下記の質問に正確に記入願います。問　診　票平成　ふりがな氏名ご住所男・女〒明・大・昭・平血液型年　月　日生 - お勤務電話先連絡がとりやすいお電話番号月　日（　）ご職業当院を知ったきっかけ来院の理由型年　ご紹介者 □歯が痛い　□歯がしみる　□歯肉が痛い　□歯肉から血が出る＜医師記入欄＞ □詰め物とれた　□入れ歯作りたい　□顎がカクカク鳴る、痛い　□お掃除希望　□全体的なチェック希望（歯科受診は　以来）お痛みはいつからですか? どの部位ですか？どんな時ですか？ □冷たいもので　□甘いもので　□温かいもので　□ものを噛むと　□歯が触れただけで　□何もしなくてもどんなふうにですか？ □ズキズキと　□じわーんと　□ズーンと　□心臓の鼓動と連動する様に麻酔の注射や歯を抜いたりして何か異常はありませんでしたか □ない □ある→ 薬や食べ物などのアレルギー、特異体質などはありませんか □ない □ある→ □気分が悪くなる　□大量の出血　□貧血になった (具体的に) □薬で胃が痛くなった　□気分が悪くなった □じんま疹　□アトピー　□喘息　□他(　) (原因) 現在、通院中の病院はありますか現在、飲んでいるお薬はありますか過去に入院または手術輸血の経験はありますか治療方法のご希望は □ない □ある→ (病名) (医院名/医師名)　□ない □ある→ (薬剤名) □ない □ある→ □入院　□手術　□輸血年前ごろ、病名(　) □全て保険の範囲内で治療したい　□場合によっては自費でも構わない（話を聞きたい） □最も良い材料と方法で治療したい（自費治療）詰め物(銀歯など)を入れる際に麻酔は必要ですかこの機会に (女性の方)現在妊娠中ですか？ □いいえ □はい □悪いところは全て治したい　□今、痛むところだけ治療したい □いいえ □はい→ (現在妊娠何ヶ月ですか？)　ヶ月 (出産予定日はいつですか？)　年　月　日 (女性の方)現在授乳中ですか？ □いいえ □はい→ (1日の授乳回数)　回くらい明細証は必要ですか？ □必要ない　□毎回欲しい　□治療の最後にまとめて出して欲しい領収証は必要ですか？ □必要ない　□毎回欲しい　□治療の最後にまとめて出して欲しいその他、要望等はありますか？