外来新患申込み Date 日付 2015 OUTPATIENT REGISTRATION CONSENT FORM ※恐れ入りますが、すべてローマ字でご記入ください 1. PATIENT INFORMATION 患者様の情報 □Mr. □Mrs. □Ms. □Miss. □Mstr. First Name（名前）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ Middle Name＿＿＿＿＿＿＿ Last Name（名字）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_ Date of Birth（生年月日）：Date（日）＿＿＿ Month（月）＿＿＿ Year（年）＿＿＿＿＿ Age（年齢）：＿＿＿_＿＿_ Citizenship(国籍)：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ Religion(宗教)＿＿＿＿＿＿＿＿＿ Occupation(職業)__________________ Immigration status in Thailand(タイでの滞在状況)：□Resident 居住 □Business 短期出張 □Vacation 旅行 □Other その他 Address or Accommodation in Thailand (タイでの住所または滞在先):＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿___＿□Bangkok Zip code(郵便番号)＿＿＿＿＿＿ Tel(電話)：□Home(自宅) □Mobile(携帯) □Office(勤め先) □Other(その他)＿＿＿＿_＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ E-mail(E メール)：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿____________________ Address in home country (For short-term visitors only)/ 本国の住所（短期滞在者のみ）：＿＿＿_＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿__＿_________________________________________________________ Zip code(郵便番号)＿＿＿＿＿＿_ Country(国)□Japan □＿＿___＿＿＿＿＿Tel(電話)：＿＿＿_＿＿＿＿＿＿_＿___＿___ 2. PERSON TO BE NOTIFIED CASE OF EMAERGENCY 緊急時の連絡先 Name(お名前)：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_____＿＿__ Relationship to patient(続柄)＿＿＿＿＿＿＿＿_ Address same as □above in Thailand(上記タイの住所と同じ) □above in home country(上記本国の住所と同じ) □Other Address(Specify) （その他の住所）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿______________Country(国)□Japan □＿＿___＿＿＿＿＿ Tel(電話)：＿＿＿_＿＿＿＿＿＿_＿___＿___ E-mail(E メール)：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿___＿ _____________________ 3. FINANCIAL AND INSURANCE INFORMATION お支払い方法及び保険会社 □Self-pay(自己支払い) □Insurance Company(保険会社名)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_ □Require Medical Certificate(診断書発行希望) × I as patient myself（患者ご本人） representative（代理人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ Age 年齢＿＿＿＿＿) hereby gives consent and willingness to obtain health care services at Blez Clinic. I have received and do fully understand the Patient‘s Right Declaration. I acknowledged that I am financially responsible financially responsible for payment whether or not covered by insurance. I have therefore placed my signature below to enable the medical team to provide the care and treatment. 患者本人、あるいは代理人としてブレズクリニックでの治療の申込みを致します。私は患者権利について十分に理解をしています。治療費については、保険が適用されるか否かに関わらず支払い責任がある事を認識しています。私は、以上の内容をもちまして治療を希望し署名致します。 × × Signiture＿＿＿＿＿＿＿＿_ Signiture _＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ Date(日付) _＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ of Clinic witness of the patient/guardian/relative(患者/家族/親族の署名) (クリニックスタッフ署名)