ピアス穿刺についての説明・同意書 当院ではピアス穿刺を行っておりますが、これは保険診療の対象とはならず、いわゆる 自費診療として行っております。以下の説明をよくお読みいただき、処置を受けることに 同意される場合は、ご確認のご署名をお願い致します。なお、未成年の方では保護者の方 のご同意並びにご署名が必要となります。 年 月 日 祖師谷ハーモニー皮膚科 【穿刺できる場所】 当院でピアス穿刺を行うことができるのは、いわゆる耳たぶの、軟骨のないところに限 られます。耳でも軟骨のある場所や、耳以外の穿刺は行っておりません。 【診療費】 両耳（計２カ所）セットで８０００円となっております。 片耳（計１カ所）では４０００円となります。 【可能性のある合併症等】 ピアス穿刺は適切な器具を用いて可能な限り安全に行いますが、人体に人工的に創を作 るという性質上、出血、感染等をきたす可能性があります。出血したり、腫れたり、痛み がある場合には、外来をご受診下さい。 【穿刺後の処置について】 □穿刺したピアス（ファーストピアス）は、１ヶ月は装着したままとなります。 □１日１回、処方の消毒液、軟膏にて処置を行って下さい。 □出血したり、腫れたり、痛みがある場合は、必ず外来をご受診下さい。 ■当院におけるピアス穿刺について、以上の内容をよく理解しましたので同意します。 年 月 日 （未成年の方の場合、下に保護者の方のご署名もお願いします）
© Copyright 2024 Paperzz
