平成28年度 !"#$%&'( 表紙表 ゆ う ち ょ 銀 行 ・ 郵 便 局 の 指 定 に つ い て 特 別 徴 収 に 係 る 給 与 所 得 者 異 動 届 出 書（３部） 特 別 徴 収 義 務 者 所 在 地 ・ 名 称 変 更 届 出 書（１部） 特 別 徴 収 に 係 る 給 与 所 得 者 新 規 申 出 書（１部） 退職手当等に係る市民税・県民税特別徴収税額納入内訳書（１部） ※太田市ホームページからダウンロードできます。 群馬県太田市役所 市民税課市民税二係 〒３７３−８７１８ 群 馬 県 太 田 市 浜 町 ２ 番３５号 Ｔ Ｅ Ｌ （０２７６）４７ − １ １ １ １ （代表） Ｔ Ｅ Ｌ （０２７６）４７ − １ ８ １ ８ （直通） Ｆ Ａ Ｘ （０２７６）４７ − １ ８ ７ ０ 602503108091-402211 このしおりには次の用紙が綴ってあります。 − 太田市長 市民税・県民税特別徴収義務者の指定について 貴社（所）におかれましては、ますますご清栄のこととお慶び申 し上げます。 市民税・県民税の特別徴収事務につきましては、平素から格別の ご高配をいただき厚くお礼申し上げます。 さて、平成２８年度市民税・県民税について、地方税法第４１条 及び第３２１条の４第１項並びに太田市税条例第４５条第１項の規 定により、貴社（所）を特別徴収義務者として指定し、その取扱い をお願いすることになりました。 つきましては、関係書類をお送りいたしますので、ご多忙中誠に お手数とは存じますが、徴収及び納入について特別のご配慮を賜り たくご依頼申し上げます。 目 次 − 市民税・県民税特別徴収の取扱いについて p．１ 市民税・県民税の税額の算出について p． ２∼３ 退職手当等に係る市民税・県民税特別徴収の取扱いについて p．４∼５ 市民税・県民税特別徴収税額の納入について p．６ ゆ う ち ょ 銀 行 ・ 郵 便 局 の 指 定 に つ い て （１部） p． ７ 異 p． ８ 動 届 出 書 の 提 出 に つ い て 給与支払報告書・特別徴収に係る給与所得者異動届出書記載例 ①退 職 等 の 異 動 に よ り 未 徴 収 税 額 を 個 人 納 付 す る 場 合 p．９ ②退 職 等 の 異 動 に よ り 未 徴 収 税 額 を 一 括 徴 収 す る 場 合 p． １ ０ ③転勤等により新事業所において特別徴収を継続する場合 p． １ １ 異 動 届 出 書 （３部） p． １２∼１４ 所 在 地 ・ 名 称 等 変 更 届 出 書 （１部） p． １５ 特別徴収に係る給与所得者新規申出書記載例 p． １６ 特 別 徴 収 に 係 る 給 与 所 得 者 新 規 申 出 書 （１部） p． １７ 退職手当等に係る市民税・県民税特別徴収税額納入内訳書記載例 p． １ ８ 退職手当等に係る市民税・県民税特別徴収税額納入内訳書（１部） p． １９ 表紙裏 602503108091-402211 特別徴収義務者 様 ○市民税・県民税特別徴収の取扱いについて （１） （１） 602503108091-402211 数金額又は全額を切り捨てます。）に年１４．６％（納期限の翌 日から１月を経過する日までの期間については、年７．３％）の １．特別徴収とは 割合（当該年の前年に租税特別措置法第９３条第２項の規定によ 特別徴収は、事業所において、毎月の給与から給与の支払いの際に り告示された割合に年１％の割合を加算した割合（以下「特例基 納付すべき税額（６月から翌年５月までの１２回に分けた月割額）を 準割合」という。 ）が年７．３％の割合に満たない場合には、その 徴収し、これを特別徴収義務者が納入する制度です。 年（以下「特例基準割合適用年」という。）中においては、年 １４．６％の割合にあっては当該特例基準割合適用年における特 ２．特別徴収義務者とは 例基準割合に年７．３％の割合を加算した割合とし、年７．３％ 市民税・県民税を給与から徴収して納入すべき給与支払者をいい の割合にあっては当該特例基準割合に年１％の割合を加算した割 ます。 合（当該加算した割合が年７．３％の割合を超える場合には、年 ７．３％の割合）とします。）を乗じて計算した額の延滞金を徴 ３．特別徴収される人（納税義務者） 収します。この場合における閏年の日を含む期間についても、 平成２８年１月１日現在太田市に住所を有し、平成２７年中に給与 ３６５日当たりの割合です。 の支払いを受け、かつ平成２８年４月１日現在において給与の支払い を受けている方。 【納入取扱場所】 ・桐生信用金庫 ・群馬銀行 （注）平成２８年１月２日以後に太田市外へ転出されても、平成２８ ・しののめ信用金庫 年度分の市民税・県民税は１年間分太田市へ納めていただくこ ・足利銀行 とになります。 ・埼玉りそな銀行 ・あかぎ信用組合 ・ぐんまみらい信用組合 ・東和銀行 ・中央労働金庫 ４．納税義務者への税額通知書の交付について ・栃木銀行 ・太田市農業協同組合 同封した「平成２８年度給与所得等に係る市民税・県民税特別徴収 ・三井住友銀行 税額の決定・変更通知書（納税義務者用） 」は５月３１日までに納税義 ・新田みどり農業協同組合 ・りそな銀行 務者へお渡しください。その際、退職、その他の理由により交付不能 ・太田市役所（納税課） ・アイオー信用金庫 の方がいましたら、異動届出書を添えて速やかにお返しください。 ・足利小山信用金庫 ・群馬県、栃木県、埼玉県、茨城県、千葉県、神奈川県、山梨県及び ５．月割額の徴収 東京都所在の各ゆうちょ銀行・郵便局 税額通知書（特別徴収義務者用） に納税義務者毎の月割額が表示して ７．税額が変更された場合 ありますので、それにより、毎月給与を支払う際に徴収してください。 お知らせした税額が確定申告・修正申告等により、変更になった場 ６．月割額の納入 合は給与所得等に係る市民税・県民税特別徴収税額の決定・変更通知 （１）毎月給与支払いの際に月割額を徴収し、翌月１０日までに指定の 書を送付しますから、給与所得等に係る市民税・県民税特別徴収税額 金融機関等で納入書により納入してください。１０日が土曜・日 の決定・変更通知書に指定してある月から変更後の月割額によって徴 曜日・祝日等の場合、その休日明けの日までが納期限となります。 収してください。 （２）納期限までに納入しないと納期限の翌日から延滞金を納入しなけ また、給与所得等に係る市民税・県民税特別徴収税額の決定・変更 通知書（納税義務者用）は本人に交付してください。 ればなりませんので、ご注意ください。特別徴収義務者が、納期 限までに月割額を納入しなかったときは、その翌日から税金完納 の日までの期間の日数に応じ税額（１，０００円未満の端数があ るとき、又はその全額が２，０００円未満であるときは、その端 ○市民税・県民税の税額の算出について １． 市民税・県民税の算出方法 給与収入金額 − 給与所得控除額 ＋ 給与以外の所得額 − 所得控除額 ＝ 課税標準額 課税標準額 × 税率 − 税額控除額 ＋ 均等割 ＝ 年税額 ・均等割 ・所得割 （総合課税分） 区 分 市民税 上乗せ前の均等割額 ３， ０ ００円 東日本大震災からの復興を図る基本理念に 基づき実施する防災施策の財源 ※１ ５ ００円 （平成２６年度から平成３５年度までの１０年間） ぐんま緑の県民税 ※２ （平成２６年度から平成３０年度までの５年間） 合 計 ３， ５ ００円 市 民 税 県 ６％ 民 県民税 １， ００ ０円 ※１ 「東日本大震災からの復興に関し地方公共団体が実施する防災の ための施策に必要な財源の確保に係る地方税の臨時特例に関する 法律（平成２ ３年法律第１１８号） 」による上乗せ ５ ０ ０円 ７ ００円 ※２ 森林環境の保全に係る県民税均等割の超過課税による上乗せ ２， ２０ ０円 税 ４％ ３． 