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心血管疾患におけるリハビリテーションに関する

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循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2006 年度合同研究班報告)
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン(2007年改訂版)
Guidelines for Rehabilitation in Patients with Cardiovascular Disease (JCS 2007)
合同研究班参加学会:日本循環器学会,日本冠疾患学会,日本胸部外科学会,日本小児循環器学会,日本心臓病学会,
日本心臓リハビリテーション学会,日本心電学会,日本心不全学会,日本理学療法士協会,
日本臨床スポーツ医学会
班 長 野
原
隆
司 田附興風会北野病院心臓センター
班 員 安
達 仁 群馬県立心臓血管センター循環器内科
班 員 前
原
和
平 白河厚生総合病院
伊
東
春
樹 日本心臓血圧研究振興会榊原記念病院
武
者
春
樹 聖マリアンナ医科大学横浜市西部病
上
嶋
健
治 京都大学大学院医学研究科 EBM 共
山
田
純
生 名古屋大学保健学科
片
桐 原
俊
同研究センター
敬 昭和大学
協力員 石
川久保 清 共立女子大学家政学部食物栄養学科
神
原
啓
文 静岡県立総合病院
岸
田 浩 日本医科大学第一内科
後
藤
葉
一 国立循環器病センター心臓血管内科
高
橋
幸
宏 榊原記念病院循環器内科
長
嶋
正
實 あいち小児保健医療総合センター
中
谷
武
嗣 国立循環器病センター臓器移植部
院循環器内科
一 文教大学人間科学部
小
林 昇 岩手医科大学附属循環器医療センタ
田
倉
智
之 東京女子医科大学
中
根
英
策 田附興風会北野病院心臓センター
長
山
雅
俊 榊原記念病院循環器内科
ー循環器科
長谷川 恵美子 聖学院大学人間福祉学部
牧
田 茂 埼玉医科大学リハビリテーション科
松
尾 汎 松尾循環器科クリニック
外部評価委員
北
畠 顕 北海道大学(名誉教授)
谷
口
興
一 群馬県立心臓血管センター
木
全
心
一 東京厚生年金病院
道
場
信
孝 ライフプランニングセンター
齋
藤
宗
靖 さいたま記念病院内科
村
山
正
博 聖マリアンナ医科大学(名誉教授)
(構成員の所属は 2007 年 12 月現在)
目 次
改訂にあたって…………………………………………………… 5
5.自律神経機能の改善 …………………………………… 11
第 1 章 心血管疾患リハビリテーションを取り巻く医療環境 7
6.末梢循環に及ぼす影響 ………………………………… 11
1.我が国の心血管疾患に関わる医療費 ………………… 7
7.炎症性指標の改善 ……………………………………… 11
2.心血管疾患リハビリテーションの費用と医療費 …… 7
8.骨格筋の適応現象 ……………………………………… 11
第 2 章 運動療法の有用性とその機序 ………………………… 8
9.冠危険因子の是正 ……………………………………… 11
Ⅰ 身体的効果………………………………………………… 8
10.生命予後の改善 ……………………………………… 12
1.運動耐容能の増加 ……………………………………… 10
11.性差と運動療法効果 ………………………………… 12
2.心機能,心室リモデリングに対する影響 …………… 10
Ⅱ 精神的効果および Quality of Life
(QOL)
に及ぼす効果 12
3.冠循環に及ぼす効果 …………………………………… 10
1.QOL の評価法 …………………………………………… 12
4.換気機能の改善 ………………………………………… 10
2.心血管疾患リハビリテーションの構成と QOL の改善 13
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
1
循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2006 年度合同研究班報告)
2
1)運動療法単独と包括的リハビリテーション ……… 13
3.回復期のリハビリテーション ………………………… 33
2)運動の様式,強度および期間 ……………………… 13
1)運動処方 ……………………………………………… 33
3.心血管疾患リハビリテーションが QOL に及ぼす効果 2)患者教育 ……………………………………………… 36
─心筋梗塞・冠動脈バイパス術後─ ………………… 15
3)留意点 ………………………………………………… 36
4.心血管疾患リハビリテーションが QOL に及ぼす効果 (1)冠動脈インターベンション(PCI)症例の運動療
─慢性心不全─ ………………………………………… 16
法 ………………………………………………… 36
5.我が国における研究成果 ……………………………… 16
(2)その他の影響 …………………………………… 36
Ⅲ 二次予防効果……………………………………………… 16
(3)リハビリテーションへの参加とコンプライアンス
1.運動療法による予後改善とその機序 ………………… 16
の維持 …………………………………………… 36
2.動脈硬化危険因子の是正 ……………………………… 17
Ⅱ 心臓術後 ………………………………………………… 37
1)高血圧 ………………………………………………… 17
1.運動療法の効果 ………………………………………… 37
2)高脂血症 ……………………………………………… 18
1)運動耐容能 …………………………………………… 37
3)喫煙 …………………………………………………… 18
2)冠危険因子 …………………………………………… 37
4)肥満(体重管理) …………………………………… 19
3)自律神経活性 ………………………………………… 37
5)糖尿病 ………………………………………………… 19
4)心機能および末梢機能 ……………………………… 37
6)患者教育 ……………………………………………… 20
5)グラフト開存率 ……………………………………… 38
第 3 章 運動療法の一般的原則 ………………………………… 20
6)呼吸に与える影響 …………………………………… 38
Ⅰ 運動療法における患者選択とリスクの層別化………… 20
7)QOL …………………………………………………… 38
1.運動療法のためのメディカルチェック ……………… 20
8)精神面 ………………………………………………… 38
2.運動負荷試験 …………………………………………… 22
9)再入院率および医療費 ……………………………… 38
3.生活習慣病とメタボリックシンドロームに対する運動
2.運動療法の方法 ………………………………………… 38
療法 ……………………………………………………… 22
1)開心術後の急性期リハビリテーションプログラム 38
4.虚血性心疾患の運動療法 ……………………………… 22
2)運動療法開始時の注意点 …………………………… 38
5.その他の心血管疾患患者の運動療法 ………………… 23
3)有酸素運動 …………………………………………… 38
Ⅱ 運動処方の一般的原則…………………………………… 23
4)レジスタンストレーニング ………………………… 40
1.運動処方の目的 ………………………………………… 23
5)呼吸理学療法 ………………………………………… 40
2.運動処方の作り方 ……………………………………… 24
6)胸骨正中切開・開胸後の胸帯の使用 ……………… 40
1)ウォームアップ ……………………………………… 24
7)家庭での運動療法 …………………………………… 40
2)持久性運動 …………………………………………… 24
8)運動療法の開始時期 ………………………………… 40
3)レクリエーション運動 ……………………………… 26
9)運動療法の阻害因子 ………………………………… 41
4)レジスタンストレーニング ………………………… 26
3.原疾患,術式の相違による留意点 …………………… 41
5)クールダウン ………………………………………… 26
1)虚血性心疾患,冠動脈バイパス術 ………………… 41
Ⅲ 運動中の合併症リスクの層別化………………………… 26
2)僧帽弁 ………………………………………………… 41
Ⅳ 心血管系患者における運動時の一般的注意…………… 26
3)大動脈弁 ……………………………………………… 42
1)気分がよいときにのみ運動する …………………… 26
2)食後すぐに激しい運動をしない …………………… 26
3)天候にあわせて運動する …………………………… 29
4)適切な服装と靴を着用する ………………………… 29
5)自分の限界を把握する ……………………………… 29
6)適切な運動を選択する ……………………………… 29
7)自覚症状に注意する ………………………………… 29
第 4 章 心血管疾患の病態と運動療法 ………………………… 29
Ⅰ 心筋梗塞…………………………………………………… 29
1.運動療法の効果 ………………………………………… 30
1)死亡率の改善 ………………………………………… 30
2)運動耐容能の向上 …………………………………… 30
3)左室リモデリング …………………………………… 30
4)自律神経系への影響 ………………………………… 31
5)精神的効果 …………………………………………… 31
6)安全性 ………………………………………………… 31
2.急性期リハビリテーション …………………………… 31
1)リハビリテーションの概要 ………………………… 31
2)急性期リハビリテーションの目標 ………………… 32
3)クリニカルパス ……………………………………… 32
Ⅲ 狭心症・冠動脈インターベンション ………………… 42
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
1.狭心症 …………………………………………………… 42
1)狭心症状 ……………………………………………… 42
2)冠動脈病変 …………………………………………… 42
3)心筋灌流 ……………………………………………… 43
2.冠動脈インターベンション後 ………………………… 43
1)運動療法効果 ………………………………………… 44
2)運動療法の適用時期 ………………………………… 44
3.運動療法 ………………………………………………… 45
Ⅳ 不整脈 …………………………………………………… 45
1.運動と不整脈 …………………………………………… 45
2.運動トレーニングの中止基準 ………………………… 45
3.運動中の心事故 ………………………………………… 46
4.不整脈に対する運動療法の効果 ……………………… 46
1)一般的効果 …………………………………………… 46
2)ペースメーカ,ICD ………………………………… 46
3)心房細動 ……………………………………………… 46
4)圧反射感受性 ………………………………………… 46
5.運動療法による心室性不整脈減少の機序 …………… 47
6.不整脈研究の限界と問題点 …………………………… 47
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
1)不整脈出現の再現性 ………………………………… 47
2.未手術例について ……………………………………… 59
2)運動負荷試験と運動療法中の不整脈出現の乖離 … 47
1)非チアノーゼ型先天性心疾患 ……………………… 59
3)不整脈の重症度 ……………………………………… 47
2)チアノーゼ型心疾患 ………………………………… 61
5.まとめ …………………………………………………… 47
3.小児運動療法の問題点と今後の課題 ………………… 61
Ⅴ 左室機能不全(慢性心不全)…………………………… 47
第 6 章 高齢者心血管疾患における運動療法の意義 ………… 62
1.慢性心不全における運動耐容能低下の機序 ………… 48
Ⅰ 高齢者における運動療法の意義………………………… 62
2.慢性心不全に対する運動療法の効果 ………………… 48
Ⅱ 高齢者心血管疾患における運動療法…………………… 63
1)運動耐容能への効果 ………………………………… 48
Ⅲ まとめ……………………………………………………… 64
2)心臓への効果:心機能,冠循環,左室リモデリング,
第 7 章 大血管・末梢血管の運動療法 ………………………… 65
BNP …………………………………………………… 48
3)末梢への効果:骨格筋・呼吸筋・血管内皮機能 … 49
4)神経体液因子への効果:自律神経,換気応答,炎症
マーカー ……………………………………………… 49
5)QOL・長期予後に対する効果 ……………………… 49
6)患者背景および病態別の効果 ……………………… 50
(1)臨床背景 ………………………………………… 50
(2)拡張期心不全 …………………………………… 50
(3)ICD または CRT-D 装着後患者 ………………… 50
3.慢性心不全に対する運動療法の適応,禁忌,安全性 50
1)適応 …………………………………………………… 50
2)禁忌 …………………………………………………… 50
3)安全性 ………………………………………………… 50
4.心不全に対するリハビリテーション・運動療法の実際 51
1)心不全に対するリハビリテーションプログラムの基
本的事項 ……………………………………………… 51
2)心不全の運動療法における運動処方 ……………… 51
(1)運動の種類 ……………………………………… 51
(2)運動強度 ………………………………………… 51
(3)運動の持続時間と頻度 ………………………… 52
3)心不全の運動療法における経過中の注意事項:モニ
タリングと運動処方見直し ………………………… 53
4)有効性の評価 ………………………………………… 53
5)学習指導とカウンセリング ………………………… 53
5.慢性心不全のリハビリテーションと疾患管理プログラ
ム ………………………………………………………… 53
6.我が国における現状と今後の課題 …………………… 54
Ⅵ 心臓移植後………………………………………………… 54
1.心臓移植患者の特徴 …………………………………… 54
2.移植心の生理学 ………………………………………… 55
1)除神経心 ……………………………………………… 55
2)移植心の心機能 ……………………………………… 55
3.心移植後のリハビリテーションの効果 ……………… 55
4.心移植後のリハビリテーションプログラム ………… 56
1)急性期 ………………………………………………… 56
2)回復期 ………………………………………………… 56
3)維持期 ………………………………………………… 57
5.補助人工心臓装着後のリハビリテーション ………… 57
6.まとめ …………………………………………………… 58
第 5 章 小児心疾患における運動療法─先天性心疾患を中心に 58
1.術後例について ………………………………………… 58
1)先天性心疾患手術後運動療法の重要性 …………… 58
2)目的と患児の選択 …………………………………… 58
3)運動耐容能の評価と運動処方 ……………………… 59
4)運動療法の効果 ……………………………………… 59
Ⅰ 大血管リハビリテーション……………………………… 65
1.大血管リハビリテーションへの取り組み …………… 65
2.大血管術後リハビリテーションの効果 ……………… 65
3.大血管術後リハビリテーション時に考慮すべき病態 65
1)形態別の対応 ………………………………………… 65
(1)真性瘤 …………………………………………… 65
(2)解離 ……………………………………………… 65
(3)仮性瘤 …………………………………………… 65
2)部位別の対応 ………………………………………… 65
3)原因別の対応 ………………………………………… 65
(1)動脈硬化性 ……………………………………… 65
(2)マルファン症候群 ……………………………… 66
4)治療法別の対応 ……………………………………… 66
4.大血管術後リハビリテーションの実施 ……………… 66
1)監視項目・評価手段 ………………………………… 66
(1)血圧コントロール(至適血圧でのコントロール)66
(2)運動負荷試験 …………………………………… 66
(3)24 時間血圧測定 ………………………………… 66
(4)QOL(Quality of life)調査 …………………… 66
2)中止基準 ……………………………………………… 66
3)リハビリテーションの段階的実際 ………………… 66
(1)術前 ……………………………………………… 66
(2)術後 ……………………………………………… 66
(3)対象別の特徴 …………………………………… 67
(4)段階的負荷の具体的内容 ……………………… 67
Ⅱ 末梢血管疾患・特に閉塞性動脈硬化症に対する末梢血管
リハビリテーション……………………………………… 67
1.運動療法の効果 ………………………………………… 67
1)歩行距離の増加 ……………………………………… 67
2)Quality of life(QOL)への効果 …………………… 67
3)対費用効果 …………………………………………… 68
2.運動療法の作用機序 …………………………………… 68
3.ASO 運動療法実施にあたって ………………………… 68
1)ASO 診断の確定 ……………………………………… 68
2)全身動脈硬化性疾患の合併 ………………………… 69
3)ASO 治療における運動療法の位置付け …………… 70
4.ASO 運動療法の実際 …………………………………… 70
1)運動療法の適応と禁忌 ……………………………… 70
2)運動処方 ……………………………………………… 71
(1)運動方法 ………………………………………… 71
(2)運動の種類 ……………………………………… 71
(3)運動強度 ………………………………………… 71
(4)持続時間・間隔・期間 ………………………… 71
(5)監視項目 ………………………………………… 71
3)家庭での運動療法 …………………………………… 71
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
3
循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2006 年度合同研究班報告)
4)動脈硬化性危険因子への運動療法 ………………… 71
(1)有酸素運動 ……………………………………… 83
第 8 章 心血管疾患における臨床心理的介入の提案 ………… 72
(2)筋力強化運動 …………………………………… 83
Ⅰ 心血管疾患に対する臨床心理的介入の効果…………… 72
4)心事故への対応 ……………………………………… 83
1.心理学的状態が病状に及ぼす影響 …………………… 72
5)その他の機器 ………………………………………… 83
2.心理学的問題の影響と介入の有効性 ………………… 72
(1)在宅運動療法に必要な機器 …………………… 83
Ⅱ 心血管疾患患者の心理査定……………………………… 72
(2)患者指導・健康学習のための機器 …………… 83
1.心理アセスメントの特徴と使用上の注意 …………… 72
(3)その他 …………………………………………… 83
2.循環器領域でよく用いられるアセスメントツール … 72
2.運動療法施設の設計 …………………………………… 83
1)不安を測定するスケール …………………………… 73
3.運動療法施設の例示 …………………………………… 84
2)抑うつを測定するスケール ………………………… 73
1)小規模施設 …………………………………………… 84
3)感情・気分を測定するスケール …………………… 73
2)中規模施設 …………………………………………… 84
4)敵意・怒り・攻撃性を測定するスケール ………… 73
3)大規模施設 …………………………………………… 84
5)その他の関連するスケール ………………………… 73
4)厚生省指定疾病予防施設 …………………………… 85
Ⅲ 心血管疾患患者の心理的問題に対する介入…………… 73
第 10 章 運動療法の今後の展望 ……………………………… 86
1.薬物療法(SSRI) ……………………………………… 74
Ⅰ 地域運動療法施設との連携(現状と未来)…………… 86
2.認知行動療法(CBT: cognitive behavioral therapy)… 74
1.一次予防・二次予防に対する行政の対応 …………… 86
3.ソーシャルサポートの強化 …………………………… 74
2.民間運動療法施設の育成と連携 ……………………… 87
4.敵意・攻撃性に対する治療的介入 …………………… 75
3.医療施設における運動療法施設の運営 ……………… 87
1)心理的リスクファクターにおけるタイプ A 行動パタ
Ⅱ 診療報酬算定の現状と今後の目標……………………… 89
ーンから敵意・怒り・攻撃性への変化 …………… 75
1.心血管疾患リハビリテーション保険制度の変遷 …… 89
2)Anxiety Management Training : AMT の応用 ……… 75
2.平成 18 年度診療報酬改定を理解するための診療報酬の
3)各認知行動療法的手法のコラボレーション ……… 75
視点 ……………………………………………………… 89
4)認知行動療法の心血管疾患患者への応用 ………… 75
3.リハビリテーションに係る評価についての見直し … 90
Ⅳ 心血管疾患リハビリテーションにおける心理的介入例 76
4.心大血管疾患リハビリテーションの施設基準 ……… 90
1.心血管疾患リハビリテーションにおける心理的介入プ
5.心大血管疾患リハビリテーション料算定の手順 …… 90
ログラムの実践 ………………………………………… 76
6.算定日数上限の除外対象患者について ……………… 90
1)スクリーニングと心理教育 ………………………… 76
7.(新設)リハビリテーション医学管理料 …………… 91
2)心理的介入におけるアセスメント ………………… 76
8.疾患別リハビリテーション料の見直し ……………… 91
3)実際の介入 …………………………………………… 76
9.今回の診療報酬改定での疑問点とその解釈 ………… 91
2.支援プログラムの選択と評価 ………………………… 77
10.診療報酬に関しての検討すべき事項と目標 ……… 92
3.今後の課題 ……………………………………………… 77
1)施設基準について …………………………………… 92
第 9 章 運動療法システムの構築 ……………………………… 78
2)通則および疑義解釈の記載内容について ………… 93
Ⅰ 運動療法への取り組み方─システム作り─…………… 78
Ⅲ 医療経済的視点からの未来……………………………… 93
1.我が国の心臓リハビリテーションの将来展望 ……… 78
1.医療経済的な評価の考え方 …………………………… 93
1)心血管疾患リハビリテーション施設の有効利用 … 78
2.運動療法のミクロの医療経済的な整理 ……………… 94
2)包括的心血管疾患リハビリテーション …………… 79
1)健康度への影響 ……………………………………… 94
2.心血管疾患リハビリテーションに必要な職種 ……… 79
2)満足度への影響 ……………………………………… 94
3.提案 ……………………………………………………… 81
3)費用への影響 ………………………………………… 96
4.まとめ …………………………………………………… 81
4)経済パフォーマンス ………………………………… 96
Ⅱ 運動療法に必要な機器と設備・施設…………………… 81
3.運動療法のマクロの医療経済的な整理 ……………… 98
1.運動療法に必要な機器 ………………………………… 82
1)医療保険財源への影響 ……………………………… 98
1)運動機能評価に必要な機器 ………………………… 82
2)産業全体への影響 ………………………………… 101
(1)心肺持久的運動能力測定のための機器 ……… 82
4.まとめ ………………………………………………… 103
(2)骨格筋筋力測定のための機器 ………………… 82
第 11 章 結語 ………………………………………………… 104
2)生体反応のモニタリング機器 ……………………… 82
“心血管疾患におけるリハビリテーション”に関するガイドラ
3)運動療法に必要な機器 ……………………………… 83
インのまとめ…………………………………………………… 104
(無断転載を禁ずる)
4
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
改訂にあたって
近年ガイドラインの意義はきわめて高いものになって
っており,その意味でも我が国の実情に合ったガイドラ
い る. す な わ ち, エ ビ デ ン ス に 則 っ た evidence based
インの新改訂の時期にあるといえる.
medicine になり,そのエビデンスを収束,臨床化したこ
“運動療法は運動生理学や病態学を専攻する一部の研
のガイドラインは治療における指南書ともなるものであ
究者のものではなく,リハビリテーションや予防医学を
るという認識である.世界の一部ではこのガイドライン
志す医師・コメデイカルや運動関係者すべてが積極的に
に沿った治療がなされないことによる訴訟までをも引き
取り組まなければならない,重要な治療法のひとつであ
起こすという.これ程までに日本の患者の認識が高いと
るといえる.”とは前ガイドラインの策定委員長である
はいえないが,医師側はこのような認識でガイドライン
齋藤先生の弁である.最近ではメタボリックシンドロー
に臨むべき時代が来ているといえよう.
ムの概念が一般に知れるようになり,運動をしないリス
今回のガイドラインは「心血管疾患の運動療法」に関
クを含めた生活習慣の是正の重要性が認識されつつあ
するものであり,第一回の齋藤宗靖班長のガイドライン
る.さらに,血管における侵襲的治療を重視してきた医
の改訂に当たる.初回のガイドライン策定以来,国の認
師の反省,すなわち,血管病の予後の改善がこの治療の
識,あるいは学会レベル,科学的発見においての大きな
みでは達成できないという多くの多施設試験結果から運
進展があった.運動療法への理解,認識はすでに長い歴
動療法が再認識されている.時期はまさに,この運動療
史を持つとはいえ,必ずしも社会的認識にまではいたっ
法が包括的治療の重要部分としてガイドラインにまとめ
ていないのが現状であろう.この点においては国の保険
られる時期にあるといえる.このガイドラインの改訂版
制度の介入は大きな進展であるとともに,心血管疾患リ
を契機に運動療法がさらに認識され,普及することが望
ハビリテーションの方向性を決定付ける大きな力にな
まれる.
る.その意味で,この最近の変化はガイドラインの改訂
ガイドライン作成の経緯,クラス分けについて:
において重要な期間であったといえる.
ガイドラインの改訂は,前版を基本に新しいエビデン
今回のガイドラインの改訂にあたった委員は主に日本
ス を加え,さらにエビデンスレベルを検討する方式で
循環器学会,日本心臓病学会,日本心臓リハビリテーシ
行われている.すなわちガイドラインの改訂にあたって
ョン学会,日本心不全学会の会員および前述の関連学会
は,まず広範な新論文の検索が日本内外で行われ,経験
の代表者によって構成されている.委員の活動年齢を考
的な証拠と厳密に科学的な成果とに分ける作業を経て,
え一部を入れ替えさせてもらったが,基本骨格は同様で
レビューと再構築が継続的に行われている.
ある.また今回は保険改訂に伴う大血管の運動療法もガ
また本研究班では推薦される手技・治療にガイドライ
イドラインに含めた.
ンのクラス分けを行い表示した.この定義はこれまでの
心血管疾患の運動療法は,心血管疾患リハビリテーシ
日本のガイドラインによるクラス分けと同一基準にし
ョンの重要な部分として位置しており,運動処方抜きに
た.
構成することは不可能である.心血管疾患リハビリテー
〈クラスⅠ〉 手技・治療が有益・有用・有効であること
ションは 1930 年代の長期安静臥床による心筋梗塞患者
に関して複数の多施設無作為介入臨床試験で証明されて
の急性期管理に始まった.この当時は顔を洗う,あるい
いる(したがって専門医の意見の一致のみによる場合は
はひげを自ら剃ることですら禁じられていた.この後,
evidence なしとして取り扱うため 1996 年版 AHA/ACC
多くの紆余曲折を経ながら厳しい監視型運動療法が確立
ガイドラインとは異なる)
され,最近では運動療法を中心とした包括的リハビリテ
〈クラスⅡ〉 手技・治療が有益・有用・有効であること
ーション,あるいは多要素リハビリテーションの中の中
に関して一部にデータ・見解が一致していない場合があ
心的な部分を占め,十分とは言わないまでも日本の医療
るもの
の中に定着しつつある.最近では,この様な心筋梗塞を
中心としたリハビリテーションから,各種,心・血管疾
患の早期離床,回復,予防リハビリテーションへと概念,
〈クラスⅡ a〉
少数の多施設無作為介入臨床試験の結果
が有益性・有用性・有効性を示すもの
〈クラスⅡ a’〉 多施設無作為介入臨床試験の結果はない
目標が変化してきている.このガイドラインは,その流
が,複数の観察研究の結果,手技・治療が有益・有用・
れに沿って構成されている.未だ日本の心血管疾患リハ
有効であることが十分に想定できたり,専門医の意見の
ビリテーションは先進国である欧米には大きな遅れをと
一致がある場合
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
5
循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2006 年度合同研究班報告)
〈クラスⅡ b〉
多施設無作為介入臨床試験の結果が必ず
いる運動療法の費用対効果を前ガイドラインに引き続き
しも有益性・有用性・有効性を示すとは確証できないも
解説した.この分野における我が国のデータは乏しく,
の
将来の課題としての重要な部分である.次いで,健常者
〈クラスⅢ〉 手技・治療が有効・有用でなく,ときに有
ならびに心血管疾患患者を対象に,運動療法にあたって
害となる可能性が証明されているか,あるいは有害との
の一般的原則をまとめ,実際の運動療法の対象となる心
見解が広く一致している
血管疾患の中から心筋梗塞,心臓術後,狭心症・冠動脈
各ガイドラインではエビデンスのレベルも表示した.
インターベンション,不整脈,慢性心不全,心移植をと
以下の 3 分類である.
りあげ,運動療法が有効であることのエビデンスと,実
〈エビデンスレベル A〉
400 例以上の症例を対象とした
際の指導法についてまとめた.つづいて小児心疾患と高
複数の多施設無作為介入臨床試験で実証された,あるい
齢者心血管疾患,さらには大血管をとりあげ,運動療法
はメタ解析で実証されたもの
の有用性,実施にあたっての注意事項をまとめた.今回
〈エビデンスレベル B〉
400 例以下の症例を対象とした
新しく,臨床心理からのアプローチを取り入れた.うつ
多施設無作為介入臨床試験,良くデザインされた比較検
状態を含めた精神的逸脱が,きわめて重要な心血管疾患
討試験,大規模コホート試験などでで実証されたもの
予後規定因子であるという認識からである.さらに付け
〈エビデンスレベル C〉 無作為介入試験は無いが,専門
加えた項目に,運動療法システムの構築,また医療経済
医の意見が一致しているもの
から見た今後の展望である.運動療法に必要な機器・施
文献の質的評価システム:
設・設備,さらには行政・地域との連携なども取り上げ
日本循環器学会学術委員会「虚血性心疾患の一次予防」
ている.これはガイドライン委員の総意に基づいて,運
に関するガイドライン作成班によって修正された「文献
動療法を普及させるにあたっての提言をまとめたものと
の質的評価システム」を用いた(これについても齋藤班
考えて欲しい.
に準じた).
予防的治療には一次予防と,二次予防があるが,一次
0
大規模無作為試験のメタアナリシス
予防としての運動療法の重要性は,二次予防に劣るもの
Ⅰ
大規模なよく管理された無作為化比較試験
ではない.厚生労働省の“健康日本 21”の指針がそれ
Ⅱ
小規模だがよく管理された無作為化比較試験
に当たる.現状におけるメタボリックシンドロームや,
Ⅲ
よく管理されたコホート研究
糖尿病の異常な罹患率の増加を考えるときわめて深刻で
Ⅳ
よく管理されたケースコントロール試験
ある.しかし今回の改訂では齋藤班の改訂を中心とした
Ⅴ
非比較対照試験または対照の少ない比較対照試
のでここには触れない.
験
また心筋梗塞の急性期については,STEMI 班(高野
一致しないデータではあるが,治療指針の作成
照夫班長)のご好意で一部転載させていただいているの
に有用
で感謝申し上げたい.
専門家の意見
ガイドライン作成委員:
Ⅵ
Ⅶ
また,簡易分類として上記の分類をさらに簡略化した
ガイドライン作成委員の選定に当たっては,心血管疾
分類を用いたが,文献末尾にはこの簡易分類を記載した.
患の運動療法に携わっている新進気鋭の実践,研究者を
エビデンス A.良好な証拠(0 ∼Ⅲ)
中心とし,実際的なガイドラインを書き上げてもらうよ
エビデンス B.かなりの証拠(Ⅳ∼Ⅵ)
う心がけた.また関連学会として,日本心臓病学会,日
エビデンス C.専門家の意見(Ⅶ)
本心臓リハビリテーション学会,日本臨床スポーツ医学
ガイドラインの構成について:
会,日本心不全学会,日本冠疾患学会,日本胸部外科学
ガイドラインの構成は基本的に初版のガイドラインに
会,日本理学療法士学会,日本心電学会,日本小児循環
則っている.
器学会と連係をとるために,当該学会を代表する人にも
まず心血管疾患における運動療法の有用性について,
参加していただいた.さらに,今回委員を離れた方には,
内外の文献からエビデンスに基づいて概説し,身体的効
前ガイドラインとの整合性,現状での認識において,高
果,精神的効果(特に QOL の改善について),二次予防
い有識性を考え最終的な査読委員に加わっていただい
効果(リスクの是正を含めて)に分けてまとめている.
た.ここに感謝する.
