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日帰り・マリン体験の資料ダウンロード

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【マリン体験をご予約の団体様へ
マリン体験をご予約の団体様へ】
ご予約の団体様へ】
提出書類一覧
⒈ 参加申込書 書類No.1
・病歴調査票の病歴に該当する場合は、
“ハイ”に○をつけて下さい。
自分が“ハイ”か“イイエ”が分からない時は生徒の安全の為にハイに○をつけるようにお願いします。
そして、医師に相談して頂き医師がマリンスポーツに参加する事を可能と判断したら医師の許可を得たマリン
スポーツ参加許可書(書類no.2)を参加申込書に添付して下さい。
病歴について保護者の許可診断では理由を問わず絶対に受付できません(但し、保護者が医師の場合を除く)
必ず医師の診断を受けて下さい。生徒の体調を判断できるのは、保護者・学校の先生・インストラクターでは
なく医師だけということをご理解下さい。
・参加者と保護者の署名及び、捺印は必ず漏れのないように
参加者と保護者の署名及び、捺印は必ず漏れのないようにお願いします。書類に不備があった場合、再度提出
お願いします。書類に不備があった場合、再度提出
を御願いする事になり、提出期限に間に合わず参加できなくなることもございます。
⒉ マリンスポーツ参加許可診断書 書類No.2
書類No.2
参加申込書
書類No.1の病歴調査表で該当病歴がある方はこの診断書に医師の診断結果と捺印を頂いて下
さい。別途、医師から診断書をもらう場合はご一緒に提出下さい。
⒊ グループ名簿及びサイズ表
別紙にてご記入をお願いしております。
体験内容と人数が決まりましたらタイムスケジュールを作成します。同じデータにグループ名簿及びサイズ表
があります(エクセル)そちらをメールでお送りしますので、入力後メールにて返信願います。
・体験内容や希望時間は早めにご連絡をお願いします。詳細を頂かなければスケジュールを作成することができ
ず、人材・器材の手配に支障をきたす場合がございます。
※ 参加申込書、
参加申込書、グループ名簿及びサイズ表
グループ名簿及びサイズ表は不備有無のチェックや
グループ名簿及びサイズ表は不備有無のチェックや人材・器材
は不備有無のチェックや人材・器材の手配
人材・器材の手配都合上、
の手配都合上、実施日 1 ヶ月前
までの提出でお願いします。
でお願いします。
(マリンスポーツに参加される先生方は生徒様と同じく参加申込書・サイズ表
)
(マリンスポーツに参加される先生方は生徒様と同じく参加申込書・サイズ表をご記入下さい。
生徒様と同じく参加申込書・サイズ表をご記入下さい。
・マリン申込書はご返送する前に
マリン申込書はご返送する前 必ず記入漏れ等のご確認をお願いします。
確認事項
● ウェットスーツは、ダイビング・シュノーケル体験を選択した方のみ着用です。気象状況により他の体験でも着
用することがあります。スノーケル:11月頃から5月いっぱいまで、ダイビングにつきましては年中着用とな
ります。
● 伊江ビーチ施設使用料について
マリン体験を行う際伊江ビーチを使用しますが、入場料 Net100 円シャワー料 Net200 円がマリン体験料とは別途
発生いたします予めご了承下さい。また、マリン体験でパックを選択した場合この料金は体験料に含まれます。
●
伊江ビーチは公共施設の為、同日に一般のお客様や他校と重なる事がありますので予めご了承ください。
●
自由遊泳をされる団体様へ、伊江ビーチには村からの緊急連絡要員(5 月の海びらき~10 月頃まで)がおりま
すが監視員ではございません。詳しくは伊江村商工観光課(0980-49-2906)へお問合わせ願います。
●
引率の先生方がマリン体験をされる場合、体験料は半額となりますが参加希望の場合は生徒と同様に事前ご予
約をお願いします。当日参加は基本行っておりません。
● 雨天・荒
雨天・荒天時で体験ができない場合
天候や海洋状況により体験ができなくなる場合もございます。その為代案を入れておく事をお勧めいたします。
民家泊の場合は各民家での家業体験、日帰りで伊江島滞在の場合に代案をご検討下さい。体験当日のご予約はお
受けすることができませんのでご注意願います。
● キャンセル料につきましては基本、前々日より 50%、前日より 100%となります。
尚、下記につきましてのキャンセル料は発生いたしません。
台風など体験の開催が不可能な場合、生徒の急なケガ、病気、あるいは旅行自体不参加。
修学旅行 海の体験学習 参加申込書
書類No.1
※参加申込書に記入漏れがある場合、提出書類が揃わなかった場合はマリン体験に参加できませんのでご注意下さい。
実施日 :
年
月
日
参加種目 :
学校名 :
身長 〔
学年
cm〕
cm〕
体重 〔
kg〕
kg〕 足サイズ 〔
cm〕
cm〕
視力:0.
