第8回内痔核治療法研究会総会プログラム・抄録集平成26年3月9日（日）佐原力三郎当番世話人共催内痔核治療法研究会田辺三菱製薬株式会社第 8 回内痔核治療法研究会総会ご挨拶先ずは、多数の演題のご応募をいただきありがとうございます。今回、第 8 回内痔核治療法研究会総会を迎えました。ALTA治療が公認されてから 9 年を過ぎようとしています。当初から採用されている先生や途中からの先生もいらっしゃいますが、ALTA療法は、既に国内全域で採用され、内痔核治療法の一つの選択枝として不動の地位を築いてきております。この間学会や研究会でALTA 療法の適応や合併症について繰り返し議論されてきましたが、各現場、術者ごとにおいてALTA療法の適応や投与法が確立されてきたように思います。そこにスポットをあてました。今回のテーマは「私が行うALTA療法∼適応と工夫とピットフォール、動画を中心に」です。ALTAを使用してきた各々の現場から、適応・工夫・ピットフォールなどの生の声を聞かせていただき、忌憚なき意見交換の場を作りたいと思います。今回はシンポジウムの形式はありませんが、動画を中心とした口演形式としました。ご発表お一人ごとに熱い議論を戦わせながらご自分の立ち位置の再確認や新たな ALTA療法への挑戦に資することができれば、今回の総会の目的が適えられるのではないかと思います。司会、演者のみならず参加者全員の活発な討論を期待します。第 8 回内痔核治療法研究会総会当番世話人佐原力三郎（社会保険中央総合病院大腸肛門病センター）第8回内痔核治療法研究会総会日時：平成26年 3 月 9 日（日） 9：30 ∼ 14：50 場所：ホテルグランドパレス〒102-0072 東京都千代田区飯田橋1‐1‐1 TEL 03‐3264‐1111 会場：2 階「ダイヤモンドルーム」内痔核治療法研究会：代表世話人：岩垂純一（岩垂純一診療所）世話人（順不同）樽見研（札幌いしやま病院）國本正雄（くにもと病院）鉢呂芳一（くにもと病院）加藤典博（ふるだて加藤肛門科・外科クリニック）菊田信一（きくた肛門科）紙田信彦（会津西病院）八子直樹（八子医院）松尾恵五（東葛辻仲病院）小杉光世（八ヶ崎医院）佐原力三郎（社会保険中央総合病院）寺田俊明（寺田病院）松島誠（松島病院）松田保秀（松田病院）小原誠（OHARA MAKOTO大腸肛門科クリニック）家田浩男（家田病院）梅枝覚（四日市社会保険病院）服部和伸（はっとり大腸肛門クリニック）中島久幸（なかしま大腸・肛門外科クリニック）松田直樹（京都民医連中央病院）黒川彰夫（黒川梅田診療所）岡空達夫（岡空肛門科）齊藤徹（大阪北逓信病院）髙村寿雄（東神戸病院）瀧上隆夫（チクバ外科胃腸科肛門科病院）宮本英典（宮本病院）坂田寛人（坂田肛門科医院）日高久光（日高大腸肛門クリニック）辻順行（高野病院）鮫島隆志（鮫島病院）徳嶺章夫（あさと大腸肛門クリニック）名誉世話人高野正博（高野病院）共催：内痔核治療法研究会田辺三菱製薬株式会社 i 会場周辺および会場までの交通機関大江戸線南北線有楽町線り通宮神大東西線東京大神宮東口飯田橋駅九段下駅目白通りベルサール九段りそな銀行東西線 7番口（富士見口）九段支店 GS 至至王池子袋外堀通り ← 至大手町首都高速5号線専修大至水天宮・岩本町水道橋駅 GS 至秋葉原・千葉みずほ銀行九段支店東京ドーム【最寄り駅からのご案内】 ●地下鉄〔九段下駅〕東西線７番口（富士見口）より徒歩１分／半蔵門線・都営新宿線３a番口より徒歩３分 ●JR・地下鉄〔飯田橋駅〕より徒歩７分総武線・有楽町線・南北線・都営大江戸線【東京駅からのご案内】 ●丸の内地下北口至高田馬場 N 西口飯田橋駅グランドパレスルーテル教会和洋女子大附属高中交番千代田区役所あおぞら銀行本店昭和館ホテル北の丸スクエア至四谷九段教会半蔵門線・新宿線 3a番口飯田橋駅交番ＪＲ総武線日本歯科大病院日本歯科大都立九段高靖国神社新宿線半蔵門線早稲田通り暁星学園高中日本武道館至有楽町至新宿至新宿至渋谷北の丸公園徒歩５∼６分東西線〔大手町駅〕６分〔九段下駅〕【羽田空港より】 ●羽田（京浜急行地下鉄浅草線30分）→日本橋駅（地下鉄東西線７分）→九段下駅【お車ご利用の場合】 ●東京駅より10分／上野駅より15分／羽田空港より45分 ●首都高速：「西神田ランプ」（５号線）より１分「飯田橋ランプ」（５号線）より５分「代官町ランプ」（環状線）より５分ホテルグランドパレス〒102‐0072 東京都千代田区飯田橋1‐1‐1 TEL：03‐3264‐1111 ii 会場案内図エスカレーター宴会事務所エレベーター総会会場（ダイヤモンド）化粧室受付クロークパールシルバー 2 階 iii 宴会・ご婚礼打合せサロン世話人会・懇親会会場（チェリー）お知らせとお願い Ⅰ．参加される先生方へ１．内痔核治療法研究会総会に参加される方は、受付にて参加費3,000円をお支払いください。事前登録は不要です。２．会場では必ず名札をお付けください。 Ⅱ．演者の先生方へ１．口演方法・演者は、発表開始 5 分前までに次演者の席にお着きください。・演者は、そのセッション終了まで会場内で待機してください。２．口演時間・口演は 7 分以内でお願いします。・討論（ 5 分）は演題毎に行います。・演者は必ず口演時間を厳守してください。３．発表データ提出・演者は、発表の40分前までに「PC受付」にお越しいただき、発表資料をコピーした記録メディア（USB/DVD-ROM/CD-ROM）、またはPC（ご自身のPCで発表の場合）をご提出ください。PC固有のモニター変換ケーブルがある場合は必ず持参ください。万が一の場合に備えて、バックアップデータをお持ちください。受付時間：総会当日 8：00 ∼ 13：00 ・発表資料に動画や音声をご使用される場合、PC受付にて動作確認を必ず行ってください。・コピーしたデータにつきましては、ご発表終了後にパソコンより完全に消去処理いたします。４．発表用資料・発表資料は、原則としてウィンドウズ対応のパワーポイントファイル、キーノートファイルでご提供ください。