移行型専用 本人希望 確認調査アンケート 年 月 このちょうさひょうは、しゅうしょくにむけて、いこうがたの方だけにごしつもんいたします。 わからないところは、なにもかかなくてもよろしいです。 質問 1 しゅうしょくをしたいですか？ □6 か月以内にしたい 質問 2 □にはチェックをつけてください。 □いまはまだ考えてない □したくない しゅうしょくするとしたらどのような仕事がしたいですか？ 希望 1 希望 2 希望 3 質問 3 しゅうしょく先に通うのに自分ひとりでいけますか？ □いける □いけない 質問 4 しょうしょくするもくてきをおしえてください。 質問 5 1 日なんじかんはたらけますか？ □8 時間 □6 時間 いけない理由は？ □4 時間 4 時間と 3 時間と答えた方にききます 質問 6 □3 時間もはたらけない なぜみじかい時間しかかたらけませんか？ お昼のおべんとうを一人でつくれますか？ □一人でつくれる □親が作ってくれる □つくれない □コンビニで買う □しゅうしょくしたらつくれるように努力する。 質問 7 初めてのきゅうりょうはどのように使いますか？ 質問 8 1 週間のうち日曜日しかやすみがなくてもはたらけますか？ □はたらける 質問 9 □土曜日もやすみがないとはたらけない いつかはしゅうしょくして一人くらしをしたい。 □一人くらしがしたい 質問 10 □はたらけない □すでにしている 質問 1 でしゅうしょく「 □したくない したくない 」と答えた方にききます 移行型から B 型にへんこうしてもよろしいですか？ 〈B 型とは、今すぐしゅうしょくをひつようとしないくんれんにへんこうすること〉 □B 型にへんこうしてもいい 質問 11 □B 型にへんこうするのはいやだ。 いまクローバーでどのようなことをまなびたいですか？ □まなびたいことはない 質問 12 □できる 質問 13 □できる 質問 14 せんたくは一人でできますか？ □したことがない □できない アイロンかけは一人でできますか？ □したことがない □できない おつかれさまでした 最後に住所と名前と電話番号を記入して下さい 住所 名前 電話番号
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