視力:0.1以上ある
組(科)
番
〔 ハイ
イイエ 〕
サイズ記入はダイビング・シュノーケリングを選択された方のみ必要となります。
※ 項目⒈~⒍
項目⒈~⒍番
番で ”ハイ”
ハイ” に○のある方は
に○のある方は、医師の許可診断書(書類
医師の許可診断書(書類 NO.2)が無いと体験に参加
NO.2)が無いと体験に参加する
2)が無いと体験に参加する
ことはできません。
ことはできません。
※ 項目⒎~⒕番で
項目⒎~⒕番で ”ハイ”に
”ハイ”に○がある方は、
ある方は、最終
方は、最終項目⒖番にチェックが
最終項目⒖番にチェックがあれば
項目⒖番にチェックがあれば参加許可診断書
あれば参加許可診断書 (書類
NO.2)は必要ありまん
NO.2)は必要ありまん
病 歴 調 査 表
ハイ か イイエ のどちらかに○をつけて下さい
⒈現在、病気、ケガ等で通院、加療中である
ハイ
イイエ
⒉手足の動き及びスポーツを行うのに何らかの制限がある
ハイ
イイエ
⒊テンカン・発作・痙攣を起こす
ハイ
イイエ
⒋高血圧である
ハイ
イイエ
⒌活動性の喘息がある
ハイ
イイエ
⒍処方せん等で治療薬を服用している
ハイ
イイエ
⒎結核・肺炎・自然気胸等の呼吸器系の病気にかかった事がある
ハイ
イイエ
⒏不整脈等の心臓疾患にかかった事がある
ハイ
イイエ
⒐狭心症あるいは心臓の手術を受けた事がある
ハイ
イイエ
⒑耳の病気・聴覚障害・平衡感覚障害になった事がある
ハイ
イイエ
⒒耳又は副鼻腔の手術を受けた事がある
ハイ
イイエ
⒓腰痛を繰り返し起こす、あるいは腰部の手術を受けた事がある
ハイ
イイエ
⒔極度の閉所恐怖症・高所恐怖症でパニック発作になったことがある
ハイ
イイエ
⒕1年以内に病気やケガで手術を受けた事がある
ハイ
イイエ
⒖上記の症状はすでに完治し現在はいたって健康体である。
□
下記をよく読み、承知した上でご署名ください。
危 険 の 告 知 書
「海の体験学習」は楽しい経験であると同時に潜在的な危険をはらむ事を承知して、このプログラムに参加する事を
同意します。このプログラムに参加した結果として、私に関する環境、および条件などについても各指導員の判断、
指示を尊重し従います。指示に従わず発生する事態、あるいは不測の事態から私自身に生じる可能性のある障害、
その他損害のすべてについて、私自身が責任を負うと共に、健康管理等細心の注意を払って参加します。
このプログラムを提供する各指導員及び、沖縄県に所在する 有限会社TAMAレンタ企画 に対し、私がスタッフの
指示に従わなかった事、又は私の重大な過失によって私が被った損害については、同インストラクターならびに(有)
タマレンタ企画にも、その賠償責任を問わないことを約束します。
私は、この危険の告知書が単に注意書きで留まるものではない事を理解し、また私の病歴について上記情報は
間違いなくこの危険の告知書と病歴調査表の内容の全てを確認し署名します。
私が未成年の場合は、私の親権者と共に署名します。
ふりがな
参加者署名
漢字
親権者署名
男
印
署名日
年
女
月
住所
緊急連絡先 :
続柄 :
日
書類No.2
書類No.2
修学旅行 海の体験学習 参加許可診断書
〔マリンスポーツの説明〕
1.スキューバーダイビング
圧縮空気呼吸装置を使い、水深3m~7mを潜ります。
約2気圧近い圧力がかかります。(ウェットスーツの着用)
呼吸器系・循環器系に異常がない事が要求されます。
ジョギングできる程度の脚力・体力が必要。
2.スノーケリング
簡易呼吸装置(スノーケル:頭が水面に出ている時のみ呼吸可能)を
使用し浮力のあるライフジャケットを着用し潜水することなく水面より
水中を観察します。(11月~5月はウェットスーツの着用)
ジョギングできる程度の脚力・体力が必要です。
3.カヌー
1~2名乗りカヌーを漕いで楽しみます。オールを持ちボートを漕ぐ体力が
必要です。カヌーが転覆して海に落ちることがあります。
4.バナナボート
ドラム缶サイズの細長いゴムボートに跨り、マリンジェットで引き、高速で
水面を移動するためボートについているベルトをしっかり両手でも持てるこ
とが必要です。バナナボートが転覆して海に落ちる事があります。
5.マリンジェット
インストラクターが操縦する前方又は後方に同乗します。
高速で水面を移動するため振り落ちないよう耐えられる体力が必要です。
病歴書でハイに該当する
病歴書でハイに該当する人は必要!
に該当する人は必要!
この書式は、下記の参加者がマリンスポーツに参加できるかどうか医師の方にお伺いするものです。
参加者の体調を医学的に判断して頂きマリンスポーツに参加可能か診断をお願いします。
【生徒記入欄】
生徒記入欄】
体験する種目に○を付け医師の方に何を体験するのか明確にお伝えください。
私は( ダイビング ・ スノーケル ・ バナナボート ・ マリンジェット ・ カヌー )のマリンスポーツに参加し
)のマリンスポーツに参加します。
加します。
※マリンスポーツの参加に当たっては上記の内容になり、このことを含め生徒が参加可能か診断をお願いします。
医 師 記 入 欄
医師による診断
該当項目の□に レチェック印 をつけて下さい。
病名:
□ マリンスポーツを行うことは勧められません。
□ スキューバーダイビング(体験ダイビング)に参加する上で支障はありません。
□ スノーケリングに参加する上で支障はありません。
□ カヌーに参加する上で支障はありません。
□ バナナボートに参加する上で支障はありません。
□ マリンジェットに参加する上で支障はありません。
参加者名
参加者名
署名日
年
病院名
月
日
印
住所
学校名
TEL
学年
生徒氏名
年
組
番
担当医名
印
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