記入例 sample-koukai - 原子・分子の顕微イメージングプラットフォーム

様式 280712
先端研究基盤共用促進事業（共用プラットフォーム形成支援プログラム）
原子・分子の顕微イメージングプラットフォーム
成果公開利用課題申請書
申請日平成２８年○月○日
北海道大学創成研究機構長殿
下記の通り利用を申し込みます。利用にあたっては実施機関の規則等を遵守します。
●申請者
機関名：株式会社○○○○○○○○○
部署名： ○○○○○○○部○○○○○○○課○○○ユニット
・代表
氏名： ○○○○○○○○職位：課長
コメント [E1]: 原則として、機関又は部署
住所：〒123-4567
の代表として下さい。
○○県○○○市○○○○区○○○○○○○○○○○ビル ○階○○○
電話番号：
000-0000-0000
メールアドレス： ○○○@○○○○○○○.co.jp
・参加者
氏名： ○○
メールアドレス：○○○@○○○○○○○.co.jp
氏名： ○○
メールアドレス：○○○@○○○○○○○.co.jp
氏名： ○○
メールアドレス：○○○@○○○○○○○.co.jp
氏名：
メールアドレス：
氏名：
メールアドレス：
・連絡担当
氏名：同上
職位：
電話番号：
メールアドレス： ○○○@○○○○○○○.co.jp
コメント [E2]: プラットフォームからの連
絡は、こちらへ送ります。
●研究課題名
○○○○○の可視化による○○○○○○○○○の解明
●利用装置
希望する装置、実施機関、利用方法、装置担当との打合せの状況を記入してください。
○○○○顕微鏡（実施機関名）装置利用
○○○装置（実施機関名）利用方法
（装置担当者との打合せ
（装置担当者との打合せ
済
済
（実施機関名）利用方法
（装置担当者との打合せ
済
未）
（実施機関名）利用方法
（装置担当者との打合せ
済
未）
（実施機関名）利用方法
（装置担当者との打合せ
済
未）
未）
未）
予備欄：
コメント [E3]: 装置名入力欄が不足する場
合はこちらへ入力して下さい。
●成果公開
成果報告書を平成３１年４月に公開終了後最大２年間まで
●利用希望期間
年度内として下さい。
平成２８年６月１日～平成２９年３月３１日
コメント [E4]: 3 月 31 日までとして下さい。
●研究目的
学術利用
コメント [E5]: 広島大学の装置は、学術利
異分野の方にも理解できるよう簡潔に記述してください。
用の場合には一部料金が異なります。
○○○○○は○○○○の○○○○現象が予想されており、○○や○○における○○○とし
て研究開発を進めている。しかし、その○○○を具体的に評価するには○○○○○が問題
となり、○○○の分布を可視化した例は無い。
本課題では、○○○装置と○○○○顕微鏡を用いて○○○を抑止することにより、○○の
高解像度画像を取得することを目的とする。
コメント [E6]: 利用課題選定基準（下記）
を踏まえて記述をお願いします。
●研究計画
具体的な研究内容とその進め方を記述して下さい。
次の 2 項は必須
○○○○の含有量を○○ずつ変えた試料を○組作製し、○○に○○として○○○を用いる
・実施可能性があること
ことにより○○○を○○する。それを○○○装置で○○○○し、○○○○顕微鏡による観
・平和目的であること
察を試みる。
更に、以下のうち 1 項以上に該当
・科学的な先端性又は新規性を有すること
・日本の技術競争力又は産業競争力の強化
●前課題の進捗状況
継続利用の場合に記述して下さい。
につながること
平成２７年度に○○大学にて利用課題「○○○○○○○○○○○○○○○○」を実施した。
・利用分野拡大への寄与が期待できること
○○○○による測定を試みたが、試料中の○○○の妨害により画像を得ることが出来なか
・社会的ニーズへの寄与が期待できること
った。
●測定試料
・予定試料数分析回数の見込みも含めて記述して下さい。
○○○の樹脂包埋切片（5mm×5mm×0.5 厚） ×8 試料
・確認事項下記を取り扱う場合は選択して下さい。別途申請が必要な場合があります。
国際規制物資
劇物・毒物
ヒト細胞
遺伝子組換え
その他（
）
微生物
動物
摘要：
・持ち込み時の状態委託分析の場合は必須。
利用日に持込（常温）
・測定前の取扱い
委託分析の場合は必須。
特に無し
・測定後の取扱い
委託分析の場合は必須。
測定終了後に引き取り
●装置・器具の持ち込み
特になし
●その他、要望事項等
●この事業を知った経緯
複数選択可。
WEB サイト（サイト名：
）
展示会（イベント名：
学会（学会名：
）
）
紹介（紹介者名：○○大学○○教授）
その他（具体的にお書き下さい：
受付担当者欄申請受理日：平成
年
月
）
日
担当：

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