様式第１号（第４条関係）渋川市徘徊高齢者等登録情報個人票届出日　年　月　日撮影日　年　月　日【基本情報（登録者）】ふりがな登録番号－氏　名旧　姓性　別男　・　女生年月日明治・大正・昭和　年　月　日住　所渋川市出身地電話番号身　長㎝　太りぎみ・ふつう・やせぎみ体　格身体的特メガネ　有　・　無徴（頭髪・姿勢等）【関連情報（登録者）】 □答えられる □旧姓（　）で答える自分の名前 □答えられない □その他（　） □答えられる（誰を　） □答えられない家族の名前 □その時々で違う答え □答えられる □出身地（実家）を答える □答えられない住　所 □その他（　）難　聴 □無し　□有り　（□耳元で話せば聞こえる　□大声なら聞き取れる　□ほとんど聞こえない）徘徊の状況 □徘徊無し □初回　□　回　□月　回程度　□週　回程度　□頻繁　□季節毎　対応時の注意かかりつけ医療機関主治医名持病居宅介護支援事業所担当ケアマネ電話番号医療欄介護保険欄【緊急連絡先】第ふりがな１（届出者）第２第３続柄住所氏名メール電話自宅）ふりがな携帯）続柄職場）住所携帯）続柄職場）住所携帯）職場）氏名メール電話自宅）ふりがな氏名メール電話自宅）同意書「渋川市徘徊高齢者等事前登録制度」の趣旨を理解し、捜索等に必要な場合に備え、この登録情報個人票に係る情報及び登録者の顔写真を事前に渋川警察署、渋川市役所関係各課、その他関係者に必要な範囲内で提供することに同意します。また、登録者に変更があったときは、渋川市地域包括支援センターへ連絡します。年　月　日届出者 (自署）（続柄　）写真貼付欄＊地域包括支援センター処理欄受付日・受付時刻台帳登録ＧＰＳ利用受付日台帳削除削除理由身体機能低下・転出・死亡済・未有・無その他（　）受付者　：　登録者：受付者：時　分時　分渋川警察署　様へ　午前・午後　時　分に包括　が手渡しました。平成　年　月　日