PET-CT 健診申込書申込日フリガナ氏性別名生年月日住年大・昭・平年男〒 ― 電話番号自宅（）－緊急連絡先（）－日・女身長： cm 体重： kg 日生 ( 月所月歳) ※予約日の前日（16 時～17 時の間）に確認の電話をさせていただきます。健診希望日 ① 平成年月日・ ② 平成年月日 ※PET-CT 健診は、9:00（月～金）のみになります。検査料：108,000 円以下の確認事項についてご記入下さい。確認事項・閉所恐怖症：有る方は検査できません・女性の方へ糖尿病：□無 □有妊娠・授乳されている方は検査ができません。検査結果送付先 □ 上記住所に送付する □ 上記以外の住所に送付する（下記に記入してください）住所〒 ― 氏名電話番号（）－独立行政法人国立病院機構京都医療センター健診センター〒612-8555 京都市伏見区深草向畑 1-1 受付・申し込みのお問い合わせ平日 8：30～17：00 TEL 075-643-6990（直通） FAX 075-643-6991 検査内容やキャンセルに関するお問い合わせ平日 8：30～17：00 TEL 075-641-9161 (PET 専用内線 8172) FDG PET-CT に関する説明と同意書検査を受けるにあたって、以下の点をご理解ください。 ――――――――――――――――――――――――――――――――――――――― 1.検査の安全性についてこの検査では、微量の放射性物質が「薬」として、静脈注射により体内に投与されます。この「薬：FDG」は、ブドウ糖などの身体の構成成分に放射性を持たせて製造されたもので安全であることが確認されています。この薬を注射した後に撮影を行い、体内の糖代謝の状態（PET 画像）をみることでガンなどの疾患を診断する検査です。また、CT 画像を同時に撮影しますので、少量の放射線被ばくを伴いますが、将来にわたって起こりうる放射線障害を心配する必要はありません。尚、この検査は、妊婦や授乳中の女性は、行うことができません。 2.診断精度についてガンの種類や大きさ、部位および性質などの諸条件により病変が検出されにくいことがあります。また、炎症部位や一部の良性疾患、さらには臓器の生理的機能（筋肉や腸管の運動）により、正常部位でも「薬：FDG」の集積が認められることがあります。このような限界のため、5mm 以下の小さなガンが見つからないことがあります。また、肝細胞ガンや胃ガンなど「薬：FDG」が集積しにくいものがあり、悪性病変があっても診断できないことがあります。したがって PET-CT 検査だけでは、診断が確定するものではありません。健診結果が異常と診断された場合には、さらに追加検査が必要となることもあります。また、異常がない場合にも定期的に健康診断を受けて下さい。 3.検査中止について使用する「薬：FDG」は、薬として使用できる時間が短いため、原則として当日のキャンセルはできません。また、当日の血糖測定において、血糖値が 200mg/dl 以上の場合は、診断能が低下するため、検査を中止とさせていただくことがあるので、あらかじめご了承をお願いたします。撮影検査機器などの保守点検には万全を期しておりますが、機器にトラブルが生じた際には撮像ができなくなる場合があります。その際は後日、もしくは時間を変更して検査させて頂きます。 4.その他当施設では、安全で円滑な検査を遂行するため、テレビカメラを通して検査の進行状況を把握し皆様方をご案内しております。この際、画像を録画したりすることは、ございませんのでご安心ください。 ―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――― 以上の内容につき、十分理解しましたので、PET-CT 検査を受けることに同意いたします。検査当日の血糖値： mg/dl 測定者：平成年月日患者氏名：代諾者氏名(続柄）：京都医療センター（）健診センター PET-CT 検査の流れ •健診センター受付へ9：00にお越しください。 •検査指示票・検査同意書の提出を行います。健診センター受付 •検査料金のお支払いをお願いします。（108,000円） •血糖の測定を行います。 •問診、検査内容や前処置の説明を行います。 •身長・体重の測定を行います。処置室 •更衣室で着替えをします。注射待機お手洗い •「薬：FDG」の注射を行います。 •注射後は、水分（300～500ml）を飲水して下さい。 •注射した「薬：FDG」が全身に分布するまで1時間安静に待ちます。 •膀胱に集まった尿は、診断の妨げになりますので排尿します。担当者がお知らせしてからお願いします。 PET-CT •30分かけて全身のPET-CTを撮影します。撮影待機検査終了 •体内の「薬：FDG」が少なくなるまで30分間、待機室で待ちます。 •通常は、1回のPET-CT撮影で終了です。 •撮影する部位や疾患により、時間を空けてからもう一度撮影を行う場合があります。必要な場合には担当者がお知らせします。検査結果 •検査結果は、1週間程度で郵送いたします。（検査報告書と画像CD-R) 送付 ※ 検査時間は、2～3 時間程度を予定しています。 ※ ご不明な点があれば問診時に担当者にお尋ね下さい。京都医療センター健診センター