別紙５ ＜ FAX： 047（ 452） 6744＞ 習 志 野 市 民 ま つ り 201６ 模擬店出店企画書≪グルメ用≫ 団 体 代 表 名 者 名 食品取扱責任者 火元責任者 氏名 連 絡 先 TEL 当日に調理をする方全員の氏名を書いて下さい。 調 理 を す る 方 は 全 員 「 O-157 の 検 便 検 査 の 検 査 書 」 の 提 出 が 必 要 で す 。 食品取扱者名 合計 提供 食数 調理の 取扱食品名 材料（状態） 有無 記載例 仕入 数量 約 食 約 食 約 食 約 食 約 食 約 食 約 食 約 食 名 仕入れ先 （屋号・所在地） ・取扱食品名欄には、「焼きそば」「焼き鳥」等を記載して下さい。 ・材料欄には、出品物に記載した食品に使用する食品材料を記載して下さい。 ・ 材 料 欄 の （ 状 態 ） は 、 「 ｶｯﾄ済 」 「 加 熱 済 」 「 ﾚﾄﾙﾄﾊﾟｯｸ」 等 を 記 載 し て 下 さ い 。 ・仕入数量欄は、「個」「ｋｇ」「〇ｇ入り〇袋」等を記載する。 ・品目が書ききれない場合は別紙に記入して下さい。 調理方法 (該 当 項 目 に 〇印) １．完成品を販売する。 ５．冷蔵庫を使用する。 ２．包装済商品を販売する。 ６．冷凍庫を使用する。 ３．現場で包装し販売する。 ７．試食販売をする。 ４．現場で加熱処理して販売する。 ８．その他（ ） 主な調理場所 手洗設備 第１会場は主催者にてテント設置 （ ※ 第 1・ 3 会 場 と も 平 面 図 に 記 載） あり 食器の利用方法 使い捨て容器 廃棄物処理方法 処理業者 洗浄再利用 第１会場 平 面 図 （ 間 口 1.8ｍ ×奥 2.7ｍ ） 正 面 店舗位置 屋外 手洗消毒液 あり 使 用 水 上水道 第３会場 平 面 図 （ 間 口 2.5ｍ ×奥 5.0ｍ ） 正 面 ※記 載 例
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