所得控除 雑損控除 （実質損失額−総所得金額等の合計額×１０％）又は（災害関連支出の金 額−５万円）のうちいずれか高い方の金額 医療費控除 医療費の実質負担額−（１０万円と総所得金額等の５％のいずれか低い金 額）（限度額２０ ０万円） 配 社会保険料控除等 支払金額 者 新 契 約 生 命 保 険 料 控 除 地 震 保 険 料 控 除 旧 契 約 支 払 金 額 １２， ００ ０円以下のとき １ ２， ０ ０ ０円超３２， ０ ０ ０円以下のとき ３ ２， ０ ０ ０円超５６， ０ ０ ０円以下のとき ５ ６， ０ ０ ０円超のとき １ ５， ０ ０ ０円以下のとき １５， ０ ０ ０円超４０， ０ ０ ０円以下のとき ４ ０， ０ ０ ０円超７０， ０ ０ ０円以下のとき ７ ０， ０ ０ ０円超のとき 控 除 額 全額 ０ ００円 支払金額の１／２＋６， ００ ０円 支払金額の１／４＋１４， ２ ８， ０００円 全額 ５ ００円 支払金額の１／２＋７， ５０ ０円 支払金額の１／４＋１７， ３ ５， ０００円 一般生命保険料、介護医療保険料及び個人年金保険料について、それぞれ上の 算式により計算した控除額の合計額 （限度額７０， ０ ００円） 一般生命保険料又は個人年金保険料については、新契約と旧契約の双方につい て控除額の適用を受ける場合、新契約と旧契約それぞれ上の算式により計算し た控除額の合計額 （限度額２８， ００ ０円） 支 払 金 額 控 除 額 ５ ０， ０ ００円以下のとき 支払金額の１／２ ５ ０， ０ ００円超のとき ２５， ０ ００円 ５ ， ０ ０ ０ 円以下のとき 全額 契旧 長 ５， ０ ０ ０円超１５， ０ ００円以下のとき ５ ００円 支払金額の１／２＋２， 約期 １ ５， ０ ００円超のとき １０， ０ ００円 地震保険料、旧長期契約の両方がある場合は、限度額は２５， ０ ００円 保地 険 料震 一 般 老 人 Ｓ２１ （１９４６） １． １以前生 所 得 金 額 ３８万円超４５万円未満 ４５万円以上５０万円未満 ５０万円以上５５万円未満 ５５万円以上６０万円未満 ６０万円以上６５万円未満 ６５万円以上７０万円未満 ７０万円以上７５万円未満 ７５万円以上７６万円未満 ７６万円以上 障 害 者 控 除 （特別障害者の場合） （同居特別障害者の場合） 寡 婦（ 寡 夫 ）控 除 （特別寡婦の場合） 配 偶 者 控 除 偶 特 別 控 除 勤 労 学 生 控 除 ３３万円 ３８万円 控除額 ３３万円 ３１万円 ２６万円 ２１万円 １６万円 １１万円 ６万円 ３万円 ０万円 ２６万円 ３０万円 ５３万円 ２６万円 ３０万円 ２６万円 一般（Ｈ１２ （２０００） １． １以前生（特定扶養・老人扶養対象者を除く）） ３３万円 養 老人（Ｓ２ １ （１ ９４ ６）１．１以前生） ３８万円 控 特定（Ｈ５（１ ９９ ３）１．２∼Ｈ９（１９ ９７） １．１生） ４５万円 扶 除 同 基 （２） 居 礎 老 控 親 除 （２） 等 ４５万円 ３３万円 602503108091-402211 ２． 税率 ◎ 分離譲渡所得等がある場合は、左記の算式と相違します。 ◎ 税額控除額は、調整控除、配当控除、住宅借入金等特別税額控除、寄附 金税額控除、 配当割額及び株式等譲渡所得割額の控除等の合計額です。 ４．税額控除 ①下表の控除の種類欄に掲げる控除の適用がある場合においては、 同表金額欄に掲げる金額を合算した金額 ②合計課税所得金額から２００万円を控除した金額 （１） 配当控除 ００ ０万円超の部分 ０００万円以下の部分 １， 課税所得金額 １， 市民税 県民税 市民税 県民税 利益の配当等 １． ６％ １． ２％ ０． ８％ ０． ６％ 外貨建等証券 ０． ８％ ０． ６％ ０． ４％ ０． ３％ 証券投資 投資信託以外 信 託 等 外貨建等証券 ０． ４％ ０． ３％ ０． ２％ ０． １５％ 投 資 信 託 種類 控 除 の 種 類 礎 控 除 普 通 障害者控除 特 別 同居特別 一 般 寡婦控除 特 別 寡 夫 控 除 勤 労 学 生 控 除 基 （２） 住宅借入金等特別税額控除 市民税 県民税 ３／５ ２／５ 控 除 の 種 類 一 般 配偶者控除 老 人 配偶者 ３８万円超４０万円未満 特別控除 ４０万円以上４５万円未満 一 般 特 定 扶養控除 老 人 同居老親等 金 額 ５万円 １ ０万円 ５万円 ３万円 ５万円 １ ８万円 １ ０万円 １ ３万円 （４） 配当割額又は株式等譲渡所得割額控除 区 分 控除額の割合 市民税 県民税 ３／５ ２／５ （５） 寄附金税額控除 前年中に次に掲げる寄附金を支出し、合計額（寄附金の合計額が総所得金額の 合計額の３０％を超える場合には当該３ ０％に相当する金額）が２千円を超える場合 には、その超える金額の道府県民税は４％、市町村民税は６％に相当する金額 ① 都道府県、市町村又は特別区に対する寄附金 ② 住所地の道府県共同募金会又は日本赤十字社の支部に対する寄附金 ③ 所得税法等に規定される寄附金控除の対象のうち、住民の福祉の増進に寄与 する寄附金として住所地の道府県又は市町村の条例で定めるもの ④ 特定非営利活動法人に対する寄附金のうち、住民の福祉の増進に寄与する寄 附金として住所地の道府県又は市町村の条例で定めるもの （３） ただし、①の寄附金が２千円を超える場合は、その超える金額に、下表の左欄の 区分に応じて右欄の割合を乗じて得た額の道府県民税は５分の２、市町村民税は ５分の３に相当する金額をさらに加算した金額（所得割の２ ０％に相当する金額を 超えるときは、その２ ０％に相当する金額） （３） 調整控除 合計課税所得金額が２０ ０万円以下の方 次の①と②のいずれか小さい額の５％ （市民税３％、県民税２％）に 相当する金額 ①下表の控除の種類欄に掲げる控除の適用がある場合においては、 同表金額欄に掲げる金額を合算した金額 ②合計課税所得金額 合計課税所得金額が２０ ０万円超の方 次の①の金額から②の金額を控除した金額 （５万円を下回る場合は５万円） の ５％ （市民税３％、県民税２％）に相当する金額 課税総所得金額から人的控除差調整額を控除した金額 割合 １９５万円以下 ８４． ８ ９５％ １９５万円を超え３３０万円以下 ７ ９． ７ ９％ ３３０万円を超え６９５万円以下 ６９． ５８％ ６９５万円を超え９００万円以下 ６ ６． ５ １７％ ９００万円を超え１８００万円以下 ５６． ３ ０ ７％ １８００万円を超え４０００万円以下 ４９． １６％ ４０００万円超 ４ ４． ０５５％ ０円未満（課税山林所得金額及び課税退職所得金額を有しない場合） ９ ０％ ０円未満（課税山林所得金額及び課税退職所得金額を有する場合） 地方税法に定める割合 （３） 602503108091-402211 前年分の所得税において平成１１年から１８年まで又は平成２１年から３１年まで の入居に係る住宅借入金等特別控除の適用を受けた場合、①から②を控除し た金額（前年分の所得税に係る課税総所得金額等の１００分の５に相当する金額 （９７， ５００円を限度）を超える場合には、当該金額）に下欄の割合を乗じた金額 ただし、居住年が平成２６年４月から平成３１年６月までであって、特定取得に 該当する場合には、「１００分の５」を「１００分の７」と、「９７， ５００円」を 「１３ ６， ５０ ０円」として計算した金額 ①前年分の所得税に係る住宅借入金等特別控除額（特定増改築等に係る住 宅借入金等の金額又は平成１９年若しくは平成２０年の居住年に係る住宅借 入金等の金額を有する場合には、当該金額がなかったものとして計算し た金額） ②前年分の所得税の額（住宅借入金等特別控除等適用前の金額） ※ 平成１１年から１８年までの間に入居した者で、市長に住宅借入金等特別税 額控除申告書を提出した場合、上記の控除額に代えて、地方税法附則第５ 条の４の規定に基づいて算出した金額 金 額 ５万円 １万円 １０万円 ２２万円 １万円 ５万円 １万円 １万円 〇退職手当等に係る市民税・県民税特別徴収の取り扱いについて 退職手当等に対する市民税・県民税は、退職手当等の支払いが行われる 際、その支払者がそれに対する住民税税額を算出し、徴収する現年分離課 税となっておりますので、次のとおり取扱いをお願いします。 １．退職所得額の金額 （１）退職所得額の計算 退職所得の金額は、次の算式によって計算します。 退職所得の金額＝（収入金額−退職所得控除額）×１／２ ・１，０００円未満の端数切捨て。 ・勤続年数が５年以下の法人役員等については、２分の１を乗じない。 （２）退職所得控除額の計算 イ．勤続年数が２０年以下の場合 ４０万円×勤続年数（８０万円に満たないときは、８０万円） ロ．勤続年数が２０年を超える場合 ８００万円＋７０万円×（勤続年数−２０年） ・勤続年数は、１年に満たない月数・日数があるときは切り上げ。 （例：勤続年数が３０年８ヶ月の場合 → 勤続年数は３１年） ・在職中に障害者となったことに起因して退職した場合、上記のイ またはロの金額に１００万円を加算した金額を控除額とする。 ２．税額の計算方法 分離課税に係る所得割の税額は、退職所得の金額に税率（市民税は６％、 県民税は４％）を適用して計算します。 （参考）特別徴収税額計算の流れ × 税 市民税 ６％ 率 県民税 ４％ （４） 特別徴収すべき税額 ＝ 市民税額 （Ａ） 県民税額 （Ｂ） 602503108091-402211 退職所得の金額 ３．納入および納入申告書等の提出 （１）納入先 納入先は、退職手当等の支払を受ける人のその退職手当等の支払いを受 けるべき日（通常は退職した日）の属する年の１月１日現在における住所 の所在する市町村となります。 （２）納入の際の留意点 納入の際は、納入書の「退職所得分」欄に徴収した税額を記入し、給与 分月割額と合わせて納入してください。また、納入書裏面の「市民税・県 民税納入申告書」の記入もお願いします。いわゆる「マイナンバー」につ いては、法人と個人事業主では記載方法が異なるためご注意ください。 ○法人の場合 各法人へ通知されている１３桁の「法人番号」を記載してください。 ○個人事業主の場合 金融機関へ提出する納入書裏面の「個人番号」については、個人情 報保護の観点から記載は不要です。 （３）特別徴収税額の内訳等について 退職手当等の支払額および徴収税額の内訳等について、別紙「退職手当 等に係る市民税・県民税特別徴収税額納入内訳書」（p． １９）または、「退 職所得の源泉徴収票・特別徴収票」の写しの提出をお願いします。 （注）① 退職所得の金額（収入金額から退職所得控除額を差し引いた 後の金額に２分の１を乗じて得た金額）に、千円未満の端数が ある場合は、千円未満の金額を切り捨てる（退職所得の金額は、 １， ０００円単位）。 ② 特別徴収すべき税額（市民税額、県民税額）に、百円未満の 端数がある場合は、それぞれ百円未満の端数を切り捨てる（特 別徴収すべき税額は１００円単位） 。 （４） ○平成２ ５年１月１日以降に支払われる退職手当等に係る住民税に ついて、計算方法が変わりました。 １．退職手当等に係る個人住民税の税率適用後の所得割額から１０％を控除する措置が 廃止されました。 区分 市民税・県民税 納入申告書 従来の計算方法 （支払金額−退職所得控除額）×２分の１ （受付印） （あて先） 太 田 市 長 平成 28 年 月 日 10 10 提出 平成 28 年 10 月分 退 職 手 当 等 支 払 金 額 特別徴収 税額 十 人員 億 千 百 十 人 万 1 千 百 円 3 0 0 0 0 0 0 0 市民税 3 4 5 0 0 0 県民税 2 3 0 0 0 0 住 所（ 居 所 ） 太田市本町 222−22 特 又は所在地 別 氏 名 徴 太田産業 株式会社 収 又 は 名 称 義 ※個人事業主は、ここに番号を記載しないでください。 務 法人 者 番号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 印 3 4 税率 税額控除 市民税６％、県民税４％ 税額の１０％ ↓変更なし ↓改正 市民税６％、県民税４％ 廃止 【改正後】 （退職金支払額−退職所得控除額）×１／２ （１，０００円未満は切捨て）…Ａ Ａの額×税率１０％（市民税６％・県民税４％）＝特別徴収すべき金額（１００円未満は切捨て） ２．法人役員等で勤続年数５年以下の場合、退職所得金額を２分の１にする措置が廃止 されました。 区分 地方税法第５０条の５及び第３ ２８条の５第２項の規定により上記の とおり分離課税に係る所得割の納入について申告します。 “法人マイナンバー”を記載してください。 ただし、個人事業主の方は、マイナンバーは記載 しないでください。 ↓変更なし 改正後の計算方法 （支払金額−退職所得控除額）×２分の１ 人 十 退職所得の金額 退職所得の金額 従来の計算方法 （支払金額−退職所得控除額）×２分の１ 税率 税額控除 市民税６％、県民税４％ 税額の１０％ ↓改正 ↓変更なし ↓改正 改正後の計算方法 支払金額−退職所得控除額 市民税６％、県民税４％ 廃止 【改正後の勤続年数５年以下の法人役員等】 （退職金支払額−退職所得控除額） （１，０００円未満は切捨て） …Ａ Ａの額×税率１０％（市民税６％・県民税４％）＝特別徴収すべき金額（１００円未満は切捨て） ※上記改正は１月１日以降が支払いを受けるべき日である退職手当等から適用されます。 支払いを受けるべき日とは、基本的に退職日で、株主総会やその他正当な権限がある 機関の決議が必要な場合はその決議があった日です。 （５） （５） 602503108091-402211 納入書裏面 記 載 例 退職手当等に対する市民税・県民税額を記載して ください。 また、この合計額を納入書 （表面）の 「退職所得分」欄 にも記載してください。 ○市民税・県民税特別徴収税額の納入について １． 納入書について 当市納入書につきましては、 !"#（光学文字読取り装置）により処理を行っていますので、折り曲げたり、汚したりしないようご注意ください。 ２． 送付について 当市では、 税額決定時にその年度分 （翌年５月分まで） の各月の納入書をまとめてお送りしています。 納入税額に変更が生じた場合でも納入書はお送りしていません。 ３． 納入書の記入について （１） 金額に変更がない場合は、 記入不要です。 （納入金額 （２）欄の記入も不要です。 ） （２） 金額に変更がある場合は、 納入金額 （１）欄の金額を黒ペンで二重線で消し （訂正印不要） 、納入金額（２） 欄に変更後の金額を枠からはみ出さないように記入してください。 記入例：９月分納付額に退職所得等に係る特別徴収税額が発生したため、納入税額が５０， ０ ０ ０円から５８， ０ ０ ０円に変更になった場合 個人市民税 個人県民税 領収証書 市区町村コード 口座番号 １ ０ ２ ０ ５ ９ ０ ０ ３ ５ ０−６−９ ６ ０ ０ ２ ５ 指 定 番 号 給与分 納入すべき金額が右上の 一括徴収分 納入額（１）の欄の金額と異 を含む。 なるときは、納入金額（１）の 納 退 職 欄を横線で抹消し、納入金 所得分 額（２）の欄に記入してくだ 入 金 延滞金 さい。 額 （ 納期限 平成２８年１０月１１日 納入金額（１） 円 50,000 億 千 百 十 万 千 百 十 円 ５ ００００ ） ８０ ０ ０ （２） ５ ８ ００ ０ 群馬県太田市浜町○番○号 上記のとおり領収しました。 振替の請求に使用する欄 払出口座番号 納入すべき金額が右上の 納入額（１）の欄の金額と異 なるときは、納入金額（１）の 納 欄を横線で抹消し、納入金 額（２）の欄に記入してくだ 入 金 さい。 額 ※ 日計 給与分 払出請求人印 加 入 者 名 群馬県太田市会計管理者 納入金額 （１） 円 億 千 百 十 万 千 百 十 円 ５ ０００ ０ （一括徴収分 を含む。 ） 退 職 所得分 ８ ００ ０ 延滞金 （２） 口 円 ５ ８ ００ ０ 合計額 様 領 収 日 付 印 住 所 又は 所在地 氏 名 又は 名 称 （納入者保管用） 〒 ３７３− ○ ○ ○ ○ 群馬県太田市浜町○番○号 ▽ ▽ 株式会社 上記のとおり納入します。 様 領 収 日 付 印 個人市民税 個人県民税 納入済通知書 公 加 入 者 名 群馬県太田市会計管理者 納 入 ０１０２００ ０２ 済 納入金額 （１） 円 通 指 定 番 号 年 月 知 平成 ２ ８ ０ ９ ９９ ９９ ９９ 書 の 億 千 百 十 万 千 百 十 円 給与分 金 一括徴収分 １０２０５９ ５ ０００ ０ 額 を含む。 欄 退 職 納入すべき金額が右上の納入 納 ８ ０ ００ に 額（１）の欄の金額と異なるとき 所得分 入 は、納入金額（１）の欄を横線で抹 ￥ 消し、納入金額（２）の欄に記入し 金 は 延滞金 てください。 額 記 （２） 入 納期限 平成２８年１０月１１日 し 取りまとめ店 な ゆうちょ銀行東京貯金事務センター ５ ８ ０ ０ ０ 合計額 （〒３３０−９７９４） い で （特別徴収義務者） く 〒 ３７３− ○ ○ ○ ○ 領 住 所 だ 又は 収 所在地 群馬県太田市浜町○番○号 さ 日 い 付 氏 名 。 