673 血 便 を呈 した腸 炎 小 児 お よび腸 重 積症 か らの Vero毒 素産 生 性大 腸 菌 の分 離 1) 福 岡 大学 筑 紫 病 院小 児 科,2)福 岡徳 州 会 病 院小 児 科 3) 福 岡 大学 小 児 科,4)福 岡大 学 病 院 臨床 検 査部 5) 塩 野 義 製薬 株 式 会社 診 断 医 学部,シ オ ノ ギバ イ オ メ デ ィカ ル ラ=ボラ トリー ズ 諸 岡 達 也1)柴 田 昌 彦1)村 松 和 彦2)叉 野 浩 美3) 山口 覚3)村 上 紀 之4)南 出 和 喜 夫5)村 田 豊5) (平成7年1月13日 受付) (平成7年3月10日 受理) Key words: verotoxin-producing Escherichia sorbitol-MacConkey medium, coli, 要 1990年10月 か ら1994年9月 ま で の4年 間 に,福 bloody diarrhea, intussusception, PCR 旨 岡 地 区 の3病 院 小 児 科 で,血 便 を伴 った 散 発 性 腸 炎 と 腸 重 積 症 か ら,従 来 の腸 管 病 原 性 細 菌 分 離 用 培 地 にsorbitol-MacConkey(SMAC)培 polymerase chain reaction(PCR)法 便57例 中6例(10.5%)か Salmonella を用 い てvero毒 らVTECO157:H7が,そ spp.が14例(24.6%),Yersinia 中11例 か らPCR法 に よ るVT遺 素 産 生 性 大 腸 菌(VTEC)の の 他,Campylobacter enterocoliticaが2例 下 で あ っ た.季 VTECの 伝 子 の 検 出 を 試 み た が 陰1生で あ った.VTEC腸 Vero毒 に1例,7月 (SMAC)培 下 痢 症 は じ め 出血 性 colitis,HC),溶 uremic purpura, ら に,腸 血性尿 毒 syndrome, TTP)の HUS), throm- 原 因 と して 注 目 重 積 症2)3),虫 垂 炎4),急 性 脳 症5)な ど と の 関 連 も指 摘 さ れ,本 私 達 は,福 岡 地 区 に お け るVTEC感 的 研 究 の 一 環 と し て,1990年10月 染症 の疫学 か ら通 常 の 腸 管 紫 野 市 大字 俗 明 院377番 地1 福 岡大 学 筑紫 病 院 小 児科 平成7年6月20日 と夏 季 に 集 中 し た.同 地6)(BBL)を はpolymerase VT遺 全例 地 区で は 諸岡 達也 加 え,1993年4月 chain reaction (PCR)法 以降 に よる 伝 子 の 検 出 を併 用 し,糞 便 検 体 か らVTEC の分 離 を継 続 して い る. 今 回 は1994年9月 まで の4年 間 に,血 便 を合 併 し細 菌 性 腸 炎 が 疑 わ れ た 症 例 と腸 重 積 症 か ら の VTECの 分 離 成 績 を報 告 す る. 対 象 と方 法 菌感 染症 の 臨 床 ス ペ ク ト ラ ム に 強 い 関 心 が 寄 せ ら れ て い る. 別 刷 請 求 先:(〒818)筑 回の 病 原 性 細 菌 分 離 用 培 地 にsorbitol-MacConkey 血 栓 性 血 小 板 減 少 性 紫 斑 病(thrombotic さ れ て い る1).さ 例 で は,頻 の み に 認 め ら れ,CRPは 血 便 か ら の 本 菌 の ス ク リー ニ ン グ に 有 用 で あ っ た. 文 coli,VTEC)は 症 症 候 群(hemolytic に3例 炎6症 炎 菌 不 明 の20例 症 の 原 因 と し て は稀 と考 え ら れ た. 素 産 生 性 大 腸 菌(verotoxin-producing 大 腸 炎(hemorrhagic bocytopenic に2例,9月 考 え ら れ,SMACは の腸 重 積 症 か ら は検 出 さ れ ず,本 序 Esckerickia 節 的 に は,6月 大 部 分 が0157:H7と VTECは30例 検 出 を試 み た.血 spp.が15例(26.3%), か ら分 離 さ れ た.起 水 様 性 下 痢 に 引 き続 く新 鮮 血 便 が 特 徴 で あ っ た.発 熱,白 血 球 増 多 は2例 1+以 地 を 加 え,一 部 は 対 象 は,1990年10月 か ら1994年9月 間 に,福 岡大 学 筑 紫 病 院 小 児 科,さ まで の4年 ら に1993年4 月 か ら は福 岡 大 学 病 院 小 児 科 と福 岡徳 州 会 病 院 小 児 科 を血 便 を主 訴 に受 診 した 散 発 性 腸 炎57例(男 児3楊例,女 児27例)と 腸 重 積 症45例(男 児26例, 諸岡 達也 他 674 女 児19例)で あ る.