・動画を使用される場合は、ご自身のPCでのご発表をおすすめします。・発表されるファイル名は（演題番号）（先生のご氏名） .ppt としてご提出ください。・フォントはOS標準のもののみご使用ください。・動画を使用される場合、Windows Media Playerで動作する形式にて作成いただき、発表資料とともにご提出ください。可能な限り、発表ファイルと動画ファイルは同一記録メディアにコピーの上、ご提出ください。 iv 第8回内痔核治療法研究会総会プログラム主テーマ：「私が行うALTA療法∼適応と工夫とピットフォール、動画を中心に」日時：平成26年 3 月 9 日（日） 9：30 ∼ 14：50 場所：ホテルグランドパレス２階「ダイヤモンドルーム」１．第８回内痔核治療法研究会総会当番世話人挨拶 9：30 ∼ 9：35 社会保険中央総合病院大腸肛門病センター佐原力三郎２．一般演題口演（発表 7 分、討論 5 分）１）一般演題口演Ⅰ 9：35 ∼ 10：23 座長：札幌いしやま病院樽見研演題− 1 粘膜脱症候群を合併した内痔核に対する低侵襲手術……………………… 1 おなかクリニック・おしりセンター飯田直子ほか演題− 2 ４度へのALTA ……………………………………………………………… 2 誠心会吉田病院笹口政利ほか演題− 3 硬化療法適応外と考えられた外痔核腫脹症例に対する積極的ALTA療法 …………………………………………………………… 3 こじま肛門外科三宮フラワーロード診療所野村英明ほか演題− 4 Dynamic ALTA療法∼あらゆる痔核に対応するために∼ ……………… 4 OHARA MAKOTO 大腸肛門科クリニック小原誠 v ２）一般演題口演Ⅱ 10：23 ∼ 11：11 座長：大阪北逓信病院齊藤徹演題− 5 ALTA療法の行き着くところ ……………………………………………… 5 くにもと病院肛門外科鉢呂芳一ほか演題− 6 当院におけるALTA療法の実際 …………………………………………… 6 荒川外科肛門科医院松田大助ほか演題− 7 当院のALTA療法の変遷と現状 …………………………………………… 7 ふるだて加藤肛門科・外科クリニック加藤典博ほか演題− 8 兵庫県下におけるジオン（ALTA）治療の変遷 ………………………… 8 大澤病院大澤和弘ほか３）一般演題口演Ⅲ 11：11 ∼ 11：59 座長：鮫島病院鮫島隆志演題− 9 痔核結紮切除術適応患者に対する、 LE群とLE＋ALTA併用群との前向き比較試験 …………………………… 9 四日市社会保険病院外科大腸肛門病・IBDセンター梅枝覚ほか演題−10 四段階注射法におけるALTA注の薬物動態 ―ICG蛍光法による可視化とAluminum染色を用いた検討― ……………10 山本醫院山本裕ほか vi 演題−11 ALTA注四段階注射法における二・三段階の意義に関する検討 ……………11 山本醫院山本裕ほか演題−12 ALTA後の再発予防の一因について（排便姿勢）…………………………12 清涼会いきめ大腸肛門外科内科医院柴田直哉ほか − 昼食 − ４）一般演題口演Ⅳ 12：00 ∼ 12：45 12：45 ∼ 13：21 座長：くにもと病院鉢呂芳一演題−13 内痔核治療におけるALTA単独療法の位置付け …………………………13 宮本病院宮本英典ほか演題−14 ALTA単独療法の適応疾患拡大と有害事象に関する検討 ………………14 そらの内科肛門外科クリニック大賀純一演題−15 私が挑戦したALTA療法の一例 ……………………………………………15 マリーゴールドクリニック山口トキコ vii ５）一般演題口演Ⅴ 13：21 ∼ 14：09 座長：はっとり大腸肛門クリニック服部和伸演題−16 エラストグラフィ（組織弾性イメージング超音波検査）による ALTA療法の検討（第3報） …………………………………………………16 寺田病院大腸肛門病センター田中良明ほか演題−17 肛門局所麻酔時の冷却による疼痛緩和法 …………………………………17 岡崎外科消化器肛門クリニック岡崎啓介演題−18 当院における外痔切除併用ALTA注の方法 ∼再発を防ぐための外痔切除と排便習慣の指導について∼………………18 呉市医師会病院外科・大腸肛門科藤森雅彦ほか演題−19 Anal Cushion LiftingにおけるALTAの有効性 ……………………………19 札幌いしやま病院石山元太郎ほか６）一般演題口演Ⅵ 14：09 ∼ 14：45 座長：日高大腸肛門クリニック日高久光演題−20 再発を防ぐためのALTA療法の工夫について ……………………………20 ミネルワ会渡辺病院外科小野芳人ほか演題−21 当院におけるALTA療法 ……………………………………………………21 とやまクリニック外山裕二演題−22 総合病院におけるALTA併用療法 …………………………………………22 社会保険中央総合病院大腸肛門病センター岡本欣也ほか viii ３．閉会内痔核治療法研究会代表世話人挨拶 14：45 ∼ 14：50 岩垂純一診療所岩垂純一共催内痔核治療法研究会／田辺三菱製薬株式会社＊昼食は、弁当を用意しております。＊総会終了後、懇親のための粗餐（酒餐）を用意しております。懇親会に参加される方は、マイカーでのご来場をご遠慮下さい。 ix 抄録演題− 1 粘膜脱症候群を合併した内痔核に対する低侵襲手術飯田直子、羽田丈紀おなかクリニック・おしりセンター【はじめに】肛門外科医がしばしば遭遇する粘膜脱症候群（Mucosal prolapse syndrome 以下、MPS）は、脱肛を主訴とする隆起型が多い。さらに、内痔核と共存することや、また内痔核との鑑別に苦慮することがあり、多くの場合、外科的治療は結紮切除術（ligation & excision以下、LE）がなされることが一般的である。しかしALTA療法の登場により、低侵襲手術への期待がある。