さらに海外ではきわめて重視され,必ずや取り組まれて
6
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
数についても調査している.総数における平均在院日数
第1章
心血管疾患リハビリテーションを
取り巻く医療環境
は,平成 14 年調査では 37.9 日であり,昭和 62 年の 44.0
日から漸減傾向であるが,循環器系の疾患,特に虚血性
心疾患の在院日数の短縮が顕著であり,昭和 62 年の
49.7 日から平成 14 年の 20.4 日に半減した.おそらく,
急性心筋梗塞の在院日数の短縮が,関連しているものと
1
我が国の心血管疾患に関わる医療費
思われる.男性においては,更に顕著であり虚血性心疾
患の平均在院日数は 15.2 日である.
まず心血管疾患に関わる医療費について概観する.国
国民医療費の動向,患者数と在院日数の推移から言え
民医療費は年度内の医療機関等における傷病の治療に要
ることは,虚血性心疾患患者は入院期間が短縮し,患者
する費用を推計したものであり,昭和 29 年より毎年厚
数が減少しているが,医療費は漸増し,短期間で濃厚な
生労働省大臣官房統計情報部編「国民医療費」として報
治療を受けるようになってきていえると言える.
告されている .それによれば国民医療費は昭和 29 年の
1)
2,152 億円に始まり,国民皆保険実施の昭和 36 年より著
しく増加,昭和 40 年には 1 兆円,昭和 53 年には 10 兆円
2
心血管疾患リハビリテーションの
費用と医療費
を越え,平成 16 年度では 32 兆 1,111 億円である.平成
心血管疾患の運動療法やリハビリテーションに関わる
16 年度の国民医療費のうち,一般診療医療費は 24 兆
費用を求めることは,効果が同じとした場合に,費用の
3,627 億円(75.9 %)で,そのうち循環器系疾患が最も
低いプログラムの方が費用効果的と言える.また,費用
多く 5 兆 4,603 億円(22.4 %)である.循環器系疾患の
をどのように逓減させるかを検討することが可能とな
うち,虚血性心疾患は 7,000 億円である.平成 16 年と昭
る.
和 55 年の比較では,一般診療医療費が総数で 2.3 倍とな
費用は直接費用と間接費用に分けられる.リハビリテ
っているが,虚血性心疾患の医療費は 2.8 倍,高血圧性
ーション通院のための労働時間の損失,精神的な費用な
疾患の医療費の増加は 2.3 倍となっている.
ど,直接お金のやりとりのない患者負担が間接費用であ
また社会医療診療行為別調査は昭和 30 年から実施さ
る.経済評価では,直接費用だけではなく間接費用も考
れているもので,6 月診療分の診療行為内容の調査であ
慮する必要があるが,実際に間接費用も評価しているの
2)
る .これは診療医療費がどのように使われているかの
は少ない.
目安であり,ここから心血管疾患リハビリテーションや
直接費用のなかで,運動療法プログラム自体の費用は
運動療法にどのくらいの医療費が使われているかをおお
運動療法を行うことで余分にかかる費用である.病院で
よそ知ることができる.心血管疾患リハビリテーション
行う監視型運動療法の場合,スタッフの給与,設備,場
料は昭和 63 年に心疾患理学療法に始まり,平成 4 年か
所代,消耗品などが含まれる.また,心肺運動負荷試験
ら心疾患リハビリテーション料,平成 18 年に心大血管
の費用も含まれる場合もある.Georgiou ら 4)は,運動療
疾患リハビリテーション料となった保険診療である.診
法と運動負荷試験の費用を 1 セッション $16 と計算して
療行為小分類別の 1 ヶ月間の回数をみると,心大血管疾
いる.包括的心血管疾患リハビリテーションの場合は運
患リハビリテーション料は平成 11 年 13,554 回,平成 16
動療法単独より高くなる.米国における 1,100 の心血管
年 11,954 回とここ数年は増加していない.高血圧を対
疾患リハビリテーション施設における費用は 1 セッショ
象とした運動療法指導管理料は平成 11 年が 77,167 回,
ン約 $36 であった 5).また Ades の報告では包括的リハビ
生活習慣病指導管理料となり対象疾患が高脂血症,糖尿
リプログラム 1 セッション $32 であり 6),英国の報告で
病にも拡大した後の平成 16 年ではⅠとⅡ合わせて約 35
は 1 セッションあたり 4 ∼ 15 ポンド(1 ポンド 230 円)7),
万回であり増加してきた.
ス ウ ェ ー デ ン の 報 告 で は 1 セ ッ シ ョ ン SEK67($ ≒
患者調査による平成 14 年度の調査では,総患者数は
SEK6)であった 8).Kruse の報告では,1 コースは EUR
虚血性心疾患 91 万人,高血圧性疾患 699 万人と推計され,
976 ユーロで,通常ケアに対するコスト増分は EUR 682
近年減少傾向にある 3).これらの数字から推定すると虚
ユーロであった 9).
血性心疾患患者で心大血管疾患リハビリテーション料の
米国の研究では,155 人の低・中リスクの冠動脈疾患
診療を受けているものは少ない.
をランダムに,現在の心血管疾患リハビリテーション,
患者調査では,過去 1 ヶ月間の退院患者の平均在院日
医師監視型・看護師による心血管リスク低下プロラム,
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
7
循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2006 年度合同研究班報告)
運動指導士による地域の心血管リスク低下プログラムの
3 つの 12 週間プログラムに振り分けた 10).心血管リスク
低下に 3 群で差がないので,地域プログラムは費用低減
の可能性を示唆するとしている.
第2章
運動療法の有用性とその機序
我が国では,村山らが外来運動療法の医療費として患
者負担が 1 回 909 円である(その他に交通費 1,044 円,
通院時間 108 分,運動療法準備費 6,360 円)とする報告
エビデンスレベル A:
1.運動耐容能増加が期待できる
.自己負担率がその当時の 2 割とすれば,病院
2.日常生活同一労作における症状の軽減による生活
には約 5,000 円程度の診療報酬となり,これが 1 回の運
の質(Quality of Life : QOL)の改善が期待できる
がある
11)
動療法のおおよその費用として償還されていると考えら
3.左室収縮機能およびリモデリングを増悪しない
れる.我が国における高血圧の運動療法を検討した報告
4.冠動脈事故発生率の減少が期待できる
では,通院型の運動療法費用を 1 回 1 人あたり 3,886
12)
5.虚血性心不全における心不全増悪による入院の減
少が期待できる
円としている.以上より,我が国では運動療法を中心と
した心血管疾患リハビリテーションプログラムに要する
6.冠動脈疾患および虚血性心不全における生命予後
費用は,1 セッション 1 人あたり 4,000 ∼ 5,000 円と推定
の改善が期待できる
される.
7.収縮期血圧の低下が期待できる
我が国の医療保険における心血管疾患リハビリテーシ
8.HDL コレステロールの上昇,中性脂肪の低下が期
ョンにおける保険点数の推移を表 1 に示した.通院型の
施設内第Ⅱ相リハビリテーションを想定し,1 日 1 時間
以上,1 週 3 回を標準としている.心血管疾患リハビリ
待できる
エビデンスレベル B:
1.同一労作における心拍数と換気量の減少が期待で
テーションの保険適用は,昭和 63 年に心疾患理学療法
きる
料として心筋梗塞を対象に 3 ヵ月間に限って 335 点が設
2.左室拡張機能の改善が期待できる
定されたのが始まりである.平成 4 年には心疾患リハビ
3.交感神経緊張低下が期待できる
リテーション料と名前が変わり点数も 480 点となった.
4.冠動脈病変の進行抑制が期待できる
平成 8 年には 530 点,平成 10 年には 550 点となり,適用
5.CRP,炎症性サイトカインの減少など炎症性指標
疾患が開心術後,狭心症にまで拡大され,期間も 3 ヵ月
の改善が期待できる
から 6 ヵ月に延長された.平成 18 年からは心大血管疾
6.血小板凝集能,血液凝固能低下が期待できる
患リハビリテーション料となり,1 日 750 点が標準であ
7.圧受容体反射の改善が期待できる
る.この 1 日の点数には,その日に行なわれた運動負荷
試験や心電図検査も含んでいるが,点数的には運動療法
エビデンスレベル C:
1.安静時,運動時の総末梢血管抵抗の減少が期待で
に要する費用だけをまかなう程度と思われる.
きる
しかし,費用は,後章で述べられる費用効果の結果か
2.最大動静脈酸素較差の増大が期待できる
ら検討されるものである.詳細は,後章で述べられる.
3.心筋灌流の改善が期待できる
4.冠動脈,末梢動脈血管内皮機能の改善が期待でき
る
表 1 心血管疾患リハビリテーション保険制度の変遷
心疾患理学療法料算定
1998 年
(昭 63 年) (急性心筋梗塞のみ,3 カ月間,335 点)
心疾患リハビリテーション料に名称変更(480
1992 年
(平成 4 年) 点)
型からⅠ型への筋線維の再変換が期待できる
Ⅰ
身体的効果
適用疾患拡大(急性心筋梗塞,
狭心症,
開心術後)
1996 年
(平成 8 年) 期間延長(3カ月⇒6カ月)
運動療法は心血管疾患リハビリテーションの中心的な
2004 年
心疾患リハビリテーション施設認定基準緩和
(平成16年)
果が証明されている.主たる効果は運動耐容能の増加で
2006 年
心大血管疾患リハビリテーション料新設
(平成18年)
8
5.骨格筋ミトコンドリア密度と酸化酵素の増加,Ⅱ
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
役割を担っており,表 2 に示すようなさまざまな身体効
あり 13)−44),これにともない労作時呼吸困難や疲労感な
どの心不全症状や狭心症発作など,日常生活同一労作に
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
表 2 運動療法の身体効果
項目
運動耐容能
内容
ランク
文献
最高酸素摂取量増加
A
13-44
嫌気性代謝閾値増加
A
14,21,41,43
心筋虚血閾値の上昇による狭心症発作の軽減
A
33,34,38
同一労作時の心不全症状の軽減
A
14,17,31,41
呼吸
最大下同一負荷強度での換気量減少
A
40,41,43
心臓
最大下同一負荷強度での心拍数減少
A
21-33
最大下同一負荷強度での心仕事量(心臓二重積)減少
A
33
左室リモデリングの抑制
A
19-23,49,50
左室収縮機能を増悪せず
A
19-23,49,50
左室拡張機能改善
B
27,28,49
心筋代謝改善
B
29,30
冠狭窄病変の進展抑制
A
34-37
心筋灌流の改善
B
33,34,38
冠動脈血管内皮依存性,非依存性拡張反応の改善
B
39
中心循環
最大動静脈酸素較差の増大
B
31,32
末梢循環
安静時,運動時の総末梢血管抵抗減少
B
21,31
症状
冠動脈
末梢動脈血管内皮機能の改善
B
53-55
炎症性指標
CRP,炎症性サイトカインの減少
B
56-58
骨格筋
ミトコンドリアの増加
B
60,61
骨格筋酸化酵素活性の増大
B
48,49
骨格筋毛細管密度の増加
B
48,49
冠危険因子
自律神経
血液
予後
Ⅱ型からⅠ型への筋線維型の変換
B
48,49
収縮期血圧の低下
A
13,45,48
13,45,48
HDL コレステロ−ル増加,中性脂肪減少
A
喫煙率減少
A
13,45,48
交感神経緊張の低下
A
17,51,52
副交感神経緊張亢進
B
17,51,52
圧受容体反射感受性の改善
B
51
血小板凝集能低下
B
63
血液凝固能低下
B
64,65
冠動脈性事故発生率の減少
A
15,16,45,46
心不全増悪による入院の減少
A(CAD) 14,47
生命予後の改善(全死亡,心臓死の減少)
A(CAD) 14-16,45-47
A:証拠が充分であるもの,B:報告の質は高いが報告数が充分でないもの,CAD:冠動脈疾患
おける諸症状を軽減して生活の質(QOL)を改善する.
な有酸素運動が用いられ,最高酸素摂取量の 40 ∼ 85%,
予後改善効果も示されており冠動脈疾患およびこれに基
あるいは最高心拍数の 50 ∼ 90%の運動強度が用いられ
づく慢性心不全においては運動療法単独で心不全増悪に
てきた.この強度の有酸素運動を 1 日 20 ∼ 40 分間行い,
よる入院を減らし,総死亡,心臓死を減じて生命予後を
週 3 回以上の頻度で 12 週間以上継続した場合に最も安
改善する
45)−47)
.さらに高血圧・高脂血症・糖尿病など
冠危険因子に対する改善効果が予後改善に寄与する
15),
定した効果が得られる.このような個人の運動能力およ
び病態に応じた運動処方による運動療法は運動中の心事
16),45),46),48)
.さまざまな身体効果は,運動療法開始前の
故や他の有害事象の発生を増さず,安全性が確立されて
身体機能や重症度,用いる運動の種類,持続時間や頻度
いる 13)−19).また長期の運動療法による心機能の増悪や
によって異なる.運動耐容能の改善を目的とした運動療
心室リモデリングを来さず 19)−23),軽度ではあるが有意
法では,歩行や自転車走行など大きな筋群を用いる動的
な改善をもたらすとの報告もなされている 49),50).
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
9
循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2006 年度合同研究班報告)
末期容積が軽度減少することを示しており,BNP の低
運動耐容能の増加
1
下も認められる 26),49).さらに最近収縮末期容積の減少
心血管疾患患者における運動耐容能の低下は,冠動脈
や左室駆出率が軽度に増加するとの報告がなされている
疾患においては主に運動誘発性心筋虚血により,また慢
49),50)
性心不全においては心機能低下に基づく中枢性および末
識されるにともない運動療法による拡張機能の改善が注
梢性の循環障害に加え,慢性的な低灌流や身体活動性の
目されており,特に弛緩能の改善が運動耐容能の改善に
低下に起因する骨格筋の機能障害や換気機能障害などの
寄与するとされる 27),28),49).また拡張型心筋症において
総和として出現する.運動耐容能の改善は,心血管疾患
は運動療法による心筋の糖代謝,酸素代謝の改善が報告
の運動療法において同一労作における心拍数と換気量減
され心筋機能の改善に寄与するものと考えられる 29),30).
少とともに最も確実に得られる効果であり,運動能力の
運動療法を行っても最大心拍数は変らないが,同一負
指標として用いられる最高酸素摂取量は 15 ∼ 25%増加
荷量における心拍数は減少し 31),同一負荷時の収縮期血
する 13)−44).この結果,日常労作の相対的運動強度が低
圧の低下と相まって心仕事量を減少する 33).この効果は
下し,日常生活における息切れなどの諸症状が改善する.
労作性狭心症において心筋虚血作閾値を上昇させ,狭心
運動耐容能の改善効果は性・年齢にかかわらず認められ
症発作を軽減する.
17),24)
,また運動療法開始前の運動耐容能が低いほど大
きいことが知られている 25),47).運動耐容能改善の機序
3
冠循環に及ぼす効果
に関しては,心筋虚血が運動制限因子となる冠動脈疾患
冠動脈病変の進行抑制やプラークの安定化に関する運
においては,心筋灌流の改善や同一労作時の心仕事量の
動療法単独の効果に関してはエビデンスが充分にはない
減少による心筋虚血閾値の上昇が運動耐容能増加の重要
が,食事療法を併用した包括的リハビリテーションにお
な機序となる 16),33),34).慢性心不全においては,最大心
いて,わずかではあるが冠動脈病変の有意な退縮と冠事
拍出量,左室充満圧および左室駆出率の改善などの中枢
故発生率の低下が報告されている 34)−37).また運動療法
,これに対し
と低脂肪食を併用して 6 年間追跡した研究で,総コレス
て最大動静脈酸素較差の増大や筋力増大,骨格筋血流量
テロールと中性脂肪値は対照群と不変であったにもかか
増加を認めることから 21),31),32),末梢循環や骨格筋機能
わらず,冠動脈病変の進行は有意に抑制されたことから,
の改善など末梢性効果が運動耐容能増加の主たる機序と
運動療法単独の効果が示唆されている 37).
考えられている.
運動療法は心筋灌流を改善して心筋虚血閾値を高める
性効果は認められないか軽度であり
49),50)
心機能,心室リモデリングに
対する影響
2
ことが,運動負荷心電図検査や心筋シンチグラフィによ
り証明されている 33),34),38).この機序についてはこれま
で,冠動脈狭窄病変の退縮と側副血行の発達が主たる要
運動療法が開始された初期には,運動療法による心仕
因として期待されてきたが,側副血行の改善に関しては
事量の増大が心機能を増悪し,心室リモデリングを助長
一定の見解が得られておらず,またわずかな狭窄度の改
することが懸念されたが,現在では心機能低下例や心拡
善のみでは心筋灌流の改善を説明することが困難であっ
大例においてもリモデリングを来さずに運動耐容能を改
た.近年,心筋虚血の要因として冠拡張予備能低下の重
19)−23),49),50)
.急性心筋
要性が指摘されており,運動療法がアセチルコリンに対
梗塞では心室リモデリングの完成に 8 ∼ 10 週を要する
する血管収縮反応を改善して血流を増すこと,冠微小循
が,急性前壁梗塞発症後 4 ∼ 8 週目から 6 ヵ月間行った
環のアデノシンによる拡張反応を増強することが報告さ
運動療法において,最高酸素摂取量は有意に増加したが
れている 39).これら内皮依存性および非依存性の血管拡
左室全体あるいは局所の拡大を認めなかったことが報告
張能反応の改善は,冠狭窄度が不変であっても冠灌流が
されている 19).また左室駆出率 40 %以下の症例を対象
改善する機序となり得る.
善することが明らかにされている
とした報告によれば,非運動療法群では左室が有意に拡
大したのに対し,運動療法群では左室拡大が認められず
4
換気機能の改善
左室駆出率が有意に改善した 20).これらの事実は運動療
慢性心不全では肺循環障害に基づく死腔換気量の増
法が梗塞後の心室リモデリングを抑制する可能性を示唆
加,四肢骨格筋や呼吸筋からの神経反射の亢進,中枢の
している.近年の慢性心不全を対象としたメタアナリシ
CO2 感受性の亢進などにより運動時の換気量が増大す
ス
10
.近年慢性心不全における拡張不全の重要性が認
22)
や多施設共同試験
23)
では運動療法により左室拡張
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
る.この過剰換気に呼吸筋力の低下が加わって呼吸困難
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
を生ずる労作の閾値が低下する.この換気亢進は心不全
重症度に相関し,予後予測因子としても重要であるが,
7
炎症性指標の改善
運動療法がこの換気亢進を是正することは古くから知ら
粥状動脈硬化の形成は血管壁における炎症性反応が主
れている 40).運動療法は骨格筋からの求心性刺激の減少
たる機序と考えられ,冠動脈疾患においては高感度
41)
や呼吸筋機能の改善
42)
などの機序を介して過剰換気を
是正し,呼吸困難感を軽減する 43),44).
5
CRP の上昇が独立した予後予測因子として認められつ
つある.一方,慢性心不全の病態には酸化ストレスや
TNF αなどの炎症性サイトカインが障害促進因子とし
自律神経機能の改善
て働いていることが示唆され,全身性炎症性疾患として
心血管疾患患者では持続的な交感神経緊張の亢進が生
の因子を有する.運動は一過性の炎症反応を引き起こす
じ,心不全の進展や重症不整脈の発生に寄与することが
が,長期の運動療法は抗炎症作用を有し 56),TNF- α,
推定されている.交感神経緊張亢進の機序として骨格筋
IL-1- αなどの動脈硬化促進性サイトカインと CRP を低
をはじめとする末梢組織から交感神経中枢への求心性刺
下させ 57),慢性心不全の骨格筋においては TNF- α,IL-
激の増加や,圧受容体反射の感受性低下などが推測され
1- β,IL-6 などの炎症性サイトカインを減少させること
ており,慢性心不全では交感神経緊張が高いほど,また
が報告されている 58).
圧受容体反射感受性が低いほど生命予後が悪いことが知
られている.運動療法はこの求心性刺激を減じ 41),圧受
容体反射の感受性を改善することが報告されており
51)
,
8
骨格筋の適応現象
骨格筋の慢性的低灌流,身体活動性低下に基づくデコ
安静時血漿ノルエピネフリンの減少や筋交感神経活動の
ンディショニングは,炎症性サイトカインの増加や NF-
低下で示される交感神経緊張の低下と副交感神経緊張の
κ B 活性化による iNOS の発現などの機序を介して 59),
増加をもたらす
17),51),52)
.一方,慢性心不全の病態に深
毛細血管密度の減少,酸化酵素の多い slow twitch fiber
く関わっているレニン - アンジオテンシン - アルドステ
Ⅰ型から解糖系酵素の多い fast twitch fiber Ⅱ型への筋線
ロン系やエンドセリンに対する運動療法の効果に関して
維型の変換 60),ミトコンドリア密度の減少,TCA サイ
は未だ一定の見解が得られていない 52).
クル酸化酵素の活性低下および筋線維の萎縮などの変化
6
末梢循環に及ぼす影響
を生じ,骨格筋機能障害を引き起こす.運動療法は骨格
筋毛細血管密度の増加とともに骨格筋内の炎症性反応を
慢性心不全は血行動態上,安静時の総末梢血管抵抗の
抑制し 58),Ⅱ型からⅠ型筋線維への再変換を促し,ミト
上昇と血管拡張反応の不良により特徴づけられ,運動時
コンドリアおよびその酸化酵素活性を増加させる.骨格
の骨格筋血流増加反応不良は運動耐容能低下の重要な規
筋の内因性機能障害の改善は,運動療法による運動耐容
定因子と考えられてきた.慢性心不全を対象とした 6 ヵ
能増加の主要機序の一つと考えられており,最高酸素摂
月の運動療法により,安静時および最大運動時の総末梢
取量の増加と最大下同一負荷量における乳酸濃度の減
血管抵抗が非運動療法群に比して有意に減少したことが
少,嫌気性代謝閾値の上昇は,骨格筋血流量の増加自体
報告されている 21).血管拡張反応低下の機序の一つに血
よりミトコンドリア密度と酸化酵素活性の増加と相関す
管内皮機能障害があげられ,慢性心不全の運動療法によ
ることが報告されている 61).
る内皮依存性血管拡張反応の改善率が最高酸素摂取量の
増加率と相関するとの報告がある 53).この内皮依存性血
9
冠危険因子の是正
管 拡 張 反 応 の 改 善 に は 運 動 療 法 に よ る AT1 受 容 体 と
冠危険因子の是正は冠動脈疾患に対する心血管疾患リ
NAD(P)H オキシダーゼの発現低下による活性酸素種の
ハビリテーションの重要な目的の一つである.器質的疾
54)
.
患を有さない高血圧症,高脂血症,糖尿病に対する運動
血管内皮機能障害は動脈硬化に先行して出現し,動脈
療法単独の効果は確立されており,心血管疾患リハビリ
硬化の形成・進展に寄与する.高血圧,高脂血症,糖尿
テーションにおいても同様の効果が期待される.運動療
病では内皮依存性血管拡張反応が低下していることが知
法単独あるいは中心としたリハビリテーションのメタア
られており,運動療法がこれを改善する可能性が示唆さ
ナリシスにおいては総コレステロール,中性脂肪,収縮
減少が寄与するとされる
れている
55)
.
期血圧および喫煙率の有意な減少が認められた 45).最近
の運動療法単独のメタアナリシスでは心臓死減少効果の
およそ半分が冠危険因子の是正によるとされ,特に禁煙
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
11
循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2006 年度合同研究班報告)
の効果が大であった 48).ただし血清脂質に対する効果で
チベーションに差があること,途中離脱が多いこと,指
は,HDL コレステロールの上昇と中性脂肪の低下がほ
定された運動負荷量に至らないことが多いこと,家事に
とんどの報告で認められるものの,総コレステロールと
戻ることが男性の 2 倍以上早いこと等があり,これらの
LDL コレステロールの低下に関しては必ずしも一定の
特異性に対する特別の看護や教育が必要なことが指摘さ
成績が得られていない.このような運動療法単独の効果
れる 66).
に加えて包括的リハビリテーションを行うことにより血
また,最近では鬱状態が独立した虚血性心疾患の予後
圧,脂質代謝,耐糖能の改善,喫煙率の減少などををも
悪化の規定因子である事が証明されだしている.活力や
たらす
13),45),62)
.運動療法は,メタボリックシンドロー
脱疲労感が大きな活性化因子であることも指摘される
ムへの効果的治療としてアプローチされている.しかし,
67)
メタボリックシンドロームの基本的病態であるアディポ
態で冠疾患予後が男性より遥かに悪くなることも指摘さ
ネクチンの減少に対する運動効果についてはいまだ決定
れる 68).このように,女性の心理経済的,あるいは社会
的な評価はされない.また運動療法には血液粘度の低下,
経済的な援助にも配慮した心血管疾患リハビリテーショ
血小板凝集能や血液凝固性の低下作用が認められており
ン効果やプログラムの検討が待たれる.
.特に,女性にはうつ状態が多いこと,更にはこの状
63)−65)
,動脈硬化の進展阻止や血栓形成の抑制効果が期
待される.
Ⅱ
生命予後の改善
10
治療の最終目標は QOL(生活の質)と生命予後の改
善にあるが,生命予後の改善に関するメタアナリシスで
精神的効果および Quality of
Life(QOL)に及ぼす効果
エビデンスレベル A
1.心筋梗塞,冠動脈バイパス術後患者の QOL を改善
は,心筋梗塞後の運動療法を中心とする包括的心血管疾
する
患リハビリテーションにより心筋梗塞の再発が減少し,
心臓血管死および全死亡が 20 ∼ 25%減少するとされる
心血管疾患リハビリテーションの目的は,心血管疾患
15),16)
患者の QOL の改善ならびに生命予後の改善に集約され
.冠動脈疾患を対象としたメタアナリシスでは運
動療法単独で同様の予後改善効果が示されている
45),46)
.
命の質”という意味が混在していることより,リハビリ
性心不全患者に対して 1 年間の運動療法を行った結果,
テーション領域では,日常生活の健康感をあらわす
心不全増悪のための再入院,冠動脈性事故および心臓死
QOL を健康関連 QOL(Health-related QOL; HRQL)と
を 4 年半にわたり有意に減少したことが報告されている
して,生命予後を示す QOL と区別されることが多い.
14)
.この報告を含めて慢性心不全に運動療法を単独で行
これは単なる QOL の区別ではなく,リハビリテーショ
った無作為比較試験のメタアナリシスでは,虚血性慢性
ン介入により改善しうる QOL 指標を明確にするとの考
心不全において運動療法自体が生命予後改善効果と入院
えが背景にある.
率の減少をもたらすことが明らかとなった
47)
.しかし,
非虚血性慢性心不全では,対照群と差がなく改善効果が
認められていない
11
47)
.
性差と運動療法効果
当初,QOL の改善は「運動能力を高めることによっ
て運動に対する不安をなくし,健康で活動的な生活を送
れるようになること」と漠然と解釈されていたが,心血
管疾患リハビリテーションの QOL 改善効果については
諸家の報告があり,かならずしも一定の見解は得られて
最近,冠動脈疾患,バイパス術後,あるいは心不全の
いなかった.その理由として,QOL の評価方法の違い,
罹患率や治療効果に性差があることの報告が相次いでい
心血管疾患リハビリテーションの構成(運動療法単独か
る.AHA でも“Go Red for Women”と女性疾患に対す
包括的リハビリテーションか,運動療法の種類や期間な
るキャンペーンを張っている.また運動療法効果にも性
ど)などの問題があったためと考えられる.
差が存在する事が明らかになっている.心血管疾患罹患
後の女性の心血管疾患リハビリテーション経験は男性の
12
る.ただし,QOL という用語には“生活の質”や“生
また冠動脈疾患を主体とする左室駆出率 40 %以下の慢
1
QOL の評価法
ものと相当に差があると言われる.これまでの多くの報
循環器疾患における QOL 評価のための項目には,1)
告は男性優位のものであった.女性の場合には,仕事を
身体的な評価項目(痛み,脱力,疲労,睡眠障害などの
持たない場合が多いこと,伴侶の存在が大きいこと,モ
自覚症状の有無や全体的な活力の有無など),2)精神的
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
な評価項目(憂うつ,不安,気力の低下など),3)社会
る.その結果,対照群(1156 例)に比べ介入群(2024 例)
的な評価項目(仕事,家庭,地域社会における役割の遂
の方が死亡率・罹病率が低く,また不安やうつ尺度から
行能力など),の 3 つがあり,これらの要素を総合的に
みた心理的障害が有意に少なかったことから,運動療法
とらえた最終的な評価項目が,幸福感や生きがい感とい
に心理社会的介入を加えた包括的介入の重要性を指摘し
った主観的なものに集約される
69)
ている.ライフスタイル改善により生命予後をみた
.
QOL をスコア化して定量的に把握しようとする試み
Iestra らの系統的レビューでも,運動療法単独では 25%
がこれまでに多くなされてきたが,循環器領域で比較的
とβ遮断薬や ACE 阻害薬などとほぼ同様の生命予後改
よく用いられている代表的な QOL 質問票には,Sickness
善率を示しているが,喫煙は 35 %,食事介入との併用
Impact Profile ( SIP )70), MacMaster Health Index
効果は 45 %とより大きな改善効果が示され,包括的介
Questionnaire71),Nottingham Health Profile72)などがある.
入の重要性が改めて示されている 81).一方で,慢性心不
我が国では 1990 年に厚生省循環器病研究班(藤井潤班
全を対象とした最近の報告では,運動療法単独の効果は
長)において,日本人の価値観を反映し,循環器病治療の
明らかであるが,心理社会的介入の効果は十分検討され
評価に適用する目的で QOL 調査票が作成されている
73)
.
また Medical Outcome Study Short Forum 36-Item Health
Survey(SF-36)74)は,主観的健康感・日常生活機能を構
ていない(表 3)82)−96).
