欠点
– 気づいたら,指摘して教えて分からせたくなる
22
21
OARS
人の感情を
害していては
変化を援助できない
23
OPEN Questions開かれた質問
AFFIRM
是認
REFLECT
聞き返し
SUMMARIZE サマライズ
24
4
2016/8/7
「鍵を締め忘れたのではないか?」
ということは,あなたは・・・(例)
「体調が悪いのではないか?」
ということは,あなたは・・・(例)
• 何時間たっても家のことを覚えているのです
ね
• 家に大切なものがあるのですね
• 住んでいるところは空き巣が多いのですね
• 忘れたことが今までにも何度もあるのですね
• 自分のやったことに自信がもてないのですね
• 今すぐ、家に帰って確かめたいんですね
• 何時間たっても朝起きたときの体調を覚えてい
るのですね
• 体を大切にしているのですね
• 普段から病気がちで内科にもよく受診している
のですね
• 体調不良を放置して重大なことになったことが今
までに何度もあるのですね
• 自分の判断に自信が持てないのですね
• 今すぐ、病院に行って確かめたいんですね
Ex. 気がかりを聞き返す
気がかり・心配・こだわり
• 精神科の薬を一度飲んだら、麻薬みたいに薬漬けに
なるから、精神科医にかかるのは心配です。
• 一度飲んだ薬のせいでお腹の子どもに異常がでるの
ではないか?
• 発達障害がある人に行動療法のような厳しいことをし
たらストレスで悪化するのではないか?
• 個人的な悩みがある自分には人助けなんて、そもそ
も無理じゃないか?
• 送ったメールが誰かに読まれて大変なことになるので
は?
• ゲームのし過ぎでゲーム脳になるのでは?
聞き手A
聞き手C
聞き手B
話し手
○
×
27
気がかりを聞き返す(4人組)
• 話し手
– 鍵を閉め忘れたのではないか?
– 汚れが自分についたのではないか?
– うっかりミスをしたのではないか?
• 聞き手
– 聞き返す
気がかりを聞き返す(4人組)①
言い換えて,質問する
1.話し手は気がかりについてひと言述べてくださ
い。
2.聞き手A・B・Cは,話し手の述べたことばに対し
て,「それは,○○ということですか」「ということ
はあなたは・・・」など,言い換えて質問します。
語尾を上げて質問↑
3.質問に対しては「ハイ」「イイエ」 (○,×)だけ答
えてください。
4.2-3回繰り返して,話し手を交代します。
5
2016/8/7
Ex. 気がかりを聞き返す
気がかりを聞き返す(4人組)
仕事の仕方も生真
面目で汚い裏の手
は使わないという
ことですか?
坂上忍以上です
か?
開かれた
質問
聞き返し
聞き返し
僕は潔癖症、
汚いのは気に
なる!
公衆トイレは
使わないので
すね?
自由に話す
気がかりを聞き返す(4人組)
気がかりを聞き返す(4人組)②
言い換えて,聞き返しをする
汚いことをする同
僚をみるとどう感
じるのですか?
汚いのそのまま
だったらどんな風
になるのですか?
1. 話し手は気がかりについてひと言だけ,
述べてください。
2. 聞き手Aは開かれた質問をします
• 本当にそうならどんな困ったことが?
• その心配についてどう思いますか?
3. B,Cは聞き返しをします
• 今、相手の語ったことに合わせます
• 語尾を下げ、質問なし
4. 話し手は自由に答えてください。
僕は潔癖症、
汚いのは気に
なる!
この人、潔癖
症と思われる
ことについて
はどう?
気がかりから見える良い面を是認
Ex.人の性質を是認する
「私は潔癖症です」
「心配性の母です」
• O どういうところから,そんなふうに思うのでしょ
う?
• 相手:トイレで手を洗わずに出てくる同僚を見ると
むかつきます
• A 是認
–
–
–
–
• O どういうところから,そんなふうに思うのでしょ
う?
