．．（．）： ∼ 一般講演５心臓腫瘍に合併したincessant型多形性心室頻拍に対するアミオダロン静注薬の有効性片岡直也中谷洋介水牧功一西田邦洋山口由明井上博＊岩本譲太郎常はなく，CRPは００ . ４ mg/dLであった．BNPは２６７２ . はじめに pg/mLと高値を示した．今回われわれは，心臓腫瘍に合併したincessant型多５ bpm，正常軸の範囲入院時心電図所見：心拍数は７形性心室頻拍（VT）に対してアミオダロン静注薬が有内であった．特に，異常Q波やST変化は認めなかった．効であった１例を経験したので報告する．この時点でV５誘導のQTcは０３ . ９ secと延長していなかった．VTは右室流出路を起源とした左脚ブロック症例提示タイプの下方軸を呈し，電気軸や移行帯が刻々と変化するという特徴を認めた（図１）．４歳，男性．症例：７０秒程度持続したVTがinモニター心電図所見：数１主訴：頭の熱くなる感じ，眩暈．（２０００年），アルコール性肝硬変既往歴：腎細胞癌 cessantに出現した．（２００４年），食道静脈瘤破裂（２００５年），肝細胞癌（２０１０（CTR）は６０％と心拡入院時胸部Ｘ線所見：心胸郭比年）．ただし，２０１１年の時点で各種がん再発の兆候は大を認め，肺門部血管陰影の増強を認めた．VTがin- ない． cessantに出現したため，肺うっ血を呈したものと考え現病歴：肝細胞癌に対するラジオ波焼灼術後状態でられる．経過観察のため当院消化器内科に通院中であり，２０１０（LVEF）は５８％と保入院時心エコー所見：左室駆出率年１０月のCT検査では再発を指摘されなかった．２０１１たれていたが，心室中隔基部に２×３cm程度の腫瘤性年３月２日から１日に２∼３回，頭が数秒間熱くなり，病変を認めた．その後自然軽快する症状が出現した．３月６日には頻その他の画像所見：造影CT所見では，心室中隔基部度が増加し，同時に眩暈を自覚するようになったために造影剤で濃染される占拠性病変を認めた．また，当院を受診した．自覚症状と一致して非持続性心室頻 MRI所見ではT１強調画像で比較的境界明瞭な腫瘤性拍（non―sustained VT）をincessantに繰り返したため，病変を認めた（図２）．精査加療目的に緊急入院となった．ガリウムシンチでは，心臓に明らかな集積は認めら７０ cm，体重６０ kg，血圧１５２/８０身体所見：身長１れなかった．また，肝細胞癌の既往から心筋への転移 mmHg，脈拍８９回/分，SpO２９８％（室内気）．その他特を疑い，肝細胞特異的に集積するピリドキシルメチル記すべき身体所見の異常はなし．トリプトファン（PMT）シンチを行ったが，心臓への集血液検査所見：トロポニンT，ヒト心臓由来脂肪酸結積は認められず，心筋への転移は否定された．合タンパク（H―FABP）は陰性であり，急性冠症候群冠動脈造影検査では第一中隔枝の末梢に異常血管の（ACS）に伴うVTは否定できると思われる．電解質異発達を認め，これは心エコー所見で認めた心室中隔基部と一致した．以上の画像所見から，腫瘍の性状とし＊ N. Kataoka, K. Mizumaki, Y. Yamaguchi, J. Iwamoto, Y. Nakatani, K. Nishida, H. Inoue：富山大学医学部第二内科て血管腫が疑われた． ― （ 433）― ０ mgを静注した臨床経過：救急外来でリドカイン５ . ¿ V1 À V2 Á V3 VR V4 VL V5 VF V6 a a a 図１心室頻拍 CT MRI RV LV LV Ao RV 図２心臓腫瘍 RV：右心室，LV：左心室，Ao：大動脈．結果VTは抑制され，その後さらに５０ mgを追加した．を開始したが，再びVTが増加したためニフェカラン心臓腫瘍に合併した心室頻拍に対するアミオダロンの効果トを中止し，リドカイン１mg/kg/時，さらにアミオダ心臓腫瘍に合併したVTに対してアミオダロンの効ロン静注薬４９５ . mg/時（６時間）の負荷投与を開始した．果を示した報告を表１にまとめた．いずれも多形性VT その後VTが消失し，アミオダロン静注薬を継持量でで，incessantに出現しているのが特徴である．１例のある２５５ . mg/時に減量し，１週間継続した．みアミオダロン静注薬，そのほかは経口アミオダロンしかし，２０１１年３月１１日に発生した東日本大震災関でVTを抑制した．また，本症例のように，β遮断薬連の報道を視聴して再びVTが出現し，QTcは０４ . ９ sec 追加によりVTを抑制したものもある．と延長していた．交感神経活動の緊張が原因と考えて心室性不整脈の原因としては，リエントリー性と撃メトプロロール３０ mgを開始したところ，翌日にはVT 発活動（triggered activity），異常自動能が考えられる．心室不応期延長を目的にニフェカラント０３ . mg/kg/時が消失した．翌１３日からアミオダロン４００ mg内服に切 IKrチャネル遮断薬で，リエントリー性に有効であるニり替え（図３），１週間後に２００ mgへ減量した．