2)運動の様式,強度および期間
成する最も基本的な要素を測定するアウトカム指標とし
有酸素運動とレジスタンストレーニングという運動様
てその有用性が評価されている.SF-36 は身体機能,心
式による QOL の改善効果を検討した報告は少なく,両
の健康,日常役割機能(身体および精神),体の痛み,
者による QOL 改善の差異を検討することは困難である.
全体的健康観,活力,社会生活機能の 8 つの下位尺度か
運動強度による QOL 改善については,心筋梗塞後の男
らなる HRQL 調査票であり,日本語にも翻訳されて日本
性患者を対象に,高強度と低強度の運動療法が比較され
75)
.当初,SF-36 は疾
ているが,両群間で心理機能や QOL 尺度において有意
患の有無に関わらず対象者の HRQL を評価するものと
差が認められていない 97).一方,通常の心血管疾患リハ
思われたが,現在では特定の疾患者に対しては SF-36 の
ビリテーションにレジスタンストレーニングを加えて比
人における標準値が得られている
みでなく症状特異的尺度と併用するか,各疾患独自の
較した観察研究では,後者で SF-36 の改善,特に情緒障
HRQL 評価尺度が用いられるようになっている.循環器
害やうつ状態が改善している 98).在宅運動療法と監視型
疾患独自の HRQL 尺度の代表的なものには,心不全患
運動療法を比較した Taylor ら 99)の研究では,後者でうつ
者 に 用 い ら れ る Minnesota Living with Heart Failure
状態・不安状態が有意に改善したが,一方,監視型運動・
(MLHF)76)があり,また,本邦からも心不全の症状特異
在宅運動間で満足度,機能不全感,社会的抑制感に差が
的 尺 度 と し て Marianna Heart Failure Questionnaire
77)
心血管疾患リハビリテーションの期間と QOL につい
(MHQ) が報告されている.
2
みられなかったとしている 100).
心血管疾患リハビリテーションの
構成と QOL の改善
1)運動療法単独と包括的リハビリテーション
て検討した Morrin ら 101)によれば,リハビリテーション
の期間の長い群で QOL がより有意に改善している.し
かし一方で 6 週間と 6 ヵ月間の心血管疾患リハビリテー
ションの QOL に対する効果に差がみられなかったとの
報告もある 102).また Ben-Ari ら 103)の報告でも 1 年目と 5
心血管疾患リハビリテーションの中心は運動療法であ
年目で運動療法群に QOL の改善がみられたが,期間に
るが,QOL の改善は運動療法のみで十分か,あるいは
よる差は認められていない.4 週間と 10 週間の包括的心
包括的リハビリテーションがより有用であるかは冠動脈
血管疾患リハビリテーションを比較した Hevey ら 104)の
疾患を対象とした幾つかの報告がある.Ott ら
78)
は運動
報告も同様の結果である.また運動療法の頻度の影響を
療法単独群と運動療法+カウンセリング群に分けて比較
調べた報告では,運動回数が多い群で身体運動能力と
しているが,後者においてのみ機能的尺度,社会的相互
QOL の改善が有意差をもって著しかった 105),106).
作用尺度が改善したのに対し,Gulanick ら 79)は両群間で
以上,心血管疾患リハビリテーションの内容と QOL
差がなかったとしている.Linden ら
80)
は運動療法に心
の改善についてまとめると,運動療法は,一般的に身体
理社会的介入を加えることによる QOL への影響を,23
面における主観的健康感の改善はもたらすが,運動療法
の無作為化対照試験のメタアナリシスによって求めてい
のみでは不安や抑うつ状態が改善するとは限らない.レ
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
13
循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2006 年度合同研究班報告)
表 3 心臓リハビリテーション運動療法が慢性心不全患者の QOL に及ぼす影響−無作為化対照試験
著者
(報告年)
対象
(数)
心臓リハビリの内容・
(期間)
QOL 尺度
効果
Wielenga RP
(1999 年)
82)
慢性心不全
(n=80)
有酸素運動 vs 対照
(12週) Heart Patients’
Psychological
Questionnaire
運動群で有意に改善.対照群では
変化なし
Belardinelli R
(1999 年)
14)
慢性心不全
(n=99)
有酸素運動 vs 対照(1 年) MLHFQ
運動群は2ヵ月後より有意に改
善.対照群は変化なし
Owen A 83)
(2000 年)
高齢慢性心不全
(n=31)
Oka RK 84)
(2000 年)
慢性心不全
(n=40)
有酸素運動+レジスタン the chronic heart failure
ストレーニング vs 対照(3 questionnaire
ヶ月)
QOL 評価項目の fatigue, mastery,
emotion の項目が運動群で有意に
改善
慢性心不全
(n=54)
インターバルトレーニン PGACQoL
グ vs 対照(4 ヶ月)
インターバルトレーニング群での
み 4 ヶ月後と 10 ヵ月後に有意な
改善.10 ヶ月時に群間に差有り.
慢性心不全
(n=24)
ゴ ム バ ン ド を 用 い た 上 MLHFQ
肢・下肢・体幹のレジス
タンストレーニング vs 対
照(8 週)
レジスタンストレーニング群で有
意に改善,対照群で有意に悪化.
慢性心不全
(n=21)
有酸素運動 vs 対照(8 週) MLHFQ
有酸素運動群でのみ QOL が有意
に改善.
慢性心不全患者
(n=181)
有酸素運動+レジスタン MLHFQ
ス ト レ ー ニ ン グ vs 対 照
(12 ヶ月)
両群共にベースラインとの有意差
無し.群間差なし.
慢性心不全患者
(n=29)
低強度有酸素運動+レジ MLHFQ
スタンストレーニング vs
心理ストレス軽減を目的
としたリラクゼーション
(3 ヶ月)
運動群でのみ QOL が有意に改善.
Willenheimer R
(2001 年)
Tyni-Lenne R
(2001 年)
85)
86)
Parnell MM 87)
(2002 年)
McKelvie RS
(2002 年)
88)
Beniaminovitz A
(2002 年)
Giannuzzi P
(2003 年)
89)
28)
90)
有酸素運動+レジスタン MLHFQ
ス ト レ ー ニ ン グ vs 対 照
(12 週)
慢性心不全患者
(n=90)
両群共に有意な変化なし.
監視型有酸素運動+在宅 modified Likert symptom 運動群でのみ QOL が有意に改善
運動 vs 教育(6 ヶ月)
questionnaires on
breathlessness, tiredness,
chest pain, daily activity,
and emotional status
男性慢性心不全患者 監視型有酸素運動+レジ QLI
スタンストレーニング vs MLHFQ
(n=29)
対照(6 ヶ月)
抑うつ,不安,QOL(QLI, MLHFQ
共に)
が介入群でのみ有意に改善.
Collins E 91)
(2004 年)
男性慢性心不全患者 監視型有酸素運動 vs 対照 SF-36
(n=31)
(36 週)
MLHFQ
QOL 評価尺度のうち,SF-36 の自
覚的身体機能の項目のみが有酸素
運動群で有意に改善.
Gray RA 92)
(2004 年)
女性拡張心不全
(n=32)
Koukouvou G
(2004 年)
93)
在宅運動+教育 vs 教育の MLHFQ
み(12 週)
12 週後および 28 週後の抑うつ,
QOL が 在 宅 運 動 + 教 育 群 で の み
有意に改善.
高齢慢性心不全患者 監視型運動療法(3 ヶ月) Guyatt chronic heart
(n=82)
+在宅運動(3 ヶ月)+ failure questionnaire
教育 vs 教育のみ(6 ヶ月)
身体活動量が運動群で有意に改
善.QOL は両群共に有意な変化
なく,群間に差なし.
Klocek M 94)
(2005 年)
男性慢性心不全患者 監視下定常負荷インター PGWB
バルトレーニング(A 群)
(n=42)
vs 監視下漸増負荷インタ
ーバルトレーニング(B
群)vs 対照(C 群)
(6 ヶ月)
A 群,B 群でのみ QOL が有意に改
善.A 群と比較し B 群では有意に
QOL の改善度が大きい
Jonsdottir S 95)
(2005 年)
慢性心不全患者
(n=43)
QOL 評価尺度の内,運動能力カ
テゴリーが運動群でのみ有意に改
善.群間に有意差あり.
Austin J 96)
(2005 年)
高齢慢性心不全患者 監視型有酸素運動+レジ MLHFQ
スタンストレーニング+
(n=200)
教育 vs 教育(24 週)
Witham MD
(2005 年)
監視型有酸素運動+レジ Heilsutengd lífsgæði
スタンストレーニング+
教育 vs 対照(5 ヶ月)
両群ともに MLHFQ は改善.しか
し介入群で改善度は大きい.
MLHFQ: the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, PGACQoL: patients global assessment of change in quality of life, QLI:
Quality of Life Index, PGWB: Physiological General Well-being Index
14
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
ジスタンストレーニングなど運動様式に着目したさらな
78),108)−114)
,改善がないとする論文もある 107),110).
る検討が必要である.心理的機能の改善を図るためには,
また冠動脈バイパス術患者を対象とした研究において
包括的心血管疾患リハビリテーションが推奨される.ま
も 111),65 歳以上の高齢冠動脈疾患患者を対象にした研
た,在宅運動よりは監視型運動の方が,また短期間より
究において 113),運動療法群で運動能力向上とともに
長期間リハビリテーションを行ったほうが QOL は改善
QOL に関するいくつかのパラメータで改善がみられて
するとする報告が多いが,さらなる検討が必要である.
いる.Oldridge ら 112)は,心筋梗塞患者における健康関
心血管疾患リハビリテーションが
QOL に及ぼす効果
─心筋梗塞・冠動脈バイパス術後─
3
連 QOL の規定因子を検討した結果,運動療法前 QOL の
低い人および冠危険因子の少ない人で QOL の改善が著
しかった.
以上をまとめると,心筋梗塞ならびに冠動脈バイパス
心筋梗塞に対する心血管疾患リハビリテーションが心
術後患者に対する心血管疾患リハビリテーションは,運
理状態や機能状態の尺度にどう影響するかに関し,多く
動療法単独あるいは包括的リハビリテーションの一部と
の無作為化対照試験が報告されている
107)−114)
(表 4
104),
して用いられた場合のいずれにおいても,QOL の改善
115),116)
).運動療法単独またはこれに教育・カウンセリ
をもたらすことが多く,これらの科学的証拠は心血管疾
ングを加えた群を通常ケア群(対照群)と比較したもの
患リハビリテーションに対する患者の満足度は非常に高
で,多くの報告において QOL の改善がみられているが
いという専門家の臨床的感覚と一致している.
表 4 心血管疾患リハビリテーション運動療法の QOL に及ぼす効果−無作為化対照試験
著者(年)
対 象
107)
心血管疾患リハビリテーションの内
容・期間
効 果
心筋梗塞
(n = 87)
監視型有酸素運動+カウンセリング
vs 対照(14 カ月)
MMPI 両群間に差なし
Stern 108)
(1983)
心筋梗塞
(n = 106)
監視型有酸素運動+グループ
カウンセリング vs 対照(1 年)
うつ状態・疲労感・社会的適応有意に改善(3 カ
月のみ)
Ott 78)
(1983)
心筋梗塞
(n = 258)
運動療法 vs 運動療法+
カウンセリング vs 対照(6 カ月)
運動療法+カウンセリング群で機能障害尺度,
社会的相互作用尺度有意に改善
Taylor 99)
(1986)
心筋梗塞
(n = 210)
Bengtsson
(1983)
在宅運動 vs ジム運動 vs 対照
(26 週)
ジム運動群でうつ状態,不安状態有意に改善
Newton 109) 心筋梗塞
(1991)
(n = 22)
運動療法 vs 対照
(16 週)
うつ,怒り,緊張は運動療法群で有意に低下
Gulanick 79) 冠動脈疾患
(1991)
(n = 36)
運動療法 vs 運動療法+教育
(4 週と 9 週)
自己実現尺度両群で有意に上昇,群間で差なし
Oldridge 110) 心筋梗塞
(1991)
(n = 201)
監視型運動療法 vs 通常ケア
(8 週及び 12 カ月)
健康関連 QOL 両群で上昇,群間で差なし
Engblom 111) 冠動脈バイパス術患者
(1997)
(n = 228)
リハビリ群 vs 通常ケア
(12 カ月)
NHP による評価,リハビリ群で健康認知改善
Oldridge 112) 心筋梗塞
(1998)
(n = 201)
リハビリ群 vs 通常ケア
(12 カ月)
リハビリ群で健康関連 QOL 改善
QOL の低い人で改善著しい
Stahle 113)
(1999)
監視型運動療法 vs 対照
(12 カ月)
運動療法群で QOL のいくつかのパラメータ有意
に改善
監視型運動療法 vs 対照
(12 カ月)
運動療法群で運動能,心理状態,QOL 有意に改
善
65 歳以上の急性
冠症候群(n = 101)
Dugmore 114) 心筋梗塞
(1999)
(n = 124)
HeveyD 104)
(2003)
心筋梗塞と冠動脈バイパ 包括的心血管疾患リハビリテーション 両群共に SF-36 の細項目が介入前と比較し有意に
ス術患者(n=60)
4 週間 vs10 週間
改善.しかし改善の程度は両群間で有意差無し
HageC 115)
(2003)
心筋梗塞と不安定狭心症 有酸素運動群 vs 対照群(3 ヶ月)
(n=101)
YuCM 116)
(2004)
心筋梗塞
(n=269)
EuroQol を評価に使用.両群に差なし
Ⅳ相からなる心血管疾患リハビリテー 対照群と比較し,心血管疾患リハビリテーショ
ション群 vs 対照群(2 年間)
ン群で SF-36の細項目が有意に改善.介入群では,
QALY が上回り,医療費が減少.
MMPI:Minnesota Multiphasic Personality Inventory,NHP:Nottingham Health Profile,SF-36:Medical Outcome Study Short Forum
36-Item Health Survey,EuroQol: European Quality of Life Scale,QALY: quality adjusted life year(生活の質で調整した生存年数)
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
15
循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2006 年度合同研究班報告)
心血管疾患リハビリテーションが
QOL に及ぼす効果─慢性心不全─
4
コアの有意な改善を報告している.
Suzuki ら 121)は心筋梗塞患者を対象に 5 種類の QOL 調
査票を用いてリハビリテーションの効果を評価してい
慢性心不全に対する心血管疾患リハビリテーション介
る.運動耐容能低下例では,身体機能や心理社会的機能
入が QOL に及ぼす効果は 2000 年ごろより報告され始
など全てのパラメータで改善がみられたのに対し,運動
め,これまでにも主に運動介入による QOL 改善効果を
耐容能が保たれている例では Specific Activity Scale と
検討した無作為化対照試験が多数報告されている(表
Sickness Impact Profile の身体機能的障害スコアのみ改
3).介入の大まかな動向は,有酸素運動のみ
14),82),85),87),
23),91),92),94)
,あるいは有酸素運動にレジスタンストレー
ニングを加えたものが多く
83),84),88)−90),93),95),96)
,レジス
票,STAI(The State of Trait Anxiety Inventory),
SDS(Self
rating Depression Scale)は有意な改善は示していない.
.最
SF-36 を用いた報告では,Izawa ら 122),123)は SF-36 の日本
近ではこれらに教育プログラムを加えた介入が報告され
語版を用いた研究において,心血管疾患リハビリテーシ
タンストレーニングのみで検討したものは少ない
ている
86)
善し,その他の心理社会的機能障害や厚生省 QOL 調査
92),93),95),96)
ョンによって身体的健康度,精神的健康度のいずれも有
.
表 3 にまとめた報告の中では,Owen ら 83),McKelvie
意な改善が認められ,特に前者は 1 年間で国民標準値に
の 3 報告のみで対照群との間に差が
達すると報告し 122),遠隔期における身体活動とも関連
認められておらず,他の報告ではいずれも介入群で
することも報告している 123).Seki ら 124)は急性心筋梗塞
QOL 改善効果が認められている.心不全患者では運動
を対象とした第Ⅲ相リハビリテーションで,有酸素運動
耐容能の低下や自覚症状出現による QOL の低下は他の
に教育プログラムを加えた群と通常ケア群とを比較し,
虚血性心疾患患者に比べてより大きいことが予想され,
前者のみで全体健康感,活力,心理的健康,不安状態が
これらの改善に寄与する運動療法は単独でも QOL 改善
有意に改善したと報告している.
ら
88)
,Witham ら
93)
効果はあるといえる.しかしながら,表 3 に示したごと
く,高齢慢性心不全においては運動療法による QOL 改
Ⅲ
二次予防効果
1
運動療法による予後改善とその機序
善効果が認められたとする報告とそうでない報告とが混
在しており,まだその証拠は明らかではない.
運動療法と教育,運動療法と運動療法+教育プログラ
ム を 比 較 し た も の は 4 報 告 あ る が,Giannuzzi ら 23),
エビデンスレベル A
は教育のみでは QOL が改善さ
1.虚血性心疾患の全死亡率低下が期待できる
れなかったとし,Austin ら 96)は教育のみでも改善したと
2.虚血性心疾患の心死亡率低下が期待できる
92)
Gray ら ,Witham ら
93)
報告している.また,Jonsdottir らの報告
95)
では教育を
加えても QOL は運動カテゴリーのみで改善しており,
運動療法単独の効果との差が不明である.これらの結果
3.致死性心筋梗塞再発率の低下が期待できる
エビデンスレベル B
1.副交感神経活動増加による心拍変動や圧受容体反
は対象の年齢,他の要因が関与していると思われるが,
射感受性の増大や,交感神経活動や心拍数の減少
これらを考慮すると,現在のところは慢性心不全に対す
が期待できる
る教育の QOL 改善効果に関する科学的証拠は明らかで
エビデンスレベル C
はない.
5
我が国における研究成果
1.冠動脈硬化巣の安定化によるプラーク破壊の防止
が期待できる
2.冠動脈硬化進展の炎症の抑制が期待できる
我が国においては比較的最近になって厚生省循環器病
16
委託研究班の QOL 調査票 75)を用いた研究がなされた.
運動療法が,虚血性心疾患の二次予防に有効であるこ
この調査票は人生の満足度や生きがい感を中心に評価し
とはすでに多くの研究で証明されている.二次予防とし
ており,リハビリテーションや疾病の治癒・増悪に対し
ての最終目標である予後の改善である死亡率に関して
て感度が低く 117),心血管疾患リハビリテーションによ
は,1980 年頃までの報告では検討症例が少なかったた
る有意な改善はみられなかったとする報告が多い 118),
めに運動療法の死亡率低下効果において統計学的に有意
119)
が,最近 Yoshida ら 120)は急性心筋梗塞患者の第Ⅱ相
差がなく 125),必ずしも死亡率が改善する結果が得られ
リハビリテーションにおいて本調査票を用いて QOL ス
ていなかった.しかし,May らは 1982 年にそれまでに
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
表 5 試験エンドポイントに対する運動を基本とした心血管疾
患リハビリテーションの効果 *
平均差
(%)
転帰
95% 信頼限界
統計学的
有意差
総死亡率
− 20
− 7%∼− 32%
p = 0.005
心死亡率
− 26
− 10%∼− 29%
p = 0.002
非致死性心筋梗塞
− 21
− 43%∼ 9%
p = 0.150
CABG
− 13
− 35%∼ 16%
p = 0.400
PTCA
− 19
− 51%∼ 34%
p = 0.400
平均差は,運動トレーニング群と通常治療コントロール群との
差を示す.
CABG:冠動脈バイパス術,PTCA:経皮的冠動脈形成術
文献(37)より引用
*データは Taylor RS ら(45)から引用
ることが示され,その効果はスタチンの内服や体重減少
と関連しないとしている 133).また習慣的運動は副交感
神経トーヌスを増加させ安静時の交感神経活動や心拍数
を減少させる.これらは心室細動閾値を低下させ,突然
死のリスク軽減し,予後を改善する 132).心筋梗塞にお
いては交感神経分布の不均一性があり,交感神経トーヌ
スの増大により心室頻拍や細動の閾値が低下する 134).
これに対し,副交感神経トーヌスの増大は,cyclic AMP
の減少,cyclic GMP の増加,およびノルエピネフリン
の放出抑制により交感神経に拮抗的に作用し 135),Ca チ
ャネル抑制により心室性不整脈を抑制する.この副交感
神経トーヌスの増大による心拍変動や圧受容体反射感受
性(BRS)の改善は,心血管疾患リハビリテーションに
行われた 6 つの大規模比較試験の結果を総合し,21 ∼
おいても認められることが証明されている 136)−141).さ
32%の死亡率の減少が期待できることを報告し 126),さ
らに Oldridge ら,O’Connor らの 4000 人におよぶメタア
らに最大下の運動は冠動脈内皮細胞の機能を向上する結
ナリシスの結果,運動療法により 20 %から 25 %の死亡
善し 142),143),内皮アデノシン産生を増加させ血管拡張や
率の低下が 3 カ月から 3 年で認められ 15),16),その後に報
新生血管をもたらすこと 144)などから,日常生活におけ
告されたメタアナリシスにおいても同様に運動による生
る習慣的な歩行運動などの軽度から中等度の運動により
命予後の改善が示されている 45),127),128),46).これらの報
予後改善がもたらされる 145).また,運動による血漿量
告からも運動療法が内科的通常治療に比べ虚血性心疾患
の増加,血液粘度の低下,血小板凝集能の低下,および
の予後を 20 %以上改善することは明らかであり(表 5
血栓溶解能の亢進などの抗血栓効果が得られ 146)−149),
果,NO を介する冠動脈血管拡張などから冠予備能を改
129)
),1996 年以後の報告で予後の改善がより明確になっ
一方で線維素溶解活性が亢進すること 147)により冠動脈
ている 45).しかし,何らかの運動プログラムを継続した
の血栓閉塞のリスクを減少し,予後改善をもたらすこと
集団においても 10 年後の予後は観察群と差を認めなか
から,冠危険因子の改善のみならず,運動療法の多面的
ったという報告
が有る一方,20 年以上の観察で日常
130)
生活での活動量と死亡率が逆相関を認めるとする報告
もあり,10 年を越える長期的な予後に関しては多く
131)
の因子が関係することから未だ十分な解析が得られてい
動脈硬化危険因子の是正
2
エビデンスレベル A
1.包括的心血管疾患リハビリテーションによる軽度
ない.
予後改善のためには高血圧,糖尿病,高脂血症(高
LDL コレステロール血症および低 HDL コレステロール
血症),肥満,禁煙,血栓症の易罹病性などの動脈硬化
危険因子の是正が重要であり,運動療法がこれらに有用
であることが示され
効果により予後を改善する.
16),129),132)
,これらの危険因子に対す
る効果は,冠動脈硬化病巣を安定化させプラーク破壊を
防止し,冠動脈イベントを減少する 15),45),48).その危険
48)
の降圧効果が期待できる
2.包括的心血管疾患リハビリテーションによる脂質
プロファイルの改善が期待できる
3.長期の食事指導を含む包括的心血管疾患リハビリ
テーションとして総合的な生活習慣改善による体
重管理が期待できる
4.インスリン依存性糖尿病に対する食事療法および
因子の改善が予後に及ぼす影響として Taylor RS ら は,
運動療法による心血管イベントの減少が期待でき
メタアナリシスによる死亡率 28%低下の中で禁煙が 7.1
る
%と最も強く作用し,総コレステロール 0.11mmol/L 低
下が 5.9%,収縮期血圧 1.95mmHg 下降が 4.4%低下に寄
与しているとしている.さらに運動は動脈硬化抑制のサ
5.患者教育による禁煙および体重管理が期待できる
1)高血圧
イトカインの増加,動脈硬化促進のサイトカインの減少
高血圧の発症には遺伝的素因と環境因子が関与し,環
をもたらし 57),動脈硬化進展の炎症を反映する高感度
境要因は社会の文明化に伴う生活習慣の変化に起因して
CRP が第Ⅱ相心血管疾患リハビリテーションで改善す
いる 150).虚血性心疾患予防としての運動療法の効果は,
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
17
循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2006 年度合同研究班報告)
脳血管障害に比べ少なく,補助的な有用性が認められる
程度である
.6 ヶ月以上の運動を主体とした心血管疾
151)
の増加により,VLDL から HDL コレステロールへの変
のメタアナリ
換の増加,および HDL コレステロール 3 型から抗動脈
シスの結果では,収縮期血圧は 3.09mmHg,拡張期血圧
硬化作用を有する HDL コレステロール 2 型への変換が
患リハビリテーションに関する Taylor ら
45)
は 1.18mmHg の低下を認めた.また,自宅を中心とした
促進される.この心血管疾患リハビリテーションにより,
心血管疾患リハビリテーションでは,通常の内科治療の
薬物治療に依存せずに脂質を改善し,治療目標値に近づ
みと比較し 4.2mmHg 低下するとしている.さらに教育
けることが可能である 160).食事療法(低コレステロール,
や精神・社会的介入を含むプログラムでも血圧の低下は
低飽和脂肪食,DASH 食など)・運動療法・禁煙により
認められている 152),80).包括的心血管疾患リハビリテー
総コレステロール,LDL コレステロールは有意に低下
ションにおける非薬物療法である運動・食事療法・体重
するとする報告 153),161),162)が多い.しかし,中性脂肪・
管理・ストレスマネジメントや禁煙などの生活習慣の修
HDL コレステロール関しては,運動強度や運動期間に
正 に よ っ て 収 縮 期 血 圧 10mmHg 程 度, 拡 張 期 血 圧
より改善する報告 163)−165)と変化を認めない報告があり,
5mmHg 程度の降圧効果が認められる 128),153),35).この降
AHCRP の勧告においても心血管疾患リハビリテーショ
圧の効果は,収縮期血圧 1.95mmHg 低下により心血管疾
ンの脂質に対する効果が一定していないと指摘し 157),
患リハビリテーションによる死亡率 28%低下の中で 4.4
近年のメタアナリシスにおいても HDL コレステロール
%寄与している
48)
.運動による降圧の機序としては,尿
中ドーパミンの増加,血漿プロスタグランジン E の増加,
循環血漿量の減少や血漿エピネフリンの減少
154)
による
は不変であったと報告されている 45).本邦からの報告で
は,回復期運動療法において,総コレステロールおよび
LDL コレステロールには変化が認められなかったもの
交感神経活性の低下などが血圧の低下に関係している
の HDL コレステロールの増加傾向を認めたとする報告
155)
165),166)
.さらに,運動によるインスリン抵抗性の改善から
食欲調整・エネルギー代謝調節ホルモンであるレプチン
の低下を介して交感神経の活性低下をきたす機序
156)
や,
インスリン抵抗性の直接的関与によるメタボリックシン
ドロームの病態を改善することが期待できる 150).
2)高脂血症
や低 HDL コレステロール血症を伴った虚血性心
疾患患者において,歩行運動により HDL コレステロー
ルの増加を認め,HDL コレステロールと 1 日歩行数が
相関するとしている 167).
3)喫煙
心筋梗塞後の喫煙のリスクは,ハザード比で心臓死亡
運動療法を含む包括的心血管疾患リハビリテーション
1.65,全死亡 1.72 と糖尿病合併と同様に高いリスクとな
により,脂質プロフィルが改善することはすでに確立さ
っている 168).禁煙によって心血管イベントは 7 %∼ 47
れた事実であり 45),128),157),コレステロールの低下と心血
%減少し,心筋梗塞後の再梗塞と死亡のリスクは 1 年で
管イベントの減少は平行し,1mg/dl のコレステロール
50 %軽減し,禁煙の継続により再梗塞,突然死,総死
低下により,1.1 %のリスクの減少が認められる 132,158).
亡率のリスクが減少することが証明され 151),10 年間の
運動を中心とした包括的心血管疾患リハビリテーション
追跡調査においても死亡率のオッズ比は 0.54 と禁煙の
により総コレステロール 0.11mmol/L 低下で 5.9%の死亡
長期効果が示されている 169).喫煙による冠動脈疾患の
率の低下が得られる 48)が,運動単独のリハビリテーショ
発生機序は,血管内皮障害とその結果の内皮機能障害に
ンでは総コレステロール,LDL コレステロールの低下
よる血管内皮依存性血管拡張作用が低下 170)するもので
されてい
あり,冠動脈れん縮 134)の要因となる.さらにβ遮断薬
る.この包括的心血管疾患リハビリテーションや薬物療
の抗虚血作用が減弱 171)し,リスクファクターとしての
を認めないとするメタアナリシスも報告
128),46)
法による脂質プロフィルの改善により,粥状硬化性冠動
HDL コレステロールの低下,LDL コレステロールの上
脈病変の進行を遅延または阻止することが証明されてお
昇,血小板凝集能の亢進・血漿フィブリノーゲン増加が
り 151),血管造影上の動脈硬化の退縮も確認されている
認められる 172).虚血性心疾患の二次予防として禁煙指
159),37)
導を行うことによって,禁煙率を高める効果があるが,
蛋白リパーゼ(LPL:lipoprotein lipase)の合成促進に
長期の禁煙は困難なことが多く,1/3 ∼ 1/2 の患者は 6 ∼
より VLDL(very low density lipoprotein)の増加を抑制
12 ヶ月以内に喫煙を再開 171)し,1 年後の禁煙率は 10 ∼
し,中性脂肪(カイロミクロン)から HDL コレステロー
40%であると報告 151)されている.しかし,継続的な禁
ルへの変換を促進し,中性脂肪の低下に寄与する.さら
煙指導が長期的な禁煙率向上に役立つことから 173),174),
.運動療法による脂質プロフィルの改善は,リポ
18
に,運動による LCAT(lecitin cholesterol acyltransferase)
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
長期にわたる禁煙モニタリングが必要 151)である.喫煙
HDL コレステロール増加などの脂質代謝の改善や降圧
に対する運動療法の効果は,喫煙者の予後改善に寄与す
作用が認められる.十分な体重管理には,高脂血症に対
るとする報告
130)
や生活習慣修正により運動習慣を有す
る者が多い集団で禁煙継続率が高いとの報告もある 159)
157)
する包括的心血管疾患リハビリテーションと同様,運動
療法とともに十分な食事療法が必要である.