【目的】MPSを合併した内痔核に対する、より低侵襲な手術法を検討する。【手術方法】 ① LE ② E on ALTA（excision on ALTA）：内痔核に対しALTA療法を先行し、併存する肛門病変をドレナージ創から連続的に切除する。 ③ M on ALTA（mucosectomy on ALTA）：内痔核に対しALTA療法を先行し、併存する直腸粘膜病変のみを切除する。 ④ ALTA療法【症例・結果】当院および関連施設で、痔核などの手術例706症例中、MPSを合併した内痔核と診断した12症例を対象とした。12症例に 4 種類の術式が施行されていた。すなわち、 LE、E on ALTA、M on ALTA、ALTA療法である．全症例において主訴は消失し、有害事象は認められなかった。術前の肉眼診断と術後の病理診断が一致しない症例があり、大腸腺腫症も含まれていた。【考察】4種類の術式で、最も低侵襲な術式はALTA療法である。しかし、MPSと術前診断した症例が腺腫であった事例を鑑みるに、病理組織学的検索は必須と考える。したがって、内痔核にALTA療法を施しMPSのみを切除する、M on ALTAが低侵襲性で妥当な術式と思われる。 M on ALTAにおいて最も重要なことは、MPSの肉眼診断である。Herrmann線近傍から口側直腸粘膜にかけての隆起性病変で、赤色調・白色調上皮がまだらに混在すること、やや硬いことなどがMPSの特徴であり、内痔核や腫瘍との鑑別が重要である。病理組織学的には、粘膜筋板の粘膜固有層への侵入（ﬁbromuscular obliteration）が特徴的で、線維化を伴う。ゆえにやや硬い。ALTA注入の際に、膨瘤変化が認められる内痔核領域に比べ、MPS領域は形状変化があまり認められないことも特徴的である。また、Herrmann線近傍に発生する場合は、移行帯の上皮を反映し、メラニン顆粒をもたない重層扁平上皮や重層立方上皮と、単層立方円柱上皮である直腸粘膜が混在するため、赤色調上皮と白色調上皮がまだらに視認される。病変の大きさによるが、術前の肉眼診断と生検診断でMPSの診断がなされていれば、 ALTA療法を考慮する。 1 演題− 2 4度へのALTA 笹口政利、小林康雄誠心会吉田病院 ALTAは 2 度、3 度の内痔核に対する硬化療法剤ですが、患者背景によっては、4 度の内痔核への投与をすることもありました。1 例目は、昨年示した心臓弁膜症の77歳の女性。 2 例目は、夫の介護のために長期入院ができない抗血小板剤内服中の81歳の女性です。最初の方は、弁膜症手術の後、脱肛が再発し、初回投与の 3 年半後に腰椎麻酔にて手術を行いました。次の方は、3 回のALTA投与でも肛門前方の脱出が改善せず、夫の永眠後に抗血小板剤の処方医に休薬リスクを確認したうえで、私の判断でこれを休薬し、腰椎麻酔にて手術を行いました。これらの経験から、4度の内痔核へのALTA投与は再発するため基本的には手術適応としています。動画で提示する症例は、75歳の男性。脳梗塞のリハビリテーション目的に内科入院中。抗血小板剤内服中で、治療も順調に進み、退院間際になり、脱肛の訴えがあり肛門科紹介となりました。肛門前方の 4 度の脱肛でしたが、抗血小板剤の休薬による脳梗塞再発リスクがゼロではないため、脱肛の再発リスクを説明したうえで、私がALTA治療を選択しました。ALTA治療後脱肛は改善し無事退院しました。排便コントロールを行い 3 カ月後も再発はありません。従来、ALTA投与後の再治療率は投与年ごとに後ろ向きに検討していましたが、今後は適応外投与や 2 期的投与に関しては投与前にこれを宣言して、適応症例の再治療率と別々に示すべきと考えています。 2 演題− 3 硬化療法適応外と考えられた外痔核腫脹症例に対する積極的ALTA療法野村英明、小島修司こじま肛門外科三宮フラワーロード診療所【はじめに】当院では有症状の痔核の患者には全例怒責診断をおこない方針を立てており、 ALTA療法の適応は怒責診断で外痔核の腫脹をともなわないか、軽度のものに限定している。しかし、諸事情によりLEを躊躇する患者には外痔核が残存することを十分に説明した上で適応外でもALTA療法を施行している。【手技】第 1 段階は通常通りZ式肛門鏡でおこなうが、第2 ∼ 4段階はスリット式肛門鏡を用いる。第 2 段階は痔核中央部からではなく、下極部より括約筋に平行に刺入する。この操作により、直腸筋層に薬液が注入されることを予防する。また一点ではなく前後左右に広角的に注射する操作により薬液の偏在を予防する。第 4 段階は内痔核下極のみではなく、肛門管内外痔核にも十分に注射する。この際、特に圧迫はおこなわない。薬液が肛門外側へ流出しても一時的に外痔核部の発赤・腫脹を認めるのみで患者は疼痛を訴えることなく、腫脹部はやがて軽快する。【対象・目的】2012年 4 月から2013年 8 月までの17ヵ月の間に当院でALTA療法をおこなった46例中、怒責診断時に外痔核の腫脹が著明でLEの適応だと考えられた症例19例につき、上記手技で積極的ALTA治療をおこない、特に外痔核の経時的変化を中心に検討した。 3 演題− 4 Dynamic ALTA療法 ∼あらゆる痔核に対応するために∼ 小原誠 OHARA MAKOTO 大腸肛門科クリニック ALTA療法は、歯状線よりも中枢の内痔核に、薬液を注入し、痔核を筋層に固定し、退縮させる治療法である。そこには結紮や切除、剥離といった外科的侵襲を加えることなく施行できるという大きなメリットがある。ALTAの効力が及ばない外痔核を併存する症例には適宜、歯状線までの外痔核切除を追加することで、あらゆるタイプの痔核に対応することが可能となる。痔核の臨床病期分類として一般的に広く使用されているGoligher分類は、内痔核の脱出の程度を表すものとしては簡潔で、明瞭な表記法であるが、ALTAの手術法を判断する際には、それだけでは、やや不十分と言わざるを得ない。