年 齢 は 各 々1カ 3.1歳),4カ 月 ∼6歳(12.4±12.0カ 月)で 調 査 中 の 全 便 培 養 検 体 数 は1,210で VTECO157の 分 離:糞 に 塗 布 し,37℃ た.1993年4月 DHL寒 O157ラ 研 化 学)上 浮 遊 さ せ-70℃ DNAを October 1990 and September 地 よ びH血 (BHI) broth 以 降 は 直 接 糞 便 か らPCR法 らに に よ り 抽 出:BHIプ に保 存 し た 菌 液 は,精 抽 出(熱 trypticase ロ ス に浮 製 水 で1楊倍 希 間煮 沸す る ことに よ り 抽 出)し,そ ン プ レ ー トDNAと の 遠 心 上 清5μlを し た.糞 soy broth(BBL) 便 10mlに テ Table 1 Comparison diarrheagenic of clinical bacteria details among due to enterocolitis patients は0.1gを 接 種 し,37℃ 間 振 盗 培 養 し た 菌 液 を 精 製 水 で1楊倍 希 釈 し た もの を 熱 抽 出 し た.vero毒 素 遺 伝 子 の 検 出,型 別 は 村 田 ら の 方 法7)に よ り検 討 し た.腸 細 菌 の 分 離 に はDHL寒 (Oxoid),SS寒 水 製 薬)を 天 培 地(栄 研 化 学),TCBS培 地 地(日 使 用 し常 法 に 従 っ て 同 定 し た. 血 便 症 例57例 績 中37例(65%)か 菌 が 分 離 さ れ た(Fig.1). Campylobacter 1,C.laridis spp.,2例 管病 原性 天 培 地,Preston培 成 (24.6%) か らYersinia はC.laridisが 6月 に1例,7月 ら腸 管 病 原 性 細 15例(26.3%) spp.(C.jejuni/coli 1),14例 13, か ら C.fetus か らSalmonella ら分 離 さ れ た(た 同 時 に 分 離).0157の に2例 が 認 め ら れ,3例 か っ た が,残 菌 不 明 の20例 だ らPCR法 は 保 存 菌 液,楊 を 併 用 し てVT遺 は下 痢 を認 め な り 劉例 は 頻 回 の 水 様 性 下 痢 が 先 行 し た.Campylobacter spp.やSalmonella spp.に よ る腸 炎 症 例 の ほ と ん ど が 粘 血 便 で あ る の と対 称 的 で あ っ た.2例 は臨 床 的 に腸 重 積 症 が 疑 わ れ た た め 高 圧 涜 腸 を施 行 し た が,重 炎 例 は糞 伝子 の検 出 を 試 み た が 陰 性 で あ っ た. 起 炎 菌 別 の 臨 床 像,検 例 はす べ て は1994 方 の 遺 伝 子 が 証 明 さ れ た.起 中11例(5例 分 離 さ れ た6症 楊例 は に 集 中 し た が す べ て 散 発 例 で あ っ た.6株 と もVT1,VT2両 (Table1).VTECが 明 ら か な 新 鮮 血 便 を 認 め た.1例 enterocoliticaが,E.coli O157:H7は6例(10.5%)か 便)か area between の コ ロニ ー を減 菌 綿 infusion 釈 し た も の を100℃,5分 年9月 kuoka with in the Fu- 1994 に 保 存 し た 菌 液,さ テ ン プ レ ー トDNAの し1例 hospitals 伝 子 の 検 出 を 試 み た. 遊 さ せ-70℃ で3時 at three 伝 子 の 検 出 と型 別 を検 討 し 天 培 地(栄 1994年4月 VT遺 of enterocolitis seen 以 後 の 一 部 の 患 児 に つ い て は, 棒 で か き と っ てbrain-heart (BBL)に distribution stools テ ックステス ト 凝 集 し た 菌 株 に つ い て0お 清 型 を 検 査 し,VT遺 Monthly bloody 間 培 養 後 に 白色 の コ ロ ニ ー を 分 離 し た.E.coli (Oxoid)で あ る. あ る. 便 検 体 をSMAC培 で18∼20時 Fig. 1 月 ∼14歳(3.6± か っ た.38.0℃ μl以 上 の 白 血 球 増 多 は6例 CRPは 全 例1+以 積 部 位 は証 明 で きな 以 上 の 発 熱 は6例 中2例 下 で あ っ た.