,強力な禁
心筋梗塞患者において,運動と食事療法で冠動脈造影
煙指導を含む包括的心血管疾患リハビリテーションにお
における狭窄病変の退縮と進展抑制が認められている
が,運動療法単独では禁煙に効果がなく
いてのみ禁煙効果を認めるとの報告
45),128),176)
もあり,
132),37)
.長期にわたり運動療法と食事療法の指導によっ
AHCPR の勧告においては運動療法の禁煙に対する効果
て脂質代謝の改善,体重減少が維持されるが,指導を受
を認めていない 177).長期的な禁煙に関する検討では,
けない対照群や短期間のリハビリテーション群 178)では,
Baessler ら平均 5.5 年のフォローアップでリハビリテー
心筋梗塞発症後や PTCA 後には一時的には改善するもの
ション群では開始前 37 %の喫煙が 13 %に減少し,コン
の,長期には悪化がみられ,臨床的各種の改善が必ずし
トロール群の 38 %から 22 %の減少に比べ,心血管疾患
も肥満の改善とは関連しないとしている 163).体重管理
リハビリテーションで喫煙率の減少を報告し 178),今西
は禁煙指導同様に長期的に継続する生活習慣修正の指導
らの報告 165)でも 5.8 年の経過で心筋梗塞発症時 64.6%の
が必要である 153),35),144),181),182)が,Detry JR らによる 1 年
喫煙率が 12.5%に減少している.運動療法そのものが直
間の教育の経過観察 176)では,喫煙率の低下が最も教育
接的に禁煙に結びつくものではないが,包括的心血管疾
効果が高い項目に挙げられている反面,禁煙者では体重
患リハビリテーションが生活習慣修正における運動と禁
が平均 4.9kg 増加しており,包括的心血管疾患リハビリ
煙の継続の動機付けになり,Taylor ら
48)
は,運動を基本
としたリハビリテーションでの死亡率 28 %低下の中で
禁煙が 7.1%寄与していると報告している.
5)糖尿病
糖尿病は,心筋梗塞後の予後規定因子として低運動耐
4)肥満(体重管理)
容能および喫煙と並んで重要な因子である 168).糖尿病
肥満は虚血性心疾患の独立した危険因子であることが
フラミンガム研究
テーションとして総合的な生活習慣修正が必要である.
179)
で示されている.Berlin ら
180)
によ
に対する強力な食事・運動療法によりインスリン依存性
(Ⅰ型)糖尿病患者の心血管イベントが 78%減少したこ
るメタアナリシスでは,BMI < 21 の群に比べ BMI 25 ∼
とが報告されている 183).この心血管イベントの減少は,
29 では虚血性心疾患のリスクが 1.3 倍,BMI 29 以上で
血清 LDL コレステロールおよび中性脂肪の減少と平行
は 1.9 倍とされる.また,男性では体格指数と日常生活
しており,4S や CARE などの脂質低下に関する大規模
での活動量に相関を認め,肥満者の活動量の少なさが全
臨床試験のサブ解析でも,糖尿病患者における LDL コ
死亡や冠動脈疾患死亡のリスクとなる可能性が示されて
レステロールの減少により心血管イベントの軽減が認め
.さらに肥満はメタボリックシンドロームとし
られている 184),185).一方インスリン非依存性(Ⅱ型)糖
て冠危険因子に多くの悪影響を及ぼすことが知られ,イ
尿病の発症は,インスリン抵抗性を伴う代謝ストレスが
ンスリン非依存性糖尿病,高脂血症,高血圧などとの関
長年続いた結果であり,糖尿病発症以前に粥状硬化が進
連性が強く,若年の高度肥満者では他のリスクファクタ
展していると考えられる.Ⅱ型糖尿病を有する患者にお
いる
131)
ーの合併や喫煙率が高いことが認められる
164)
.
ける二次予防には,各種リスクファクターの改善を含め
肥満に伴う高インスリン血症(インスリン抵抗性)は,
た包括的心血管疾患リハビリテーションが必要である.
脂肪分解抑制・脂肪合成促進に作用し,肥満をより増悪
インスリン抵抗性に関与する因子は,遺伝,肥満,運動
させる.さらにインスリン抵抗性はレプチンを介して,
不足,加齢であり,インスリン抵抗性の結果,粥状動脈
血圧を高めることから,肥満の解消も虚血性心疾患の二
硬化,高血圧,耐糖能異常,血栓易形成性などが認めら
次予防の対象となっている.心筋梗塞の急性期リハビリ
れる 170).CABG 患者における 3 週間の短期回復期リハ
テーションでは食事療法の併用により体重の減少が認め
ビリテーションプログラムでは,血糖値の下降が有意に
られるが,回復期以後の肥満に対する運動の直接効果す
認められるがインスリン値には大きな変動を認められ
なわち体重減少に対しては補助的なものである 151).し
ず,この変化はインスリン抵抗性改善の結果と考えられ
かし,運動によってインスリン抵抗性が改善し,脂肪合
る 186).肥満冠動脈疾患患者を対象とした phase Ⅱ包括的
成の低下や運動時のエネルギー源として脂肪分解促進が
心血管疾患リハビリテーションによって,運動耐容能が
もたらされ,さらにインスリン感受性の改善を介して,
増加し脂質代謝も改善したが,体重の減少は有意ではな
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
19
循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2006 年度合同研究班報告)
く,また空腹時血糖値も有意な低下は認められなかった.
しかし,体重減少に成功した患者では空腹時血糖は低下
したことが報告されている 181).
糖尿病患者の二次予防には,食事療法も含めた包括的
第3章
運動療法の一般的原則
心血管疾患リハビリテーションにより,体重減少による
インスリン抵抗性の改善および脂質代謝の改善が必要で
あるが,糖尿病患者の特徴としてリハビリテーションへ
エビデンスレベル A
1.運動療法の実施にあたっては,基本的診療情報や
の参加が非糖尿病患者に比べ少なく,禁煙率も低いとさ
安静時の諸検査および運動負荷試験を用いた運動
れており 187),長期的には HbA1c の改善も認めない 178)こ
処方の適用を検討すべきである
とから,通常の心血管疾患リハビリテーションプログラ
2.冠危険因子である生活習慣病の治療手段として運
ムでは不十分であり,糖尿病の特別プログラムを組むか,
動療法の適用を検討すべきである
3.狭心症・心筋梗塞症などの虚血性心疾患患者の治
薬物療法の強化が必要である 187).
療手段として運動療法の適用を検討すべきである
6)患者教育
虚血性心疾患の二次予防に対しては,運動療法に加え
規則的な運動,日常生活・職業上の活発な身体活動が,
て食事療法,禁煙,ストレスマネジメント,生活習慣の
高血圧,糖尿病,肥満,脂質異常症などの動脈硬化危険
改善などの教育的介入が必要であり,患者教育などを加
因子を軽減し,冠動脈疾患の発生ないし再発を予防,冠
えた多要素リハビリテーションは,包括的リハビリテー
動脈疾患による死亡を減少させることに関して多くの疫
ションとして現在広く行われている.しかし,包括的心
学的研究が行われ,運動の一次予防における有効性は確
血管疾患リハビリテーションが,運動療法単独に比べリ
立されている 195).個々の心疾患あるいは病態における
スクファクターの改善や予後により有効であるとの報告
運動療法については他章に述べるが,ここでは対象をも
は少なく,その効果はほぼ同様の結果であることがメタ
う少し広くとらえ,健常者や動脈硬化危険因子保有者も
アナリシスで示されている 16),45),127),128).これは心筋梗
含めて,心肺機能改善のための運動療法を行うにあたっ
塞など心疾患の罹患・発症が何らかの生活習慣改善への
てのメディカルチェック,患者のリスクの層別化,運動
動機付けとしてはたらき 127),48),188),運動療法の効果に加
処方の一般的な原則,運動をする上での一般的注意事項
えて種々の要因が相互に作用して教育効果と同様により
をまとめる.おおまかな流れを図 1 のフローチャートに
大きな効果をもたらしているものと考えられる.よって
示した.
心筋梗塞患者の運動療法による予後の改善も運動の独立
した効果だけではなく,包括的心血管疾患リハビリテー
ションプログラムの総合的な効果
Ⅰ
128),132)
と解釈される.
運動療法における患者選択と
リスクの層別化
教育方法や介入期間の違いによる検討では,教育や介入
を行わない対照群に比べて,予後や各種リスクファクタ
健常者,動脈硬化危険因子保有者,心血管疾患患者な
ーの改善に効果を認める 130),189)−192)が,教育方法の違い
どを対象として,運動療法を安全かつ効果的に実施する
10),193)
ためには,病歴や身体所見および医学的検査から得られ
による差は認められない
.
患者教育は,リスクファクターの中でも禁煙
128),152),
たデータに基づいて適切な患者選択を行うとともに,心
176),193)
や体重減少 152),191)に高い効果を認める.また,精
血管疾患の重症度や心血管疾患以外の合併症を評価する
神領域に及ぼす効果としては,通常の心血管疾患リハビ
ことによってリスクの層別化を行い,適正な運動処方を
リテーションやストレスマネジメントでは予後は改善す
作成することが重要である.
るものの不安感やうつ傾向に効果がないとする報告 152),
191)
もあるが,リラクセーション教育を加えることによ
り不安感やうつ傾向は減少し,狭心症発作の減少を認め,
運動療法のための
メディカルチェック
職場復帰が改善され 194),さらに社会・心理的介入を加
日本医師会発行の「運動療法処方せんマニュアル」
えることにより精神的不安が解消し,死亡率や再発率が
196)
発症当初の 2 年間は有意に減少する
家族歴,生活習慣といった問診項目,および安静時検査
80)
メタアナリシスの
結果が得られている.
20
1
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
では,基本的診療情報として,自覚症状,既往歴,
としての血圧・脈拍測定と心電図検査を必要な診療情報
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
としている.表 6 に運動療法におけるメディカルチェッ
される状況を示す.また,内科的疾患における運動療法
クとして必要な基本的診療情報と,運動負荷試験が推奨
では血圧以外に,血糖値,総コレステロールや中性脂肪
図 1 運動療法へのフローチャート
健常者および心血管疾患患者の運動療法の適応・禁忌,リスクを評価したうえで,運動療法を実施するためのフローチャートを示す.
あり
冠動脈危険因子の有無
あり
運動療法の禁忌
なし
なし
あり
狭心症,心筋梗塞症の有無
閉塞性動脈硬化症の有無
大動脈解離性の有無
慢性心不全の有無
あり
後日再評価
あり
なし
あり
患者のリスク評価
あり
開心術
大血管手術
運動処方作成
なし
運動療法に該当せず
患者教育・カウンセリング
運動療法
表 6 運動療法に必要な基本的診療情報
基本的診療情報
運動負荷試験の必要性
その他の対応
自覚症状
胸痛・胸部不快・動悸・息切れ
あり
めまい・失神・間歇性跛行
あり
脊椎症状・関節症状
整形外科的精査・指導
既往歴
心血管疾患
あり
整形外科疾患
整形外科的精査・指導
生活習慣病の有無
高血圧
表 9「高血圧」参照
重症度評価
糖尿病
表 9「糖尿病」参照
重症度評価
高脂血症
表 9「高脂血症」参照
重症度評価
肥満
表 9「肥満」参照
重症度評価
家族歴*
1 親等以内の心筋梗塞・突然死
あり
生活習慣
運動・食事・喫煙・飲酒
生活指導
安静時心電図
心筋梗塞
あり
ST・T 異常
あり
心室性不整脈
あり
その他重要な所見
あり
*:特に 55 歳未満で心筋梗塞や冠血行再建術を受けたり,突然死をした父親や 1 親等の男性の係
累,または 65 歳未満の母親や 1 親等の女性の係累など,比較的若年発症者の家族歴が重要
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
21
循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2006 年度合同研究班報告)
値,肥満度,肝逸脱酵素などに注意し,適応と禁忌を判
定するよう勧告している 197).ACSM(American College
of Sports Medicine)のガイドライン
197)
でも,心肺疾患
3
生活習慣病とメタボリック
シンドロームに対する運動療法
を示唆する徴候・症状として,心筋虚血の可能性のある
高血圧,糖尿病,脂質異常症,およびメタボリックシ
胸部や頚部の痛み・不快感,安静時・軽い労作時の息切
ンドロームの治療には運動療法や食事療法を含めた総合
れ,めまい・失神,起座呼吸・発作性夜間呼吸困難,浮
的な生活指導が重要である.諸外国でも AHA/NHLBI/
腫,動悸,間歇性跛行などをあげ,これら症状・徴候を
ADA の勧告では実践的,定期的な中等度の運動を進め
1 つ以上有する場合,あるいは心血管・肺・代謝性疾患
ている 199),200).しかし,一見健常な生活習慣病やメタボ
の存在がわかっている場合は,高リスク患者として運動
リックシンドローム患者においても,病態や重症度によ
負荷試験の実施を推奨している
2
196),197)
.
り運動療法への参加に適応と禁忌がある.それらをまと
めて表 9 に示した.なお,個別の疾患に対する運動療法
運動負荷試験
効果の詳細は第 2 章 Ⅲの「二次予防効果」の項を参照
運動負荷試験の適応や実際の方法を詳述することは本
されたい.
章の主旨ではないが,表 7 に AHA の運動負荷試験と運
また,具体的な運動処方としては,2006 年に,厚生
動療法に関するガイドライン
198)
の中から,運動負荷試
労働省の運動所要量・運動指針の策定検討会により作成
験の禁忌を,また表 8 には運動負荷試験・運動療法の中
201)
されたものが「健康づくりの運動基準 2006」
であり,
止基準を示す.運動負荷試験の絶対禁忌は通常,運動負
その普及を目的にした運動の手引きが「健康づくりのた
荷試験の有益性がリスクを上回ることがない場合であ
めの運動指針 2006(副題エクササイズガイド 2006)」
り,相対禁忌の場合には,運動負荷試験の有益性がリス
202)
クを上回る時には負荷試験を施行することになる.当然
クササイズ(METS ×運動時間)」という運動量の単位
のことながら,ここに記載された病態は運動療法の禁忌
を設定し,生活習慣病を防ぐには 1 週間に計 23 エクサ
でもある.アメリカでは運動負荷試験の施行に際しては,
サイズ以上行い,うち少なくとも 4 エクササイズはスポ
ACSM から認定を受けた検者による施行を勧めている.
ーツなどの活発な運動とすることを目標としている.図
本邦では循環器専門医や心臓リハビリテーション指導士
2 に 1 エクササイズに相当する運動量を示した.
などがこれに該当すると思われる.
である.なお,エクササイズガイド 2006 では,「エ
4
虚血性心疾患の運動療法
我が国における虚血性心疾患の運動療法の主体は急性
心筋梗塞に対するものである.その急性心筋梗塞の運動
表 7 運動負荷試験の禁忌
絶対禁忌
1.2 日以内の急性心筋梗塞
2.内科治療により安定していない不安定狭心症
3.自覚症状または血行動態異常の原因となるコントロ
ール不良の不整脈
4.症候性の高度大動脈弁狭窄症
5.コントロール不良の症候性心不全
6.急性の肺塞栓または肺梗塞
7.急性の心筋炎または心膜炎
8.急性大動脈解離
相対禁忌
1.左主幹部の狭窄
2.中等度の狭窄性弁膜症
3.電解質異常
4.重症高血圧*
5.頻脈性不整脈または徐脈性不整脈
6.肥大型心筋症またはその他の流出路狭窄
7.運動負荷が十分行えないような精神的または身体的
障害
8.高度房室ブロック
*:原則として収縮期血圧> 200 mmHg,または拡張期血圧>
110mmHg,あるいはその両方とすることが推奨されてい
る
22
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
療法には,その時期により大きく 3 つの時期を想定する
ことができる.一般には,第Ⅰ相は急性期に相当し,主
に入院中の時期に一致する.第Ⅱ相は回復期に相当し,
退院後から社会復帰に至るまでの時期に相当する.第Ⅲ
相は維持期に相当し,社会復帰後の運動療法が主体とな
る.ただし,本邦においては,第Ⅰ相と第Ⅱ相の早期が
表 8 運動負荷の中止基準
1.症 状
狭心痛,呼吸困難,失神,めまい,ふらつき,
下肢疼痛(跛行)
2.兆 候
チアノーゼ,顔面蒼白,冷汗,運動失調,異常
な心悸亢進
3.血 圧
収縮期血圧の上昇不良ないし進行性低下,異常
な血圧上昇(225 mmHg 以上)
4.心電図
明らかな虚血性 ST-T 変化,調律異常(著明な頻
脈ないし徐脈,心室性頻拍,頻発する不整脈,
心房細動,R on T 心室期外収縮など),Ⅱ∼Ⅲ度
の房室ブロック
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
表 9 生活習慣病に対する運動療法の適応と禁忌
疾 患
適 応
条件付適応
禁 忌
高
血
圧
140 ∼ 159/90 ∼ 94 mmHg
160 ∼ 179/95 ∼ 99 mmHg
または治療中かつ禁忌の値でない
男性 40 歳,女性 50 歳以上はできるだ
け運動負荷試験を行う.運動負荷試験
ができない場合はウォーキング程度
の処方とする
180/100 m 以上
胸部 X 線写真で CTR 55 % 以上
心電図で重症不整脈,虚血性変化が認
められるもの(運動負荷試験で安全性
が確認された場合は除く)
眼底でⅡ b 以上の高血圧性変化がある
尿蛋白 100 mg/dl 以上
糖
尿
病
空腹時血糖 110 ∼ 139 mg/dl
空腹時血糖 140 ∼ 249 mg/dl
または治療中かつ禁忌の値でない
男性 40 歳,女性 50 歳以上はできる
だけ運動負荷試験を行う.運動負荷試
験ができない場合はウォーキング程
度の処方とする
空腹時血糖 250 mg/dl 以上
尿ケトン体(+)
糖尿病性網膜症(+)
脂質異常症
TC:220 ∼ 249 mg/dl
または
TG:150 ∼ 299 mg/dl
TC:250 mg/dl 以 上 ま た は TG:300
mg/dl,または治療中
男性 40 歳,女性 50 歳以上はできるだ
け運動負荷試験を行う.運動負荷試験
ができない場合はウォーキング程度
の処方とする
肥 BMI:24.0 ∼ 29.9
BMI:24.0 ∼ 29.9 かつ下肢の関節障
害整形外科的精査と運動制限
満
BMI:30 以上
TC:総コレステロール,TG:中性脂肪,BMI:Body Mass Index(体重(kg)/身長(m)2)
図 2 エクササイズに相当する活発な身体活動
運動
強度
生活活動
バレーボール
:20分
2005 年 4 月の健康保険適用の拡大で我が国においても
歩行:20分
速歩:15分
自転車
:15分
エアロビクス
:10分
子供と遊ぶ
:15分
水泳:7∼8分
駆出率が 40 %以下,最高酸素摂取量が基準値の 80 %以
下,または BNP が 80pg/ml 以上),末梢動脈閉塞性疾患(間
欠性跛行有り)にも適用が拡大された.詳細は別章の慢
性心不全,大血管疾患および末梢動脈閉塞性疾患におけ
階段昇降:10分
8メッツ
ランニング
:7∼8分
保険事務局長に届け出た保健医療機関において,従来の
管疾患(大動脈解離,大血管術後),慢性心不全(左室
6メッツ
軽いジョギング
:10分
が定める施設基準に適合しているものとして,地方社会
3 疾患(狭心症,心筋梗塞症,開心術後)に加えて大血
4メッツ
ゴルフ
:15分
その他の心血管疾患患者の運動療法
心大血管疾患リハビリテーション料として厚生労働大臣
3メッツ
軽い筋力
トレーニング
:20分
5
重い荷物を運ぶ
:7∼8分
る運動療法の項を参照されたい.
Ⅱ
運動処方の一般的原則
1
運動処方の目的
運動処方の目的は,身体運動能力の向上と動脈硬化危
入院中に実施されている場合が多く,さらに,社会復帰
険因子の是正により,より健康な身体的状態に近づける
の有無に関わらず,心血管疾患リハビリテーションに保
ことであり,また同時に運動の安全性を確認することに
険診療が認められている 5 ヶ月までが回復期,それ以降
ある.運動を行う個人の身体的状態,関心度,健康への
が維持期として扱われている実状がある.虚血性心疾患
熱意などがさまざまであることから,運動処方は必ずし
患者への運動療法に関する詳細は他章を参照されたい.
も画一的なものではなく,その目的によって異なる.
運動処方の構成要素として,1)運動の種類,2)運
動強度,3)運動の継続時間,4)運動の頻度,5)身体
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
23
循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2006 年度合同研究班報告)
活動度の増加に伴う再処方,の 5 つがあげられる.これ
ウォームアップあるいはクールダウンの一部として,あ
ら 5 つの要素は,冠危険因子や疾病の有無に関わらず,
るいは別に時間を割いて行う.運動の構成時間はウォー
また年齢・運動能力を問わず必要である.そして運動処
ムアップ約 10 分,持久力トレーニングが 20 ∼ 60 分,次
方は個人の健康状態,危険因子の内容,行動様式,運動
いで随意にレクリエーションやゲームを入れて,最後に
の目的,運動の好き嫌いや向き不向きなどを考慮して慎
クールダウンを 5 ∼ 10 分行う.トレーニングの構成を
重に作成すべきである.
時間と心拍数の関係からみたものを図 3 に示す 195).
2
なお,運動療法時の運動強度をおおまかに,軽度,中
運動処方の作り方
等度,高度と表現することがある.各々の強度がどの程
度の自他覚所見や負荷量に相当するかを表 10 に示した.
運動処方は個人の身体的・社会的状況に応じて柔軟に
作成されなければならない.すなわち,運動に対する反
応・トレーニングに対する反応には個体差があること,
1)ウォームアップ
また運動処方は厳密に科学的であることに固執する必要
ウォームアップは身体を安静から運動へ移行させる準
はなく,その目的は,個人の日常の身体活動を増進させ
備段階である.骨格筋を収縮・伸展させ,血液循環を促
ることを支援することにあるからである.
進し,安静時の代謝を持久性運動のレベルに近づける.
トレーニングの構成内容はウォームアップ,持久性運
また結合織の伸展性を高め,関節の可動域を広げ,骨格
動,レクリエーションなどの追加運動,クールダウンか
筋の障害を予防する.ウォームアップではストレッチン
ら構成される.また,最近ではこれに加えて,器械・器
グなどの準備体操からはじめ,ウォームアップ終了時の
具を用いたレジスタンストレーニングの有効性が指摘さ
心拍数は,トレーニング時の目標心拍数幅の下限(図 3
れている
では 119 拍 / 分)まで徐々に増していく.
203)
.レジスタンストレーニングは,低体力者
や女性,または高齢者心血管疾患患者などでは必須の運
2)持久性運動
動構成要因とすべきであり,発症急性期を除いて安全に
遂行できる.持久力トレーニングは週 3 ∼ 5 回行い,柔
持久性運動は大きな筋群を使うリズミカルな動的運動
軟性やレジスタンストレーニングは週 2 ∼ 3 回補足的に
で,運動の種類としては,歩行・走行,サイクリング,
行うことが推奨されている
203)
水泳などが該当する.その他,テニスやラケットボール,
.柔軟性トレーニングは
図 3 トレーニングの構成
ウォームアップ,持久運動,クールダウンからなる運動セッションにおける時間と心拍数の関係を示す
目標至適心拍数
心拍数測定
200
180
安 静
ウォーム
アップ
(10∼20分)
持久性運動
(20∼60分)
最大=170 拍/分
クール
リカバリー
ダウン
(5∼10分)
心拍数(拍/分)
160
85 %=145 拍/分
140
120
70 %=119 拍/分
100
80
60
スタート時
10
20
30
時 間(分)
24
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
40
50
ストップ時
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
バスケットボールなどの球技もこれに近い.しかし,い
また,運動負荷試験を行うことなく,自覚的運動強度
ずれも競技性のない娯楽レベルの運動強度であることが
に基づく運動処方も可能である.自覚的運動強度の評価
前提である.心肺系運動能力を向上させるためには,持
205)
には Borg 指数(表 11)
が汎用されており,Borg 指数
続的あるいは間欠的な有酸素運動を 20 ∼ 60 分行う.運
の 13 がおおむね AT の運動強度に相当するとされている
動の持続時間は運動強度と関連しており,中等度の運動
206)
強度ならば 30 分以上,激しい運動ならば運動時間は短
数 13 以下の,また AHA の科学ステートメントでは 198),
くなる.持久性運動において推奨される運動処方を表
健常例に対しては Borg 指数 12 ∼ 16 の処方が推奨されて
10 に示す
197),198)
.運動強度の処方に際しては,対象者
.心血管疾患患者のリハビリテーションには Borg 指
いる.運動時の Borg 指数と心拍反応の関係は,運動経
の体力レベル,運動への慣れ,疾患の有無ならびにその
験や睡眠不足などその日の体調により左右されるため,
重症度に考慮する.運動能力が低い,あるいはデコンデ
心血管疾患患者に Borg 指数で処方するのは一定期間の
ィショニングが強く認められる人は比較的低い強度か
運動療法を行った後か,あるいは自己脈拍測定などと併
ら,心血管疾患を有する者では中等度以下を,既に運動
用することが望ましい.ただし,AT に基づく処方も
能力の高い人がさらに高い心肺系フィットネスを求める
Borg 指数による処方も,必ずしも大規模臨床試験でそ
場合は高い運動強度を処方する.心血管疾患患者の処方
の有効性や安全性が確認されたわけではなく,AT の持
強度に推奨される中等度の運動強度は,最大酸素摂取量
の 40 ∼ 60%,最大心拍数の 55 ∼ 69%,心拍数予備能で
は 40 ∼ 60%(Karvonen 法の k = 0.4 ∼ 0.6)である 198).
このように,最大酸素摂取量を実測し,それに対する
相対強度を処方する方法は必ずしも必要ではなく,また
最大運動負荷試験を施行する煩雑さを伴う.本邦では,
亜最大運動負荷試験から求められ,また個別に運動強度
が設定できることから,嫌気性代謝閾値(AT)による
運動処方を推奨する人が多い
204)
.AT を基準にした運動
強度では,疲労物質である乳酸が蓄積することなく,長
時間持続することが可能である.また,運動強度の増加
に対する心収縮能の応答も保たれ,アシドーシスが起こ
らず,血中カテコラミンの著明な増加もないことから安
全に運動療法を施行でき,運動継続の観点からも高強度
運動より優れている.
表 11 Borg の自覚的運動強度
指数
自覚的運動強度*
(Scale)
20
19
非常にきつい
very very hard
18
17
かなりきつい
very hard
16
15
きつい
hard
14
13
ややきつい
fairy hard
12
11
楽である
light
10
9
かなり楽である very light
8
7
非常に楽である very very light
6
*:RPE(Rathing of Perceived Exertion)
運動強度(%)
100
95
85
70
55(AT に相当)
40
20
5
表 10 運動療法の実際
運動プログラムはウォームアップ→レジスタンストレーニング・持久性運動→クールダウンの流れで行う
ウォームアップ:ストレッチング,低い強度(速度)の歩行など
目標運動:処方強度に達した有酸素運動,レジスタンストレーニングなど
クールダウン:低い強度(速度)の歩行やストレッチングなどの整理体操など
有酸素運動
軽度負荷
中等度負荷
高度負荷
% Peak VO2
(%)
20 ∼ 40 未満
40 ∼ 60 未満
60 ∼ 70
強度
Karvonen 係数
(k 値)
0.3 ∼ 0.4 未満
0.4 ∼ 0.6 未満
0.6 ∼ 0.7
自覚的運動強度
(Borg 指数)
10 ∼ 12 未満
12 ∼ 13
13
時間(分)
5 ∼ 10
15 ∼ 30
20 ∼ 60
1 日あたりの
頻度(回)
1∼3
1∼2
1∼2
頻度
1 週あたりの
頻度(日)
3∼5
3∼5
3∼5
レジスタンストレーニング
軽度負荷
中等度負荷
高強度負荷
%最大 1 回反復重量
(% 1RM)
20 ∼ 30%
40 ∼ 60%
80%
強度
自覚的運動強度
(Borg 指数)
10 ∼ 11
11 ∼ 13
13 ∼ 16
1 セット当たりの
回数(回)
8 ∼ 15
8 ∼ 15
8 ∼ 15
回数
頻度
セット数(回)
1 週間あたり(日)
1∼3
1∼3
1
2∼3
2∼3
2∼3
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
25
循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2006 年度合同研究班報告)
つ運動生理学的意義や Borg 指数の使用経験から実用に
血管疾患患者では 10 ∼ 15RM の負荷量が必要とされて
供されている側面がある.
いる 208).また週 2 ∼ 3 日の頻度でかなりの改善がみられ
3)レクリエーション運動
持久性運動の後にレクリエーション的な運動を加える
と,運動療法の継続の動機づけに役立つ.レクリエーシ
るが,それ以上回数や種目を増やしても,得られる効果
はそれほど増加しないとされる 209).
5)クールダウン
ョン運動では競技的な要素をできるだけ排除し,かつ動
クールダウンでは速度を落とした歩行・走行,ストレ
的な有酸素性の運動要素を多くするために,多少のルー
ッチングなどの整理体操を行い,徐々に安静時の心拍数・
ルの変更が必要な場合もある(例えばコートを広くした
血圧に戻し,急激な静脈還流の減少を防ぐことにより,
り,ネットを低くするなど).
