□　新規 □　変更医療機関コード都道府県番号公害健康被害の補償等に関する法律による支払金口座振替依頼書銀　行信用金庫信用組合振込先金融機関金融機関コード振預金種別１　普通支店支店番号２　当座３　その他（　）口座番号込フリガナ口座口座氏名飾区に対する請求金額は、上記の振込口座に口座振替の方法をもって振り込んでください。平成　年　月　日〒住　所依頼人医療機関名代表者氏名電話番号飾区長あて＊依頼人の氏名と請求者の氏名は、必ず一致するようにお願いいたします。依頼人と口座名が一致しない場合は、下記にご記入ください。上記の者に、公害医療診療報酬費等受領に関する権限を委任します。委　任　者（依頼人）支払金口座振替依頼書の記入について ◆ 新規・変更どちらかを選んでください。＊この依頼書は新規登録と登録内容の変更届を兼ねています。＊変更の場合でもすべての項目（依頼人欄も含む）についてご記入ください。＊依頼人（代表者）が変更になった場合は、振込口座に変更がなくても依頼書は提出してください。 ◆ 振込先金融機関について＊飾区からの支払いは口座振替により行います。取扱い金融機関は、原則として別紙「取扱金融機関一覧表」に記載のある金融機関の本・支店となりますのでご確認の上記入してください。＊ゆうちょ銀行については、必ず｢預金種目」｢店名・店番号（3桁）」「口座番号（7 桁）」を通帳に印字して確認をしてください。 ◆ 振込口座について＊支払いは、支払金口座振替依頼書に基づき行いますので漏れなく正確に記入してください。＊振込口座の「ふりがな」は金融機関に届出しているとおりに記入してください。（字でも異なると振り込み不能となる場合があります。）（一字でも異なると振り込み不能となる場合があります） ◆ 依頼人について＊依頼人欄の印鑑は代表者印を押印してください。（請求書に押印する印鑑と同じものになります。）＊振込口座名義が法人の場合は、依頼人欄にも法人名を入れてください。＊振込口座氏名と依頼人が異なる場合は、委任者欄にも依頼人氏名を記入してください。取扱金融機関一覧表あ 0117 0119 0129 0172 0398 0542 1252 1303 1327 2060 2226 5039 い 0123 0161 0174 0519 え 0576 お 0152 0183 0188 1358 か 0054 0131 0185 1283 1323 き 0158 0159 0163 0508 0509 0541 2241 く 0128 け 0522 2271 こ 0578 1305 1326 2229 さ 0017 岩手銀行 0167 池田銀行 0179 伊予銀行 0502 茨城銀行 1310 1336 愛媛銀行し 0121 大垣共立銀行 0125 大分銀行 0130 沖縄銀行 0149 青梅信用金庫 0151 0153 関西アーバン銀行 0157 関東つくば銀行 0175 鹿児島銀行 0180 川崎信用金庫 0181 亀有信用金庫 0397 0401 京都銀行近畿大阪銀行 0538 紀陽銀行 1000 きらやか銀行 1282 北日本銀行 1319 青森銀行秋田銀行足利銀行阿波銀行あおぞら銀行愛知銀行青木信用金庫朝日信用金庫足立成和信用金庫あすか信用組合東信用組合秋川農業協同組合岐阜銀行共立信用組合 1344 1345 1351 群馬銀行 2004 2243 京葉銀行 2262 警視庁職員信用組合す 0150 高知銀行 0294 興産信用金庫 1356 小松川信用金庫せ江東信用組合 0160 0512 埼玉りそな銀行 1341 山陰合同銀行 1348 佐賀銀行 2010 札幌銀行さわやか信用金庫 2202 西京信用金庫 2231 5095 荘内銀行七十七銀行た常陽銀行 0140 静岡銀行 0164 清水銀行 0514 十六銀行 0532 滋賀銀行 0546 四国銀行 1352 十八銀行 1360 親和銀行 2248 新生銀行 2254 ちシティバンク、エヌ・エイ 0134 静岡中央銀行 0135 信金中央金庫 0168 湘南信用金庫 0178 芝信用金庫 0291 城南信用金庫昭和信用金庫城北信用金庫商工組合中央金庫七島信用組合城北信用組合 0544 2963 と 0124 0126 0137 0145 スルガ銀行 0166 住友信託銀行 0516 巣鴨信用金庫 0517 0526 泉州銀行 0534 仙台銀行 1262 西武信用金庫 1311 世田谷信用金庫 1320 全国信用協同組合 1321 連合会 1333 全東栄信用組合 1349 青和信用組合 2210 2215 世田谷目黒農業協同組合 2216 2224 第四銀行 2274 但馬銀行 2276 大東銀行 3013 大光銀行第三銀行 5055 瀧野川信用金庫 5069 多摩信用金庫 5072 大東京信用組合 5077 第一勧業信用組合 5087 5094 千葉銀行 5097 千葉興業銀行 5100 中国銀行筑邦銀行 5111 中央三井信託銀行中京銀行中央労働金庫東北銀行東邦銀行東京都民銀行富山銀行鳥取銀行東和銀行栃木銀行東京スター銀行富山第一銀行東京ベイ信用金庫東京シティ信用金庫東京東信用金庫東栄信用金庫東京三協信用金庫東京信用金庫東浴信用組合東京証券信用組合東京建設信用組合東京厚生信用組合東京消防信用組合東京都職員信用組合東京都信用農業協同組合連合会東京南農業協同組合東京あぐり農業協同組合東京みどり農業協同組合東京みらい農業協同組合東京むさし農業協同組合東京中央農業協同組合東京あおば農業協同組合東京スマイル農業協同組合東京島しょ農業協同組合な 0162 0543 2235 に 0190 5030 5038 の 3000 は 0143 1253 2277 5050 ひ 0155 0169 0173 0182 0525 ふ 0147 0177 0513 2211 ほ 0116 0120 0141 0144 0146 0501 2266 ま 5060 5070 み 0001 西日本シティ銀行 0005 西東京農業協同組合 0009 西多摩農業協同組合 0016 南都銀行名古屋銀行中ノ郷信用組合農林中央金庫八十二銀行飯能信用金庫ハナ信用組合八王子市農業協同組合百五銀行広島銀行百十四銀行肥後銀行東日本銀行福井銀行福岡銀行福島銀行文化産業信用組合北海道銀行北都銀行北越銀行北陸銀行北國銀行北洋銀行北部信用組合 0118 0154 0184 0288 0289 0562 む 0133 め 1346 も 0576 や 0122 0142 0170 0597 1386 ゆ 9900 よ 0138 1280 り 0010 0187 町田市農業協同組合マインズ農業協同組合みずほ銀行三菱東京UFJ銀行三井住友銀行みずほコーポレート銀行みちのく銀行三重銀行宮崎銀行三菱UFJ信託銀行みずほ信託銀行みなと銀行武蔵野銀行目黒信用金庫もみじ銀行山形銀行山梨中央銀行山口銀行八千代銀行山梨信用金庫ゆうちょ銀行横浜銀行横浜信用金庫りそな銀行琉球銀行