• 相手:ごろごろ寝てばかりいるわが子を見ると、
将来どうなるのかと心配ばかりが浮かびます。
• A 是認
同僚にやんわり指摘し、それが職場を引き締める
トイレで手洗いは当然のマナー、と社会に示している
周りからも綺麗好き、清潔感があると褒められている
不潔な人と自分は違う、と自分に誇りをもっている
– 子どもの将来のために何ができるだろうか、といつも
考えている。未来志向なんですね。
– 親としての責任を重んじておられる。
35
36
6
2016/8/7
人の性質を是認する(例)
•
•
•
•
•
•
人の性質を是認する(4人組)
1. 話し手は自分の性質についてひと言述べてく
ださい
2. 聞き手A・B・Cは,話し手の性質に対して是認
します
私は、心配性です
私は、何事にも几帳面な人間です
私の性格は,穏やかです
私は「へらこい」です
私は、天然ボケキャラです
私は・・・・内緒
– そうするメリット(短期的・長期的)を探そう
– その性質について相手が誇りに思うことを探そう
– 人付き合いに役立つ面白い・楽しい部分を見つけ
よう
– どんな変わった性質・性格でも長くやっていること
にはそうするメリットがあります
ということは,あなたは・・・
3. 話し手は「ハイ」「イイエ」 だけ答えてください
37
人の性質を是認する
是認①
是認②
動機づけ面接
4つの
基本的な
プロセス
計画する
引き出す
是認③
フォーカスする
じっと聞いていてください
最後に一言自由に
関わる
40
フォーカスがうまくいけば・・・
フォーカスする
• 方向性が明らかな場合
• ゴールは一つに絞られる
– 禁煙外来,強迫性障害専門クリニック
• 選択肢がいくつかある場合
– 糖尿病外来では, 何を最初のターゲットにする
か,例えば,体重,運動,血糖管理,ストレス低減
などと,多岐にわたることがあるので,課題設定
が大事
• 焦点化が難しい場合
– パズルを解くように明確化に取り組む必要があ
る。
41
• いくつかの選択肢があった
場合でも,優先順位をつけ
られる
• 最初のステップとなる
• 長期目標に向かうための
変化の礎となる
42
7
2016/8/7
チェンジトーク
MIのユニークな点は・・・
DESIRE to change 変化の願望 (したい, 欲しい)
ABILITY to change 変化する能力 (できる, できた)
REASONS to change 変化する理由(メリット)
NEED to change 変化する必要性(必要,すべき)
Commitment コミットメント (意志, 決断, 約束) • 意図的に変化を引き起こして,クライエントの
チェンジトークを強化すること
• クライエント中心療法(開かれた質問・傾聴・
要約)を使い,戦略的・ゴール志向的に行う
43
心気症
OCDスペクトラム障害
ガン恐怖症です。ほぼ毎日、身体のどこかが調子悪く、症状によって
はガンの不安に悩まされています。
数年前、健康診断のマンモグラフィー検査で「要検査」になって以来、
病的に身体に関して神経質になりました。
その二年後には白血球で「要検査」となりましたが、いずれも異常な
しでした。
もともと胃腸が弱い体質でしたが、若いころは「ガン」の恐怖心などな
く過ごしてきました。
ところが、ここ3年くらい、胃が悪ければ「胃ガン」、下痢や便秘になる
と「大腸ガン」、生理の異常があれば「子宮ガン」、胸が痛くなれば「乳
ガン」あるいは「肺ガン」。
というように、「ガン」に結びつけてしまうのです。
ただ、慢性的な肩こりや頭痛に関しては気楽に過ごしています。
• 強迫症および関連症 • 神経発達障害
群
– 運動障害
– 強迫症
– 醜形恐怖
– 収集癖
– 抜毛症
– 皮膚摘み取り症
44
• チック障害
45
健康完全主義
46
体の一部にこだわり納得できない
妻が子どもを産んだ途端に豹変した。
放射能恐怖,化学物質否定、西洋医学否定、予防
接種否定。
食材はノンベクレル,オーガニック,無添加。
あれもこれもこだわるおかげで、マックのチキンは
もちろん,外食なんか当然できない
家で口にする食材を西日本から取り寄せるぐらい
までは我慢していたが,娘の幼稚園に出向いてま
で給食に口を出し始めた。娘が孤立しだした。
47
48
8
2016/8/7
人間だけの病気ではないから
• 動物も強迫になる
進化上の理由があるから
理性的に話している振りをするときもある
– 鳥の羽むしり病 犬のなめこわし
人
サル
犬
• 鳥・哺乳類への進化
– 羽繕い・毛づくろい
– 巣つくり 子育て
• 鳥の羽むしり病
• 犬の傷舐め病
• 犬の尻尾追っかけ病
将来のために綺
麗にする行動
未知の病原菌か
ら子どもを守るた
め
大脳基底核
49
OCDへの入り口は?
• トンネル化・深掘り化
– 狭いところをピンポイントに
– 手段の目的化
• リスク・経験回避・現状維持
– 先の変化のリスクを事前に回避・予防
– 変化を避け,環境を常に同じに保つ
• マイワールド化
– 自分の体験・自分のルールの世界にこもる
– 習慣化
51
52
まとめ
今あなたはどう考えていますか?
– 自分自身について課題がある
– 変わる必要がある
– 変わると良いことがある
– 変わることができる
53
現状
満足
絶対
必ず
0
100
程度を評価してください
[email protected]
原井の情報公開 http://harai.main.jp
原井のレポジトリ http://harai.main.jp/blog1/
配付資料 https://prezi.com/w7d8y0fstba/presentation/
54
9
2016/8/7
最後のエクササイズ
• 一言ずつ言ってみよう
– 今日,私が学んだことは?
– 今日,これからやってみようと思うことは?
– 今日,家に帰ってから思い出そうとすることは?
– 今日,これから知り合いに会ったら,話そうと思う
ことは?
– 今日,これから知り合いにメールしたり,
FacebookなどSNSに書き込もうと思っていること
は?
55
10
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