運動後の低血圧やめまいを予防する.また上昇した体温
4)レジスタンストレーニング
を下げ,乳酸を早く排泄させ,さらに運動後にみられる
カテコラミンの悪影響を取り除く.心血管疾患患者の運
人間の日常身体活動には筋力や筋持久力が重要であ
動トレーニング中の合併症を検討した報告では,少なく
り,これらを維持・改善することによって身体活動をよ
ともその 2/3 以上がウォームアップかクールダウン中に
り少ない生理・心理学的負担で行うことができるように
起きており 210),事故予防の観点からもクールダウンの
なる.したがって,デコンディディショニングを有する
重要性は軽視すべきではない.
者や筋力水準が低い高齢者ならびに女性では運動プログ
ラムの中の重要な部分を占める.最近ではレジスタンス
Ⅲ
トレーニングが冠危険因子の是正に効果的であるとする
運動中の合併症リスクの
層別化
報告も増えている.レジスタンストレーニングの適応は
有酸素トレーニングの適応基準と同様である.安全に施
心血管疾患リハビリテーションの適応疾患が拡大し,
行するためには,運動中の Valsalva 手技を避け,自覚症
運動療法参加者が多様化している.これらの疾患の,運
状をモニタリングすることが重要である.
動に対する応答は均一ではない.そのため,各病態に合
筋力の増強には,通常の日常生活で使用する負荷以上
致した運動療法を行うために,各患者の病態を心血管疾
の負荷量を筋に与える必要がある.具体的には,図 4 に
患リハビリテーションスタッフは把握しておく必要があ
示すような全身の筋群に対する運動を,それぞれ 1 セッ
る.米国心臓病学会は患者を症状と心機能を中心に層別
ト当たりの回数を 8 ∼ 15 回として 1 ∼ 3 セット施行する
化している 198).そのリスクの程度により,運動処方レ
ことが推奨されている.また,必ずしも機器を用いる必
ベルと監視の程度を層別化し,モニタ心電図の必要性な
要はなく,重すいや砂嚢などによる負荷でも可能である.
どについての指針を示している.この分類は日本でも応
レジスタンストレーニングにおける運動負荷量の設定
用可能であり,表 12 に示した.
(運動処方)は,通常は一回反復できる最大重量(1
repetition maximum: 1RM)を求め,その相対的割合で
処方する(表 10).しかしながら,厳密な 1RM の測定
Ⅳ
心血管系患者における
運動時の一般的注意
は困難であることより,正確な処方もまた困難である.
心血管疾患に対して 1RM を用いて処方する場合は,上
我が国では,みかけ上健康な人も含めて,日常での具
肢運動は 1RM の 30 ∼ 40 %,下肢運動では 50 ∼ 60 %の
体的な運動の方法を示した解説がほとんどない.ここで
負荷と上肢で軽度の負荷を処方することが薦められる.
は,AHA の科学ステートメント 198)に記された注意事項
上肢の負荷を低くするのは体重支持の必要がないからで
を本邦の実情にあわせてまとめる.
あり,上肢労働を必要とする際はその限りではない.
Borg 指数はレジスタンストレーニングにおいても有用
な指標となり,健常人では最初は Borg 指数 12 ∼ 13 より
感冒に罹患した場合などは自他覚的症状の消失後 2 日
始め,最終的には 15 ∼ 16 程度が勧められるが,心血管
以上たってから運動を再開する.
疾患患者で Borg 指数 11 ∼ 13 と“ややきつい”を上限と
するのは有酸素運動と同様である 207).筋力と筋持久力
をともに増すには,健常者では 8 ∼ 12RM,高齢者や心
26
1)気分がよいときにのみ運動する
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
2)食後すぐに激しい運動をしない
食後は 2 時間以上待つ.食事により腸管の血液需要が
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
leg extension
leg press
calf raise
hip extension
図 4 レジスタンストレーニングの実際
triceps down
arm curl
back extension
crunch
shoulder press
leg extension, leg press, calf raise, hip extension などの下肢運動 .
bench press, shoulder press, triceps down, arm curl などの上肢運動 .
back extension, crunch などの体幹運動 .
これらを組み合わせて 1 種目 8 ∼ 15 回を 1 セットとして ,1 ∼ 3 回繰り返すことが推奨されている .
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
27
循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2006 年度合同研究班報告)
表 12 リスクの層別化 (AHA exercise standard198)改変)
クラス A
健康人
活動レベルのガイドライン:制限不要
監視:不要
心電図・血圧モニタ:不要
以下のいずれかに属するもの
1.無症状で冠危険因子のない 45 歳未満の男性,55 歳未満の女性
2.無症状あるいは心疾患のない 45 歳以上の男性あるいは 55 歳女性,かつ危険因子が 2 個以内
3.無症状あるいは心疾患のない 45 歳以上の男性あるいは 55 歳以上の女性,かつ危険因子が 2 個以上
クラス B
安定した心血管疾患を有し,激しい運動でも合併症の危険性が低いがクラス A よりはやや危険性の高い人
活動レベルのガイドライン:運動処方を作成してもらい個別化する必要あり
監視:運動セッションへの初回参加時には,医療スタッフによる監視が有益
自己管理ができるようになるまで習熟したスタッフの監視が必要
医療スタッフは ACLS における研修が望ましい
一般スタッフは BLS の研修が望ましい
心電図・血圧モニタ:開始初期 6-12 回は有用
以下のいずれかに属するもの
1.安定した冠動脈疾患
2.中等症以下の弁膜症 重症狭窄症と閉鎖不全を除く
3.先天性心不全
4.EF30%未満の安定した心筋症 肥大型心筋症と最近の心筋炎はのぞく
5.運動中の異常応答がクラス C の基準に満たないもの
臨床所見(以下のすべてを満たすこと)
1.NYHA 1 あるいは 2
2.運動耐容能 6 メッツ以下
3.うっ血性心不全のないもの
4.安静時あるいは 6 メッツ以下で心筋虚血のないもの
5.運動中,収縮期血圧が適切に上昇するもの
6.安静時・運動中ともに心室頻拍のないもの
7.満足に自己管理のできること
クラス C
運動中に心血管合併症を伴う中から高リスクの患者,あるいは自己管理ができなかったり運動レベルを理解できな
いもの
活動レベルのガイドライン:運動処方を作成してもらい個別化する必要あり
監視:安全性が確認されるまでは,毎回,医学的監視が有益
心電図・血圧モニタ:安全性が確認されるまで,通常 12 回以上必要
以下のいずれかに属するもの
1.冠動脈疾患
2.中等症以下の弁膜症 重症狭窄症と閉鎖不全を除く
3.先天性心疾患
4.EF30%未満の安定した心筋症 肥大型心筋症と最近の心筋炎はのぞく
5.充分コントロールされていない心室性不整脈
臨床所見(以下のいずれかを満たすこと)
1.NYHA 3 あるいは 4
2.運動耐容能 6 メッツ未満,6 メッツ未満で虚血が出現する,運動中に血圧が低下する,運動中の非持続性心室頻拍出現
3.原因のあきらかでない心停止の既往(心筋梗塞に伴うものなどは除く)
4.生命を脅かす医学的な問題の存在
クラス D
活動制限を要する不安定な状態
活動レベルのガイドライン:状態が改善するまで,活動は薦められない
以下のいずれかに属するもの
1.不安定狭心症
2.重症で症状のある弁膜症
3.先天性心疾患
4.代償されていない心不全
5.コントロールされていない不整脈
6.運動により悪化する医学的な状態の存在
28
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
増し,激しい運動時には腸と筋肉の両方に供給する血液
大するが,それが不快なものであってはならない.通常
循環能力を超えることがある.こむら返り,悪心,失神
の会話に努力が必要であったり,喘鳴が発生したり,回
の原因になる.
復に 5 分以上かかるほど呼吸が困難であってはならな
3)天候にあわせて運動する
い.④運動時または運動後の骨と関節の不快感;運動開
始時に軽度の筋痛は起こり得るが,腰痛,関節痛が発生
運動は環境条件にあわせて調節すべきである.暑いと
する場合には,医師による評価が終わるまで運動を中止
きに運動する場合は特別の注意が必要である.気温が
する.⑤慢性疲労と不眠;運動終了 1 時間後にも疲労感
21 ℃を超えた場合には,ペースを落として熱傷害に注
が残存,当日に不眠および運動翌日の起床時にも疲労感
意を払う.また発汗による脱水を避けるために水分を摂
がある場合は,いずれも過負荷の可能性がある.
取するようにする.守るべきことは,通常のペース(Borg
指数による自覚的運動強度で 12 ∼ 14)で運動し,環境
条件によりペースを下げることである.気温が 27 ℃を
超える場合は,暑さを避けるために早朝または夕方に運
第4章
心血管疾患の病態と運動療法
動する.登り坂の場合はペースを下げる.逆に,寒冷環
境時の注意点は体温の喪失である.これに関しては,十
分なウォームアップと衣服による防寒である.とくに,
Ⅰ
心筋梗塞
発汗の透湿性を保てる衣服が良い.また,屋外に出た時
に冷却された空気を吸わないように適宜マスクを使用す
心筋梗塞における運動療法の効果と方針
る.ここでも有用な指針は,通常の運動トレーニングと
同様に同一の自覚的労作強度を維持することである.
4)適切な服装と靴を着用する
クラス I:禁忌でない限り心筋梗塞患者の予後,QOL の
改善を目的として心血管疾患リハビリテーションへの
参加を推奨するべきである
着衣は多孔性の素材でできた,ゆったりとした快適な
1.死亡率の改善が期待できる(エビデンスレベル A)
もので,天候にあったものを用いる.スエットスーツは
2.運動耐容能の改善効果が期待できる(エビデンス
暖かさを保つ目的でのみ使用する.運動着に非多孔性の
ゴム素材は使用しない.直射日光下ではうすい色の運動
着と帽子を着用する.また靴は運動用と指定されたもの
を用いる.
5)自分の限界を把握する
レベル A)
3.自律神経の改善効果が期待できる(エビデンスレ
ベル B)
4.良好な精神的効果が期待できる(エビデンスレベ
ル B)
クラスⅡ a:心事故の抑制,費用対効果を考慮した心血
定期的に医学的検査を受けるべきである.医師の診療
管疾患リハビリテーションは効果的に運営されるべき
を受けている場合は制限があるかどうかをたずねる.ま
である
た服薬している場合には服薬時刻を考慮して運動する.
1.左室リモデリングの改善が期待できる(エビデン
6)適切な運動を選択する
有酸素運動を活動の主要要素とするが,充実したプロ
グラムには柔軟性と運動強化を考慮に入れるべきであ
る.
7)自覚症状に注意する
スレベル B)
2.費用対効果が期待できる(エビデンスレベル B)
3.心筋梗塞後の突然死,悪性不整脈の抑制が期待で
きる(エビデンスレベル B)
クラスⅢ:コントロールされていない急性心不全,不整
脈については,安定化したあと,参加を考慮する(エ
ビデンスレベル C)
自覚症状が発現した場合は,運動を続行する前に医師
に連絡する.以下の症状はとくに重要である.①運動時
心筋梗塞後には心身両面にわたりデコンディショニン
における胸部,腕,首,顎など上半身の不快感.②運動
グが起こる.このような状況からの回復を促進し,冠危
時の失神;医師による評価が終わるまで運動を中止する.
険因子を減らし,QOL(Quality of Life)を高め,社会
③運動時の息切れ;運動時には呼吸速度と深さは当然増
復帰を促進し,再梗塞や突然死の予防のために心血管疾
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
29
循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2006 年度合同研究班報告)
患リハビリテーションが行われる.すなわち,心血管疾
減少(RR 0.62,95 % CI 0.44 0.87)した.大部分が心
患リハビリテーションプログラムには,メディカルチェ
梗塞例である 11 報告(2,285 例)をまとめた結果による
ック,運動療法,および冠危険因子改善の 3 要素を含む.
と,総死亡率はコントロールの 9.0%に比べ 6.2%と有意
さらに身体的・精神的・心理的・社会的に最も適切な状
に減少(RR 0.72,95 % CI 0.54 0.95)していた.再梗
態に維持することを目的に,運動療法に加え,栄養指導,
塞においても運動群で有意に減少した(RR 0.76,95%
職業カウンセリング,心理相談など多面的で集学的なア
CI 0.57 1.01).
プローチを必要とする.
32 編の心筋梗塞例をまとめた 2004 年のメタアナリシ
AHA
は 1994 年に,「心臓リハビリテーションはそ
151)
の目的を運動トレーニングプログラムだけに留まらず,
ンターベンション後の患者を含み,約 20 %が女性で,
修正可能な心血管疾患の危険因子を減らすことを包括す
大半が 65 歳以上であった.その結果,運動を主にした
る多面的な戦略も含むものでなければならない」と宣言
リハビリテーション群で総死亡率は 20 %(p=0.005),
した.さらに,AHA/AAPR211)は 2000 年に心血管疾患リ
心臓死率が 26 %(p=0002)と有意に低く,非致死性心
ハビリテーションプログラムの基本的な点について発表
筋梗塞およびインターベンション施行の必要性は低い傾
し,2005 年にその改訂版(AHA)129)を出している.
向がみられた.ただ,その効果は運動量には関係しなか
1
った.
運動療法の効果
臨床的に,とくに重要なのは死亡率と再梗塞率の減少
心血管疾患リハビリテーションの効果は多面的
(pleiotropic effect)で,運動耐容能の改善に加え,リス
クファクターの減少として心拍数の減少,血圧の低下
80)
,体重と脂肪過多症の改善 212),血清トリグリセリド
の減少と HDL コレステロールの増加 213),Lp(a)の低
下など
214)
が挙げられている.インスリン感受性の改善
であるが,致死的・非致死的心血管イベントを他の危険
因子とは独立して減少させるようである 168),221).
2)運動耐容能の向上
最大酸素摂取量の増加は,最大心拍出量と最大動静脈
酸素較差の増大による.その理由に関し MRI による左
と 2 型糖尿病のリスク低減 215)も示されている.
室計測の結果では,心収縮能の変化はみられていない
抗血栓効果としては,血漿量の増加,血液粘度の低下,
222)
血小板凝集の低下,および血栓溶解能力の亢進が挙げら
格筋エネルギー代謝に改善がみられ,末梢効果が示唆さ
れる 146).
れている 223).しかし,心筋虚血を有する症例では,心
組織プラスミノーゲン活性化因子の合成が亢進し,そ
電図 ST 変化や運動負荷 Tl-201 心筋シンチグラフィから
の阻害因子であるプラスミノーゲン活性化阻害因子
142)
PAI-1(plasminogen activator inhibitor-I)が減少するこ
心血管疾患患者における運動耐容能は,運動療法開始
とにより,線維素溶解活性が亢進する
216)
.血漿中フィ
.むしろ,MR スペクトロスコピーによる検討で,骨
,運動時の心筋虚血改善が報告されている.
から 3 ∼ 6 ヵ月後に 11 ∼ 36 %(平均 20 %)向上し,耐
ブリノーゲン値も低下することが示唆されている 147).
容能の低い患者でより大きい効果が得られる 151),224),225)
運動中は動脈壁に対するずり応力が高まり,そのため
とされるが,運動療法による改善は運動強度があまり低
内皮機能が改善し,一酸化窒素の放出が増大する 217).
いと十分に得られない可能性があり,嫌気性代謝閾値
また,運動療法により CRP 濃度に低下がみられ,抗炎
AT(anaerobicthreshold)程度の運動が望ましい.なお,
症作用のあることが示唆されている
218),219)
.
その改善効果は多枝病変例では減弱する可能性があり,
冠動脈狭窄が存在している場合,運動中の一過性心筋
高齢者(75 歳以上)になると効果発現に数ヵ月間を要
虚血により虚血プレコンディショニングが誘発されるこ
する傾向がみられる 226).
とも分っており,血中カテコラミンや乳酸値の減少と相
なお,心血管イベント後に患者が職場復帰できるか否
俟って,心筋傷害と致死性心室性頻脈性不整脈の生じる
かについては,身体の健康に関係のない要因の影響の方
リスクが低下する
220)
.
が大きいと思われる 227).
1)死亡率の改善
3)左室リモデリング
運動療法に加え冠動脈危険因子の修飾を行った群と対
運動療法による心仕事量の増大が心機能を増悪し,心
象群との無作為比較を行った 2005 年のメタアナリシス
室リモデリングを助長することが懸念されたが,その後
では,15 の報告 4,655 例をまとめ,再梗塞率は有意に
の研究で左室機能がむしろ改善し,リモデリングも減弱
127)
30
ス 45)もほぼ同様の結果であった.この検討では冠動脈イ
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
する可能性が示唆されている.
ELVD(Exercise in Left Ventricular Dysfunction)試験
5)精神的効果
19)
において,初回 Q 波梗塞で左室 EF < 40%を対象に検
心理社会的問題として,うつ,怒り,不安障害,社会
討したところ,6 ヶ月の運動療法後に運動耐容能の改善
的隔離などが挙げられており,中でも心筋梗塞症例には
と左室 EF の増加(34 %から 38 %)がみられた.一方,
うつ症状が多くみられ,心筋梗塞 6 ヶ月後においても,
左室の収縮末期および拡張期容量は対象群が増大したの
50 %の患者で「不安感」が健常人よりも強いことが報
に対し不変であった.左室駆出率 40 %以下の症例を対
告されている 238).心筋梗塞患者において,抑うつ状態
象にした報告 20)でも,非運動療法群では左室が有意に拡
を呈した患者では,有意に 6 ヶ月および 18 ヶ月後の予
大したのに対し,運動療法群では左室拡大が認められず
後が悪かった 239).
左室駆出率が有意に改善した.
運動療法の精神的効果として,QOL や行動特性の改
MRI による左室計測の結果でも,運動療法前後で梗
善が指摘されている 240).運動療法にさらに精神療法を
塞部,非梗塞部のいずれにおいても左室内径に差はみら
加えた包括的リハビリテーション群の方で改善効果がよ
れていない
228)
.なお,心不全例には,運動時心拍出量が
いとされる 80).QOL は,女性においてとくに低下しやす
増加せず,運動耐容能が不良の群と,正常に心拍出量が
い 241)が,女性の方が改善率は高いとの報告もある 242).
増加する群があり,前者では骨格筋への血液灌流が悪い
大規模な ENRICHD 試験 243)では,心理社会的介入を
ため運動療法による改善が期待できない可能性が高く,
2,481 例の心梗塞例に無作為に行った.その結果,介入
その予測に役立つとしている 229).なお,心機能に対す
群ではうつ例が少なく社会的隔離は改善したが,29 ヶ
る改善効果よりも末梢効果が大きいとの考えもある
中強度以上の運動を行う場合や
230)
.
231)
,前壁梗塞,梗塞
月の観察期間における死亡率は介入群も対照群も 24 %
と差がなかった.
サイズが大きく左室駆出率が 40 ∼ 45%以下の例では運
心筋梗塞後の性生活に関する 75 例のアンケート調査
が報告されており,52 %が「不満足」であった.心
動療法により左室の拡大を生ずる可能性を示唆した報告
244)
232)
筋梗塞後の発作に対する不安が性生活から患者を遠ざけ
重に経過をみながら行う.
ているとの報告もあることから,発作時の痛みへの不安
が過去にあり,心不全傾向などを示唆する例では慎
が影響していると考えられる.また,「不満足」群は
4)自律神経系への影響
SF-36 調 査( 参 考:http://www.i-hope.jp/tool/sf_36.htm)
運動療法は自律神経系に対しても種々の影響を及ぼ
し,心拍変動から副交感神経優位
233),234)
になると考えら
れている.心筋梗塞後には交感神経が早期に回復し,副
交感神経は 3 ∼ 4 ヵ月にわたり,あるいはさらに時間を
かけて徐々に回復するようである.早期の運動療法が,
血清ノルアドレナリン濃度や尿中ノルアドレナリン排出
の全ての項目において低い傾向を示していることから,
勃起不全(ED)が心筋梗塞後の健康関連 QOL と関連し
ている可能性が示唆された.
6)安全性
監視下運動での重篤な心血管イベントの発現率は 1/5
量を有意に減少し,自律神経バランスを改善するとの報
∼ 1/12 万・時間程度の報告であり,150 万・時間当たり
告 235)もある.また,MIBG(meta-iodobenzyl guanidine)
の致死例は 2 件に過ぎない 245).通常の運動療法では,
を用いた心臓交感神経活性の検討 236)で,運動療法によ
歩行や自転車走行など大きな筋群を用いる動的な有酸素
る心臓神経機能の改善が示唆されている.このような交
運動が用いられ,個人の運動能力および病態に応じて運
感神経の活性低下と副交感神経(迷走神経)の活性亢進
動処方すれば運動療法は安全で,運動中の心事故や他の
は,心室性頻脈性不整脈による心臓突然死のリスクを低
有害事象の発生を増すことはないとされる 19)−21),13)−16).
下させる機序の一つになる 51).
しかし,リスク層別化はリスクの高い患者を認識する上
心 筋 梗 塞 患 者 に 合 併 す る 周 期 性 呼 吸(Oscillatory
で有用である 224).
Ventilation)の有無と運療法の関係についての後ろ向き
研究 237)がある.その結果によると,6 ヶ月目に周期呼吸
が消失する割合は運動療法施行群で 83 %,非施行群で
48 %と施行群で有意に高かった.交感神経活動性を抑
2
急性期リハビリテーション
1)リハビリテーションの概要
制する運動療法が呼吸様式の異常に好影響を及ぼした可
クラスⅠ
能性が考えられる.
なし
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
31
循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2006 年度合同研究班報告)
上安静時間は 12 ∼ 24 時間以内とする 247),248).なお急性
クラスⅡ a
1.血行動態が不安定または虚血が持続する患者でも,
期には,身体労作に伴う valsalva 手技(いきみ)を避け
12 ∼ 24 時間後にはベッドサイドでの室内便器の使
ることが必要である 247).
用を特別に許可してよい(エビデンスレベル C)
急性期,回復期,維持期についての認識を表 13 にま
クラスⅢ
とめた.これまで,我国では,退院までを急性期として
1.ST 上昇心筋梗塞患者で,繰り返す虚血性胸部症状
や心不全症状,または重篤な不整脈がない場合,
12 ∼ 24 時間以上ベッド上安静にすべきではない
(エビデンスレベル C)
いるが,今後の認識は phase 1 を急性期とするべきであ
ろう.
3)クリニカルパス
2.再灌流療法が成功していない ST 上昇型心筋梗塞で
急性心筋梗塞の診療に急性期リハビリテーションを包
は,発症 2 ∼ 3 日以内に運動負荷試験を実施すべ
含するクリニカルパスが用いられる 249).急性心筋梗塞
きではない(エビデンスレベル C)
に伴う重篤な合併症の多くは発症後約 1 週間以内に発生
2)急性期リハビリテーションの目標
することを踏まえ,国立循環器病センターでは,再灌流
療法が成功し,Killip I 型で合併症がなく,血中 CK 最高
急性期の 1 ∼ 2 週間以内におけるリハビリテーション
値が 1,500 U/L 以上の場合には 14 日間クリニカルパスを
の目標は,食事・排泄・入浴などの自分の身の回りのこ
適用し,CK 最高値が 1,500 U/L 未満の小梗塞の場合に
とを安全に行うことができるようにすることと,早期か
は 10 日間クリニカルパスを適用している 129).日数は個
ら二次予防に向けた教育を開始することである.急性期
人別に規定するようにして,7 ∼ 9 ステージに分けたパ
の安静臥床の目的は,身体労作や交感神経刺激による心
スを作成している施設も少なくない.なお,女性 250),
拍数や心筋酸素消費の増加を抑制することであるが,過
高齢者 226),慢性心不全 251)のリハビリテーションに関す
剰な安静臥床は身体デコンディショニングを生じるので
る米国の勧告もあるので参考にされたい.
有害である
246)
.したがって安静臥床期間は必要最小限
表 14 に国立循環器病センターにおける 14 日間クリニ
にとどめるべきであり,繰り返す心筋虚血,遷延する心
カルパスを示す.安静度拡大の各段階で負荷試験を行い,
不全,重症不整脈などを合併する例を除いては,ベッド
自覚症状,心拍数,血圧,心電図変化を観察し,次の段
表 13 急性期,回復期,維持期および第 1 ∼ 3 相の定義
維持期
(慢性期)
「急性期」は早期離床,合併症予防.
「回復期」は治療としての包括的介入.身体機能の回復・改善.
.
「維持期」は身体機能維持と二次予防(Secondary prevention)
「第Ⅰ相」は離床まで.
「第Ⅱ相」は社会復帰まで.
32
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
第Ⅰ相
(Phase Ⅰ)
前期回復期
第Ⅱ相
(Phase Ⅱ)
後期回復期
維持期
第Ⅲ相
(Phase Ⅲ)
心大血管疾患リハビリテーション施設Ⅱ
回復期
急性期
心大血管疾患リハビリテーション施設Ⅰ
急性期
発症(手術)当日から
ICU/CCU に在室
観血的モニタや点滴・注射薬による治療
ベッド上でのリハビリテーション
離床するまで
病態が不安定
発症から 2 週間
病棟内のリハビリテーション
急性期病院を退院するまで
急性期が終了してから
運動負荷試験を実施
運動療法室でのリハビリテーション
一般病棟を退院する
外来通院可能となる
リハビリ開始から 6(5)ヶ月まで
社会復帰する
明かな回復が見込まれる
回復期が終わってから
復職・復学,社会復帰
6(5)ヶ月(保険期間終了)∼終生
「第Ⅲ相」は社会復帰後.
「認定施設Ⅰ」は循環器科・心臓血管外科の担当医の参加の下
に実施.
「認定施設Ⅱ」は経験のある医師の下で実施.
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
表 14 急性心筋梗塞症 14 日間クリニカルパス(国立循環器病センター)
8
9
10
11
12
13
14
日目
7 日目
日目
6 日目
日目
5 日目
日目
4 日目
日目
3 日目
日目
2 日目
日目
病日
PCI 後
1 日目
達成目標
・急性心筋梗
塞およびカ
テーテル検
査に伴う合
併症を防ぐ
・急性心筋 ・心筋虚血が ・心筋虚血が起きない
梗 塞 に 伴 起きない
・服薬自己管理ができる
う合併症
・退院後の日常生活の注意点
を防ぐ
について知ることができる
退院
・心筋虚血が起 ・亜最大負荷で
きない
虚血がない
・退院後の日常 ・退院後の日常
生 活 の 注 意 点 生活の注意点に
に つ い て 理 解 ついて言える
ができる
・ 圧 迫 帯 除 ・尿カテーテ ・末梢ライ ・200m 歩 行 ・心臓リハ ・心臓リハビリ ・心臓リハビリ室で運動療法
去, 創 部 消 ル抜去
ン抜去
負荷試験:
ビリ依頼
室でエントリー (心臓リハビリ非エントリー例では,マ
毒
スターシングル試験または入浴負荷試
・トイレ排 ・合格後 200 ・心臓リハ テスト
泄負荷
m 歩行練習 1 ビリ開始日 ・心リハ非エン 験)
・室内排便負
荷: 日3回
トリー例では の確認
500m 歩 行 負 荷
・栄養指導依
頼
試験
・負荷後ト ・200m 病棟内自由
・亜最大負荷試験合格後は入浴可および院内自由
・圧迫帯除去 ・室内自由
後床上自由
イレまで
歩行可
・急性心筋梗
塞およびカ
テーテル検
査に伴う合
併症を防ぐ
負荷検査・リハビリ 安静度
食事
・循環器疾患普通食(1600Kcal,塩分 ・循環器疾患普通食(1600Kcal,塩分 6g)
6g)
・飲水制限無し
・飲水量指示
排泄
・尿留置カテ ・尿留置カテ ・排尿・排便:トイレ使用
ーテル
ーテル
・排便:ポー ・排便:ポー
タブル便器
タブル便器
・洗面:洗面台使用
・洗面ベッド ・洗面:洗面台使用
・全身清拭,背・足介助 ・清拭:背部のみ介助
上
・ 全 身 清 拭,
背・足介助
清潔
階へ進む.病棟における負荷試験の判定基準を表 15 に
示す.6 日目以降は,運動療法の禁忌
198),252)
がない限り,
回復期リハビリテーションプログラムに移行する.クリ
ニカルパスを採用することにより,急性心筋梗塞の診療
内容の標準化,入院期間の効率的短縮,二次予防教育,
回復期リハビリテーションへの移行がスムーズになる.
急性期から慢性期への流れを図 5 に示した.
3
回復期のリハビリテーション
1)運動処方
・洗面:洗面台 ・洗面:洗面台使用
・患者の希望に合わせて入浴
使用
・患者の希望に
合わせて清拭
表 15 急性心筋梗塞に対する急性期リハビリテーション
負荷試験の判定基準
1.胸痛,呼吸困難,動悸などの自覚症状が出現しないこと.
2.心拍数が 120/ 分以上にならないこと,または 40 回 / 分
以上増加しないこと
3.危険な不整脈が出現しないこと.
4.心電図上 1mm 以上の虚血性 ST 低下,または著明な ST 上
昇がないこと.
5.室内便器使用時までは 20mmHg 以上の収縮期血圧上昇・
低下がないこと.
(ただし 2 週間以上経過した場合は血圧に関する基準は設
けない.)
負荷試験に不合格の場合は,薬物追加などの対策を実施した
のち,翌日に再度同じ負荷試験をおこなう.
図 6253)に運動処方に先立って,心筋梗塞後の病態を評
価し,リスクに基づいて治療・リハビリテーションの指
負荷心筋シンチグラムを行う.これらの結果に基づいて
針を示す.ここでリスクとは,梗塞サイズ,左室機能や
心臓カテーテル検査の必要性を判定する.ストラテジー
心不全の有無,心筋虚血の有無,不整脈,運動耐容能な
Ⅲでは第 4 ∼ 7 病日に亜最大の運動負荷試験を実施し,
どに基づく重症度を含む.ハイリスク群では冠動脈造影
明らかな異常があれば心臓カテーテル検査を行うが,異
を行い,冠動脈再建術の適応を判定する(ストラテジー
常がない場合は,仕事や趣味で激しい運動を行う事が予
Ⅰ).また臨床的に低リスクと考えられる症例では,ス
想される症例や運動療法を行う症例には,3 ∼ 6 週目に
トラテジーⅡまたはストラテジーⅢを選択できる.スト
症候限界性運動負荷試験を実施する.カテーテル検査前
ラテジーⅡにおいては,第 14 ∼ 21 病日に症候限界性運
に運動負荷シンチグラムで可逆性虚血の有無を判定すべ
動負荷試験を実施する.ジギタリス服用例,左脚ブロッ
きである.