よって、Goligher分類に追記する形で、3 つの主痔核がどのような組織形態で構築されているかを表記する分類法が必要となる。それぞれの主痔核は 3 つのタイプに分類できる。Type-1は外痔核を併存しない内痔核、Type-2は肛門管内外痔核を伴う内痔核、Type-3は肛門管内および肛門管外まで連続した外痔核を伴う内痔核である。 Type-1はALTA単独、Type-2、Type-3はALTA+外痔核切除を選択する。ただし Type-3でも急性の炎症で、浮腫腫脹しているものは、切除の必要はなく、ALTA単独で手術することができる。それぞれのタイプに応じた手術法をビデオで供覧し、いかなるタイプの痔核でも、簡便で低侵襲、かつ根治性の高い手術が可能となることをお示しする。 4 演題− 5 ALTA療法の行き着くところ鉢呂芳一、安部達也、國本正雄、海老澤良昭、菱山豊平、阿部清秀くにもと病院肛門外科当院ではALTA療法開始当初より、ALTA療法を主体においた痔核治療を施行してきた。2005年時には痔核治療の約 7 割をALTA単独で行っていたが、Goligher分類Ⅳ度症例や外痔核膨隆が顕著な症例において早期再発を経験するにしたがい、ALTA療法の適応を厳格化して行った。その後はALTA療法で治療困難と判断した部位についてはLEを行なうこととし、他の主痔核はALTA単独とした、いわゆるLE＋ALTA療法が2006年以降痔核治療の約7割を占めた。その間ALTA療法における副作用や合併症を克服し、さらに ALTAの投与手技も向上した。しかしながら昨今ALTA療法後 5 年以上の経過症例において、外痔核の腫脹を主体とした再発例が散見されてきた。そこで2011年以降、初回治療時から外痔核の存在を重要視することとし、同一痔核の外痔核部位をexcision（E）し内痔核部位にALTA（A）を投与するEA法を痔核治療の主体に置き、現在では痔核治療の約7 割にEA法を施行している。 EA法は、外痔核治療に不十分と考えられているALTA療法の欠点を補うだけでなく、 LE法における術後合併症の一つである根部出血を回避しうるものである。EA法は今後 LEに代わる、より安全な痔核根治術として期待される。当院におけるEA法の観察期間はまだ約 3 年に満たないが、今のところEA法部位における再発は経験していない。 5 演題− 6 当院におけるALTA療法の実際松田大助、大沢晃弘、大高京子、松田好雄荒川外科肛門科医院【はじめに】痔核治療の原則は、出血や脱出などの症状を改善させることである。そのためには病状の正確な診断と適応を検討し、患者ニーズも考慮して治療方針を決定することが重要である。外科的治療は、これまでLE法が広く行われてきたが、近年、PPH法や ALTA療法の導入により多様化している。今回我々は、当院で行われている痔核に対する治療をALTA療法中心に報告し、動画を供覧する。【治療法】当院では、ALTA導入（2005年 5 月）以前はLE法のみであったが、ALTA導入後よりLE法、ALTA療法、LE+ALTA併用療法が行われている。【適応】保存的療法：Goligher1, 2度。ALTA療法：Goligher2, 3度。 LE法：Goligher3, 4度。脱出の形態によりLE+ALTA併用療法も行う。【四段階注射法の推移】ALTA導入∼ 2011年 8 月：外来診察室、右側臥位、無麻酔、筒型肛門鏡。2011年 9 月∼現在：手術室、ジャックナイフ位、腰椎麻酔（または局所麻酔＋静脈麻酔）、Z式肛門鏡。【結果および成績】痔核症例は年間約600例で、その 6 割強の症例に対しALTAを投与。術後合併症として2011年 8 月以前は潰瘍を6.2%認めていたが、現在1.1%まで減少した。【結語】ALTA療法は、適応症例を見極め、四段階注射法を遵守することが肝要と思われた。 6 演題− 7 当院のＡＬＴＡ療法の変遷と現状加藤典博ふるだて加藤肛門科・外科クリニック加藤久仁之山本組合総合病院外科当院で現在までALTA療法に行ってきた病変単位の術式は、1）ALTAのみ（AL）、2）結紮切除術のみ（LE）、3）肛門管内・外外痔核を切除・同一内痔核にALTAを施行（EA）の 3 種類で、3）はさらに外痔核を歯状線まで切除したE1Aと内痔核下極まで切除を拡大したE2Aに分けている。切除には超音波駆動メスを全例に使用している。これらを選択して行った症例単位の術式はALTA単独療法とALTA併用療法に分けられるが、後者の定義は 1 個以上の病変にLEあるいはEAによる切除を加えた術式と便宜上規定している。当院のALTA療法で術式が大きく変化したのは、2008年に前壁病変はLEに代わりEAを行うようにした事と、2010年にE2Aを取り入れた事である。その理由は前者はLE後の晩期出血 5 病変全てが前壁のLE根部からの出血であり、これを回避するためには前壁病変にはLEを行わない事が肝要と考えたためと、後者は再発を少なくするためには切除範囲を痔核下極まで広げ、痔核の絶対量を減らす事が効率的と考えたためである。実際に2008 年以降の晩期出血とE2A病変の再発は 1 例も経験していない。今回、過去 9 年間に行ったALTA療法3,004例（単独療法546、併用療法2,458）・9,765病変（AL:4,432、LE:1,344、EA:3,989（E1A:3,806、E2A:183））を検討し、当院の術式の変遷について考察した。 7 演題− 8 兵庫県下におけるジオン（ALTA）治療の変遷大澤和弘大澤病院（共同発表：兵庫県下アンケート協力者）兵庫県下においても、内痔核治療に対するALTA療法が比較的簡単かつ有効であることが評価され、ますます普及しているが、ALTAをより安全に投与するためには症例の選択と基本的な四段階注射法の遵守が重要と考えられる。毎年総会において神戸地区（兵庫県下）におけるジオン（ALTA）治療の現況を報告しているが、本年も引き続きALTA療法を施用している各施設に対して、使用肛門鏡・麻酔方法・投与段階別投与量・一治療あたりの投与総量・四段階注射法の投与順・他療法との併用の有無・ALTA治療後のフォロー等についてアンケート調査を実施した。