こ 中1例,10,000/ し か 認 め ず, の よ う にVTEC で は 炎 症 所 見 が 比 較 的 軽 度 で あ っ た こ と が,Sal査 所 見 の 違 い を検 討 し た monellaやCampylobacterに よ る血 便 症 例 との 感 染 症学 雑 誌 第69巻 第6号 血 便小 児 お よび腸 重 積 症 か らのVTECの 違 い で あ っ た.6例 と も散 発 例 で 地 域 集 積 性 は認 め ず,感 染 経 路 は不 明 で あ っ た.HUS合 併 は認 め 675 腸 炎 と比 較 して,発 熱 の合 併 が 少 な く炎 症 所 見 は 軽 度 で あ り,季 節 で は夏 季 に好 発 す る1)14)と 言われ て い る.今 回 の症 例 の検 討 で も,こ の よ うな 臨 床 な か っ た. 腸 重 積 症45例 の う ち30例 でSMACを 用 いて 01劉7の 検 出 を試 み,そ の うち12例(8例 は保 存 菌 液,4例 分離 は糞 便 か ら)はPCR法 に よ るVT遺 伝子 の検 出 を 同 時 に施 行 した が 証 明 され なか っ た.合 併 し た感 染 性 因 子 と し てSalmonella Rotavirus2例,臨 sp.1例, 床 的 に突 発 性 発 疹3例 が認 め られ た. 的 特 徴 は,SalmonellaやCampylobacterに 炎 の 臨 床 像 と異 な りVTEC腸 察 疑 う重 要 な 手 掛 か りに な る もの と考 え る. 今 回SMACで 0157:H7で ら,PCR法 考 炎 の 特 徴 と考 え ら れ た.腸 炎 患 児 を診 察 す る時 にVTECを 分 離 さ れ た6株 あ っ た.起 はすべ て 炎 菌 不 明 の20例 中11例 か を用 い てO157以 外 のVETCを ス ク リー ニ ング した が,VT遺 小 児 科 臨床 で は母 親 が 児 の血 便 に気 付 い て 受 診 よ る腸 含め て 伝 子 は証 明 で き な か っ た.以 上 か ら,VTECの 中 でOl57:H7が 当 す る こ とが し ば しば あ る.血 便 の 原 因 は様 々 で あ 地 区 で は最 も頻 度 が 高 い と考 え られ る た め,現 時 るが,腸 管 の 形 態 的 異 常,出 血 傾 向 な どを 除 き感 染 性 腸 炎 で は一 般 に は細 菌 性 の こ とが 多 い.カ ナ 点 で は,SMACはVTECの 糞 便 か らの ス ク リー ニ ン グ に非 常 に 有 用 と私 達 は考 え て い る.し か し, ダ や 米 国 で は,血 便 症 例 の40%8)あ る い は36%9)と SMACだ 高 率 にVTECが る こ と,さ らに は排 菌 数 が 少 量 の 時 に は検 出 感 度 分 離 さ れ た と の報 告 が 認 め られ るが,今 回 の結 果 は10.5%と VTECは,前 比 較 的 低 率 で あ っ た. 回10)およ び今 回 の 分 離 成 績 か ら, 現 在 の と こ ろ福 岡地 区 で は下 痢 症 の 原 因 と して は け で は0157以 外 のVTECが 見 逃 され が 下 が る可 能 性 が あ る こ とか ら,前 述 の よ う な特 徴 を有 す る下 痢 症 お よ び 臨 床 的 に本 菌 感 染 症 が 強 く疑 わ れ る症 例 で は,PCR法 を併 用 す る こ とが 理 稀 な 細 菌 と 考 え ら れ る.血 便 症 例 に 限 っ て も 論 的 に も実 際 的 に も重 要 で あ ろ う.本 邦 で は ま だ CampylobacterやSalmonellaと 分 離 され て い な いが,sorbitol 比 較 し て 分 離i頻 度 は低 率 で あ っ た.最 近 開 発 さ れ たVT1に ELISAIgG抗 対す る 体 測 定 に よ る福 岡地 区 の 小 児 の 血 positiveのVTEC O157も 報 告 さ れ て い る こ と か ら15),SMACを VTECの ス ク リー ニ ン グ に利 用 す る と き に は,今 清 疫 学 的 検 討 に よれ ば,本 菌 感 染 の好 発 地 域 で あ 後 この よ うな 菌 の 出現 に十 分 注 意 す る必 要 が あ ろ る カ ナ ダ,オ う. ラ ン ダ よ りは るか に抗 体 陽 性率 は低 率 で あ った11)こ と も この 考 え を支 持 す る もの と考 腸 重 積 症 は小 児 科 臨 床 で 血 便 を呈 す る代 表 的疾 患 で あ る.