クないし左室肥大で心電図判定が困難な症例では,運動
表 16 に AHA/AACVPR211)のプログラムを示し,運動
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
33
循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2006 年度合同研究班報告)
図 5 急性心筋梗塞回復期心血管疾患リハビリテーションプログラム(国立循環器病センター)
14 日間クリニカルパス(表 2)の第 4 日目に病棟で 200m 歩行負荷試験を実施し,合格なら 5 ∼ 7 日目以降,心血管疾患リハビリテ
ーション室での回復期リハビリテーションプログラムに参加する.退院後は外来通院型監視下運動療法と在宅運動療法を併用する.
開始 1 週間後および 3 ヶ月後に心肺運動負荷試験(CPX)および血液検査を実施し,運動耐容能および冠危険因子を評価し,運動処
方を決定する.
希望者は開始後
日まで可能
0
終了
ヶ月後
3
退院
日目ごろ
患者教育プログラム(講義1回40分×週4回,18項目)
•病気・服薬・食事・運動などに関して多職種が実施
維持期在宅リハビリ
心リハの説明と
エントリーテスト
病棟で歩行練習
歩行試験
急性期リハビリ︵病棟︶
急性心筋梗塞
2
0
0
m
日目
7
日目
4
14
開始
入院
∼
5
入院中リハビリ(毎日) 外来通院リハビリ(週1∼3回)
•エアロビクス体操
心リハビリ室で
•自転車こぎ
監視下運動療法
•歩行
在宅運動療法(週3∼4回)
•自転車こぎ
•運動処方に基づく運動
(CPX = 心肺運動負荷試験)
負荷試験と運動処方の実際について以下に述べる.
運動処方前に運動負荷試験は不可欠である
254)
.通常
3ヶ月終了時検
査(CPX,採血)
終了時面接
開始時検査
(CPX,採血)
退院時面接
開始時面接
(リハビリ開始1週後)
る
4.適切な指導と連絡下に行う在宅運動療法すること
はトレッドミルや自転車エルゴメータを用いて行い,そ
が検討されるべきである
の結果と前述のリスク,合併症,運動歴や運動嗜好,身
クラスⅡ a’(エビデンスレベル B)
体的・社会的環境を考慮して,運動処方を行う.また,
ホルター心電図で,日常生活中の心筋虚血発作や不整脈
の有無,心拍数反応を把握しておくことも有用である.
日本循環器学会ガイドライン「心筋梗塞の二次予防
1
5
1.梗塞サイズが大きく,低心機能の前壁梗塞例に対
する運動療法の適応を検討するべきである
2.ステント挿入後 1 ∼ 4 週間の運動療法の適応を検
討するべきである
232)
では,運動療法の対象,運動処方,運動療法実施法
からみた運動療法の有効性について,次のようにランク
病前の ADL(active daily life)を目標に,リスク管理
付けしている.
下で個人に合わせた運動療法プログラムを作成する.運
動処方における運動強度は,最大酸素摂取量の 40 ∼ 85
クラスⅠ(エビデンスレベル A)
1.AT レベル,最大酸素摂取量の 40 ∼ 85 %,最高心
拍数の 55 ∼ 85 %または自覚的運動強度 12 ∼ 14 相
当の運動が検討されるべきである
クラスⅡ a(エビデンスレベル A)
1.身体的な活動と運動の習慣をつけ長期にわたり運
心拍数の場合には,Karvonen の式を用いて,最大心拍
数と安静心拍数の差に係数 0.5 ∼ 0.7 を乗じて,安静時
心拍数に加える,あるいは最大心拍数の 70 ∼ 85%を目
標心拍数とすることが多い.酸素摂取量や心拍数の代用
動療法を実施することが検討されるべきである
として,自覚的運動強度(4 章参照)も実用的である.
2.高齢者にも若年者と同様に運動療法を実施するこ
これは 6 ∼ 20 の指数からなるが,“13”がほぼ AT に相
とが検討されるべきである
34
%(最大心拍数の 55 ∼ 85%に相当)とされるが,最近
では比較的軽めの 60 ∼ 70 %で処方されることが多い.
当するため,運動強度としては“12 ∼ 14”を用いる.
3.臨床的に安定した低リスク例に適切な指導と監視
運動の時間・頻度については,1 回 30 ∼ 50 分,週 3 ∼
下に行う運動療法することが検討されるべきであ
5 回行うことが望ましい.ただし,前回の運動による疲
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
図 6 梗塞後早期の運動負荷試験に基づくリハビリテーションのストラテジー(文献 253)より改変)
臨床的なリスク(低血圧,心不全,胸痛再発,運動不能)の有無によって,運動負荷試験,心筋シンチグラム,心臓カテーテル検
査などを行い,リハビリテーションの指針を立てる(説明は本文参照)
退院前のハイリスクの有無
有
無
無
ストラテジーⅠ
ストラテジーⅡ
ストラテジーⅢ
症候限界性運動負荷試験
(14∼21病日)
最大下運動負荷試験
(4∼7病日)
明確な異常
軽度異常
正常
運動負荷イメージング
可逆性虚血
不可逆性虚血
明確な異常
軽度異常
正常
運動負荷イメージング
可逆性虚血
不可逆性虚血
レジャー活動ないし仕事・
心臓リハビリテーション
薬 物 療 法
心臓リハビリテーション
症候限界性運動負荷試験
(3∼6週後)
心臓カテーテル検査
明確な異常
軽度異常
正常
運動負荷イメージング
可逆性虚血
不可逆性虚血
薬物療法
表 16 AHA/AACVPR Scientific Statement
AHA/AACVPR による心血管疾患リハビリテーション二次予防プログラムの主要項目
Core Components of Cardiac Rehabilitation/Secondary Prevention Programs
1. 患者評価:問診,身体所見,安静時 ECG
2. 栄養カウンセリング:カロリー計算,食生活の評価と修正
3. 脂質マネジメント:脂質・食生活・薬物療法の評価と修正
4. 高血圧マネジメント:血圧測定,生活習慣・薬物療法の評価と修正
5. 喫煙マネジメント:喫煙暦聴取,禁煙カウンセリング
6. 体重マネジメント:体重・腹囲測定,目標設定
7. 糖尿病マネジメント:早期発見とコントロール
8. 心理社会的マネジメント:ストレス評価,グループ教育,個別カウンセリング
9. 身体活動カウンセリング:運動量・生活習慣の評価,運動と目標設定
10.運動トレーニング
好気的運動:頻度週 2 ∼ 3 日,強度 50 ∼ 80%,持続 30 ∼ 60 分
レジスタンス運動:頻度週 2 ∼ 3 日,強度 8 ∼ 15 RM *,持続 6 ∼ 10 種類の上下肢運動を 1 ∼ 3 セット(合計 20 ∼ 30 分)
ウォームアップ,クールダウン
必要に応じて ECG などのモニタ
*(訳者注)RM(repetition maximum)法とはある重量に対して運動を何回繰り返せるかを示す.1RM とは 1 回挙げることのでき
る重さで,その重さがその筋肉に対しての 100% RM となる.10RM とは,10 回繰り返せる重さ.10RM の負荷は最大筋力の約 75%
RM に相当.
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
35
循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2006 年度合同研究班報告)
労が残らないように初期には時間・回数を少なくして,
る 247).すなわち,緊急対処方法と二次予防行動への動
トレーニング進行とともに漸増していく.なお,運動療
機付けが急性期リハビリテーションにおける 2 大教育目
法の頻度をさらに多く(2 時間のセッションを週 10 回)
標である.
する方が,とくに若年者群で効果が大きいとの報告 254)
回復期には栄養,薬,カウンセリングなどの患者教育
がみられる.主運動の前後には準備運動と整理運動の時
や退院後の生活指導を含めて指導することが QOL の向
間を設ける.とくに,高齢者では準備運動の時間を十分
上に最も有効であり,そのためにはいろいろな職種のス
にとり,その間に当日の状況を把握して運動時の心事故
タッフが共同でリハビリテーションを担当する必要があ
予防に役立てる.ウォームアップをしっかり行うことは
る.
外傷・転倒事故などを減らす上でも重要である.
運動の種類としては,大きな筋群を用いる.持久的で,
有酸素的な律動運動が望ましい 102).歩行,軽いジョギ
(1)冠動脈インターベンション(PCI)症例の運動療法
ング,水泳,サイクリングの他,各種のスポーツがあげ
近年,急性心筋梗塞に対して PCI が行われ,入院期間
られるが,スポーツ種目の場合には競争はさせず,運動
の短縮と早期社会復帰が行われるようになっているが,
療法開始当初は急激に負担のかかる等尺性の無酸素的運
運動療法はその多面的な効果から,心筋梗塞の治療計画
動を避けるなどの注意が必要である.
に組み入れられるべき標準的ケアといえる 232).合併症
近年,レジスタンストレーニング(筋力トレーニング)
がない場合には梗塞後 1 ∼ 2 週間で退院となることもあ
の有効性が注目され,レジスタンストレーニングの処方
り,1996 年のガイドライン 230)ですでに 2 週間コースが
に関するガイドライン 198),255)も報告されている.有酸素
紹介されているが,そのプログラムの適用条件やさらに
運動による運動療法の参加者においては,安全にレジス
1 週間コースの検討が必要になってきている.PCI 症例
タンストレーニングが行え,運動能の改善に有益のよう
の場合,いつから運動療法を開始すべきかについては意
である 102).レジスタンストレーニングの強度は,低リ
見の一致をみないが,低強度の運動であれば早期に開始
スク症例の場合,最大反復力の 20 ∼ 40 %,10 ∼ 15RM
(repetition maximum)の負荷量で 8 ∼ 15 回を 1 セットと
しても問題はないと考えられる(第 4 章―Ⅲ参照).
(2)その他の影響
して 1 ∼ 3 回,週に 3 回程度行うことが推奨されている
β遮断薬が運動療法に及ぼす影響について議論がある
203),256),257)
が,運動療法効果には有意差がなく 260),心拍変動から
なお,監視下運動療法では高強度(最大の 60 ∼ 80%)
みたリハビリテーション効果にも影響を与えないようで
のレジスタンストレーニングでも問題はなく,筋力と運
ある 137).近年頻繁に施行される PCI や他のアスピリン,
動耐容能が増加するのみならず,リスクファクターが減
スタチン,アンジオテンシン変換酵素阻害薬などの薬物
.
少し
258)
,左室駆出率が増加するとされる.レジスタン
259)
療法に,リハビリテーションがどのような影響を及ぼす
や,ムード
かについては明らかになっていない.また,総合的ライ
障害,うつ,疲労感・無気力などを改善するとされてい
フスタイル改善の有用性は証明されているが,ライフス
ストレーニンググは高齢者でも体力増強
る
98)
が,高齢者やハイリスク症例では有効性は明らかで
ないとの報告 102)もあり,今後の検討が望まれる.
2)患者教育
36
3)留意点
タイル改善の単独効果についてもさらに検討が必要であ
る 261).
(3)リハビリテーションへの参加とコンプライアンスの
維持
在院日数が短縮し,入院中に十分な患者教育の時間を
心筋梗塞回復期における 3 ヶ月間のリハビリテーショ
持てない傾向があるので,急性期においては,二次予防
ンへの参加回数について 265 名を調査したところ,全体
教育の全てをめざすのではなく最小限の事項を教育する
では減少を示したが,有意に減少したのは 75 歳未満の
に留め,残りは回復期リハビリテーションプログラムで
者で,75 歳以上の者ではむしろ増加傾向を示した 262).
教育する.急性期に実施すべき最小限の事項として,①
運動療法への参加率・施行率を向上させるためには,
胸痛が生じた際の対処方法と連絡先,②ニトログリセリ
監視型運動療法のみならず,在宅運動療法 113),263),スポ
ン舌下錠またはスプレーの使用方法,③家族を含む心肺
ーツ種目の採用などを考慮する.
蘇生法講習,④患者の有する冠危険因子についての説明,
運動療法の有用性が証明されているにも関わらず,米
⑤二次予防のためのリハビリテーション参加と生活習慣
国でも運動療法に参加する患者は,適応患者の 10 ∼ 20
改善への動機付け,⑥禁煙(とその継続),が挙げられ
%にすぎず 226),この理由として,心血管疾患リハビリ
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
テーションの重要性に対する医師の認識が不十分なため
ことに関する精神的な問題,グラフト開存に関する問題
医師からの紹介がないこと,患者の意欲が低いこと,地
など,開心術独特の問題が存在する.
理的または経済的制約のあることなど要因とされている
1
232)
.リハビリテーション中断の要因としては高齢,病
識不足,雇用状況の問題などがあげられている.高齢者
では,しばしば積極的な心血管疾患リハビリテーション
運動療法の効果
1)運動耐容能
が行われないこともあり,その継続にも十分な配慮が必
開心術後の運動療法は運動耐容能を改善させる 264)−
要である 113).とくに,女性の参加は予防の観点から望
270)
まれる
250)
.
.
バ イ パ ス 術 後 症 例 で は 最 大 酸 素 摂 取 量, 心 拍 数,
特別のトレーニングを受けたリハビリテーションスタ
201Tl の uptake271),換気量−二酸化炭素排出量関係(VE/
ッフは,リハビリテーション継続とコンプライアンス向
VCO2slope,用語解説参照)および最高酸素脈が改善す
上においても重要な役割を演じる.また,集団で行う監
る 272).弁膜症術後症例でも運動耐容能は改善する 273),
視型リハビリテーションは,患者同士の情報交換や精神
274)
的な支援を通して,教育効果とコンプライアンス向上の
運動耐容能は改善せず,血管拡張能や骨格筋などの末梢
両面で有用である.
機能の改善と相まって運動耐容能は増加する.また,そ
Ⅱ
心臓術後
クラスⅠ
1.運動療法は,冠動脈バイパス術後患者の自覚症状
4
4
.弁置換術は心機能を正常化するが,それだけでは
の効果は高齢者,特に女性においても証明されている
226),275)−278)
.
2)冠危険因子
運動療法は収縮期および拡張期血圧 279),喫煙率 279),
と運動耐容能の改善,冠危険因子の是正に有効で
中性脂肪 280),HDL コレステロール 280),総コレステロー
あり,適用を検討すべきである(エビデンスレベ
ル 281),血糖値・インスリン抵抗性 282)などの冠危険因子
ル A)
を改善する.一方,これらの改善には運動療法だけでは
2.運動療法は,弁膜症術後患者の自覚症状,運動耐
容能の改善が期待できるので,適用を検討すべき
である(エビデンスレベル A)
クラスⅡ a
なく食事療法の併用が必要であるという報告もある 283).
3)自律神経活性
自律神経活性は心不全の病態ならびに不整脈死と密接
1.運動療法は,心臓術後患者において運動耐容能改
に関係すると考えられる.交感神経活性の上昇は血圧・
善に加え,QOL 改善および心事故減少効果が期待
心拍数増加による心筋酸素摂取量の増大,血小板機能の
できるので,禁忌に該当しない限り,すべての心
活性化,血管過収縮による前負荷および後負荷の増大を
臓術後患者において適用を検討すべきである
もたらす.また,副交感神経活性の低下と相まって不整
なお心機能,運動器に問題のある症例に関しては病
態を勘案し個別に対応する(エビデンスレベル B)
2.運動療法は,心移植患者の運動耐容能を向上させ
る(エビデンスレベル B)
クラスⅡ a’
脈の発生も増加する.開心術後の運動療法は術後の自律
神経活性を改善する 284).
4)心機能および末梢機能
冠動脈バイパス術後の運動療法は一回拍出量および心
1.心臓術後患者において,正当な理由無くして身体
拍出量を増加させる 285).また,下肢血流量や末梢血管
活動や胸帯などにより胸郭運動を制限することは
コンダクタンスの改善もみられるため,心収縮力そのも
運動耐容能の回復を妨げ,合併症の発生を助長す
のの改善は不明であるものの,運動中および安静時から
る可能性がある(エビデンス C)
運動中にかけての左室駆出率の増加度を改善する 286)が,
一方,運動中の左室駆出率は変化しないという報告もあ
開心術後のリハビリテーションは心筋梗塞後のそれと
る 287).
は多少異なる.開心術を受けるに至った基礎疾患が虚血
バイパス術後の運動耐容能改善の主たる要因は,運動
性心疾患である場合は,冠危険因子是正による二次予防
療法開始 3 ヵ月目頃までは心機能の改善に,以後は骨格
が目的の一つである点では同様であるが,手術を受けた
筋機能の改善にあるとされる 288).
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
37
循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2006 年度合同研究班報告)
に入院時の医療費も削減できる 6).また,抗不安薬の使
5)グラフト開存率
用頻度も減少する 300).冠動脈バイパス術後 10 年間にわ
運動療法はバイパスグラフト開存率を改善する
285)
.
運動療法により開存率が 17 %増加するとの報告もみら
れる
289)
.運動療法によってもたらされるずり応力の増
大,tPA(tissue plasminogen activator) の 活 性 亢 進,
PAI-1(plasminogen activator inhibitor-1)抗原量と活性
の低下 289),および脂質の改善 290)などが関係すると考え
られる.
たる比較試験では心血管事故はリハビリテーション施行
群では 18.4%とコントロール群の 34.7%に比して有意に
低いことが報告されている 301).
運動療法の方法
2
1)開心術後の急性期リハビリテーションプログラム
表 17 に開心術後の急性期リハビリテーションプログラ
6)呼吸に与える影響
ムの例を示す.心肺運動負荷試験(CPX:cardiopulmonary
開胸,非開胸にかかわらず,心臓手術後は運動中の
exercise test)が実施できれば,AT(anaerobic threshold)
VE vs VCO2 slope や minimum VE/VCO2 で示される換気
の決定や心機能評価などが可能なため運動処方は容易で
効率は低下している.この理由として浅く速い呼吸によ
ある.一般に 30m から 100m 歩行負荷が可能となった術
る機械的死腔換気の増加や運動時の心拍出量応答低下に
後 4 ∼ 10 日目頃に,心肺運動負荷試験またはそれに代
よる生理学的死腔の増加がある.心臓術後の運動療法は
わる運動負荷試験を行い,運動器具を使用した有酸素運
2 週間程度の短期であっても,主に運動中の心拍出量増
動を主体とした運動療法を開始する.
4
4
4
4
加を介して,運動時の換気亢進を改善する
272)
.
2)運動療法開始時の注意点
7)QOL
以下の点がクリアされている場合に運動療法を開始す
運動療法は患者の QOL(quality of life)を改善する.
冠動脈バイパス術後 5 年間,運動療法を通常の薬物療法
る.
①発熱がなく,炎症反応が順調に改善傾向を示してい
る
に加えた検討で Nottingham Health Profile による QOL ス
コアの改善がみられた
.また,85 %の患者で仕事へ
111)
の満足度,家庭生活,社会生活,性生活が改善した 291).
弁置換術後の復職率は運動耐容能に正相関し
292)
,本邦
での調査でも,術後 6 ヶ月間にわたる運動療法は QOL
③新たな心房粗・細動がない
④貧血はあってもヘモグロビン 8g/dl 以上で改善傾向
にある
を有意に改善,その程度は Peak VO2 の改善と相関して
なお,ペーシングワイヤーは運動療法の禁忌とならな
いた 293).また,大動脈弁置換術後の患者を対象とした
いが,抜去当日の運動療法は避ける.軽度の胸水や無気
調査でも,リハビリテーションは日常活動レベルを向上
肺など,肺合併症のある患者では運動負荷試験時にパル
させ,就職率を増加した 294).
スオキシメータで経皮酸素飽和度(SpO2)をモニタし
4
ておくとよい.
8)精神面
心血管疾患患者の 30 ∼ 50%が精神的に不安定になる
3)有酸素運動
といわれる 295).精神的なストレスは冠動脈疾患患者の
負荷強度としては有酸素運動レベルが望ましい.通常,
予後を悪化させ 296),時に動脈硬化病変を不安定にする
何らかの運動負荷試験を行って,その運動強度を決定す
239)
る.
がうつ状態になりやすい.また女性では痛みに伴い不安
①運動負荷試験が実施できない場合
感が増幅する特徴が認められている 297).運動療法は不
デコンディショニングの強い例や,心不全合併例など
安定な精神状態を改善させる.特に集団でのリハビリテ
では術後早期に運動負荷試験が実施できないことがあ
.この精神的な反応には男女差があり,女性のほう
ーションは効果がある
298),299)
.
9)再入院率および医療費
38
②心膜液・胸水貯留が甚だしくない
る.その場合は Borg 指数 11 ∼ 13(楽∼ややつらい)を
目安に十分な監視の元で歩行などから開始する.この場
合でも,運動負荷試験が出来る状態になったらなるべく
リハビリテーションは開心術後の再入院率およびそれ
早期に運動負荷試験を行い定量的な運動処方を出す.
に伴う医療費を減少させる.再入院の回数が減ると同時
②心肺運動負荷試が実施できる場合
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
表 17 心臓術後リハビリテーション進行表の例
ステージ
病日
1 週間
リハビリの
場所
2 ∼ 3 週間
Ⅰ
1
1∼2
Ⅱ
2
3∼4
リハビリテーション活動
運動負荷
検査など
病棟内動作
臥位・安静
受動坐位
自分で食事
ICU/CCU
坐位自由
歯磨き
30m 歩行負荷
Ⅲ
3
4∼7
Ⅳ
3∼4
6∼8
Ⅴ
4∼5
7 ∼ 14
Ⅵ
5∼6
9 ∼ 16
Ⅶ
6∼7
14 ∼ 21
運動療法
看護・ケア・食事
看護・ケア
全身清拭
食事
水分のみ
テレビ
普通食
ラジオ可
(半分)
ベッドに座って 立位体重測定
足踏み
介助洗髪
新聞
雑誌可
セルフケア
室内歩行
検査は
病棟内自由
軽度レジスタン
車椅子
室内便器使用 ストレーニング
一般病棟
廊下歩行
検査は
100m 歩行負荷 トイレ歩行可 軽度レジスタン
介助歩行
ストレーニング
心肺運動負荷
病棟内自由
試験(開始時)
シャワー可
運動療法室
運動・食事・服薬・生活指導
禁煙指導
通院や異常時の対応
復職指導・カウンセリング
監視型運動療法(AT レベル)
レジスタンストレーニング
心肺運動負荷
入浴可
試験(退院時) 外泊負荷
娯楽
普通食
デイルーム
で談話
院内フリー
評価と退院指導
有酸素運動の指標としては AT が良く用いられる.一
最大酸素摂取量から計算された運動強度(酸素摂取量)
般に,AT は最大運動能力の 50 ∼ 65%の運動強度,Borg
に相当する点の,1 分前の仕事率や歩行速度で処方する.
の指数では 11 ∼ 13 に相当すると言われる.AT 時レベル
心拍数で運動強度を指示する場合,後述の Karvonen 法
は無気的代謝が始まる直前の運動強度で,有酸素運動の
と同様,心拍応答の低下している例では運動強度の変化
上限を示す.従って,AT レベルであっても高血圧や心
に比して心拍数の変化が少ないので注意が必要である.
筋虚血出現などの徴候が見えればそれ以下に運動強度を
なお自転車エルゴメータでは,胸骨離開の危険性を避け
下げる必要がある.
るため運動負荷施行時にはハンドルを強く握らないよう
AT は漸増負荷中に酸素摂取量に対する換気当量(VE/
に指導する.
VO2) と 二 酸 化 炭 素 排 出 量 に 対 す る 換 気 当 量(VE/
③呼気ガス分析ができない場合,症候限界性運動負荷心
VCO2)や呼気終末酸素分圧(PETO2)と呼気終末二酸
電図検査を行い,Karvonen 法による心拍数による運動
4
4
4
4
化炭素分圧(PETCO2)の関係,またはガス交換比(R:
処方を行うこともできる.原法では Karvonen の式[(予
VCO2/VO2)の変化からリアルタイムで決定できる.従
測最大心拍数(220 −年齢)−安静時心拍数)×(0.4 ∼ 0.6)
って AT に到達したことを確認した時点で運動負荷試験
+安静時心拍数]を用いるが,開心術後 1 ∼ 2 週間は副
を中断すれば,最大負荷に至らずに運動負荷試験を中止
交感神経活性が著明に低下し交感神経活性が亢進するた
することができる.運動負荷試験による合併症は最大負
めに,安静時には頻脈で運動中の心拍数増加が少なく
荷付近に多いため,最大負荷に達しないで中断する運動
chronotropic incompetence(心拍応答不全)を呈する例
負荷試験であれば,術後早期でも安全に運動負荷試験が
が多いので 302),最大心拍数は運動負荷試験を行って実
施行可能である.
測すべきである.またβ遮断薬,ジルチアゼム,ベラパ
運動療法開始時期が術後 2 週目以降となる場合は,最
ミルなどを服用中の患者も運動に対する心拍応答が低下
大負荷試験が実施しやすくなるので,最大酸素摂取量の
する.そのような場合,わずかな設定心拍数の増減が大
40 ∼ 60 %の運動強度を処方してもよい.実際に運動強
きな負荷量のずれを招くので注意を要する.したがって
度を指示する場合,AT の場合と同様,洞調律例では決
Karvonen 法は安全域の広くなった術後 1 ヵ月以降に用い
定された酸素摂取量に相当する心拍数で行われることが
るほうが安全である.心肺運動負荷試験で得られる AT
多い.心房細動例では,漸増負荷中の AT 出現時または
を使わずに術後早期から運動処方を行う場合には,ラン
4
4
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
39
循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2006 年度合同研究班報告)
プ負荷試験において血圧と心拍数を 10 ∼ 15 秒ごとにモ
て呼吸器合併症,特に術後無気肺の予防効果がみられる
ニタし,二重積(収縮期血圧×心拍数)の増加の程度が
とされてきた.しかし,最近の報告によると,離床後の
急峻になる点を決定すれば AT の代用として運動強度の
器具を用いた呼吸理学療法は,酸素飽和度や呼吸機能に
指標とできるの報告もある 303).いずれにしても,運動
与える影響はほとんどなく 306),307),深呼吸による呼吸ト
負荷試験は必要であるが,この時期に必要なのは虚血誘
レーニングも可動性に影響を与えないので 308),309)通常の
発試験ではなく運動処方作成のための試験であることを
運動療法で十分とされる.従って,術前から呼吸器疾患
銘記すべきである.
を合併した例や術後呼吸器合併症が起きてしまった例を
冠動脈バイパス術後で,残存狭窄のある場合には,狭
別として,特別の予防的呼吸運動療法は必要ないと考え
心症の場合に準じて虚血閾値以下のレベルでの運動が処
られ,むしろ合併症を惹起するような,過度の胸廓可動
方される.運動強度が低くても所期の効果は得られる.
制限を行わないようにすることが肝要である.
一方,虚血を誘発し,ヘパリンを併用して側副血行発達
を促す方法もあるが,この際には医師の厳密な直接監視
下で注意して行わなければならない.
一方,本邦で良く使用されている「胸帯」については,
諸外国では使用されておらず,前項の報告でも触れられ
4)レジスタンストレーニング
ていない.いわゆる胸帯は肋骨骨折後に胸廓の運動を制
203)
.有酸素
限する目的で使用されるものであり,胸骨切開や開胸後
運動に比べて除脂肪体重,筋力,基礎代謝をより増加さ
に使用する利点に関する報告は全くなく,患者の安心感
せる.また骨量,インスリン抵抗性,脂質代謝,最大酸
や咳の時の疼痛を和らげる効果を期待して,経験的に使
レジスタンストレーニングも有効である
素摂取量,一回拍出量・心拍出量が改善する
304)
.しかし,
サーキットトレーニングは安全で骨格筋力を増強するも
のの,最大酸素摂取量は改善しないとの報告もある
305)
.
用されているのが実情である.胸帯使用により,胸廓コ
ンプライアンスは減少し,肺活量や一秒量が減少する
310)
.逆に胸帯の使用は無気肺などの肺合併症を助長す
開心術後のレジスタンストレーニングには,等尺性運動
る危険性も懸念され,胸郭の運動制限は運動時の 1 回換
(isometric exercise)よりも,等速度性運動(isokinetic
気量増加を制限して生理学的死腔量を増加させる.開胸
exercise)8 ∼ 10 種類をリズミカルに行うことが推奨さ
に伴う肋骨骨折などで疼痛の激しい場合を除き積極的使
)
れる 198),203(
3 章 参照).
用は推奨できない.最近は,胸骨に負担のかかる体動や
開心術後患者は胸骨切開を行っていることが多いた
咳をするときだけに用手的に胸廓の運動を制限する
め,術後 3 ヵ月間は上肢に過大な負荷のかかるレジスタ
Sternal support harness(胸骨補助帯)が用いられること
ンストレーニングは避けることが望ましい.一方,過度
も多い 311),312).
の上肢の安静は胸骨切開周囲の軟部組織の癒着を招くた
め,ROM(関節可動域)を拡大する運動は術後 24 時間
7)家庭での運動療法
以内に開始したほうがよいとされる 203).下肢に関する
リハビリテーションは入院中のみならず退院後も生涯
レジスタンストレーニングは週 2 ∼ 3 回,最大負荷量の
にわたって必要であり,退院後の運動療法が重要となる.