また、今回は上記項目に加え、本総会のテーマでもあるALTA療法の適応と工夫・ピットフォールとその対処法についても調査を実施した。その結果と今後の課題について検討し、発表する。 8 演題− 9 痔核結紮切除術適応患者に対する、 LE群とLE＋ALTA併用群との前向き比較試験梅枝覚、中山茂樹、馬場卓也四日市社会保険病院外科大腸肛門病・IBDセンター【目的】LE（結紮切除術）にALTA（痔核四段階硬化療法）を併用する症例が増加しているが、併用による有用性の有無を検討した。【対象】平成23年 8 月より平成24年 9 月までの1年間に、痔核結紮切除術適応の患者を対象に、A群（LE単独）、B群（LE＋ALTA併用）との前向き比較試験を行った、同意を得た患者に無作為にA群27例とB群31例に割り当てて治療を行った。その中でデータの回収が可能であったA群の25例とB群26例を検討した。A群25例62.0±11.2歳（男12名、女13名）、 B群26例55.6歳±14.3歳（男13名、女13名）であった。A群B群の患者に、満足度（1 ∼ 5）、術後 1 日目から13日目までWong-Bakerの疼痛フェーススケール（0 ∼ 5）のアンケートをとった。退院日は、疼痛、下血が軽減し、排便に苦痛なく、自信がつけば退院可とし患者が決定した。【結果】全症例術後 1 年以上を経過しているが、再発症例は認められなかった。満足度は A群4.44±0.65、B群4.38±0.75であった。術後疼痛に関して、術後 2 ∼ 3 日目はA群の疼痛がめだったが、術後4日目以降では差は認められなかった。入院日数はA群8.32±2.04日、 B群7.35±0.75日であり、Unpaired Mann-Whitney U-testではP＜0.05で有意差を認めた。 B群はA群に比較して優位に入院期間が短いといえる。【まとめ】以上より、LE＋ALTA併用はLE単独に比べ再発率、疼痛フェーススケール、満足度では有意差は認められなかったが、入院期間が短縮されるものと思われる。LE＋ ALTA併用の手技を動画で供覧する。 9 演題− 10 四段階注射法におけるALTA注の薬物動態 ― ICG蛍光法による可視化とAluminum染色を用いた検証 ― 山本裕1）、藤井博史2）、岩川和秀3）、元井信4）山本醫院1）、国立がん研究センタ−東病院臨床開発センタ−2）国立病院機構福山医療センター 3）、福山市医師会臨床病理センター 4）内痔核硬化療法であるALTA注四段階注射法は、投与した薬液が内痔核内に留まって薬理効果を発現することを前提として投与されている。しかし、四段階注射法を遵守して投与しているにも拘わらず、投与部位での潰瘍、狭窄、壊死、瘻孔のみならず、内痔核組織より離れた臀部や陰嚢背部等での蜂窩織炎や膿瘍形成などの有害事象が発生している。その一因として、ALTA注薬液が、想定を越えて広範囲に拡散し薬理効果を発現している可能性がある、との仮説を立て、その検証のために以下の基礎的および臨床研究を行った。 ALTA注にindocyanine green（ICG）を混じた薬液を四段階注射法を遵守して内痔核に注入し、薬液の拡散する状態をICG蛍光法および赤外観察カメラシステムPhotodynamic Eye（以下PDE/浜松ホトニクス社製）を用いてリアルタイムで可視化し観察した。その結果、蛍光を発する部位は、痔核上極を越えて口側は正常直腸粘膜に、尾側は歯状線を越えて肛門周囲皮下組織更には臀部∼陰嚢背部等に拡散した。また内・外痔核症例で、切除した蛍光を発する外痔核組織のAluminum染色を行うと、切除組織内にAluminum陽性部位を認め、蛍光を発する部位でのALTA注薬液の存在が確認された。ALTA注薬液は、投与された内痔核組織を越えて、より広範囲に拡散することが示唆された。薬物動態の基礎となる、薬液の粒子径に関する検討結果と共に、rat皮下注モデルとヒト直腸・結腸組織を用いたICG+ALTA注薬液の拡散に関する検討結果を合わせて報告する。 10 演題− 11 ALTA注四段階注射法における二・三段階の意義に関する検討山本裕1）、宇都宮高賢2）、岩川和秀3）、元井信4）山本醫院1）、宇都宮クリニック2）、国立病院機構福山医療センター 3）福山市医師会臨床病理センター 4） ALTA注は、消痔霊と有効成分が同一であり、投与法も消痔霊の四歩注射法と同一手技の四段階注射法が基本となる。消痔霊・四歩注射法を開発した史兆岐は、第二・三段階の根拠として、粘膜筋層（粘膜筋板）の存在を明記している。またALTA注四段階注射法の講習会においても、粘膜筋板の存在を重視して二・三段階への分割投与が指導されている。しかし、最近、研究会や学会に於ける発表では、粘膜筋板の存在自体に関する認識・見解が分かれ、粘膜筋板の存在を根拠とした投与法を否定する意見も少なくない。二・三段階の意義・目的が曖昧になりつつある現状を鑑み、その意義を再確認・明確化するために、以下の検討を加えたので報告する。結紮切除術により採取した内痔核組織の病理組織学的検索を行い、内痔核中央部の二・三段階投与部位に粘膜筋板が存在するか否か、また存在するならどのような形態を示しているか、等を検討した。さらにICG蛍光法・赤外観察カメラシステムPhotodynamic Eye（浜松ホトニクス社製）を用いて、注入薬液が拡散する状態をリアルタイムで可視化し検討した。四段階注射法の各段階の正確な施行は、ALTA注治療の安全性と有効性に直結する最も重要な要素である。それを支える明確なevidenceに基づいた各段階の意義のconsensusの確立が急務と考える。 11 演題− 12 ALTA後の再発予防の一因について（排便姿勢）柴田直哉、柴田みつみ清涼会いきめ大腸肛門外科内科医院【目的】痔核の性状では滑脱が主体の粘膜脱型痔核とうっ血と滑脱を伴うと思われる結節型痔核に大きく分類されている。