メ え られ る. リー プ な どの器 質 的 症 例 は199楊年 の 埼 玉 な もの を除 き,大 部 分 は原 因 不 明 で あ る.感 染 性 国 各 地 か ら散 発 お よ び 流 因 子 と して 種 々 の ウイ ル スが 誘 因 に な り うる との しか し,本 邦 で もHUSの で の 集 団 発 生3)以来,全 ッケ ル憩 室,ポ 行 例 の 報 告 が し だ い に 増 加 し て い る.Takeda 考 え が あ る16)17)が,細菌 性 腸 炎 に 合 併 した 報 告 は ら12)は成 人 の 血 清 中 に は 高 率 にVT抗 少 な い.し か し,VTEC感 体 陽性 者 が存 在 す る こ とを証 明 し,本 邦 に お い て もVTEC 染 症 で 臨 床 的 に腸 重 積 症 を疑 わ れ た 症 例18),あ る い は合 併 例2)3),さ ら に は か な り侵 淫 して い る 可 能 性 が あ る と述 べ て い は腸 重 積 症 の あ と にHUSを る.し た が っ て,今 後 と も本 菌 感 染 症 の動 向 に は 散 見 さ れ る た め,本 症 か らVTECの 十 分 な警 戒 が 必 要 で あ ろ う. た.45例 VTECは,健 康 保 菌 者7),血 便 を伴 わ な い軽 症 下 痢13)か ら分 離 さ れ る こ と もあ るが,や は り激 し い を,そ 中3楊例 でSMACを の うち12例 か らPCR法 伝 子 の 検 出 を試 み た がVTEC感 発 症 した 報 告19)20)が 分 離 を試 み 用 い て0157の 分離 を併 用 し てVT遺 染 は証 明 さ れ ず, 腹 痛 と頻 回 の水 様 性 下 痢 に 引 き続 く,allbloodno 腸 重 積 症 の原 因 と し て は稀 と考 え られ た.し か し, stoolと 形 容 さ れ る多 量 の 新 鮮 血 便 が 本 菌 に よ る VTEC感 下 痢 症 の 特 徴 とさ れ て い る1).さ ら に,他 の細 菌 性 る と考 え られ て い る こ とか ら,本 菌 感 染 が 本 症 発 平 成7年6月20日 染 症 の病 変 が 回 腸 末 端 や 盲 腸 に 好 発 す 諸岡 達也 他 676 症 の 誘 因 と な る 可 能 性 は 十 分 あ る.今 0157: 後 症 例 を増 や し て さ ら に検 討 を 進 め た い. 本 論 文 の 要 旨 は第69回 日本感 染 症 学 会総 会(1995年,福 岡)に おい て発 表 した.一 部 のVTEC分 離 株 のVT型 文 献 Infection by verocytotoxin- producing Escherichia coli. Clin. Micobiol. Rev., 2: 15-38, 1989. 2) Lopez, E.L., Devoto, S., Woloj, M., Pickering, L.K. & Cleary, T. G.: Intussusception associated with Escherichia coli 0157: H7. Pediatr. Infect. Dis., 8: 471-473, 1989. 3) 赤 司俊 二, 城 己, 早 川 森 宏 輔, 辻 敦 敏, 伊 藤 拓, 星 , 1993. 6) March, S. B. & Ratnam, S.: SorbitolMacConkey medium for detection of Ebckenassociated with hemorr- hagic colitis.J. Clin. Microbiol., 23: 869-872, 1986. 村田 豊, 内 田 清 久, Vero毒 者. 楠 伸 治, 南 出 和 喜 夫, 竹 田 多 恵: 67: 8) Pai, C. H., Ahmed, Sims, H9) の健 康 保 菌 diarrhea producing Escherichia D. E.: due J. Infect. W. M., Epidemiology to coli: of A two-year pro- Dis., 157: 1054-1057, 1988. 9) Remis, Puhr, R. S., McDonald, & Cohen, hagic K. L., Reiley, L. W., N.D., Wells, J. G., Davis, B. R., Blake, P. A. M.L.: colitis Sporadic associated with cases of hemorr- Escherichia coli 1993. prevalence of serum antibodies to Verotoxins 1 and 2 among healthy adults in Japan. J. 