□ 新規 □ 変更 医 療 機 関 コ ー ド 都道府県番号 公害健康被害の補償等に関する法律による 支 払 金 口 座 振 替 依 頼 書 銀 行 信用金庫 信用組合 振込先金融機関 金融機関コード 振 預金種別 1 普通 支店 支店番号 2 当座 3 その他( ) 口座番号 込 フリガナ 口 座 口座氏名 飾区に対する請求金額は、上記の振込口座に口座振替の方法をもって振り込んで ください。 平成 年 月 日 〒 住 所 依頼人 医療機関名 代表者氏名 電話番号 飾 区 長 あ て *依頼人の氏名と請求者の氏名は、必ず一致するようにお願いいたします。 依頼人と口座名が一致しない場合は、下記にご記入ください。 上記の者に、公害医療診療報酬費等受領に関する権限を委任します。 委 任 者 (依頼人) 支払金口座振替依頼書の記入について ◆ 新規・変更どちらかを選んでください。 * この依頼書は新規登録と登録内容の変更届を兼ねています。 * 変更の場合でもすべての項目(依頼人欄も含む)についてご記入ください。 * 依頼人(代表者)が変更になった場合は、振込口座に変更がなくても依頼書は提出して ください。 ◆ 振込先金融機関について * 飾区からの支払いは口座振替により行います。 取扱い金融機関は、原則として別紙「取扱金融機関一覧表」に記載のある金融機関の 本・支店となりますのでご確認の上記入してください。 * ゆうちょ銀行については、必ず「預金種目」「店名・店番号(3桁)」「口座番号(7 桁)」を通帳に印字して確認をしてください。 ◆ 振込口座について * 支払いは、支払金口座振替依頼書に基づき行いますので漏れなく正確に記入してくださ い。 * 振込口座の「ふりがな」は金融機関に届出しているとおりに記入してください。 ( 字でも異なると振り込み不能となる場合があります。) (一字でも異なると振り込み不能となる場合があります ) ◆ 依頼人について * 依頼人欄の印鑑は代表者印を押印してください。 (請求書に押印する印鑑と同じものになります。) * 振込口座名義が法人の場合は、依頼人欄にも法人名を入れてください。 * 振込口座氏名と依頼人が異なる場合は、委任者欄にも依頼人氏名を記入してください。 取扱金融機関一覧表 あ 0117 0119 0129 0172 0398 0542 1252 1303 1327 2060 2226 5039 い 0123 0161 0174 0519 え 0576 お 0152 0183 0188 1358 か 0054 0131 0185 1283 1323 き 0158 0159 0163 0508 0509 0541 2241 く 0128 け 0522 2271 こ 0578 1305 1326 2229 さ 0017 岩手銀行 0167 池田銀行 0179 伊予銀行 0502 茨城銀行 1310 1336 愛媛銀行 し 0121 大垣共立銀行 0125 大分銀行 0130 沖縄銀行 0149 青梅信用金庫 0151 0153 関西アーバン銀行 0157 関東つくば銀行 0175 鹿児島銀行 0180 川崎信用金庫 0181 亀有信用金庫 0397 0401 京都銀行 近畿大阪銀行 0538 紀陽銀行 1000 きらやか銀行 1282 北日本銀行 1319 青森銀行 秋田銀行 足利銀行 阿波銀行 あおぞら銀行 愛知銀行 青木信用金庫 朝日信用金庫 足立成和信用金庫 あすか信用組合 東信用組合 秋川農業協同組合 岐阜銀行 共立信用組合 1344 1345 1351 群馬銀行 2004 2243 京葉銀行 2262 警視庁職員信用組合 す 0150 高知銀行 0294 興産信用金庫 1356 小松川信用金庫 せ 江東信用組合 0160 0512 埼玉りそな銀行 1341 山陰合同銀行 1348 佐賀銀行 2010 札幌銀行 さわやか信用金庫 2202 西京信用金庫 2231 5095 荘内銀行 七十七銀行 た 常陽銀行 0140 静岡銀行 0164 清水銀行 0514 十六銀行 0532 滋賀銀行 0546 四国銀行 1352 十八銀行 1360 親和銀行 2248 新生銀行 2254 ち シティバンク、 エヌ・エイ 0134 静岡中央銀行 0135 信金中央金庫 0168 湘南信用金庫 0178 芝信用金庫 0291 城南信用金庫 昭和信用金庫 城北信用金庫 商工組合中央金庫 七島信用組合 城北信用組合 0544 2963 と 0124 0126 0137 0145 スルガ銀行 0166 住友信託銀行 0516 巣鴨信用金庫 0517 0526 泉州銀行 0534 仙台銀行 1262 西武信用金庫 1311 世田谷信用金庫 1320 全国信用協同組合 1321 連合会 1333 全東栄信用組合 1349 青和信用組合 2210 2215 世田谷目黒農業 協同組合 2216 2224 第四銀行 2274 但馬銀行 2276 大東銀行 3013 大光銀行 第三銀行 5055 瀧野川信用金庫 5069 多摩信用金庫 5072 大東京信用組合 5077 第一勧業信用組合 5087 5094 千葉銀行 5097 千葉興業銀行 5100 中国銀行 筑邦銀行 5111 中央三井信託銀行 中京銀行 中央労働金庫 東北銀行 東邦銀行 東京都民銀行 富山銀行 鳥取銀行 東和銀行 栃木銀行 東京スター銀行 富山第一銀行 東京ベイ信用金庫 東京シティ信用金庫 東京東信用金庫 東栄信用金庫 東京三協信用金庫 東京信用金庫 東浴信用組合 東京証券信用組合 東京建設信用組合 東京厚生信用組合 東京消防信用組合 東京都職員信用組合 東京都信用農業協同 組合連合会 東京南農業協同組合 東京あぐり農業協同組合 東京みどり農業協同組合 東京みらい農業協同組合 東京むさし農業協同組合 東京中央農業協同組合 東京あおば農業協同組合 東京スマイル農業 協同組合 東京島しょ農業協同組合 な 0162 0543 2235 に 0190 5030 5038 の 3000 は 0143 1253 2277 5050 ひ 0155 0169 0173 0182 0525 ふ 0147 0177 0513 2211 ほ 0116 0120 0141 0144 0146 0501 2266 ま 5060 5070 み 0001 西日本シティ銀行 0005 西東京農業協同組合 0009 西多摩農業協同組合 0016 南都銀行 名古屋銀行 中ノ郷信用組合 農林中央金庫 八十二銀行 飯能信用金庫 ハナ信用組合 八王子市農業 協同組合 百五銀行 広島銀行 百十四銀行 肥後銀行 東日本銀行 福井銀行 福岡銀行 福島銀行 文化産業信用組合 北海道銀行 北都銀行 北越銀行 北陸銀行 北國銀行 北洋銀行 北部信用組合 0118 0154 0184 0288 0289 0562 む 0133 め 1346 も 0576 や 0122 0142 0170 0597 1386 ゆ 9900 よ 0138 1280 り 0010 0187 町田市農業協同組合 マインズ農業協同組合 みずほ銀行 三菱東京UFJ銀行 三井住友銀行 みずほコーポレート 銀行 みちのく銀行 三重銀行 宮崎銀行 三菱UFJ信託銀行 みずほ信託銀行 みなと銀行 武蔵野銀行 目黒信用金庫 もみじ銀行 山形銀行 山梨中央銀行 山口銀行 八千代銀行 山梨信用金庫 ゆうちょ銀行 横浜銀行 横浜信用金庫 りそな銀行 琉球銀行
© Copyright 2024 Paperzz