ALTAの作用は無菌性の炎症惹起作用により一時的な止血効果と永続的な粘膜下層と筋層の固着増強効果である。ALTA後の再発予防には、この固着の効果をいかに長持ちさせ、滑脱を予防するかが大切である。滑脱に関しては肛門動態での圧力の強さ、方向も一因と思われ、検討した。【方法】まず、55名の正常対照群と114名の痔核術前患者群にVector manometryを行った。次に痔核患者48例（男性29例、女性19例、平均年齢57.0±14.4歳）を対象として、 GoligherⅢ度以上の症状を呈しLEを行った部位で前方 1 ヵ所切除群（前方群）10名、前方と後方 1 ヵ所または 2 ヵ所切除群（前後方群）12名、後方のみ 1 ヵ所または 2 ヵ所切除群（後方群）26名の 3 群に分類した。また排便時姿勢はやや後傾 0 名、直立 9 名、やや前傾26名、前傾13名と分類し、その 2 群間で相関があるか検討した。【結果】痔核患者群は肛門縁より 1 cmと 3 cmの部位で後方から前方へ向かう圧力を受けていた（P<0.001）。切除部位と排便姿勢においては前方群で他の二群に比べ有意に直立傾向が強かった（P<0.001）。以上の結果より、直立での排便は前方に圧が加わりながら脱出するために前方の痔核形成に関与するのではないかと思われた。そこで排便姿勢が変わると、圧力の向きがどのように変わるか検討が必要と考え、痔核術前患者18人を対象として直立と前傾姿勢で測定した。直立姿勢では後方から前方に向かう圧力ベクトルを有意に認めたが（P<0.001）、前傾になるとその圧力ベクトルが認められなかった。【結果】排便姿勢で直腸、肛門への圧力の向きが変化し、痔核形成、再発に関与するのではないかと思われる。肛門の広さ、便の性状なども考えられるが排便姿勢も一因になると思われる。 12 演題− 13 内痔核治療におけるALTA単独療法の位置付け宮本英典、近清素也、宮本英之宮本病院【はじめに】2005年にALTA療法が臨床の場に登場して以来、本邦における内痔核治療の有用な選択肢の 1 つになっている。しかし、痔核治療のclinical reviewでは、硬化療法はGradeⅠとⅡに対する治療法と考えられている。GradeⅢに対しては、患者さんの主訴や状態に応じて様々な低侵襲治療法（Doppler guided haemorrhoidal artery ligationや transanal hemorrhoidal dearterializationなど）が選択されている。今回我々は、3 年のフォローアップでGradeⅢに対するALTA単独療法の有効性を確認したので報告する。【対象と方法】2009年 1 月から2013年10月までの間に当院でALTA単独療法を行った130例を対象とした。初診時の自覚症状、肛門鏡所見、経肛門エコー所見を基にGoligher分類で臨床病期を判定した。手術手技は型通りの 4 段階注射法を行った（2010年12月以降は痔動脈の同定を指診ではなくパルスドップラーエコーを使用）。【結果】GradeⅡ（GⅡ）群は31例、GradeⅢ（GⅢ）群は99例であった。年齢、性別、術後フォローアップ期間、合併症で 2 群間に有意差はなかった。1 症例あたりのALTA平均投与量はGⅡ群14.5±6.8mL、GⅢ群19.2±6.3mLでGⅢ群が多く投与されていた（p=0.0004）。手術時間はGⅡ群17±5分、GⅢ群21±7分でGⅢ群が長くかかっていた（p=0.01）。1 年累積再発率はGⅡ群3.7%、GⅢ群6.8%、3 年累積再発率はGⅡ群3.7%、GⅢ群10.7%で、2 群間の再発率に有意差は認められなかった（Log-rank test: p=0.33）。【まとめ】ALTA単独療法はGradeⅢまで有効であると考えられた。 13 演題− 14 ALTA単独療法の適応疾患拡大と有害事象に関する検討大賀純一そらの内科肛門外科クリニック ALTAを使用した治療法は2004年 7 月に効能・効果「脱出を伴う内痔核」が承認され、 2005年 3 月に販売開始となって以来、数多くの内痔核に対して施行され根治が期待できる治療法として評価されつつある。しかし、その適応に関しては未だ曖昧な部分が多く、各施設によって違いが存在する。今回、当施設において2012年11月より2013年12月までに肛門疾患（痔瘻や肛門周囲膿瘍は病態の違いにより除外した）に対して施行したALTA療法を含めた手術症例数は352例で、そのうちALTA単独が264例（男147例、女137例）で75％、それ以外の手術症例は88例（内 ALTA併用30例）で25％であり、圧倒的にALTA単独療法の適応疾患が拡大している。 ALTA単独療法の実際としては、外来診察台にてモニター管理下とし、無麻酔Sims体位で施行。殿裂が深い場合や肛門底筋群の発達した症例、もしくは精神的に不安要素の強い患者には鎮静剤を使用し軽い筋弛緩を得た状態で行った。ALTA注射法は4段階注射法を遵守し、平均施術時間は10分、平均投与量は18mLで 1 痔核毎に十分なマッサージを行い、最後に吸収性ゼラチンスポンジを挿肛する。施行後は1時間程リカバリーで休んで頂き、状態に変化がないことを確認し帰宅としている。このような方法で内外痔核から粘膜脱、直腸脱、粘膜脱症候群などに対して適応を拡大させながら施行している。今のところ成績は良好である一方で、様々な有害事象にも遭遇しているため、適応拡大と併せて問題点の検討も必要と思われる。 14 演題− 15 私が挑戦したALTA療法の一例山口トキコマリーゴールドクリニック ALTA 療法を導入してから丸 8 年が経とうとしている。ALTA療法は合併症のリスクさえ除けば、出血や疼痛が少なく、患者の満足度も高い治療法である。私がおこなってきたALTA療法を振り返ってみると、初めは不安な気持ちと同時にどの位効果があるかを探る目的でALTA単独療法を中心に行い、投与量は少ない傾向にあった。