又は 印 ▽ ▽ 株式会社 名 称 50,000 （ （６） ） 様 （金融機関等保管） （６） 群馬県 太田市 市区町村コード 口座番号 １ ０ ２ ０ ５ ９ ０ ０ ３ ５ ０−６−９ ６ ０ ０ ２ ５ 50,000 ９９９９９９ 平成２ ８年９月分 番 （特別徴収義務者） 〒 ３７３− ○ ○ ○ ○ ▽ ▽ 株式会社 納入書（原符） 公 市区町村コード 口座番号 １ ０ ２ ０ ５ ９ ０ ０ ３ ５ ０−６−９ ６ ０ ０ ２ ５ 指 定 番 号 ※はゆうちょ銀行において使用する欄です。 （特別徴収義務者） 氏 名 又は 名 称 個人市民税 個人県民税 納期限 平成２８年１０月１１日 合計額 住 所 又は 所在地 群馬県 太田市 加 入 者 名 群馬県太田市会計管理者 ９９９９９９ 平成２ ８年９月分 公 上記のとおり通知します。 （受付店→群馬銀行太田支店太田市役所出張所（取りまとめ店）→太田市） （太田市役所保管） 602503108091-402211 群馬県 太田市 ○ゆうちょ銀行・郵便局 の指定について ゆうちょ銀行 月 日 店長 郵便局長 様 太田市長 ゆうちょ銀行・郵便局指定通知書 （７） 貴局を地方税法第３２１条の５第４項の規定により、 当市の市民税および 県民税特別徴収税額の納入取扱局に指定しましたのでご通知します。 １． 口 座 番 号 ００３５０−６−９６００２５ １． 加入者の名称 群馬県太田市会計管理者 １． 取りまとめ店 ゆうちょ銀行 東京貯金事務センター 602503108091-402211 特別徴収税額の納入にゆう ちょ銀行または、郵便局を利 用される場合は、当市の納入 取扱局として指定しなければ なりませんので、右の 「指定通 知書」に利用されるゆうちょ 銀行または、郵便局名を記入 のうえ、当初納入される際、 そ のゆうちょ銀行または、郵便 局に提出してください。 平成 年 （７） ○異動届出書の提出について （８） （８） 602503108091-402211 １． 給与の支払いを受け、月割額を徴収されている方が、転勤・退職・休職等の理由により給与の支払いを受けなくなった場合は、すみやかに異動 届出書を提出してください。（地方税法第３２ １条の５第３項） ２． 異動届出書の記入にあたっては、次の要領にしたがってください。 ① 一括徴収できない場合（記載例p．９を参照） 「異動後の未徴収税額の徴収」欄の普通徴収に○を付けてください。 異動届出書が提出されると残りの税額について直接本人宛に納税通知書を送付します。 ② 一括徴収して納入した場合（記載例p． １ ０を参照） 「異動後の未徴収税額の徴収」欄の一括徴収に○を付けて、一括徴収予定額、納入月分及び納期限を記載し異動者印を押して提出してください。 異動者印は、異動の日が６月１日から１２月３１日までの期間は必要ですが、１月１日から４月３０日までの期間は一括徴収が義務となるため不要で す。 ③ 転勤等により新しい会社で特別徴収となる場合（記載例p． １１を参照） 「異動後の未徴収税額の徴収」欄の特別徴収継続に○を付けて、新勤務先を経由し提出してください。 （転勤等による特別徴収届出書欄は新勤務先にて記入してください。） ※ 未徴収税額の取り扱いについては、できる限り一括徴収をお願いします。なお、１月１日から４月３０日までの間は本人からの申し出に基づくこ となく一括徴収しなければならないとされています。（地方税法第３ ２１条の５第２項） ３． 異動届出書の提出が遅れた場合は、次のような不都合が生じます。 ・異動届出書が提出されないまま税額を変更して納税をしていただいても、太田市では把握ができませんので、納税額に不足額が生じることに なり、納期限から２ ０日以内に事業所へ督促状が送付されます。（地方税法第３ ２９条） ・退職等により特別徴収できなくなった税額を普通徴収（個人納付）とする場合、異動届出書の提出が遅れると未徴収税額を納付できる回数が 少なくなり、納税義務者本人に納付していただく各納期ごとの納付額が多くなってしまいます。 ４． 異動届出書の用紙が不足したとき ・コピーしてご利用ください。 ・太田市ホームページ（ ） !""#$%%&&&'()"*'+",'-./0,'1# に書式を掲載してありますのでご利用ください。 ［オンラインサービス（申請書ダウンロード）→市民税課（諸証明書、特別徴収関係、法人・市民税）→特別徴収関係］ ※ 検索サイトから「太田市 申請書 ダウンロード」で検索することもできます。 ※ 異動届出書へのマイナンバー記載は、平成２９年度課税分から必要となります。 ○給与支払報告書・特別徴収に係る給与所得者異動届出書記載例 記載例①……１０月分まで事業所で徴収し、退職等により残税額を普通徴収に切り替える場合。 給与支払報告書 特 別 徴 収 ※ 市 処 理 欄 に係る給与所得者異動届出書 ◎異動があった場合は、すみやかに提出してください。 給 ︵ 平成 年 月 日 ２ ８ １０ ３ １ 結婚、その他で姓が 変更された場合は記 入してください。 賦課期日 （１月１日） の住所を記入してく ださい。 １月１日以降住所の 異動があった場合は 最新の住所を記入し てください。 税額通知書の個人別 明細に記入されてい る 「年税額」を記入し てください。 支 払 （あて先） 太田市長 者 給 フリガナ 与 カナ 氏 金 山 花 子 名 生年月日 ヤマ 所 ハナ 大正・昭和・平成 １月１日現在 の 住 所 コ 名 △△△ 太田市浜町○番○号 ×××× ○ ○ 産 業 （株） 称 代表者の 職氏名印 得 太 （ア） 特別徴収税額 （旧姓 ） （ 年 税 額 ） 太田 ５０ 年 ７ 月 ７ 日 １ ２， ００ ０ 太田市本町○○番○号 異動年月日 （給与の支払を受けなくなった後の住所） 同 太 平成 上 ２８年１０月３１日 月分 から ６ 郎 円 月分 １ ０ まで ５， ０ ０ ０ ９９９９９９ ←必 ず 記 入 し て 人事給与課 く 係及び氏名 氏 名 ○○産業（株） だ 太 田 一 郎 並 び に そ の 印 □ さ 代 表 者 の 印 電 話 番 号 電 話 （ ０２７６ ）○ ○ ○○○○ い 。 ◎１月１日から４月３ ０日までの （イ） （ウ） １月１日以降 徴 収 済 額 未 徴 収 税 額 退職時までの （ア） − （イ） 給 与 支 払 額 徴 収 済 月 円 （必ず記入願います。 ） 現 住 所 田 者 特別徴収義務者 指 定 番 号 宛 名 番 号 （ 整 理 番 号 ） 連絡者の課・ 課・係 円 ００６７ この届を記入された 方の連絡先を記入し てください。 控 除 社 会 保 険 料 額 間に退職した者に未徴収税額が ある場合は、一括徴収すること が義務づけられています。一括 円 徴収すべき退職者で普通徴収で ある場合は、一括徴収できない 理由を下記に記入してください。 円 ７， ０ ００ ９ ６５， ４３ １ 特別徴収税額の通知書に記 載されている番号を記入し てください。 ６９， ５ ９２ １．５月３ １日までに支払われる 給与若しくは退職手当等が ないため又は未徴収税額よ り少ないため。 １．退 職 ５．死 亡 １．特別徴収継続 ２．死亡による退職であるため。 ２．転勤・転籍 ６．会社解散 ２．一 括 徴 収（残額を退職者から全額徴収して納入する） ３．その他（理由）。 ３．休 職 ７．住所誤報 （ ） ４．長期欠勤 ８．その他（ ） ３．普 通 徴 収（残額を退職者本人が納入する） 異 動 の 事 由 異 動 後 の 未 徴 収 税 額 の 徴 収 ◎退職者の未徴収税額の納入は、できるだけ一括徴収の方法でお願いします。 （一括徴収する場合は次の欄にも記入してください。 ） 一 括 徴 収 の 理 由 １．異動が平成 年１ ２月３ １日まで で、申出があったため （ 月 日申出） ２．異動が平成 年１月１日以後で 特別徴収の継続の希望がないため。 給 与 又 は 退 職 手 当 等 の 支 払 予 定 日 一 括 徴 収 支払予定日ごと の 徴 収 予 定 額 予 定 額 合 計 〔上記（ウ） と同額〕 一括徴収した税額の 納 入 日 円 月分 円 異動者印 円 （ 月 日納期限分） で納入する。 ※ 市 記 入 欄 （９） ※ 記 入 す る 必 要 は あ り ま せ ん 。 個 人 コ ー ド 事 由 済 月 始 月 期 平成 年 月 日 入力 期 退職した年の１月１日から 退職時までの給与支払額の 合計と社会保険料を記入し てください。 