30 ∼ 50%を 10 ∼ 15 回 208),あるいは Borg11 ∼ 13 のレベ
自宅での非監視下の運動療法を適切に行えば監視下の運
ルで 8 ∼ 12 回繰り返す
動療法同様の効果が得られる 264),313),270).電話を利用し
203)
.通常,レジスタンストレー
ニングは術後 3 ヵ月経過し,胸骨が安定した症例には,
chest press(坐位で両上肢を前方に水平に押し出す)や
shoulder press(坐位で両上肢を前上方に押し出す)など
た患者教育や運動指導も不安感軽減に有用である 314).
8)運動療法の開始時期
の上肢のレジスタンストレーニングも取り入れたほうが
開心術後,運動療法はなるべくすみやかに開始する.
よい 198),203),208).
術後 1 週間目からの有酸素運動療法は,安全かつ感染の
5)呼吸理学療法
40
6)胸骨正中切開・開胸後の胸帯の使用
増悪や死亡率を増加させることなく施行でき,バイパス
の開存率を改善するとされている 315).また,術後 1 週
開心術後患者は胸骨切開により物理的・心理的に胸郭
目から運動療法を開始すると,約 2 週間で運動耐容能が
運動が制限されるため,無気肺が発生したり,浅く早い
回復するとの報告もあり 316),合併症のない場合はでき
呼吸になって息切れ感を増悪させる.術後早期,合併症
るだけ早い時期から運動療法を開始すべきである.また,
がなければ手術翌日から呼吸理学療法を行うことによっ
ROM(関節可動域)に関する運動は術後 24 時間以内に
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
開始する 203).
る施設もある(図 7)320).
9)運動療法の阻害因子
2)僧帽弁
開心術後,運動療法を開始しようとしてもさまざまな
リウマチ性僧帽弁膜症の場合には罹病期間が長く,弁
要因で開始できない,あるいは中断せざるを得ないこと
置換で血行動態は改善しても,多くは慢性心不全例とし
がある.運動療法開始を妨げる最大の要因は心房細動な
て末梢機能の低下が著明である.従って前述の術後の諸
どの不整脈と脳血管障害であり,進行遅延の理由は不整
問題ばかりでなく,併せて慢性心不全に対するリハビリ
脈,高齢および左心機能低下である
317),318)
.なかでも術
テーションの注意が必要である.僧帽弁逆流に対する僧
後心房細動は心臓手術後患者の約 25 ∼ 40%におこると
帽弁形成術の場合には,その手術適応が広いこともあっ
され,術後の在院日数延長やリハビリテーション遅延の
て,概して弁置換術となった症例より若年で心機能も良
最大理由である.β - 遮断薬・sotalol・amiodarone など
の予防的投与の効果が示されている 319).
3
原疾患,術式の相違による留意点
心臓術後のリハビリテーションは,原疾患や術式の相
違で主たる目的や留意点が異なる.表 18 には,弁膜症
の術後と冠動脈バイパス術後のリハビリテーションを,
図 7 年齢,性別,病変枝数でマッチングさせた on-pump CABG
と off-pump CABG の AT と入院期間の比較
Off-pump CABG の方が,心臓術後のリハビリテーション開始
時の運動耐容能は良好で,外来通院可能域に速く達する 320).
AT
*
(ml/min/kg)
14
急性心筋梗塞,慢性心不全のそれらと比較した.
13
1)虚血性心疾患,冠動脈バイパス術
12
冠動脈バイパス術後では残存狭窄の有無が運動処方を
11
作成する上で重要な要素となる.最近では PCI を併用す
外来通院可能域
AT>3Me
退院時CPX
*
初回CPX
10
るハイブリッド治療も行われているが,いずれにせよ運
動中の虚血発現の有無は重要な情報である.また,人工
9
心肺を使わず,beating heart の状態でバイパスを行うい
NS
8
わゆる off pump coronary artery bypass grafting(OPCAB)
*
では,人工心肺を使って心停止の状態で行う on pump 手
0
手術日 5
術に比して,運動耐容能の低下は少なく,術後回復も早
10
15
20
25
30
35
40(日)
術後日数
い 320).従って術後早期に運動療法を開始することが可
*:P<0.05
● on pump群(n=43)
○ off pump群(n=45)
能であり,術後 3 ∼ 7 日目に心肺運動負荷試験を実施す
表 18 バイパス術後と弁膜症術後患者の特徴−急性心筋梗塞・心不全例との比較−
心筋梗塞
バイパス術後
弁膜症術後
慢性心不全
罹病期間
短い
比較的短い
長い
長い
デコンディショニング
軽度
中等度
高度
高度
心不全の頻度
やや多い
少ない
多い
全例
心房細動例
普通
術後早期は多い
多い
やや多い
AT(手術・発症前)
正常
ほぼ正常
低下
低下
心機能(前に比し)
低下
不変∼改善
改善
不変
リハへの積極性
積極的
積極的
消極的
消極的
目標
再発予防
再発予防
グラフト開存
心不全改善
運動能改善
心不全改善
運動能改善
留意点
リモデリング
虚血・不整脈
手術創
虚血・不整脈
手術創・感染
抗凝固療法
心機能悪化
不整脈
バイパス術後と弁膜症術後では,病態にかなり差があるので,その点を考慮した心臓術後のリハビリテーションプログラムを組み
立てる必要がある.
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
41
循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2006 年度合同研究班報告)
ル B)
い場合が多い.従って,より早期の積極的運動療法が可
能である.しかし,一部の心臓外科医は僧帽弁形成術後,
特に人工腱策を使用した場合などには,患者に安静を強
1
狭心症
いることがある.この妥当性に関しては明確なエビデン
AHCPR(米国医療政策研究局)の心血管疾患リハビ
スはなく,術後に運動制限を設けていない施設でも,特
リテーションに関するガイドライン(1995 年)321)では,
に運動療法に起因する事故は発生していない.また,運
科学的証拠能力は中等度ではあるものの,「運動療法は
動中の収縮期血圧を 130 ∼ 150mmHg 以下に制限してい
冠動脈疾患患者の狭心症状を改善する.症状の改善のた
る施設もある.一方で手術手技の技術的な問題や術中の
めの重要な要素として運動療法が推奨される」としてお
経過など,執刀医しか知り得ない情報もあるので,リハ
り,運動療法によって心電図や心臓核医学検査による心
ビリテーション開始時期や進行については外科医との打
筋虚血の臨床的指標が改善することは,症状の改善を裏
ち合わせが必要である.
付けるものであると結論している.
3)大動脈弁
1)狭心症状
大動脈弁狭窄症の場合には,他の弁膜症と異なり,術
Ornish ら 35)による狭心症患者を対象とする生活習慣改
前には多くの例で左室肥大があり,弁置換術後には後負
善の介入試験では,運動回数は対照群に比べ介入群で 1
荷が急激に減少するため,左室径の狭小化や頻脈が見ら
年目,5 年目とも多く,この間の狭心症発作回数は介入
れることがある.β - 遮断薬が良く用いられるので,運
群 で 5.8 ± 14.7 回 / 週 か ら 1 年 目 0.5 ± 0.8 回 / 週,5 年 目
動処方の際には投薬内容による心拍数の変化を十分考慮
1.6 ± 2.7 回 / 週へと減少したが,対照群では 1.4 ± 1.8 回
すべきである.
/ 週から 1 年目 4.0 ± 9.3 回 / 週へと増加した.また,ホル
ター心電図を用いた Todd ら 322)の研究では,1 年間の運
以上,開心術後の運動療法について概説した.開心術
動療法により日常生活における虚血性 ST 下降が 30%減
後の運動療法の主目的は,デコンディショニングの改善
少し,狭心症の回数,持続時間が有意に減少したとして
のみならず,日常生活活動度を高めて,生活の質を改善
いる.さらに Hambrecht らの安定狭心症に対する運動療
し,さらに予後の改善を目指すことにある.内科医と外
法と冠動脈インターベンションとの比較 323)で,運動ト
科医の密接な連携のもと,開心術後患者に必要な運動療
レーニング群では虚血閾値の増加が冠動脈インターベン
法を必要な時期に十分行うことが必要である.
ションより大きいことを報告し,メタアナリシスによっ
Ⅲ
狭心症・冠動脈
インターベンション
ても運動療法単独での狭心症改善効果が報告されている
128)
.しかし,リハビリテーション看護師による介入試
験である SHIP 研究 324)や,PCI 術後患者における 2 年間
の生活習慣修正の介入試験 174)では,介入群で運動習慣
クラスⅠ
および食事療法の遵守率は高いが,狭心症の自覚症状の
なし
出現頻度は対照群と有意差を認めなかった.これらの研
クラスⅡ a
究において脂質代謝の改善に関しては介入群と対照群で
1.狭心症症状改善を目的とした運動療法単独または
有意差がないことから,狭心症における運動療法の有効
包括的心血管疾患リハビリテーションを検討する
性は介入方法によって異なっており,狭心症の自覚症状
べきである(エビデンスレベル B)
を改善するためには包括的リハビリテーションとして他
2.冠動脈病変進行を抑制し,心筋灌流を改善する目
のリスクファクターも含めた生活習慣の修正が必要であ
的の包括的心血管疾患リハビリテーションを検討
り,リラクセーション療法を加えることにより狭心症発
するべきである(エビデンスレベル B)
作回数や運動誘発の虚血の減少を認めたメタアナリシス
3.PCI 後の再狭窄およびイベント防止に有用である
ことより,運動療法を検討するべきである.(エビ
デンスレベル B)
クラスⅡ a’
1.PCI 後 1 ∼ 3 日の運動負荷試験の施行および運動療
法の開始を検討するべきである.(エビデンスレベ
42
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
も報告されている 194).
2)冠動脈病変
Ornish ら35)による5年間の生活習慣修正介入試験では,
狭心症状の改善と共に冠動脈病変に改善を認めている.
冠動脈狭窄度は介入群では 41.3 %から 1 年目 38.5 %,5
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
年目 37.3%へと減少,対照群では 40.7%から 1 年目 42.3
%,5 年目 51.9%と有意に増加し,介入群との間に有意
差を認めている.さらに心血管イベントの発生率は対照
群に比し介入群で有意に少なかった.心筋梗塞の発症や
死亡には両群間で有意差はないものの,入院および PCI
施行は介入群で有意に少なく,生活習慣修正への介入の
有効性を症状と冠動脈病変から証明している.Niebauer
ら 37),Hambrecht ら 325)も運動療法と食事療法による 6 年
間のリスク介入試験で同様の結果を報告している.介入
図 8 余暇時間エネルギー消費量と冠動脈病変
((文献 37),325)より作図)
(kcal/週)
2500
2000
1500
1000
群では体重,BMI は変化しなかったが対照群では増加
し,脂質や運動耐容能も介入群で改善した.血管造影所
500
見では,冠動脈平均狭窄率は介入群で 58.9 ± 27.7 %か
ら 62.0 ± 25.9 %と有意な変化がなかったのに対し,対
0
照群では54.7±34.7%から66.6±25.9%と有意に増加し,
進展 不変 退縮
進展 不変 退縮
1年
6年
介入群では 19 %に退縮を認めたのに対し,対照群では
退縮は認めず,ETICA 研究 226)においても同様に退縮は
コントロール群では認められず,少数ではあるが運動ト
患者を対象とした観察研究においても,1 日 1 万歩以上
レーニングにのみ認められた.また追跡期間中の新規病
の歩行を継続した例では HDL コレステロールは 55mg/dl
変の発生は介入群で 30%,対照群で 73%に認められた.
以上に増加しており 167),また 1 日 1 万歩は糖尿病の管理
運動耐容能と冠動脈狭窄の関係をみると,冠動脈狭窄退
においても推奨される運動量である 327).規則的な運動
縮例で有意の運動耐容能の増加を認め,冠動脈径と運動
は,他のリスクファクターの改善と合わせて冠動脈狭窄
耐容能には粗ながら有意の相関を認めた.同様に安定狭
退縮に有効であるといえる.
心 症 患 者 で1年 間 の 運 動 ト レ ー ニ ン グ を 観 察 し た
Hambrecht ら 323)の報告では,0.66 ± 0.06mm から 0.69 ±
3)心筋灌流
0.08mm と狭窄の悪化は認めず,米国 SCRIP 研究326)では,
冠動脈疾患患者に対する長期介入の効果の機序とし
最小冠動脈径の減少は,介入群で− 0.024mm/ 年であり,
て,冠動脈狭窄病変の改善とは別の機序による心筋灌流
コントロール群− 0.045mm/ 年とリハビリテーション群
の改善が報告されている(表 19).運動により側副血行
で冠動 脈 病 変の 進 行 が有 意 に 少 な い.Niebauer ら 37),
が改善するか否かは結論が得られていないが,運動は動
Hambrecht ら
325)
による余暇時間エネルギー消費量と冠
脈硬化病巣を安定化させ,冠動脈内皮細胞の機能を向上
動脈病変との関係を図 8 に示す.退縮例でのエネルギー
することにより,また間接的に高脂血症の改善や降圧効
消費量は,1 年目で 2204 ± 237kcal/ 週と進展例,不変例
果を介して,血管拡張や冠血流予備能を改善し,側副血
に比べて多く,6 年目でも同様に退縮例で多いことから,
行を介さずに虚血により低下している心筋灌流の改善が
余暇運動によるエネルギー消費は,一次予防に必要なエ
得られる可能性が示されている 226),328),142),333),132).
ネルギー消費量とほぼ同じであり,本邦で推奨されてい
る 1 日 1 万歩の歩行運動が冠動脈病変の退縮に有効と考
えられる.低 HDL コレステロール血症(40mg/dl 未満)
2
冠動脈インターベンション後
冠動脈インターベンション(PCI)後の患者に対する
表 19 長期運動療法による心筋灌流への効果
報告者(文献) 発表年
Sebrechts
Schuler
Todd
Gould
Linxue 142)
Belardinelli
144)
1986
1988
1991
1995
1999
2001
対象数
介 入 方 法
期間
検 査 方 法
56
18
40
35
58
118
有酸素運動
低脂肪食,有酸素運動
在宅柔軟体操
低脂肪食,運動,ストレスマネジメント
運動
運動
1年
1年
1年
5年
1年
2.7 年
201
TI
TI
201
TI
PET
201
TI
201
TI
201
心筋シンチグラフィ
心筋シンチグラフィ
心筋シンチグラフィ
心筋シンチグラフィ
心筋シンチグラフィ
結果*
46%
54%
34%
79%
71%
19%
*:観察期間前後の対照群と介入群の心筋灌流改善度の差(介入群−対照群)
心疾患における運動療法に関するガイドライン 2002 年を修正・追記
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
43
循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2006 年度合同研究班報告)
包括的心血管疾患リハビリテーションは,理論的には適
thrombosis)の危険性から明確に示されておらず,安全
応があるものの十分な証拠が得られていないことから,
性に配慮して 2 週間以降を運動負荷試験の適用時期とす
AHA のガイドライン「心臓リハビリテーションプログ
る報告が多いようであった 174),226),330),153).また,米国お
ラム」151)や AHCRP の「心臓リハビリテーションに関す
よびカナダ 89 施設におけるステント留置例を含む PCI
321)
るガイドライン」 において,適応の時期の明確な基準
後の最初の運動負荷試験の平均実施時期は,Bare-metal
が示されていない.近年,PCI 受療者が増加し,中でも
stent においてカナダが 2 ヵ月,米国が 3 ヵ月と報告され
ステント留置症例は初期の亜急性血栓性閉塞を起こす可
ている 334).また,英国で企画された BRUM 研究 335)では,
能性があることから,運動療法を中心とした包括的リハ
当初計画された心筋梗塞発症から 4 日目,PCI 翌日の運
ビリテーションの適応についての基準が求められてい
動耐容能評価は,実施時期が早いことを理由にプロトコ
る.
ールから除外された.しかし,Balady ら 336)は合併症の
ない PCI の翌日から 3 日以内(平均 38 時間)に予測最大
1)運動療法効果
心拍数の平均 71 %までの運動負荷試験を行い,48 時間
は,PCI 後 25 ± 7 日に運動負荷試験
以内の心事故はなかったと報告している.さらに Roffi
を行い,ステント留置 81 例を含む 118 例の運動療法に
ら 337)は,Bare-metal stent 留置翌日の症候限界運動負荷
関して,運動群と対照群における 6 ヵ月後の冠動脈造影
試験の検討を行い,亜急性血栓性閉塞や PCI 治療部位に
所見を検討している.それによれば再狭窄率については
おける合併症は運動負荷試験では増加しないと報告して
両群間で有意差を認めなかったものの,残存狭窄率は運
いる.また,本邦におけるステント留置急性心筋梗塞症
動群で有意に低く,経過中のイベント発生率も運動群
例に対する運動負荷試験および運動療法に関する全国調
11.9%と,対照群 32.2%に比べ有意に低値であった.ま
査では,4360 例の中でステント留置 1 ヵ月以内の亜急性
た,羽田ら 330)は,Wiktor ステント留置後の患者 148 名
血栓性閉塞は 46 件であり,運動に関連したものはチク
を対象に,無作為化対照試験によりリハビリテーション
ロピジン非投与例で 1 例認められたのみであった 338),
の効果を 7 ヵ月の時点で検討している.リハビリテーシ
339)
ョン群では,リスクファクターである体格指数,総コレ
日以内に回復期運動療法を開始しているが,運動療法で
ステロール,HDL および LDL コレステロール,中性脂
は亜急性血栓性閉塞の発生を認めていない 338),339).さら
肪が有意に改善したのに対し,対照群では不変であった.
に,ステント留置の 7%の症例で亜最大負荷試験が発症
7 ヵ月時点における再狭窄率はリハビリテーション群
7 日以内に施行され,12.8%の症例で症候限界性最大負
Belardinelli ら
144)
20.2%で,対照群の 37.5%と比べて有意に低く,またス
荷試験を発症 14 日以内に実施していた.これらの結果
テント留置部の最小狭窄径はリハビリテーション群 2.23
をふまえ,冠動脈内ステント留置急性心筋梗塞症例に対
± 0.28mm に対し,対照群では 1.73 ± 0.36mm と有意に
する回復期運動療法および運動負荷試験の開始時期は,
リハビリテーション群で大で,リハビリテーションによ
非留置例より遅らせる必要はなく,また回復期運動療法
り PCI 後の再狭窄およびイベント発生が防止される可能
および亜最大運動負荷試験は,発症 7 日以降であれば十
性を示唆している
325),331),153)
.また包括的リハビリテー
分な抗血小板薬治療下に安全に施行できることが報告さ
ションの効果として,継続的運動への参加や早期の職場
れている 338),339).先に示した全国調査の後,曽我ら 340)は,
復帰が認められている 332).ステント内狭窄は血管平滑
84 例のステント留置翌日に Borg の自覚的運動強度 14,
筋が中膜から内弾性板を越えて内膜へ遊走して増殖する
予測最大心拍数の 75%,収縮期血圧 180mmHg を中止基
新生内膜過形成であり 333),一般的な動脈硬化とは異な
準とする運動負荷試験を行い,留置翌々日から嫌気性代
ることから,再狭窄防止の機序としては,shearstress 増
謝閾値(AT)相当の運動強度での運動療法の安全性を
大による非障害内皮からの NO 由来の血管拡張,酸化ス
報告し,2006 年には 293 例での安全性の報告 341)を行っ
トレスの軽減や内膜平滑筋の進入の抑制,血液粘張性の
ている.また,山下ら 342)は,シロリムス溶出ステント
減少などが考えられている 226),328),331).
留置の 43 例で,14 日以内の呼吸代償点を中止基準とす
2)運動療法の適用時期
44
.しかし,ステント留置例の 24.1%において,発症 7
る運動負荷試験の安全性,勝木ら 343)は,52 例のステン
ト留置を含む 59 例での 10 日以内の AT レベルのリハビ
待機的 PCI 後,なかでもステント留置後の運動負荷試
リテーションを実施し,何れの報告においても十分な抗
験や運動療法の開始時期は,従来の Bare-metal stent を
血小板薬治療を行えば,ステント留置翌日以降に安全に
用 い た 報 告 で あ り, 亜 急 性 血 栓 性 閉 塞(subacute
運動負荷試験および AT レベルのリハビリテーションが
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
施行できるとしている.現時点までの報告では限られた
拡大には好ましいので,運動療法を検討するべき
施設における検討であり,集積された症例数もまだ十分
である(エビデンスレベル C)
とは言えず,PCI 後早期の運動負荷試験およびリハビリ
テーションの安全性に関しては,明確なエビデンスは得
クラスⅢ
1.運動中止基準を満たすような心室性不整脈は,運
られていない.しかし,十分な抗血小板薬治療を行って
いる待機的ステント留置施行例では,Bare-metal stent お
よび Drug-eluting stent 共に多くの例で翌日には社会生活
動療法を施行しない
1
運動と不整脈 345)
に復帰し日常活動を行っていること,および少数の報告
不眠,ストレス,不安,飲酒,カフェイン,喫煙,さ
ではあるがステント留置翌日より運動負荷試験および運
らに利尿薬,ジギタリスの服用など,いくつかの条件が
動療法を施行した例での検討で事故の発生がないことな
加わることによって不整脈は誘発されやすくなる.
どから,早期の適応について実際の問題点は報告されて
虚血性心疾患では,運動による血圧・心拍数の上昇に
いない.
伴う心筋酸素消費の増加や交感神経活性の亢進によって
3
心筋虚血が誘発され,電気的な異所性活動が起きやすく
運動療法
なる.この傾向は心内膜下虚血より貫壁性虚血において
狭心症の運動療法は,運動処方の一般的原則(18 ペ
強い.また心不全患者では,原因疾患に基づく器質的障
ージ)に則り施行する.適応にあたっては,心肺運動負
害によって,再帰回路形成,心拡大,心肥大,心筋の伸
荷試験の結果に基づいて施行することが望ましい.運動
展,イオンチャネルの変化,カルシウム負荷が関わり撃
強度は,虚血所見が出現する 80%程度を上限とし,AT
発活動が生じる.これは不応期のばらつきとともに不整
レベル,Karvonen の式[(予測最大心拍数(220 −年齢)
脈誘発の原因となる.
または最高心拍数−安静時心拍数)×(0.4 ∼ 0.6)+安静
運動を中止した直後には,末梢血管の拡張と静脈還流
時心拍数]
,自覚的運動強度 Borg 指数 13 ∼ 15 を目標と
の減少により心拍出量が低下し,これに交感神経活性の
する.運動療法としては他の心血管疾患の運動療法と同
亢進と冠灌流の減少が加わる.この際,活動電位の 4 相
様に持久運動を主運動とし,ストレッチング,ウォーム
が促進されて異所性の Purkinje pacemaker の自動能が亢
アップ,自重を用いたレジスタンストレーニング,クー
進する.
ルダウンを組み合わせる.また,運動耐容能の 60 %以
運動中に出現する不整脈の中で最も多いのは心室期外
下で虚血徴候が出現しない強度であれば,他の運動やス
収縮であり,上室性不整脈,融合収縮がそれに続く.そ
344)
.ステント留置症
の出現頻度は年令や基礎疾患によって異なる.心室期外
例においては,確実な服薬と運動療法における水分補給
収縮は突然死に関連する可能性があるので注意が必要で
を十分に行うことが必要である.
ある.一方,洞性徐脈や洞性不整脈は運動中や回復期初
ポーツも取り入れることができる
Ⅳ
不整脈
期にはしばしばみられるし,心房期外収縮も稀ではない.
運動負荷試験中の一過性心房細動・粗動の出現は 1%未
満とされる.発作性房室接合部頻拍がみられることは非
不整脈と運動について論ずる場合には,運動誘発不整
常に稀である.
脈と運動によって逆に抑制される不整脈があるので,こ
運動が悪性不整脈を誘発するか抑制するか,運動によ
の両面を考慮することが必要である.しかしながら,不
る抗不整脈薬の効果はどうか,あるいは ICD が運動中
整脈と運動あるいは運動療法に関する大規模無作為化対
にどのように影響するか等を確認する意味で,運動負荷
照試験の報告は極めて少ない.
試験は意義がある 346).
クラスⅠ
1.心筋梗塞後の突然死予防のための管理された運動
2
運動トレーニングの中止基準
アメリカスポーツ医学会では,運動トレーニングの中
は,中止基準を満たさなければ積極的に検討すべ
止基準として以下のような Lown 分類 2 度以上の心室性
きである(エビデンスレベル A)
不整脈をあげている 254).
クラスⅡ a’
1.心室性期外収縮の中止基準を満たさないもの
心房細動,ペースメーカ,ICD については QOL の
1)心室頻拍(3 連発以上)
2)R on T の心室期外収縮
3)頻発する単一源性心室期外収縮(30%以上)
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
45
循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2006 年度合同研究班報告)
4)頻発する多源性の心室期外収縮(30%以上)
前後での運動負荷試験時の心室期外収縮の頻度に差が認
5)2 連発(1 分間に 2 回以上)
められなかったとしている 358).これらの報告をまとめ
運動トレーニング中の運動中止基準は,運動療法が監
ると,40 %の報告で有効,40 %で不変,20 %で増悪と
視型か非監視型かによって異なる可能性がある.また,
いうことになる.
後述する心室性不整脈の再現性や突然死発症に関わる心
日本における研究は極めて少ないが,奥田らの検討で
室性期外収縮についての検討が必要である.
は 359),心室性不整脈が頻発する 19 例を 1 年間運動療法
3
を行って追跡したところの,1 ヵ月間で 80%の症例で心
運動中の心事故
室期外収縮が減少,また運動療法において一旦増加した
Mead らの報告 347)では,運動療法中の心室細動を 15
不整脈も 3 ヵ月後には減少していた.運動療法により不
例に認め,全例救命できたが,後日 2 例が突然死してい
整脈症状の悪化,RonT や心室頻拍の出現は認められな
る.この報告によると,運動療法の 6,000 時間・人に 1
かった.
回の割合で心室細動が生じることになる.Haskel ら 348)
は 748,133 人・時間(22 施設)の運動療法において,致
死的な事故が 10 例,非致死的な事故が 37 件発生したが
種々の機能別のペースメーカを植え込んだ患者への運
発生率は低く,監視型運動療法は安全であるとしている.
動療法については,未だ大掛かりな検討はされていない.
今井らは自施設における 20 年以上にわたる心血管疾
しかし,VVI ペースメーカを植え込んだ患者でも,運動
患患者の運動療法の経験の中で,その 10 年間の監視型
負荷試験により運動効果や運動能力を知ることは有意義
運動療法中(88,373 時間・人)に不整脈事故を起こした
である.監視下の運動療法をすることで身体的,精神的
症例は皆無であることから,運動療法は安全であると考
効果を得るには効果的であるとされる 360).ICD を植え
えている
349)
.虚血性心疾患における不整脈の出現は,
心不全,梗塞領域の拡大,再梗塞,突然死の誘因となる
込 ん だ 患 者 の 運 動 能 力 は 低 く, 運 動 に よ る VO2,
4
Oxygen Pulse の改善効果は低いとされる.また運動中に
が,反面運動療法によって不整脈発生の閾値が上昇し,
ICD が効果的に作動することも見られる.しかし,運動
不整脈が減少するとの報告もある 350).村山ら 351)はスク
療法はこのような患者にも安全に処方され,また好まし
リーニング検査としての運動負荷試験において,虚血性
い効果も期待できる 361).この ICD の作動を調査すると,
心疾患患者の心事故の頻度は健常者のそれに比較して必
外来加療して積極的に運動している ICD 患者のほうが,
ずしも多くはないとしている.
そうではない患者より有意に ICD の作動回数が少なく,
運動中 CABG 患者の 33.5 %に不整脈の出現が認めら
積極的に運動療法に加入することが勧められる 362).
れた.高血圧,糖尿,高脂血症患者に多い傾向がある.
また 70 歳以上の患者がそれ以下より有意に多かった.
3)心房細動
アミオダロン中止例の多かったことも指摘された.逆に,
心房細動患者は洞調律の患者に比して Peak VO2 は低
このような運動療法による早期の不整脈出現が確認で
いが,運動療法は Peak VO2,Oxygen Pulse ともに改善し,
き,対応策が得られることも重要である
4
352)
.
不整脈に対する運動療法の効果
4
4
効果は十分に上がる 363).
むしろ,安静時,運動時心拍数の抑制,さらに心拍変
動改善効果も期待でき積極的に勧めるべきである 364).
慢性心不全患者の運動療法における QTd の改善 365),副
1)一般的効果
交感神経活性の改善による QTc の改善 366)は期待できる.
AHCPR(米国医療政策研究局)の「心臓リハビリテ
慢性心不全患者でも不整脈は運動療法によって効果的
ーションのガイドライン」 では,4 編の無作為化対照
な改善が得られる.EF が 20%以下 367),40%以下(平均
試験と 1 編の観察研究で不整脈に対する運動療法の効果
28%)でも安全に施行可能である 368).
353)
が示されている.2 編の無作為化対照試験では,対照群
と比較して運動療法群で心室性不整脈が減少した 354),
.しかし 1 編ではホルター心電図上での不整脈の頻度
355)
および重症度には差を認めなかった
46
2)ペースメーカ,ICD
358)
4)圧反射感受性
不整脈に直接関係するデータではないが,運動による
.またもう一つ
効 果 と し て 圧 反 射 感 受 性(BRS: Baroreceptor Reflex
の無作為化対照試験では,対照群より運動群に悪性不整
Sensitivity) の 改 善 に 伴 い 突 然 死 が 減 少 す る と い う
脈の出現頻度が増加した 357).観察研究では,運動療法
ATRAMI(Autonomic Tone and Reflex After Myocardial
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
Infarction)試験がある.突然死発症が殆ど,VT,VF な
に認められたが,これらの症例に対して前もって行った
どの頻拍性悪性不整脈であることから運動は副交感神経
運動負荷試験では,ST 下降が 56%で予測可能であった
活性を改善させることで,悪性不整脈の発症抑制につな
のに対し,心室頻拍についてはまったく予測不可能であ
がっていると考えられる 369).