しかし、治療後半年以内に再発した症例が多かったことから、投与量の増加や第一、第四段階への積極的投与を試みた。また、合併症である直腸周囲膿瘍の経験などをきっかけに碓井式とZ式肛門鏡の併用を始めた。結果として早期の再発や合併症の頻度は減少したが、投与量に関しては著明な増加は認めなかった。このことから投与手技の重要性が示唆された。さらに根治性を高めようとALTA療法の適応が議論されるようになったことで、適応範囲が狭まるのではないかと憂慮したが、一方で他の痔核治療と併用することで多様な病態を持つ痔核へのALTA療法が広がっている。私の症例でも当初より併用療法が増加している。再発を減らすために肛門管内外痔核の切除が望ましいと考えているが、全例において必要か否か、その見極め方など私の中で答えは出ていない。今回は50歳代男性で内痔核Ⅳ度（肛門管内外痔核も認める）に対してLE+ALTA療法を行った症例を動画で供覧するが、私にとっては挑戦であった。治療後の経過もあわせて発表する。 15 演題− 16 エラストグラフィ（組織弾性イメージング超音波検査）によるALTA療法の検討（第3報）田中良明1）、寺田俊明1）、葛岡健太郎1）、髙石祐子1）、岩本真帆1）、堀孝吏1）山田麻子2）、髙村寿雄3）、高林一彦４）、榎本俊之4）寺田病院大腸肛門病センター 1）、アイビー大腸肛門クリニック2）東神戸病院3）、東邦大学医療センター大橋病院4） ALTA療法の痔核組織の硬化を生じさせる点に注目し、エラストグラフィ（組織弾性イメージング超音波検査）による硬さの色調の変化を客観的に検討した結果、第 7 回内痔核治療法研究会総会（東京）にてALTA四段階注射法における①各段階注射時のエラスト像の描出②マッサージの効果③術後１日及び１週間のエラスト像の変化について、さらに第 68回日本大腸肛門病学会学術集会にて④術後 1 ∼ 6 ヵ月のエラスト像の変化について報告した。ALTAによる痔核の硬化退縮及びその後の弾性線維化の変化をエラスト像として描出できたと考察された。今回①術後12 ヵ月のエラスト像の経時的変化②術後経過不良例や再発例の検討について報告する。装置は日立アロカメディカル社製HIVISION AVIUS EUB-8500、深触子はバイプレーンEUP-533（4 ∼ 10MHZ）を使用した。症例数、観察期間はわずかであるが、痔核の硬化退縮変化に対するスタンダードなエラスト画像について検討を重ねることが実際の注射手技の向上、治療効果の判定および長期経過などALTA療法の確立の一助になるものと考える。 16 演題− 17 肛門局所麻酔時の冷却による疼痛緩和法岡崎啓介岡崎外科消化器肛門クリニック【目的】日帰り手術を安全確実におこなうには、必要十分で快適な局所麻酔が重要である。合併症のない症例でのALTA療法においては、術中術後の疼痛は括約筋弛緩のための麻酔操作のみであり、局所麻酔時の疼痛緩和は日帰り手術の質的向上に寄与する。当院では冷却による疼痛緩和を取り入れた肛門部局所麻酔法をおこなっているので報告し、ビデオ供覧する。【方法】左下側臥位とし、保冷剤（アイスパック）を肛門部に45秒以上圧迫して冷却する。局所麻酔は 1 %メピバカイン計10mLを25G 2.5cm針を用いて肛門縁から 2 cmの 9 時および 3 時の点から刺入しておこなう。肛門管長軸方向に 2 mL注入、抜針せずに、前方に1.5mL、後方に1.5mL注入する。その後愛護的にストレッチを行う。【結果および考察】92例での疼痛NRS（数値的評価スケール）によると、冷却なし6.14点、冷却あり5.12点であり（Wilcoxon-t検定, two tail, p<0.01）、冷却による疼痛軽減率は16.8% であった。また、本法による麻酔に加え局所麻酔 5 mLの追加で 2 ヵ所までの結紮切除術が可能であった。追加刺入時の疼痛はごく軽度であり、本法は肛門部手術の基本的麻酔として有効であった。コールドスプレーと保冷剤を用いた冷却による疼痛緩和効果については、臨床肛門病学 5: 51-55, 2013を、また各種局所麻酔薬についての考察は、臨床肛門病学 5: 40-42, 2013を参照されたい。 17 演題− 18 当院における外痔切除併用ALTA注の方法 ∼再発を防ぐための外痔切除と排便習慣の指導について∼ 藤森正彦、住谷大輔、奥川浩一、中塚博文呉市医師会病院外科・大腸肛門科 2005年 7 月よりALTA注を行い、8 年が経過した。ALTA注開始後は、約50%前後に対してALTAを使用しており、ALTA療法のみの症例が多かった。今では80%前後の症例に使用しており、ALTA療法に痔核切除を追加したものが増加した。 ALTA療法のみで8.6%の再発を認め、結紮切除併用ALTA療法では2.5%、外痔切除併用 ALTA療法では3.5%であった。ALTA療法での再発は、ALTA注施行部でのものは少なく、肛門管内外痔核を含め外痔核の腫脹による再発を多く認め、再発を減少するためには、外痔の処理が必要であった。よって手術の際に外痔切除が必要かどうかを、まず見極め、外痔切除が必要であれば、結紮切除（半閉鎖）に準じて外痔切除を行い、その後ALTA注を行うこととしている。また再発の 7 割以上が、排便習慣不良であり、再発を防ぐためには徹底した患者への教育が必要であった。 18 演題− 19 Anal Cushion LiftingにおけるALTAの有効性石山元太郎、川村麻衣子、樽見研、西尾昭彦、石山勇司札幌いしやま病院当院では痔核を切除せずに治療する肛門クッション吊り上げ術Anal Cushion Lifting（以下ACLと表記）を施行している。この術式は内括約筋から痔核組織を剥離して適正な位置に吊り上げ、吸収糸で内括約筋に縫合固定するというものである。本術式は切除しないため、術後に肛門狭窄などの機能障害をきたすことはなく、美容的にもすぐれた術式であるとわれわれは考えている。