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Pediatr., 149: 259-260, 1990. 5) Hamano, S., Nakanishi, Y., Nara, T., Seki, T., Ohtani, T., Oishi, T., Joh, K., Oikawa, T., Muramatsu, Y., Ogawa, Y. & Akashi, S.: Neurological manifestations of hemorrhagic colitis in the outbreak of Escherichia coli 0157: H7 infection in Japan. Acta Paediatr., 82: 454 7) 炎 の分 離 彪, 中村 泰 三: 浦和 市 にお け る病 原大 腸 菌 ckia coli O157: H7 101: 雄: 散 発性 腸 炎 小 児 か らのVero毒 隆, 井 原 二郎, 阿 部恒 保, 羽 鳥雅 之, に よ る出血 性大腸 炎 の 臨床 像. 日児 誌, 95: 2607 -2615 , 1991. -458 Med., 禎 一, 村上 紀 之, 広瀬 美 和 子, 甲斐 明 美, 工 藤 泰 別を 謝 い た し ます. M. A.: Intern. 10) 諸 岡達 也, 柴 田昌彦, 安 元 佐和, 竹 尾 浩 美, 小 田 検 査 して頂 き ました 東 京都 立 衛 生研 究 所 甲斐 明 美 先生 に深 1) Karmali, H7. Ann. 1985. 素産生 H7の 感 染 に よる溶 血 性 尿 毒 症 症 小 児 科 臨床, 46: 1511-1516, 1993. 19) Gianantonio, C.A., Vitacco, M., Mendilaharzu, F., Gallo, G.E. & Sojo, E.T.: The hemolyticuremic syndrome. Nephron., 11: 179-192, 1973. 20) van Wieringen, P.M., Monnens, L.A. & Schretlen, E.D.: Haemolytic-uraemic syndrome epidemioligical and clinical study. Arch. Dis. 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VTEC O157:H7 strains were isolated from 6 (10.5%) of 57 patients with bloody stools, Campylobacter spp. 15 (26.3%), Salmonella spp. 14 (24.6%), and Yersinia enterocolitica 2. We were not able to detect VT genes by PCR from 11 of 20 patients from whose stools no causative bacteria were isolated. Massive fresh bloody stools following frequent watery diarrhea were typical of the VTEC enteritis patients. Only 1 patient had fever and 2 had leukocytosis, but the C-reactive protein level in all of them was below 1+. The VTEC strains were isolated during the summer season, 1 in June, 2 in July, and 3 in September. Since in the area O157:H7 appeared to be the most prevalent VTEC serotype, SMAC is very useful for screening VTEC in bloody stools. VTEC seems to be a rare pathogen of intusussception because the organisms were detected from none of the 30 patients. 平 成7年6月20日
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