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口座振替依頼書

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□ 新規
□ 変更
医 療 機 関 コ ー ド
都道府県番号
公害健康被害の補償等に関する法律による
支 払 金 口 座 振 替 依 頼 書
銀 行
信用金庫
信用組合
振込先金融機関
金融機関コード
振
預金種別
1 普通
支店
支店番号
2 当座
3 その他( )
口座番号
込
フリガナ
口
座
口座氏名
飾区に対する請求金額は、上記の振込口座に口座振替の方法をもって振り込んで
ください。
平成 年 月 日
〒
住 所
依頼人
医療機関名
代表者氏名
電話番号
飾 区 長
あ て
*依頼人の氏名と請求者の氏名は、必ず一致するようにお願いいたします。
依頼人と口座名が一致しない場合は、下記にご記入ください。
上記の者に、公害医療診療報酬費等受領に関する権限を委任します。
委 任 者
(依頼人)
支払金口座振替依頼書の記入について
◆ 新規・変更どちらかを選んでください。
* この依頼書は新規登録と登録内容の変更届を兼ねています。
* 変更の場合でもすべての項目(依頼人欄も含む)についてご記入ください。
* 依頼人(代表者)が変更になった場合は、振込口座に変更がなくても依頼書は提出して
ください。
◆ 振込先金融機関について
*
飾区からの支払いは口座振替により行います。
取扱い金融機関は、原則として別紙「取扱金融機関一覧表」に記載のある金融機関の
本・支店となりますのでご確認の上記入してください。
* ゆうちょ銀行については、必ず「預金種目」「店名・店番号(3桁)」「口座番号(7
桁)」を通帳に印字して確認をしてください。
◆ 振込口座について
* 支払いは、支払金口座振替依頼書に基づき行いますので漏れなく正確に記入してくださ
い。
* 振込口座の「ふりがな」は金融機関に届出しているとおりに記入してください。
(
字でも異なると振り込み不能となる場合があります。)
(一字でも異なると振り込み不能となる場合があります
)
◆ 依頼人について
* 依頼人欄の印鑑は代表者印を押印してください。
(請求書に押印する印鑑と同じものになります。)
* 振込口座名義が法人の場合は、依頼人欄にも法人名を入れてください。
* 振込口座氏名と依頼人が異なる場合は、委任者欄にも依頼人氏名を記入してください。
取扱金融機関一覧表
あ
0117
0119
0129
0172
0398
0542
1252
1303
1327
2060
2226
5039
い
0123
0161
0174
0519
え
0576
お
0152
0183
0188
1358
か
0054
0131
0185
1283
1323
き
0158
0159
0163
0508
0509
0541
2241
く
0128
け
0522
2271
こ
0578
1305
1326
2229
さ
0017
岩手銀行
0167
池田銀行
0179
伊予銀行
0502
茨城銀行
1310
1336
愛媛銀行
し
0121
大垣共立銀行
0125
大分銀行
0130
沖縄銀行
0149
青梅信用金庫
0151
0153
関西アーバン銀行 0157
関東つくば銀行
0175
鹿児島銀行
0180
川崎信用金庫
0181
亀有信用金庫
0397
0401
京都銀行
近畿大阪銀行
0538
紀陽銀行
1000
きらやか銀行
1282
北日本銀行
1319
青森銀行
秋田銀行
足利銀行
阿波銀行
あおぞら銀行
愛知銀行
青木信用金庫
朝日信用金庫
足立成和信用金庫
あすか信用組合
東信用組合
秋川農業協同組合
岐阜銀行
共立信用組合
1344
1345
1351
群馬銀行
2004
2243
京葉銀行
2262
警視庁職員信用組合 す
0150
高知銀行
0294
興産信用金庫
1356
小松川信用金庫
せ
江東信用組合
0160
0512
埼玉りそな銀行
1341
山陰合同銀行
1348
佐賀銀行
2010
札幌銀行
さわやか信用金庫
2202
西京信用金庫
2231
5095
荘内銀行
七十七銀行
た
常陽銀行
0140
静岡銀行
0164
清水銀行
0514
十六銀行
0532
滋賀銀行
0546
四国銀行
1352
十八銀行
1360
親和銀行
2248
新生銀行
2254
ち
シティバンク、
エヌ・エイ
0134
静岡中央銀行
0135
信金中央金庫
0168
湘南信用金庫
0178
芝信用金庫
0291
城南信用金庫
昭和信用金庫
城北信用金庫
商工組合中央金庫
七島信用組合
城北信用組合
0544
2963
と
0124
0126
0137
0145
スルガ銀行
0166
住友信託銀行
0516
巣鴨信用金庫
0517
0526
泉州銀行
0534
仙台銀行
1262
西武信用金庫
1311
世田谷信用金庫
1320
全国信用協同組合 1321
連合会
1333
全東栄信用組合
1349
青和信用組合
2210
2215
世田谷目黒農業
協同組合
2216
2224
第四銀行
2274
但馬銀行
2276
大東銀行
3013
大光銀行
第三銀行
5055
瀧野川信用金庫
5069
多摩信用金庫
5072
大東京信用組合
5077
第一勧業信用組合 5087
5094
千葉銀行
5097
千葉興業銀行
5100
中国銀行
筑邦銀行
5111
中央三井信託銀行
中京銀行
中央労働金庫
東北銀行
東邦銀行
東京都民銀行
富山銀行
鳥取銀行
東和銀行
栃木銀行
東京スター銀行
富山第一銀行
東京ベイ信用金庫
東京シティ信用金庫
東京東信用金庫
東栄信用金庫
東京三協信用金庫
東京信用金庫
東浴信用組合
東京証券信用組合
東京建設信用組合
東京厚生信用組合
東京消防信用組合
東京都職員信用組合
東京都信用農業協同
組合連合会
東京南農業協同組合
東京あぐり農業協同組合
東京みどり農業協同組合
東京みらい農業協同組合
東京むさし農業協同組合
東京中央農業協同組合
東京あおば農業協同組合
東京スマイル農業
協同組合
東京島しょ農業協同組合
な
0162
0543
2235
に
0190
5030
5038
の
3000
は
0143
1253
2277
5050
ひ
0155
0169
0173
0182
0525
ふ
0147
0177
0513
2211
ほ
0116
0120
0141
0144
0146
0501
2266
ま
5060
5070
み
0001
西日本シティ銀行
0005
西東京農業協同組合 0009
西多摩農業協同組合 0016
南都銀行
名古屋銀行
中ノ郷信用組合
農林中央金庫
八十二銀行
飯能信用金庫
ハナ信用組合
八王子市農業
協同組合
百五銀行
広島銀行
百十四銀行
肥後銀行
東日本銀行
福井銀行
福岡銀行
福島銀行
文化産業信用組合
北海道銀行
北都銀行
北越銀行
北陸銀行
北國銀行
北洋銀行
北部信用組合
0118
0154
0184
0288
0289
0562
む
0133
め
1346
も
0576
や
0122
0142
0170
0597
1386
ゆ
9900
よ
0138
1280
り
0010
0187
町田市農業協同組合
マインズ農業協同組合
みずほ銀行
三菱東京UFJ銀行
三井住友銀行
みずほコーポレート
銀行
みちのく銀行
三重銀行
宮崎銀行
三菱UFJ信託銀行
みずほ信託銀行
みなと銀行
武蔵野銀行
目黒信用金庫
もみじ銀行
山形銀行
山梨中央銀行
山口銀行
八千代銀行
山梨信用金庫
ゆうちょ銀行
横浜銀行
横浜信用金庫
りそな銀行
琉球銀行
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