妊娠届出質問票妊婦氏名妊娠おめでとうございます。みなさんが楽しく、安心して、妊娠・出産を迎えていただけるようにお手伝いします。その参考資料と妊婦・乳幼児の健康管理のために使用させていただきます。差し支えのない範囲で下記のアンケートにご記入ください。また、以下の質問項目についてあてはまるものに○をつけてください。あなたの生活・健康についておたずねします。１．あなたはタバコを吸いますか。はい（本／日）・ご主人または同居の家族でタバコを吸う方がいますか。いいえはい（誰・本／日）・いいえ妊娠がわかってからやめた２．あなたはお酒を飲みますか。はい（本／日・回／週 or 月）・妊娠がわかってからやめた・いいえ３．あなたの体調はいかがですか。（あてはまるものすべてに○）良い・良くない ⇒ 疲れやすい・眠れない・食欲がない・つわりがある（軽・重）その他（具体的に）４．妊娠したことに対するあなたの気持ちの状態はいかがですか。良い・何とも言えない・良くない５．あなたの身長や体重についてお聞きします。身長㎝妊娠前の体重㎏現在の体重㎏妊娠・出産・育児についておたずねします。６．今回の妊娠についてお聞きします。自然に妊娠した治療して妊娠した（治療期間：年ヵ月）⇒丌妊治療費の助成を（受けた・受けない）７．今回の妊娠を知ったときの気持ちはいかがでしたか。一番近いもの１つに○をつけてください。とてもうれしかった困った・・予想外で驚いたがうれしかった・予想外で驚き戸惑った特に何とも思わなかった８．※２人目以降の方のみ ①今までの妊娠・出産後の状況はいかがでしたか。＜妊娠中＞元気だった・イライラした・丌安だった・・体調が良くなかった（イライラした気持ちが落ち込んだ＜出産後＞元気だった疲れがたまった・・丌安だった・気持ちが落ち込んだ）その他（） ②妊娠中のお子さんの兄弟について心配事がありますか。（あてはまるものすべてに○）心配事はない・心配がある ⇒ 赤ちゃん返り（指しゃぶり・爪かみ・おねしょ・夜泣き）落ち着きがない・言葉の遅れ乱暴・他の子どもと遊べない・その他（）裏面に続く９．妊娠・出産・育児などについて心配なことはありますか。ない・ある（内容） ★妊婦訪問１０．妊婦訪問を希望しますか。はい・いいえ・安全に妊娠期を過ごし、無事に出産が迎えられるよう助産まだ考えていない師による家庭訪問。 ※「はい」の方のみ記入いつ頃：妊娠場 or 平成ヵ月年 ★新生児訪問（第１子・２子が対象）月頃所：自宅・実家・その他（生後２か月頃までに家庭を訪問し、身長・体重測定を行い、）赤ちゃんの発育・発達の確認、お母さんの産後の体調や育訪問希望理由：児相談に応じます。１１．（※第１子または２子の方）新生児訪問を希望しますか。はい・いいえ・ ★赤ちゃん訪問（全世帯を訪問）まだ考えていないお母さんと赤ちゃんの健康状態、育児のアドバイス、子育 ※第３子以降の方は赤ちゃん訪問での対応となりますて情報の提供等を行う、お話中心の訪問。１２．母親学級を受ける予定はありますか。はい（町・病院・産院・その他）・検討中・いいえ・上の子で受けたあなたを支えてくれる協力者についてお聞きします。１３－①ご主人の健康状態はいかがですか？健康・良くない（病名等） ②あなたが悩んでいる時に相談にのってくれる機関や人はいますか。（あてはまるものすべてに○）いる ⇒ 配偶者・友人・自分の親やきょうだい・配偶者の親やきょうだい・近所の人かかりつけ医・保育園・幼稚園・子育て支援センター電話相談・行政の保健師インターネット・その他（）いない１４．あなたが困っている時に協力をお願いできる機関や人はいますか。（あてはまるものすべてに○）いる ⇒ 配偶者・友人・自分の親やきょうだい・配偶者の親やきょうだい・近所の人民間のサービス・保育園・幼稚園・行政サービス・その他（）いない１５．里帰り出産はする予定はありますか。はい・いいえ ※「はい」の方のみ記入町内・町外様方 ※里帰り期間：出産後か月くらいまで滞在 ：住所：あなたのご家庭についてお聞きします。１６．非課税世帯、もしくは生活保護世帯に該当されますか。該当しない・非課税世帯・生活保護世帯１７．現在困っていることはありますか。（あてはまるものすべてに○）ないある ⇒ 育児方針が違う・育児に対する協力が得にくい・丌安定な収入・経済観念が違う会話が少ない・親族との付き合い方・ギャンブル問題・酒・薬の問題・暴力失業・転職・無計画な借金・（配偶者・本児のきょうだい・同居者）の病気や障害その他（）ご協力ありがとうございました。窓口担当者サイン（）