担当者 ※ 該 当 す る （有の場合、指定番号） □ 特別徴収義務者 □有 → ←欄 （新規） 指 定 番 号 □無 に ﹁ 個 人 番 号 ﹂ 印 を 課・係 付 連絡者の課・ け 係及び氏名 氏名 て く 並びにその だ 電 話 番 号 電話（ さ ） い 。 転 勤 等 に よ る 特 別 徴 収 届 出 書（引続き特別徴収する場合は必ず下記へ記入してください。 ） 月割額 円 給 ︵ 与 月分から徴収し 支 払 納入する。 給与支払方法 及びその期日 異動事由に○を付し てください。 者 特 別 徴 収 義 務 者 ︶ 所 在 地 郵 便 番 号 フリガナ 名 称 代表者の 職氏名印 印 □ 新規の特別徴収義務 １．太田市作成の納入書の送付を希望する。 払込を希望する金融機 者の場合、納入書 送 付 の 要 否 ２．私製の納入書を使用するので不要である。 関の所在地及び名称 異動者（退職者等）の税額を何月 から何月まで徴収したかを記入 し、その徴収済額の合計を記入 してください。 （９） （ア）の年税額から（イ）の徴収済 額を差し引いた額を記入してく ださい。 ３．普通徴収 後日、未徴収税額分の納税通 知書をご本人宛に送付します。 602503108091-402211 異動者の氏名を記入 してください。 与 郵 便 番 号 所 在 地 特 別 徴 収 義 務 者 ︶ ※記入する必要はありません。 １．現 年 度 ２．新 年 度 ３．両 年 度 記載例②……退職等により、税額を一括徴収し、１０月分でまとめて納入する場合。 給与支払報告書 特 別 徴 収 ※ 市 処 理 欄 に係る給与所得者異動届出書 ◎異動があった場合は、すみやかに提出してください。 給 ︵ 平成 年 月 日 ２ ８ １０ ３ １ 与 支 払 （あて先） 太田市長 異動者の氏名を記入 してください。 賦課期日 （１月１日） の住所を記入してく ださい。 者 給 フリガナ 与 カナ 氏 金 山 花 子 名 生年月日 所 ハナ ヤマ 大正・昭和・平成 １月１日現在 の 住 所 コ 郵 便 番 号 所 在 地 特 別 徴 収 義 務 者 ︶ 名 △△△ 太田市浜町○番○号 ×××× ○ ○ 産 業 （株） 称 代表者の 職氏名印 得 太 （ア） 特別徴収税額 （旧姓 ） （ 年 税 額 ） ５０ 年 ７ 月 ７ 日 １ ２， ００ ０ 太田市本町○○番○号 異動年月日 （給与の支払を受けなくなった後の住所） 同 太 平成 上 ２８年１０月３１日 ６ 月分 から ９ 郎 特別徴収義務者 指 定 番 号 宛 名 番 号 （ 整 理 番 号 ） 連絡者の課・ 課・係 月分 まで 円 ４， ００ ０ 円 ００６７ この届を記入された 方の連絡先を記入し てください。 控 除 社 会 保 険 料 額 間に退職した者に未徴収税額が ある場合は、一括徴収すること が義務づけられています。一括 円 徴収すべき退職者で普通徴収で ある場合は、一括徴収できない 理由を下記に記入してください。 円 ８， ０００ ９ ６５， ４ ３１ 特別徴収税額の通知書に記 載されている番号を記入し てください。 ９９９９９９ ←必 ず 記 入 し て 人事給与課 く 係及び氏名 氏 名 ○○産業（株） だ 太 田 一 郎 並 び に そ の 印 □ さ 代 表 者 の 印 電 話 番 号 電 話 （ ０２７６ ）○ ○ ○○○○ い 。 ◎１月１日から４月３ ０日までの （イ） （ウ） １月１日以降 徴 収 済 額 未 徴 収 税 額 退職時までの （ア） − （イ） 給 与 支 払 額 徴 収 済 月 円 （必ず記入願います。 ） 現 住 所 田 者 ※記入する必要はありません。 １．現 年 度 ２．新 年 度 ３．両 年 度 ６９， ５ ９２ １．５月３ １日までに支払われる 給与若しくは退職手当等が ないため又は未徴収税額よ り少ないため。 １．退 職 ５．死 亡 １．特別徴収継続 ２．死亡による退職であるため。 ２．転勤・転籍 ６．会社解散 ２．一 括 徴 収（残額を退職者から全額徴収して納入する） ３．その他（理由）。 ３．休 職 ７．住所誤報 （ ） ４．長期欠勤 ８．その他（ ） ３．普 通 徴 収（残額を退職者本人が納入する） 異 動 の 事 由 異 動 後 の 未 徴 収 税 額 の 徴 収 ◎退職者の未徴収税額の納入は、できるだけ一括徴収の方法でお願いします。 （一括徴収する場合は次の欄にも記入してください。 ） 一 括 徴 収 の 理 由 税額通知書の個人別 明細に記入されてい る 「年税額」を記入し てください。 １．異動が平成 年 ２８ １２月３１日まで で、申出があったため （ 月 日申出） １０ １ ２．異動が平成 年１月１日以後で 特別徴収の継続の希望がないため。 一 括 徴 支払予定日ごと の 徴 収 予 定 額 ２ ８１ ０ ２３ １， ００ ０ 予 定 額 合 計 〔上記（ウ） と同額〕 一括徴収した税額の 納 入 日 円 円 金 山 異動者印 収 給 与 又 は 退 職 手 当 等 の 支 払 予 定 日 ８， ０ ００ 円 １０ 月分 （ 月 日納期限分） １１ １０ で納入する。 ※ 市 記 入 欄 （１０） ※ 記 入 す る 必 要 は あ り ま せ ん 。 個 人 コ ー ド 事 由 済 月 始 月 期 平成 年 月 日 入力 期 退職した年の１月１日から 退職時までの給与支払額の 合計と社会保険料を記入し てください。 担当者 ※ 該 当 す る （有の場合、指定番号） □ 特別徴収義務者 □有 → ←欄 （新規） 指 定 番 号 □無 に ﹁ 個 人 番 号 ﹂ 印 を 課・係 付 連絡者の課・ け 係及び氏名 氏名 て く 並びにその だ 電 話 番 号 電話（ さ ） い 。 転 勤 等 に よ る 特 別 徴 収 届 出 書（引続き特別徴収する場合は必ず下記へ記入してください。 ） 円 給 ︵ 与 月分から徴収し 支 払 納入する。 給与支払方法 及びその期日 異動年月日が２ ８年１ ２月３ １日以前 の場合は、ご本人の印が必要で す。 者 特 別 徴 収 義 務 者 ︶ 所 在 地 郵 便 番 号 フリガナ 名 称 代表者の 職氏名印 印 □ 新規の特別徴収義務 １．太田市作成の納入書の送付を希望する。 払込を希望する金融機 者の場合、納入書 送 付 の 要 否 ２．私製の納入書を使用するので不要である。 関の所在地及び名称 異動者 （退職者等）の税額を何月 から何月まで徴収したかを記入 し、その徴収済額の合計を記入 してください。 一括徴収する税額を 何月分で納入するか 記入してください。 （１０） ２．一括徴収 に○を 付してください。 （ア）の年税額から（イ） の徴 収済額を差し引いた額を記 入してください。 501503108055(10)-402211 異動事由に○を付し てください。 月割額 記載例③……転勤等により、１１月から□□工業株式会社で特別徴収を継続する場合。 給与支払報告書 特 別 徴 収 ※ 市 処 理 欄 に係る給与所得者異動届出書 ◎異動があった場合は、すみやかに提出してください。 給 ︵ 平成 年 月 日 ２ ８ １０ ３ １ 与 支 払 （あて先） 太田市長 異動者の氏名を記入 してください。 賦課期日 （１月１日） の住所を記入してく ださい。 者 給 フリガナ 与 カナ 氏 金 山 花 子 名 生年月日 ヤマ 所 ハナ 大正・昭和・平成 １月１日現在 の 住 所 コ 郵 便 番 号 所 在 地 特 別 徴 収 義 務 者 ︶ 名 △△△ 太田市浜町○番○号 ×××× ○ ○ 産 業 （株） 称 代表者の 職氏名印 得 太 （ア） 特別徴収税額 （旧姓 ） （ 年 税 額 ） ５０ 年 ７ 月 ７ １ ２， ００ ０ 太田市本町○○番○号 異動年月日 （給与の支払を受けなくなった後の住所） 同 太 ２８年１０月３１日 円 月分 １ ０ まで ５， ０ ０ ０ 特別徴収税額の通知書に記 載されている番号を記入し てください。 ９９９９９９ ←必 ず 記 入 し て 人事給与課 く 係及び氏名 氏 名 ○○産業（株） だ 太 田 一 郎 並 び に そ の 印 □ さ 代 表 者 の 印 電 話 番 号 電 話 （ ０２７６ ）○ ○ ○○○○ い 。 ◎１月１日から４月３ ０日までの 円 ００６７ 控 除 社 会 保 険 料 額 間に退職した者に未徴収税額が ある場合は、一括徴収すること が義務づけられています。一括 円 徴収すべき退職者で普通徴収で ある場合は、一括徴収できない 理由を下記に記入してください。 円 ７， ０ ００ ９ ６５， ４３ １ この届を記入された 方の連絡先を記入し てください。 ６９， ５ ９２ １．５月３ １日までに支払われる 給与若しくは退職手当等が ないため又は未徴収税額よ り少ないため。 １．退 職 ５．死 亡 １．特別徴収継続 ２．死亡による退職であるため。 ２．転勤・転籍 ６．会社解散 ２．一 括 徴 収（残額を退職者から全額徴収して納入する） ３．その他（理由）。 ３．休 職 ７．住所誤報 （ ） ４．長期欠勤 ８．その他（ ） ３．普 通 徴 収（残額を退職者本人が納入する） 異 平成 上 月分 から ６ 郎 特別徴収義務者 指 定 番 号 宛 名 番 号 （ 整 理 番 号 ） 連絡者の課・ 課・係 （イ） （ウ） １月１日以降 徴 収 済 額 未 徴 収 税 額 退職時までの （ア） − （イ） 給 与 支 払 額 徴 収 済 月 円 日 （必ず記入願います。 ） 現 住 所 田 者 ※記入する必要はありません。 １．現 年 度 ２．新 年 度 ３．両 年 度 動 の 事 由 異 動 後 の 未 徴 収 税 額 の 徴 収 ◎退職者の未徴収税額の納入は、できるだけ一括徴収の方法でお願いします。 （一括徴収する場合は次の欄にも記入してください。 ） 一 括 徴 収 の 理 由 税額通知書の個人別 明細に記入されてい る 「年税額」を記入し てください。 １．異動が平成 年１ ２月３ １日まで で、申出があったため （ 月 日申出） ２．異動が平成 年１月１日以後で 特別徴収の継続の希望がないため。 給 与 又 は 退 職 手 当 等 の 支 払 予 定 日 一 括 徴 収 支払予定日ごと の 徴 収 予 定 額 予 定 額 一括徴収した税額の 納 入 日 合 計 〔上記（ウ） と同額〕 円 月分 円 円 異動者印 （ 月 日納期限分） で納入する。 ※ 市 記 入 欄 ※ 記 入 す る 必 要 は あ り ま せ ん 。 個 人 コ ー ド 事 由 済 月 期 平成 年 月 日 入力 （ア）の年税額から（イ）の徴 収済額を差し引いた額を記 入してください。 始 月 （１１） 期 担当者 ※ 該 当 す る （有の場合、指定番号） □ 特別徴収義務者 □有 → ←欄 （新規） 指 定 番 号 □無 に ﹁ 個 人 番 号 ﹂ 印 を 課・係 付 連絡者の課・ け 係及び氏名 氏名 て く 並びにその だ 電 話 番 号 電話（ さ ０２７６ ）△ △ ○○○○ い 。 転 勤 等 に よ る 特 別 徴 収 届 出 書（引続き特別徴収する場合は必ず下記へ記入してください。 ） １１ 与 月分から徴収し 支 払 納入する。 給与支払方法 及びその期日 新事業所で月割額を何月分から 徴収し、納入するかを記入して ください。 給 ︵ 月給２５日 者 特 別 徴 収 義 務 者 ︶ 所 在 地 郵 便 番 号 △△△ 名 太田市西本町△番△号 ×××× フリガナ 称 代表者の 職氏名印 □ □ コウ ギョウ カブ シキ ガイ シャ □ □ 工 業 株 式 会 社 群 馬 一 太 郎 □□工業 （株）代表者 印 □ 之 印 新規の特別徴収義務 １．太田市作成の納入書の送付を希望する。 払込を希望する金融機 者の場合、納入書 送 付 の 要 否 ２．私製の納入書を使用するので不要である。 関の所在地及び名称 異動者（退職者等）の税額を何月 から何月まで徴収したかを記入 し、その徴収済額の合計を記入 してください。 異動事由に○を付し てください。 （１１） ９８８８８８ 総 群 １．特別徴収継続に ○を付してください。 務 馬 課 二 郎 602503108091-402211 月割額 １， ０ ００ 円 給与支払報告書 特 別 徴 収 ※ 市 処 理 欄 に係る給与所得者異動届出書 ◎異動があった場合は、すみやかに提出してください。 給 ︵ 平成 年 月 日 与 支 払 （あて先） 太田市長 給 フリガナ 氏 与 者 所 所 在 地 特 別 徴 収 義 務 者 ︶ 名 称 （ア） 特別徴収税額 （旧姓 ） （年税額） 年 大正・昭和・平成 印 □ 者 名 生年月日 特別徴収義務者 指 定 番 号 宛 名 番 号 （ 整 理 番 号 ） 連絡者の課・ 課・係 郵 便 番 号 代表者の 職氏名印 得 月 月分 から （必ず記入願います。） 異動年月日 （給与の支払を受けなくなった後の住所） 平成 現 住 所 年 月 日 係及び氏名 氏 名 並びにその 電 話 番 号 電 話 （ （イ） （ウ） １月１日以降 徴 収 済 額 未 徴 収 税 額 退職時までの （ア） − （イ） 給 与 支 払 額 徴 収 済 月 円 日 １月１日現在 の 住 所 ※記入する必要はありません。 １．現 年 度 ２．新 年 度 ３．両 年 度 円 月分 まで 円 控 除 社 会 保 険 料 額 ←必 ず 記 入 し て く だ さ ） い 。 ◎１月１日から４月３ ０日までの 間に退職した者に未徴収税額が ある場合は、一括徴収すること が義務づけられています。一括 円 徴収すべき退職者で普通徴収で ある場合は、一括徴収できない 理由を下記に記入してください。 円 １．５月３ １日までに支払われる 給与若しくは退職手当等が ないため又は未徴収税額よ り少ないため。 １．退 職 ５．死 亡 １．特別徴収継続 ２．死亡による退職であるため。 ２．転勤・転籍 ６．会社解散 ２．一 括 徴 収（残額を退職者から全額徴収して納入する） ３．その他（理由） 。 ３．休 職 ７．住所誤報 （ ） ４．長期欠勤 ８．その他 （ ） ３．普 通 徴 収（残額を退職者本人が納入する） 異 動 の 事 由 異 動 後 の 未 徴 収 税 額 の 徴 収 （１２） ◎退職者の未徴収税額の納入は、できるだけ一括徴収の方法でお願いします。（一括徴収する場合は次の欄にも記入してください。 ） 一 括 徴 収 の 理 由 １．異動が平成 年１ ２月３ １日まで で、申出があったため （ 月 日申出） ２．異動が平成 年１月１日以後で 特別徴収の継続の希望がないため。 給 与 又 は 退 職 手 当 等 の 支 払 予 定 日 一 括 徴 収 支払予定日ごと の 徴 収 予 定 額 予 定 額 合 計 〔上記 （ウ）と同額〕 一括徴収した税額の 納 入 日 円 月分 円 異動者印 円 （ 月 日納期限分） で納入する。 ※ 市 記 入 欄 （１３） ※ 記 入 す る 必 要 は あ り ま せ ん 。 個 人 コ ー ド 事 由 済 月 期 平成 年 月 日 入力 （１４） 始 月 期 担当者 ※ 該 当 す る （有の場合、指定番号） □ 特別徴収義務者 □有 → ←欄 （新規） 指 定 番 号 □無 に ﹁ 個 人 番 号 ﹂ 印 を 課・係 付 連絡者の課・ け 係及び氏名 氏名 て く 並びにその だ 電 話 番 号 電話（ さ ） い 。 月割額 円 給 ︵ 与 月分から徴収し 支 払 納入する。 給与支払方法 及びその期日 者 特 別 徴 収 義 務 者 ︶ 所 在 地 郵 便 番 号 フリガナ 名 称 代表者の 職氏名印 印 □ 新規の特別徴収義務 １．太田市作成の納入書の送付を希望する。 払込を希望する金融機 者の場合、納入書 送 付 の 要 否 ２．私製の納入書を使用するので不要である。 関の所在地及び名称 （１２） （１３） （１４） 602503108091-402211 転 勤 等 に よ る 特 別 徴 収 届 出 書（引続き特別徴収する場合は必ず下記へ記入してください。 ） 給与支払報告書 特 別 徴 収 ※ 市 処 理 欄 に係る給与所得者異動届出書 ◎異動があった場合は、すみやかに提出してください。 給 ︵ 平成 年 月 日 与 支 払 （あて先） 太田市長 給 フリガナ 氏 与 者 所 所 在 地 特 別 徴 収 義 務 者 ︶ 名 称 （ア） 特別徴収税額 （旧姓 ） （年税額） 年 大正・昭和・平成 印 □ 者 名 生年月日 特別徴収義務者 指 定 番 号 宛 名 番 号 （ 整 理 番 号 ） 連絡者の課・ 課・係 郵 便 番 号 代表者の 職氏名印 得 月 月分 から （必ず記入願います。） 