一方で、再発のリスクが結紮切除術に比べて高いというデメリットも存在する。この欠点を補うことを目的に、吊り上げた痔核にALTAを施行する ACLとALTAの併用療法（ACL+ALTA）も近年になって施行している。今回、この二つの術式の治療成績について調査し、ACLにおけるALTAの有効性について検討した。【対象】2008年 8 月から2011年 7 月に当院で施行した痔核手術症例4,099例のうち、ACL症例：353例、ACL+ALTA症例：1,136例を対象とした。観察期間は2013年12月までとした。【結果・結語】再発により再手術を施行した症例はACL群で13例（3.7%）、ACL+ALTA 群で28例（2.5%）であり、ALTAを併用することで再発率が低下する可能性が示唆された。一方で、術後出血はACL群で 3 例（0.8%）、ACL+ALTA群で12例（1.1%）であり、 ALTAの使用は術後出血低減に関与していない可能性が考えられた。 19 演題− 20 再発を防ぐためのALTA療法の工夫について小野芳人、竹田正範、友澤滋、松本欣也、渡辺学、渡辺英生ミネルワ会渡辺病院外科 ALTA療法は内痔核に対して非常に有効な治療法である。血管の狭小作用と組織の線維化作用があるため、血管成分が豊富で、軟らかい脱肛性内痔核に特に効果が期待できる。当院でもALTAを使用した痔核治療が中心となっているが、当院の統計上「内痔核部分が 3 cc以上の容量で外痔核成分を伴う痔核」は、ALTA単独療法では再発し易いため、充分説明の上、本人の希望も考慮して術式を決定する。手術は、痔核ごとにLEするか、ALTA単独で良いか、ALTA＋外痔核切除術を行うか検討して手術を行うが、外痔核成分を伴う痔核は再発防止のため、積極的にLEまたは ALTA＋外痔核切除で切除するようにしている。手術中にも肛門は変化するため、麻酔後手術前に写真を撮っておき、痔核を評価し、LE＋ALTAの場合はLEを先行し、ALTA＋外痔核切除の場合はALTAを先行する。ALTAは基本的に四段階注射を遵守するが、間の副痔核に対しても積極的に注射することで引き込みが良くなる。外痔核切除を追加する場合、術前写真を参考にして、ALTAによる引き込みや縮小の具合をみて切除範囲を決定する。硬化した皮膚や皮垂も切除しつつ、通常は歯状線まで結紮切除する。これにより再発を抑制でき、治癒後の創部も軟らかく平らになり易いと考えている。移行上皮部分の痔核が大きい場合や硬い場合はHerrmann線付近まで結紮切除するようにしている。当院で基本としている適応と手術手技を写真と動画にて提示する。 20 演題− 21 当院におけるALTA療法外山裕二とやまクリニック【背景】ALTA療法の適応は脱出を伴う内痔核とされている。内外痔核に対しては結紮切除を選択する施設が多いと思われるが、近年、内痔核に対してALTA療法を行い、外痔核やSTは切除するという術式を選択する施設も少なくない。【対象】2005年 3 月から2013年 7 月までに当院で経験したALTA療法581症例（男性243症例、女性338症例）。【方法】麻酔法は無麻酔あるいは局所麻酔が182症例、仙骨硬膜外ブロックが176症例、低位腰椎麻酔が218症例であった。術式は内痔核に対してはALTA療法（四段階注射法）、外痔核やSTは超音波メスで切除している。 581症例に対してアンケート調査を行い、術式の評価を行った。【成績】581症例中33症例（5.7%）に再手術が行われた。再手術症例ではALTA使用量が少なく（再手術症例18mL、全症例24mL p<0.0001）、麻酔法では無麻酔あるいは局所麻酔症例が多く、初期の症例が多かった（2011年以降は再手術の経験は無し）。術後のアンケートでは56%の症例が 1 週間以内に仕事（日常の生活）に復帰し、平均8.6 日目に仕事に復帰していた。手術の満足度では満足が70%、まあまあ満足が25%であった。【まとめ】ALTA療法の社会復帰は早く、満足度も比較的良好であった。 ALTA療法の成績向上には、ある程度の経験を持つ術者が、充分な麻酔で良好な視野のもと、充分量のALTAを用いることが重要と考えられた。 21 演題− 22 総合病院におけるALTA併用療法岡本欣也、佐原力三郎、山名哲郎、古川聡美、岡田大介、西尾梨沙、森本幸治高橋聡、左雨元樹、仕垣幸太郎、助川晋作社会保険中央総合病院大腸肛門病センター近年、痔核の手術はLEとALTAを併用する術式が主流となってきている。併用療法の背景にはLE主体の医師、ALTA主体の医師共に単独では満足いかない点があり、それを補うために併用に至ったと考えられる。LEのメリットは根治性であるが、デメリットとして手技に熟練を要する点、晩期出血、疼痛などがある。一方、ALTA注は低侵襲で疼痛のない術式だが外痔核に無効な点、用量依存による再発例の存在、重篤な有害事象、排便時の違和感、排便困難がある。総合病院での治療を考えた際、入院診療でスタッフに恵まれている点からもLEを主体とし、ALTAを補助的に使用するLE主体型が根治性と合併症のバランスを考えた際、妥当な術式と考える。 2006年 1 月より試みてきたALTA併用療法の手技を以下に述べる。まず腰椎麻酔下に内痔核、外痔核の状態を観察する。どの痔核を①LE単独②LE+ALTA③ALTA単独で行うかを選別しLE中心に手術をすすめる。連続した内外痔核、外痔核主体の痔核にはLE、外痔核、内痔核がseparateしている痔核には外痔核をLE、内痔核をALTA、内痔核のみにはALTAを使用する。また、④後出血予防としてLEの根部に使用⑤切除デザインの簡略化を目的にLEのsideにも使用する。最近ではよりLE主体とする傾向にある。上記のLE+ALTAとしていた痔核に対しても LEへshiftしている。現在行なっているALTA併用の痔核は内痔核が末広がりとなり、環状に連なるような巨大なcaseが最もよい適応と考える。 22