その後フェカラントは本症例で無効であったことから，こののVT再発は認めない． VT機序には撃発活動，異常自動能が関与していると思われる．一方，アミオダロンはマルチチャネル遮断 ― （ 434）― 第１６回アミオダロン研究会講演集ニフェカラント 0.3 mç／kç／時アミオダロン 400 mç 内服アミオダロン静注 49.5 mç／時 6 時間リドカイン 50 mç 静注（追加50 mç）アミオダロン静注 25.5 mç／時リドカイン 1 mç／kç／時心室頻拍の頻度 3／6 14時 3／6 16時 3／6 18時メトプロロール 30 mç 3／6 20時 3／7 3／8 3／9 3／11 3／12 3／13 図３経過図表１心臓腫瘍に合併した心室頻拍に対するアミオダロンの効果原疾患年齢性別 VTの種類肺扁平上皮癌心筋転移６７歳女性多形性 AIVR 肺扁平上皮癌心筋転移６６歳男性多形性アミオダロン６００ mgを４週間，文献２）より引用その後４００ mg内服心臓脂肪腫２２歳男性不詳アミオダロン２００ mg内服＋アテノロール５０ mg 文献３）より引用心線維腫２１歳男性多形性アミオダロン２００ mg内服＋アテノロール７５ mg 文献３）より引用腎細胞癌心筋転移６１歳男性多形性アミオダロン２００ mg内服文献４）より引用薬物療法リドカイン５０ mg ＋アミオダロン４９ . ５ mg/時（その後，２００ mg内服）備考文献１）より引用 AIVR：促進心室固有調律薬であることから，本症例の機序にも有効であり，さらにβ遮断薬を追加することで撃発活動や異常自動能の抑制効果より増強されたものと思われる．おわりに心臓腫瘍に合併したincessant型VTの１例を経験した．本症例ではリドカインによるVTの抑制効果が認められたが，ニフェカラントは無効でアミオダロン静注薬が有効であった．文献１）木下勝弘, 埴淵昌毅, 岸昌美ほか：心室頻拍をきたした肺扁平上皮癌心筋転移の１例．日呼吸会誌２００９；２. ４７：８１７―８２２）Leak D：Amiodarone for control of recurrent ventricular tachycardia secondary to cardiac metastasis. Tex ０. Heart Inst J １９９８；２５：１９８―２０３）西井伸洋，江森哲朗，原岡佳代ほか：心室頻拍を合併した心臓腫瘍の３例．心電図２００３；２３：５３１（abstract） . ４）村本明彦，舟田晃，坂元裕一郎ほか：転移性心臓腫瘍により多形成心室頻拍をきたした一例．日心臓病会誌２００９；４（Suppl）：４９０. （ ― 435）― . 質疑応答（長崎国際大学健康管理学部健康栄養学科教授）座長／矢野捷介（筑波大学医学医療系循環器内科学教授）青沼和隆（富山大学医学部第二内科）演者／片岡直也矢野（座長）どうもありがとうございました．心臓く，腫瘍増大も認められていません．腫瘍を合併した本症例の機序として，撃発活動，異常青沼（座長）本症例以外にも，アミオダロン無効例自動能が挙げられていますが，腫瘍そのものから生じや情動によるVT再発例に対してβ遮断薬を追加したているのでしょうか．ことはありませんか．片岡（演者）われわれは腫瘍周辺の心筋から生じて片岡そのような経験はあまりないのですが，一般いると考えています．また機序については，MRIで境的には，アミオダロン単独では効果が乏しい症例にβ 界明瞭であったように本症例は良性腫瘍であり，正常遮断薬を追加すると不整脈がさらに抑制されるといわ心筋への浸潤が認められませんでした．とすればリエれています．ントリー性のVTの際に遅延伝導や一方向性ブロック矢野ニフェカラントとアミオダロンの有効性の違の基質となる瘢痕組織がないと推測されます．このこいについて，腫瘍との関連はありませんか．とからもリエントリー性のVTは否定的と考えました．片岡先ほど申し上げたとおり，周囲への浸潤がなまた，心不全発生時のVTの機序を説明する際によくく，それに伴う遅延伝導もないことから，リエント用いられる言葉として“Mechanoelectrical feedback” リー性の不整脈ではなかったのだろうと推測します．があります．本症例も腫瘍によって正常心筋が圧迫さその結果，心室不応期を延長させるニフェカラントはれ，mechanoelectrical feedbackが生じ，伸展感受性イ無効だったと考えています．オンチャネルが開放し，その結果静止膜電位が上昇す矢野症例は高齢の方でしたが，年齢は関係あるの２＋る，または細胞内Ca 濃度が上昇するといったことでしょうか．が原因で，遅延後脱分極や異常自動能によりVTが発片岡関係ないと思われます．腫瘍の種類により異生するという機序を考えました．なりますが，良性腫瘍を合併している症例は若年者に矢野経口アミオダロンに切り替えてから６カ月ほ多く報告があり，２０歳代が２∼３例報告されています．ど経過していますが，近況を教えてください．一方５０∼６０歳代では，悪性腫瘍が心筋に転移した結果，片岡外来で経過観察中ですが，VT再発は全くな VTが出現したという報告もあります． ― （ 436）―