異動年月日 （給与の支払を受けなくなった後の住所） 平成 現 住 所 年 月 日 係及び氏名 氏 名 並びにその 電 話 番 号 電 話 （ （イ） （ウ） １月１日以降 徴 収 済 額 未 徴 収 税 額 退職時までの （ア） − （イ） 給 与 支 払 額 徴 収 済 月 円 日 １月１日現在 の 住 所 ※記入する必要はありません。 １．現 年 度 ２．新 年 度 ３．両 年 度 円 月分 まで 円 控 除 社 会 保 険 料 額 ←必 ず 記 入 し て く だ さ ） い 。 ◎１月１日から４月３ ０日までの 間に退職した者に未徴収税額が ある場合は、一括徴収すること が義務づけられています。一括 円 徴収すべき退職者で普通徴収で ある場合は、一括徴収できない 理由を下記に記入してください。 円 １．５月３ １日までに支払われる 給与若しくは退職手当等が ないため又は未徴収税額よ り少ないため。 １．退 職 ５．死 亡 １．特別徴収継続 ２．死亡による退職であるため。 ２．転勤・転籍 ６．会社解散 ２．一 括 徴 収（残額を退職者から全額徴収して納入する） ３．その他（理由） 。 ３．休 職 ７．住所誤報 （ ） ４．長期欠勤 ８．その他 （ ） ３．普 通 徴 収（残額を退職者本人が納入する） 異 動 の 事 由 異 動 後 の 未 徴 収 税 額 の 徴 収 （１３） ◎退職者の未徴収税額の納入は、できるだけ一括徴収の方法でお願いします。（一括徴収する場合は次の欄にも記入してください。 ） 一 括 徴 収 の 理 由 １．異動が平成 年１ ２月３ １日まで で、申出があったため （ 月 日申出） ２．異動が平成 年１月１日以後で 特別徴収の継続の希望がないため。 給 与 又 は 退 職 手 当 等 の 支 払 予 定 日 一 括 徴 収 支払予定日ごと の 徴 収 予 定 額 予 定 額 合 計 〔上記 （ウ）と同額〕 一括徴収した税額の 納 入 日 円 月分 円 異動者印 円 （ 月 日納期限分） で納入する。 ※ 市 記 入 欄 （１２） ※ 記 入 す る 必 要 は あ り ま せ ん 。 個 人 コ ー ド 事 由 済 月 期 平成 年 月 日 入力 （１４） 始 月 期 担当者 ※ 該 当 す る （有の場合、指定番号） □ 特別徴収義務者 □有 → ←欄 （新規） 指 定 番 号 □無 に ﹁ 個 人 番 号 ﹂ 印 を 課・係 付 連絡者の課・ け 係及び氏名 氏名 て く 並びにその だ 電 話 番 号 電話（ さ ） い 。 月割額 円 給 ︵ 与 月分から徴収し 支 払 納入する。 給与支払方法 及びその期日 者 特 別 徴 収 義 務 者 ︶ 所 在 地 郵 便 番 号 フリガナ 名 称 代表者の 職氏名印 印 □ 新規の特別徴収義務 １．太田市作成の納入書の送付を希望する。 払込を希望する金融機 者の場合、納入書 送 付 の 要 否 ２．私製の納入書を使用するので不要である。 関の所在地及び名称 （１３） （１２） （１４） 602503108091-402211 転 勤 等 に よ る 特 別 徴 収 届 出 書（引続き特別徴収する場合は必ず下記へ記入してください。 ） 給与支払報告書 特 別 徴 収 ※ 市 処 理 欄 に係る給与所得者異動届出書 ◎異動があった場合は、すみやかに提出してください。 給 ︵ 平成 年 月 日 与 支 払 （あて先） 太田市長 給 フリガナ 氏 与 者 所 所 在 地 特 別 徴 収 義 務 者 ︶ 名 称 （ア） 特別徴収税額 （旧姓 ） （年税額） 年 大正・昭和・平成 印 □ 者 名 生年月日 特別徴収義務者 指 定 番 号 宛 名 番 号 （ 整 理 番 号 ） 連絡者の課・ 課・係 郵 便 番 号 代表者の 職氏名印 得 月 月分 から （必ず記入願います。） 異動年月日 （給与の支払を受けなくなった後の住所） 平成 現 住 所 年 月 日 係及び氏名 氏 名 並びにその 電 話 番 号 電 話 （ （イ） （ウ） １月１日以降 徴 収 済 額 未 徴 収 税 額 退職時までの （ア） − （イ） 給 与 支 払 額 徴 収 済 月 円 日 １月１日現在 の 住 所 ※記入する必要はありません。 １．現 年 度 ２．新 年 度 ３．両 年 度 円 月分 まで 円 控 除 社 会 保 険 料 額 ←必 ず 記 入 し て く だ さ ） い 。 ◎１月１日から４月３ ０日までの 間に退職した者に未徴収税額が ある場合は、一括徴収すること が義務づけられています。一括 円 徴収すべき退職者で普通徴収で ある場合は、一括徴収できない 理由を下記に記入してください。 円 １．５月３ １日までに支払われる 給与若しくは退職手当等が ないため又は未徴収税額よ り少ないため。 １．退 職 ５．死 亡 １．特別徴収継続 ２．死亡による退職であるため。 ２．転勤・転籍 ６．会社解散 ２．一 括 徴 収（残額を退職者から全額徴収して納入する） ３．その他（理由） 。 ３．休 職 ７．住所誤報 （ ） ４．長期欠勤 ８．その他 （ ） ３．普 通 徴 収（残額を退職者本人が納入する） 異 動 の 事 由 異 動 後 の 未 徴 収 税 額 の 徴 収 （１４） ◎退職者の未徴収税額の納入は、できるだけ一括徴収の方法でお願いします。（一括徴収する場合は次の欄にも記入してください。 ） 一 括 徴 収 の 理 由 １．異動が平成 年１ ２月３ １日まで で、申出があったため （ 月 日申出） ２．異動が平成 年１月１日以後で 特別徴収の継続の希望がないため。 給 与 又 は 退 職 手 当 等 の 支 払 予 定 日 一 括 徴 収 支払予定日ごと の 徴 収 予 定 額 予 定 額 合 計 〔上記 （ウ）と同額〕 一括徴収した税額の 納 入 日 円 月分 円 異動者印 円 （ 月 日納期限分） で納入する。 ※ 市 記 入 欄 （１２） ※ 記 入 す る 必 要 は あ り ま せ ん 。 個 人 コ ー ド 事 由 済 月 期 平成 年 月 日 入力 （１３） 始 月 期 担当者 ※ 該 当 す る （有の場合、指定番号） □ 特別徴収義務者 □有 → ←欄 （新規） 指 定 番 号 □無 に ﹁ 個 人 番 号 ﹂ 印 を 課・係 付 連絡者の課・ け 係及び氏名 氏名 て く 並びにその だ 電 話 番 号 電話（ さ ） い 。 月割額 円 給 ︵ 与 月分から徴収し 支 払 納入する。 給与支払方法 及びその期日 者 特 別 徴 収 義 務 者 ︶ 所 在 地 郵 便 番 号 フリガナ 名 称 代表者の 職氏名印 印 □ 新規の特別徴収義務 １．太田市作成の納入書の送付を希望する。 払込を希望する金融機 者の場合、納入書 送 付 の 要 否 ２．私製の納入書を使用するので不要である。 関の所在地及び名称 （１４） （１２） （１３） 602503108091-402211 転 勤 等 に よ る 特 別 徴 収 届 出 書（引続き特別徴収する場合は必ず下記へ記入してください。 ） 特別徴収義務者の所在地・名称等変更届出書 平成 年 月 日 （あて先） 太田市長 変更年月日 事 フ 所 フ 平成 ガ 在 リ 名 ガ 年 所在地 〒 特別徴収義務者 指 定 番 号 フリガナ 課・係 氏名又は 名 称 代表者の 職氏名印 月 日 変 項 リ ︵ 給 特 別 与 徴 支 収 義 払 務 者 者 ︶ 印 変更理由 更 連絡者の課・ 係及び氏名 氏名 並びにその 電 話 番 号 電話 １．名称変更 ２．組織変更 ３．統合・合併 ４．所在地変更 ５． 書類送付先変更 ６．その他（ ） 前 変 更 後 ナ 地 〒 〒 （１５） ナ 称 電 話 番 号 フリガナ 所在地 フリガナ 名 称 統合・合併 ・新設合併 存続会社 → 名称 〔 〕 ・吸収合併 ・分社・分割 解散会社 → 名称 〔 〕 ※ ご注意 所在地・名称欄には、誤読をさけるため必ずフリガナを記入してください。 （１５） ※ 太田市 記入欄 入 力 日 平成 年 月 日 担当者 602503108091-402211 書 類 送 付 先 特別徴収の開始を予 定している月を記入 当市において既に特別 徴収していただいてい してください。 る事業所は、指定番号 を記入してください。 ○特別徴収に係る給与所得者新規申出書記載例 新規の場合は※新規に ○をつけてください。 ００ ０円、普通徴収１期２ １， ００ ０円納付済） 新規に９月から特別徴収を開始する場合（年税額８４， 特別徴収に係る給与所得者新規申出書 28 7 10 平成 年 月 日 の記入・押印をして ください。 給 与 支 払 特別徴収に切替える 方の氏名を記入して （あて先） 太田市長 者 ください。 賦課期日 （１月１日） の住所を記入してく ださい。現住所がそ れと異なる場合も記 入してください。 フ リ ガ ナ 給 ︵ 氏 名 〒 ︵ 特 別 徴 収 義 務 者 ︶ 所 在 地 △△△−×××× 太田市浜町〇番〇号 フ リ ガ ナ 〇〇サンギョウ 連絡者の 氏名又は名称 〇〇産業 株式会社 係及び氏 名並びに 代 表 者 の 職 氏 名 印 太田 太郎 カナヤマ ハナコ 金山 花子 所 得 税 義 務 １月１日の住所 現 住 者 生年月日 氏名 山田 電話 ０ ２７ ６−〇〇−〇〇〇〇 月分 （ 年 月 ２ ８ １０ １０日納期限分）から 特別徴収を希望します。 １ 平成 年 月 日に入社したため ２ ８ ９ １ 規 （給与支払開始日：平成 年 月 日） ２ ８ ９ ２５ 明・大・昭・平 ５ ０ 年 月 日 ７ ７ の ２ その他（具体的に） ８ ４， ００ ０ 円 普通徴収 納付済額 ２１， ０ ００ 円 税 電話番号 総務課 新 額 年 ︶ 印 ⃝ 係 同上 理 由 （第 １ 期分まで） ※ご注意 本人に確認し、年税額と既 に普通徴収で納付済（また （１）普通徴収の納期限が過ぎている分については、 特別徴収へ切替えることができません。 は納付予定）の金額と期別 （２）税額通知書等の発送は、この「給与所得者新規申出書」 を受付した日の属する月の翌月１０日前後となります。 を記入してください。 ９ （旧姓 ） 太田市本町〇〇番〇号 所 者 ○○産業 代表者の印 ※ 新規 左記の給与所得者（納税義務者）について、 納 与 ８ ８８８ ８ ８ 特別徴収義務者 指 定 番 号 （１６） 新規に特別徴収事業所となる場合 当市作成の納入書の送付について ※ 市 記 入 欄 必 要 入 ・ 力 不 日 平成 年 月 日 当 市 で 新 規 に 特 別 徴 収 事 業 所 と な る 場 合 は ○ 印 を つ け て く だ さ い 。 指 定 番 号 は 必 ず 記 入 し て く だ さ い 。 （１６） 要 担当者 602503108091-402211 貴社の所在地、名称 及び代表者の職氏名 ※ 太 田 市 記 入 欄 特別徴収に係る給与所得者新規申出書 与 支 払 （あて先） 太田市長 者 〒 ︵ 特 別 徴 収 義 務 者 ︶ 所 在 特別徴収義務者 指 定 番 号 地 連絡者の フ リ ガ ナ ︵ 氏 係 係及び氏 氏名又は名称 名並びに 代 表 者 の 職 氏 名 印 印 ⃝ フ リ ガ ナ 給 ※ 新規 電話番号 氏名 電話 左記の給与所得者（納税義務者）について、 名 月分 （ 年 月１０日納期限分）から （旧姓 ） 納 与 所 得 税 義 務 特別徴収を希望します。 １月１日の住所 現 住 所 生年月日 明・大・昭・平 年 月 日 １ 平成 年 月 日に入社したため 規 （給与支払開始日：平成 年 月 日） の ２ その他（具体的に） 理 者 者 新 額 円 普通徴収 納付済額 円 年 税 由 ︶ （第 期分まで） ※ご注意 （１）普通徴収の納期限が過ぎている分については、 特別徴収へ切替えることができません。 （２）税額通知書等の発送は、この「給与所得者新規申出書」 を受付した日の属する月の翌月１０日前後となります。 （１７） 新規に特別徴収事業所となる場合 当市作成の納入書の送付について ※ 市 記 入 欄 必 要 入 ・ 力 不 日 平成 年 月 日 当 市 で 新 規 に 特 別 徴 収 事 業 所 と な る 場 合 は ○ 印 を つ け て く だ さ い 。 指 定 番 号 は 必 ず 記 入 し て く だ さ い 。 （１７） 要 担当者 602503108091-402211 平成 年 月 日 給 ※ 太 田 市 記 入 欄 ○退職手当等に係る市民税・県民税特悦徴収税額納入内訳書記載例 特別徴収指定番号 退職手当等に係る市民税・県民税特別徴収税額納入内訳書 今回納入する税額の合 計額を記入してください。 （先順位分は含まない） 平成 ２８ 年 １０ 月 １０ 日 平成 年 月分 ２ ８ １ ０ （あて先） 太田市長 ７５ ０， ０００ 住所 太田市▽▽町１−２ 氏名 太田 太郎 住所 太田市□□町２−３ 氏名 今回支払った、退職金 の支払額をご記入くだ さい。 金山 次郎 円 退職所得等の支払金額 ３ ０， ０ ００， ０ ０ ０ ２ 人 総務課 山田 （電話） ０２７６−○○−○○○○ 徴収税額 市民税額 県民税額 合計 年 ３ ４５， ０ ００ ２３ ０， ０００ ５７ ５， ０ ００ 年 １ ０５， ００ ０ ７ ０， ００ ０ １７ ５， ０ ０ ０ １１， ０ ００ ７， ３０ ０ １ ８， ３ ００ １年未満の端数切り上げ 先 順 位 分 １年未満の端数切り上げ ２ ６ ３ ５， ０００， ０００ １年未満の端数切り上げ 住所 氏名 連絡先 （担当） 先 順 位 分 １２， ５６ ８， ３ ０ ０ 代表者 の印 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ ０ １ ２ ３ 退職所得控除額の計算の 基礎となった勤続年数 ３ ５ 太田市 ○○町１−１−１ 太田 株式会社 法人番号または個人番号 報告人数 退職所得の支払いを受ける方の 当該年１月１日の住所・氏名 退職金を支払った退職 者の住所、氏名を記入 してください。 平成 年 月 日 ２８ １１ １０ 納入税額 ２２２２２２ 特別徴収義務者の所在地・名称（氏名） 納入年月日 特別徴収の指定番号 を記入してください。 今回、内訳書で報告する退職 者の人数をご記入ください。 年 備考 法人事業主は１３桁の 法人番号を、個人事業 主は１２桁の個人番号 をご記入ください。 納入内訳書を記入した 担当者の所属、名前、 連絡先をご記入ください。 （１８） 先 順 位 分 １年未満の端数切り上げ 住所 氏名 年 先 順 位 分 １年未満の端数切り上げ 住所 ※退職手当を受給される方がいる場合、上記内訳書の提出をお願いいたします。 ※支払者の法人番号または個人番号を記入してください。 ※先順位（他の支払者からの退職手当等の支払い）がある場合は先順位分欄にその支払者による退職手当等の支払い額、勤続年数、特別徴収された市民税額、県民税額を記入してください。 先順位（他の支払者からの退職手当等の支 払い）がある場合は先順位分の欄に支払金 額、市民税、県民税額等をご記入ください。 １年未満の端数は切り上げて計算してください。 勤続年数が３４年５か月の場合は３ ５年になります。 （１８） 602503108091-402211 氏名 年 先 順 位 分 退職手当等に係る市民税・県民税特別徴収税額納入内訳書 特別徴収義務者の所在地・名称（氏名） 納入年月日 平成 年 月 日 平成 年 月分 印 平成 年 月 日 納入税額 法人番号または個人番号 報告人数 （あて先） 太田市長 円 退職所得の支払いを受ける方の 当該年１月１日の住所・氏名 特別徴収指定番号 退職所得等の支払金額 人 退職所得控除額の計算の 基礎となった勤続年数 連絡先 （担当） （電話） 徴収税額 市民税額 県民税額 合計 備考 １年未満の端数切り上げ 住所 氏名 年 先 順 位 分 １年未満の端数切り上げ 住所 氏名 年 先 順 位 分 （１９） １年未満の端数切り上げ 住所 氏名 年 先 順 位 分 １年未満の端数切り上げ 住所 先 順 位 分 １年未満の端数切り上げ 住所 氏名 年 先 順 位 分 ※退職手当を受給される方がいる場合、上記内訳書の提出をお願いいたします。 ※支払者の法人番号または個人番号を記入してください。 ※先順位（他の支払者からの退職手当等の支払い）がある場合は先順位分欄にその支払者による退職手当等の支払い額、勤続年数、特別徴収された市民税額、県民税額を記入してください。 （１９） 602503108091-402211 氏名 年
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