国際スケート連盟（ISU） 2012/2013 シンクロナイズド・スケーティング ISU / 国際新規申請書該当項目にレをつけて下さい→ □ ISUレフェリー □ ＩＳＵジャッジ □国際レフェリー □ 国際ジャッジ（全3枚）都道府県日ス連第3種登録番号スケート連盟 1. 所属団体旧　姓 2. 氏　名ローマ字住　所ローマ字〒電話　自宅電話　会社メールアドレス FAX □自宅 □会社 ※該当する方にレを入れてください住所英語表記〒注氏名および住所のローマ字表記はISUコミュニケーション、ジャッジリストの原稿となります。ブロック体で、ていねいに記入すること。 3. 職　業 4. 生年月日 5. 出生国籍職業英語表記 19　年　月　日生 6. 7. 申請資格（シンクロナイズ） ISU R 現有資格（シンクロナイズ） ISU J 8. 資格認定（取得）年 (西暦) 9. 取得したバッジテスト級国際 R 国際　R 国際 J 国際　J 年国際資格なし年国際J認定年も必ず記入すること。年　級国際国内 10. 選手歴（別紙） 11. ジャッジズ・セミナー参加歴（別紙） 12. ISUジャッジ試験合格年 (西暦) 13. 審判歴（別紙） 14. 申請者は英語の実用知識があるか？年区市町村現有国籍 ISU J 年 (西暦) 都道府県出生地年　級取得した国名会　場 (英文) Yes　Paｒｔｌy　No 15. 申請者は自身が選手として競技会に出場する意思があるか？ Yes　No 16. 申請者は電話・電報による審判依頼を受理するか？ Yes　No 17. 申請者はノン・アマチュアとしてみなされたことがあるか？ Yes　No Yesの場合、ISU理事会により復権されたのはいつか？ (西暦) 年月日 18. 所属連盟が申請者を推薦する理由各連盟フィギュア部長記載欄規約部フォームI6　1/3 申請者氏名 10. 選手歴（シンクロナイズド・スケーティング) 大会名全て必ず英文で記入してください (英語表記例参照) 開催 (西暦)年月 Sr. Jr. Nv. 都市名国名種目 Syのみ順位 Sy Sy Sy 国内大会 Sy Sy Sy Sy Sy Sy Sy Sy 国際大会 Sy Sy Sy Sy Sy Sy I S U 大会 Sy Sy Sy 11. シンクロナイズジャッジズ・セミナー参加歴開催地年(西暦) 開催地講師（英語）年(西暦) 国名（英語）国内都市名（英語） I S U 規約部フォームI6　2/3 申請者氏名 13. 審判歴（シンクロナイズド・スケーティング）大会名全て必ず英文で記入してください (英語表記例参照) シニア開催都市（国名）開催または西暦年・月ジュニアの別種目 Sy ISU規程準拠国内 Sy 競技会ジャッジ日ス連主催 Sy 競技会レフェリー国際競技会 Sy ジャッジ国際競技会 Sy レフェリー ISU大会 Sy ジャッジ (西暦) 年　月　日　申請者印申請者の所属連盟は上記の内容に相違ないことを証明する。 (西暦) 年　月　日　加盟団体フィギュア部長印注：(財)日本スケート連盟提出締切：2月15日ジャッジ等を行ったことを客観的に示すための資料をウェブサイトなどから取得し添付すること。規約部フォームI6　3/3