った 349).運動負荷試験による運動療法中の不整脈出現
運動療法による
心室性不整脈減少の機序
5
の予測はきわめて難しい.
3)不整脈の重症度
運動による不整脈減少の機序として以下のことが考え
危険とされる心室期外収縮が,致死的な不整脈につな
られている.
がるか否かも大きな問題である.多施設研究によれば
1)心筋虚血の改善による不整脈出現閾値の上昇
371)
2)交感神経緊張の低下,血中カテコラミンの減少
突然死が増加するとされている.しかし,一方で心不全
3)副交感神経活性の上昇
における突然死においては悪性不整脈の出現が単独の危
4)β受容体の感受性の低下
険因子でないことも指摘される.
,心機能の低下と不整脈の出現が合併した症例では
5)心機能,心拡大の改善
まとめ
6)overdrive suppression 抑制効果
7)脂質を含めたエネルギー代謝系の改善
不整脈疾患に対する運動療法の効果,運動療法中の不
8)精神的ストレスの改善
整脈の危険性に関しては,現在のところエビデンスとな
これらの効果により,特に心不全による不整脈は抑制
る研究に乏しい.運動時,不整脈の出現が危惧される場
されると考えられる.心不全では,心筋の繊維化,リモ
合はモニタ監視下で運動を行わせ,かつ不整脈による運
デリング障害心筋によるリエントリー回路の形成,不応
動の中止基準を遵守すべきである.しかし一方で,運動
期の短縮,ばらつき,心室細動閾値の低下,伸展による
による心室性不整脈の治療効果の可能性もあることか
活性化チャネルの発生,肥大によるチャネルの変化,更
ら,不整脈の運動療法はさらに研究的に行われるべきで
に上記の修飾因子の影響,心不全治療薬の作用などが絡
ある.
んで自動能亢進,激発活動の発生から不整脈の発症につ
ながることが判明している.
不整脈研究の限界と問題点
6
運動療法と不整脈の問題を論じるにあたり,以下の問
題点が指摘されている.
1)不整脈出現の再現性
不整脈の予知,予防を考える場合不整脈の出現の再現
性の低さが問題になる.野原らの 296 名の運動負荷試験
による検討では,心室期外収縮発生の再現性は 10 %と
低い
370)
Ⅴ
左室機能不全(慢性心不全)
クラスⅠ
1.運動療法は,左室収縮機能低下を有する慢性心不
全患者の自覚症状と運動耐容能の改善に有効であ
り,運動耐容能の低下を示す慢性心不全患者では
薬物療法と併用して適用を検討すべきである(エ
ビデンスレベル B)
クラスⅡ a
1.運動療法は,左室収縮機能低下を有する慢性心不
.さらに心筋虚血出現時に再現性をもって心室
全患者において運動耐容能改善に加え,QOL 改善
期外収縮が出現した症例は 7%であるのに対して,ST 低
および心事故減少効果が期待できるので,禁忌に
下のない症例でも 17 %で再現性がみられた.また左室
該当しない限り,収縮機能低下を有するすべての
拡張期径が 55mm 以上の症例で多源性の心室期外収縮が
有意に多かった 370).
2)運動負荷試験と運動療法中の不整脈出現の乖離
慢性心不全患者に対して適用を検討すべきである
(エビデンスレベル B)
2.運動療法は,左室収縮機能が保持された心不全(拡
張期心不全)患者において運動耐容能改善効果が
運動負荷試験中の不整脈の出現が,必ずしも運動療法
期待できるので,運動耐容能低下を示す拡張期心
中の不整脈出現と相関しない点も問題点として指摘され
不全患者に対して適用を検討すべきである(エビ
る.野原らによる 164 名の検討(9,916 人・時間)では,
デンスレベル C)
運動療法中に ST 下降が 9 例,一過性の心室頻拍が 20 例
3.運動療法は,ICD または CRT-D 植え込み後の心不
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
47
循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2006 年度合同研究班報告)
全患者において,運動耐容能改善および QOL 改善
表 20 心不全に対する運動療法の効果
効果が期待できるので,これらの患者に対して適
1)運動耐容能:改善
2)心臓への効果
a)左室機能:安静時左室駆出率不変または軽度改善,運
動時心拍出量増加反応改善,左室拡張早期機能改善
c)冠循環:冠動脈内皮機能改善,運動時心筋灌流改善,
冠側副血行路増加
d)左室リモデリング:悪化させない(むしろ抑制),BNP
低下
3)末梢効果
a)骨格筋:筋量増加,筋力増加,好気的代謝改善,抗酸
化酵素発現増加
b)呼吸筋:機能改善
c)血管内皮:内皮依存性血管拡張反応改善,一酸化窒素
合成酵素(eNOS)発現増加
4)神経体液因子
a)自律神経機能:交感神経活性抑制,副交感神経活性増大,
心拍変動改善
b)換気応答:改善,呼吸中枢 CO2 感受性改善
c)炎症マーカー:炎症性サイトカイン(TNF α)低下,
CRP 低下
5)QOL:健康関連 QOL 改善
6)長期予後:心不全入院減少,無事故生存率改善,総死亡
率低下(メタアナリシス)
用を検討すべきである(エビデンスレベル C)
慢性心不全における
運動耐容能低下の機序
1
労作時呼吸困難や易疲労性は,心不全患者における運
動耐容能低下を示す特徴的な症状である.しかし,運動
耐容能(最高酸素摂取量[Peak VO2]や運動時間)と
4
左室収縮機能指標(左室駆出率)との相関は低いこと
372),373)
,種々の治療介入により心拍出量などの血行動態
は直後から改善するにもかかわらず運動耐容能の改善は
遅れること 374),375)などの事実から,運動耐容能低下の主
要な機序は左室収縮機能低下ではなく,骨格筋の筋肉量
減少や代謝異常,血管拡張能低下,エルゴ受容体反射
(ergoreflex)亢進などの末梢因子であると考えられるよ
うになってきた 376)−380).また,過度の安静や長期臥床
により,筋萎縮,骨粗鬆症,自律神経・内分泌障害など
の種々の身体調節異常(すなわち身体デコンディショニ
反応 40)やドブタミン負荷時の左室収縮機能 393)は改善す
ング physical deconditioning)が生じることが知られて
るが,安静時の左室収縮機能(LVEF)は変わらない 31),
おり 381),382),心不全患者ではこの機序により運動耐容能
386),390)
がさらに低下している.
49)
2
.一方,左室拡張機能指標のうち,拡張早期流入速度
慢性心不全に対する運動療法の効果
390)
や弛緩速度 28)が改善することが報告されている.
冠循環への効果に関して,虚血性心疾患患者において
1990 年代以降,安定期にある慢性心不全に対して運
は運動療法が冠側副血行路の発達を促進すること 224),142)
動療法を実施することにより,運動耐容能が増加するの
や冠動脈の内皮依存性冠動脈拡張反応を改善すること
みならず,多くの有益な効果が得られることが報告され
397)
380),224),383)−385)
ている(表 20)
が知られているが,虚血性心疾患に伴う心不全患者
においても,運動療法によりタリウム心筋シンチグラム
.
における心筋灌流が改善し,冠動脈造影上の冠側副血行
1)運動耐容能への効果
路が増加することが報告されている 14),393).
これまでの報告 14),31),40),380),386)−393)によると,ベース
運動療法の左室リモデリングへの影響については,急
ラインの左室駆出率(LVEF)平均 20 ∼ 30%,Peak VO2
性心筋梗塞後症例を対象とした EAMI 研究 19)では中立的
10 ∼ 20ml/ 分 /kg の慢性心不全患者に対して,中等度の
であり,ELVD 研究 20)ではむしろリモデリングの抑制が
運動強度(Peak VO2 の 40 ∼ 70 %程度)で 2 ∼ 6 ヶ月間
報告されていることから,一般的に運動療法が梗塞後左
4
4
の運動療法を施行し,Peak VO2 で 15 ∼ 30%(平均約 20
室リモデリング悪化させることはないと考えられている
%)の増加が得られている.また 6 分間歩行距離,嫌気
398),399)
性代謝閾値(Anaerobic threshold)なども増加する.
べ運動群において左室容積の縮小不良が報告されている
この運動耐容能増加効果は,β遮断薬服用中患者にお
400)
4
いても認められ
394),395)
,またβ1 受容体選択薬と非選択
薬(カルベジロール)との間で差がない 396).
2)心臓への効果:心機能,冠循環,
左室リモデリング,BNP
48
か,またはわずかに(+ 3 %)改善するとされる
.ただし,広範前壁梗塞例において非運動群に比
ので,リモデリングの高リスク例(たとえば広範前
壁梗塞,LVEF < 40%,左前下行枝再灌流不成功例など)
では運動強度を低めに設定することが望ましい 399).
一方,慢性心不全患者を対象とした ELVD-CHF 研究
23)
では,非運動群において左室容積が増加したのに対し,
運動群では運動耐容能,QOL,LVEF の改善とともに左
運動療法の左室収縮機能への効果は顕著なものではな
室容積が減少したことから,心不全に対する運動療法は
い.運動療法により心不全患者の運動負荷時の心拍出量
左室リモデリング抑制効果を有すると結論されている.
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
さらに複数の無作為割り付け試験において,心不全に対
につながる可能性がある.
する運動療法が左室リモデリング進展および長期予後予
心不全患者においては,運動時の換気亢進,すなわち
測の指標である血中 BNP および NT-proBNP を低下させ
換気量(VE)−二酸化炭素排泄量(VCO2)関係の勾配
ることが報告されている 401),402).
4
4
(VE/VCO2 slope)の増加が見られ,VE/VCO2 slope の増
4
3)末梢への効果:骨格筋・呼吸筋・血管内皮機能
4
4
4
加(> 34)は予後不良の指標とされる 412).心不全患者
の運動時換気亢進は,生理学的死腔の増加のほか呼吸中
現在では,運動療法による運動耐容能増加効果の多く
枢の CO2 感受性の亢進によると考えられ 413),運動療法
は骨格筋や末梢血管などの末梢機序を介するものである
により CO2 感受性改善とともに改善する 44),414),415).
と考えられている
40),388)
.すなわち心不全に対する運動
運動習慣や運動トレーニングにより冠動脈疾患患者の
療法により,骨格筋の筋肉量・ミトコンドリア容積の増
血中 CRP が低下すること 56),および運動療法が心不全
加
388)
376),387)
,呼吸筋機
患者の血中サイトカインや炎症マーカーを低下させるこ
能の改善 42),403)が見られ,これらが運動耐容能の改善と
と 416)が報告されている.さらに運動療法前後の骨格筋
相関することが示されている.さらに,運動療法により
生検の結果,心不全の運動療法後に骨格筋局所のサイト
心不全患者の骨格筋において抗酸化酵素(Cu/Zn SOD,
カイン(TNF α,IL-6,IL-1 β)や誘導型一酸化窒素合
,骨格筋代謝および機能の改善
やブドウ糖取
成酵素(iNOS)の異常発現が低下すること 58)や抗酸化
り込みとインスリン感受性が改善すること 405)が明らか
酵素遺伝子(Cu/Zn SOD,GSH-Px)の発現が著明に増
にされている.
加していること 404),417)が報告されている.ただし,これ
心不全に対する運動療法により内皮依存性血管拡張能
らの炎症マーカー抑制・抗酸化ストレス作用が運動療法
の改善が認められ,この血管拡張反応の改善度と運動耐
による動脈硬化抑制や予後改善に関与するかどうかは今
容能の改善度が相関することから,血管内皮機能の改善
後の課題である.
GSH-Px)の遺伝子発現が増加すること
404)
が運動耐容能改善機序の一つと考えられている
53),406)
.
血管内皮機能の改善は,運動療法中の血流増加によるず
5)QOL・長期予後への効果
り応力増加の結果,血管内皮の一酸化窒素合成酵素
運動療法が心不全患者の不安,抑うつを軽減し,生活
(eNOS)が活性化され NO 産生能が増加することによる
の質(QOL)を改善することはほぼ確立されている 380),
と考えられている
であるとの報告
ある
217)
.この内皮機能改善効果は局所的
407)
391),14),23)
.しかし QOL の改善度は運動耐容能の改善度と
もあるが,全身的との見解が有力で
必ずしも相関しないことから,QOL 改善を得るために
.なお運動療法で得られた内皮機能改善効果は
は運動耐容能を改善させるほどの強い運動は必要ないか
408)
永続せず,運動中止後 1 ヶ月で消退してしまう 409).ま
もしれない 90).
た心不全患者に対する運動療法により大動脈コンプライ
慢性心不全患者の長期予後に対する運動療法の有効性
アンスが改善するとの報告がある
87)
に関しては,単一施設における無作為割り付け試験にお
.
4)神経体液因子への効果:自律神経・換気応答
・炎症マーカー
いて運動療法施行群で非施行群より心不全再入院や心臓
死が減少すると報告されている 14).最近,心不全の運動
療法に関するメタアナリシスが 2 つ報告された 47),418).
運動療法により心不全患者の自律神経機能指標が改善
Smart ら 418)のメタアナリシスでは,81 研究のうち,30
すること,すなわち,交感神経系が抑制され副交感神経
編が無作為試験,5 編が非無作為試験,9 編がクロスオ
系が活性化されることが示されている 17),40),410).ただし
ーバー試験,37 編がコホート研究であった.2387 名に
持久トレーニングとインターバルトレーニングとの比較
運動療法が施行され,Peak VO2 は平均 17 %増加した.
で,運動耐容能は両群とも増加するものの,副交感神経
60,000 人・時間の運動トレーニングにおいて,運動に直
機能指標(心拍数反応)は持久運動群のみで改善したと
接関連した死亡はなく,報告された心血管イベント(死
の報告がある
411)
.近年 ATRAMI 研究
139)
において自律神
4
亡 / 入院 / 運動プログラム中断)は運動群 56 例と非運動
経機能が心不全患者の予後の規定因子であることが明ら
群 75 例(p=0.05)であり,死亡は 26 例と 41 例(p=0.06)
かにされ,心筋梗塞後の運動療法において圧受容体反射
であった.この結果から,心不全の運動療法は安全かつ
感受性(baroreflex sensitivity,BRS)が改善した例は予
有効であり,心不全患者の心血管イベントを減少させる
後良好であることが報告されている 140)ことから,運動
効果があると結論されている.
療法による自律神経機能の改善が心不全患者の予後改善
一方,ExTraMaTCH 研究 47)では,心不全・左室機能
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
49
循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2006 年度合同研究班報告)
低下に対する運動療法の報告 9 編に対してメタアナリシ
拡張不全患者(LVEF > 45%)に対する運動療法により,
ス を お こ な っ た.801 症 例( 平 均 年 齢 61 歳, 開 始 時
収縮不全患者(LVEF < 35%)と同様の運動耐容能の改
NYHA 2.6 度,LVEF 28%,Peak VO2 15.4 ml/kg/ 分)が
4
運動療法群(395 例)と対照群(406 例)とに無作為割
善が得られたという.
(3)ICD または CRT-D 装着後患者
付けされ,予後解析では生存率(p=0.015),無事故生存
埋め込み型除細動器(ICD)または心臓再同期療法兼
率(死亡 + 入院,p=0.018)ともに運動療法群が有意に
除細動器(CRT-D)装着後患者では,長期安静による身
良好であり,運動療法が心不全患者の予後を改善するこ
体デコンディショニングに基づく運動耐容能低下のほか
とが示された(図 9).なお現在,心不全の運動療法に
に,ICD 放電ショックに対する精神的恐怖により日常生
関 す る 2000 例 規 模 の 前 向 き 無 作 為 割 り 付 け 研 究
活での QOL が低下している場合が少なくない.ICD ま
(ACTION-HF)が進行中である.
たは CRT-D 装着患者に対して運動療法をおこなうこと
により,重篤な合併症を伴うことなく運動耐容能の増加
6)患者背景および病態別の効果
とともに不安・抑うつの軽減や QOL の改善が得られる
ことが報告されている 424)−426).したがって運動耐容能
(1)臨床背景
女性や高齢の心不全患者では運動療法による運動耐容
能改善が少ないとの報告
17),419)
がある.ただし,運動療
低下や不安・抑うつが強い ICD または CRT-D 装着症例
は運動療法のよい適応となる.
法による QOL の改善度には性別や年齢による差はない
とされる 420).高齢心不全患者に対する運動療法は,若
年心不全患者に対する効果から判断すると身体機能と
QOL の改善に有効である可能性が高いが,これまでの
データが乏しいため,今後データの蓄積および適切な運
3
慢性心不全に対する
運動療法の適応,禁忌,安全性
1)適応
動プログラムの確立が必要である 421),422).一方,心不全
すべての患者は運動療法を開始する前に,循環器内科
の基礎疾患が虚血性であっても非虚血性であっても運動
医により適応を吟味されなければならない 385).運動療
療法は有効であるものの,虚血性では非虚血性に比べ運
法の適応となるのは,安定期にあるコントロールされた
動耐容能の改善が少ないとの報告もある
17),385)
.なおす
心不全で,NYHA Ⅱ∼Ⅲ度の症例である.「安定期にあ
でに述べたとおり,β遮断薬服用の有無では効果は変わ
る」とは,少なくとも過去 1 週間において心不全の自覚
らない 426),396).
症状(呼吸困難,易疲労性など)および身体所見(浮腫,
(2)拡張期心不全
肺うっ血など)の増悪がないことをさす.「コントロー
拡張期心不全に対する運動療法の効果を検討した報告
ルされた心不全」とは体液量が適正に管理されているこ
は少ないが,拡張期心不全の基礎疾患が高血圧,肥満,
と(“euvolemic”
),具体的には,中等度以上の下肢浮腫
心筋虚血,加齢であることを考慮すると,運動療法は有
が無いこと,および中等度以上の肺うっ血がないことな
効である可能性が高い.最近の観察研究 423)によると,
どをさす 427).
2)禁忌
図 9 慢性心不全の運動療法:予後効果のメタアナリシス
心不全・左室機能低下に対する運動療法の報告 9 編におけるメ
タアナリシス.801 症例(平均年齢 61 歳,NYHA 2.6 度,LVEF
28%,Peak VO2 15.4ml/kg/ 分)を運動療法群(395 例)と対
照群(406 例)とに無作為割付けした結果,生存率,無事故生
存率とも運動療法群の方が有意に良好であった.
(ExTraMATCH
collaborative, BMJ 2004; 328: 189-192(文献 47)より引用.)
4
生存率
無事故生存率(死亡 / 入院回避率)
心不全の運動療法の絶対的禁忌と相対的禁忌を表 21
に示す.NYHA Ⅳ度に関しては,全身的な運動療法の
適応にはならないが,局所的個別的なレジスタンストレ
ーニングの適応となる可能性はある 385).一般的に禁忌
と思われがちであるが必ずしも禁忌でないものとして,
高齢,左室駆出率低下,補助人工心臓装着中の心不全,
ICD 植え込み後が挙げられる.
3)安全性
運動療法に直接関連する致死的事故は 60,000 人・時
間以上の心不全の運動療法において 0 件とと報告されて
追跡期間
(Days)
50
追跡期間
(Days)
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
おり 418),通常の心血管疾患リハビリテーションと比較
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
表 21 心不全の運動療法の禁忌
Ⅰ.絶対的禁忌
1)過去 1 週間以内における心不全の自覚症状(呼吸困難,易疲労性など)の増悪
2)不安定狭心症または閾値の低い(平地ゆっくり歩行[2METs]で誘発される)心筋虚血
3)手術適応のある重症弁膜症,特に大動脈弁狭窄症
4)重症の左室流出路狭窄(閉塞性肥大型心筋症)
5)未治療の運動誘発性重症不整脈(心室細動,持続性心室頻拍)
6)活動性の心筋炎
7)急性全身性疾患または発熱
8)運動療法が禁忌となるその他の疾患(中等症以上の大動脈瘤,重症高血圧,血栓性静脈炎,2 週間以内
の塞栓症,重篤な他臓器障害など)
Ⅱ.相対的禁忌
1)NYHA Ⅳ度または静注強心薬投与中の心不全
2)過去 1 週間以内に体重が 2kg 以上増加した心不全
3)運動により収縮期血圧が低下する例
4)中等症の左室流出路狭窄
5)運動誘発性の中等症不整脈(非持続性心室頻拍,頻脈性心房細動など)
6)高度房室ブロック
7)運動による自覚症状の悪化(疲労,めまい,発汗多量,呼吸困難など)
Ⅲ.禁忌とならない
もの
1)高齢
2)左室駆出率低下
3)補助人工心臓(LVAS)装着中の心不全
4)埋め込み型除細動器(ICD)装着例
して危険性が高いわけではない.生じうる心事故として,
低血圧,不整脈,心不全悪化などがあるが
380),428)
,運動
療法非施行群と比較すると入院を要する重大な心事故は
むしろ少ない 14),47),418).最近の我が国の報告 428)では,平
均 LVEF 25 %の中等症∼重症心不全の運動療法におい
て,プログラムからの脱落の原因となった心事故(心不
る.
2)心不全の運動療法における運動処方
表 22 に現時点で推奨される心不全に対する運動処方
を示す.
(1)運動の種類
全悪化,低血圧,不整脈)の発生頻度は 5%,運動療法
心不全患者に推奨される運動の種類として,屋内での
の一時休止を要した心事故の頻度は 8%で,心事故予測
歩行,屋内での自転車エルゴメータ,軽いエアロビクス
因子として,左室拡大(拡張末期径 65mm 以上),BNP
体操,低強度レジスタンストレーニングなどが推奨され
高値,運動耐容能低下,運動時換気亢進,ペースメーカ
る.通常の心血管疾患リハビリテーションで推奨される
または ICD 植え込みが挙げられている.
ジョギング,水泳,テンポの速いエアロビクスダンスは
4
心不全に対するリハビリテーション・
運動療法の実際
1)心不全に対するリハビリテーションプログラム
の基本的事項
心臓への負荷が大きいので心不全患者には推奨されない
385),429)
.
以前は心血管疾患患者には等尺性運動を主体としたレ
ジスタンストレーニングは心負荷を増加させるため禁忌
と考えられた.しかし最近では心不全患者や高齢者など
筋力低下が著しい場合に,個別的なレジスタンストレー
心不全に対するリハビリテーションおよび運動療法の
ニング(低∼中強度負荷)を全身の好気的運動と組み合
目的は,運動耐容能を向上させるだけでなく,QOL を
わせると,運動耐容能および QOL 改善に有効とされる
改善し,再入院を防止し,長期予後を改善することをも
203),385),429),430)
.ゴムベルト(セラバンド)や軽いダンベ
含むので,そのプログラム内容は,①運動療法,②学習
ル(1 ∼ 2 kg)を使用した四肢筋の個別的な屈伸運動の
指導,③カウンセリングを含むものでなければならない.
繰り返しを Borg 指数 11 ∼ 13 の強度で 15 ∼ 20 分間,週
心不全患者は原因疾患や重症度が一様ではないため,運
2 ∼ 3 回行う.ただし重症心不全例では過負荷にならぬ
動療法は,臨床所見や運動負荷試験に基づいて医師が決
よう注意が必要である.また運動療法導入初期における
定した運動処方に従って個別に運動メニューを作成した
屋外での運動は,気温・天候などが身体へのストレスと
上,慎重に実施する.原則として,心電図モニタを用い
なるので注意を要する 385),429),198).
た監視下運動療法から開始されるべきであり
385),429),198)
,
安全性が確認されたのち非監視下在宅運動療法に移行す
(2)運動強度
心不全の運動療法においては,低強度かつ短時間の運
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
51
循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2006 年度合同研究班報告)
表 22 心不全の運動療法における運動処方
運動の種類
運動強度
歩行(初期は屋内監視下)
,自転車エルゴメータ,軽いエアロビクス体操,低強度レジスタンス運動
心不全患者には,ジョギング,水泳,激しいエアロビクスダンスは推奨されない.
【開始初期】
屋内歩行 50 ∼ 80m/ 分× 5 ∼ 10 分間または自転車エルゴメータ 10 ∼ 20W × 5 ∼ 10 分間程度から開始する.
自覚症状や身体所見をめやすにして 1 ヶ月程度をかけて時間と強度を徐々に増量する.
簡便法として,安静時 HR + 30 拍 / 分(β遮断薬投与例では安静時 HR + 20 拍 / 分)を目標 HR とする方法も
ある.
【安定期到達目標】
a)最高酸素摂取量(Peak VO2)の 40 ∼ 60%のレベルまたは嫌気性代謝閾値(AT)レベルの HR
b)心拍数予備能(HR reserve)の 30 ∼ 50%,または最大 HR の 50 ∼ 70%
[最高 HR −安静時 HR]× k +安静時 HR)において,軽症(NYHA Ⅰ∼Ⅱ)では k = 0.4 ∼
Karvonen の式(
0.5,中等症∼重症(NYHA Ⅲ)では k = 0.3 ∼ 0.4
c)自覚的運動強度(RPE または Borg 指数):11(“楽である”)∼ 13(“ややきつい”)のレベル
4
運動持続時間
1 回 5 ∼ 10 分× 1 日 2 回程度から開始,1 日 30 ∼ 60 分(1 回 20 ∼ 30 分× 1 日 2 回)まで徐々に増加させる.
頻度
週 3 ∼ 5 回(重症例では週 3 回,軽症例では週 5 回まで増加させてもよい)
週 2 ∼ 3 回程度,低強度レジスタンス運動を併用してもよい.
注意事項
開始初期 1 ヶ月間は特に低強度とし,心不全の増悪に注意する.
原則として開始初期は監視型,安定期では監視型と非監視型(在宅運動療法)との併用とする.
経過中は,常に自覚症状,体重,血中 BNP の変化に留意する.
動トレーニングの複数回繰り返しから開始し,自覚症状
非心不全例では Karvonen の式において k = 0.5 ∼ 0.6 の
や身体所見を観察しながら徐々に(通常 1 週ごとに)時
中強度運動が適用されるが,心不全例の場合は軽症
間と強度を増して行くことが基本である.
(NYHA Ⅰ ∼ Ⅱ 度 ) な ら k = 0.4 ∼ 0.5, 中 等 症 ∼ 重 症
運動療法プログラムの開始時に,運動中の安全を確認
(NYHA Ⅲ度)なら k = 0.3 ∼ 0.4 の低強度とすることが
するとともに対象患者のおおよその運動耐容能を把握し
望ましい.なお,症候限界性心肺運動負荷試験は,正確
て初期運動量の決定する目的で,亜最大負荷(Borg 指
なデータを得るためには,運動療法初日よりも導入後約
数 13 ∼ 15 程度)によるエントリー試験(屋内歩行,自
1 週間∼ 10 日程度経過して患者が運動に少し慣れた時点
転車エルゴメータ,トレッドミルなど)を実施すること
で施行する方が望ましい.
が望ましい.
症候限界性運動負荷試験が実施困難である場合や,心
安定期の運動強度の決定方法には,表 22 に示す 3 つ
198),254),429)
.心不全患者の運動処方を決定
拍数を決定することが困難であるので,自覚的運動強度
する際には,可能であれば呼気ガス分析を併用した症候
(Rating of perceived exertion [RPE] または Borg 指数)で
限界性心肺運動負荷試験を実施すべきである 380),385),429),
6 ∼ 20 のスコアのうち 11(“楽である”)∼ 13(“ややき
198)
つい”)のレベルとする.
応が低下している上,近年ほとんどの症例にβ遮断薬が
運動強度決定に際しては,その時点での自覚症状と運
投与されており,心拍数による運動強度決定の精度が低
動耐容能データのみに基づくのではなく,左室機能,血
の方法がある
.なぜなら,心不全患者では運動に対する心拍数反
下しているからである
380),429)
中 BNP の推移,投薬内容などの心不全重症度や臨床背
.
1990 年代前半までの報告ではトレーニング心拍数を
景を考慮に入れることが重要である.開始時に BNP が
Peak VO2 の 60 ∼ 70%の中∼高強度レベルに設定してい
400pg/ml 以上を示す症例では,きわめて低強度とし,
るものが多かったが,最近では低∼中強度(Peak VO2
運動療法開始後の心不全の推移に関して注意深い観察が
の 40 ∼ 60%)でも運動療法効果が得られるとの報告が
必要である 399),428).
4
4
増 加 し つ つ あ る 389),392).AT は Peak VO2 の 40 ∼ 60 % に
4
52
房細動やペースメーカ調律の症例では,トレーニング心
(3)運動の持続時間と頻度
相当し,AT レベルの心拍数は心不全の運動強度として
初期にはきわめて低強度の運動を持続時間 5 ∼ 10 分
安全であり,理論的に適切とされる.ただし,重症心不
間で,15 ∼ 30 分の休憩をはさんで 2 回繰り返す程度(10
全 や 高 齢 患 者 で は 周 期 性 呼 吸(oscillatory ventilation)
∼ 20 分 / 日)から開始し,約 1 ヶ月かけて徐々に目標運
のため AT の決定が困難な場合もあり,注意が必要であ
動強度まで増加させてゆく.運動量増量の順序は,まず
る.心拍数予備能(heart rate reserve)を用いる場合,
短時間運動(5 ∼ 10 分)の繰り返し回数(2 ∼ 3 回)を
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
増し,次に運動強度は据え置いたまま 1 回の運動持続時
ので,これ以降は維持期として,安定した運動療法を継
間を延長し,1 回の運動時間が 15 分程度に達したのちに
続することにより良好な体調の維持につとめるよう指導
運動強度を増すのが原則である
385),429)
.安定期において
は,1 回 20 ∼ 30 分の持続で 2 回繰り返し,合計 40 ∼ 60
分 / 日とする.運動の頻度は,重症心不全例は週 3 回とし,
軽症例では週 5 回まで増量してもよい.
する.
5)学習指導とカウンセリング
慢性心不全の運動療法を成功させるためには,患者に
3)心不全の運動療法における経過中の注意事項:
モニタリングと運動処方見直し
対して運動処方を指導するのみではなく,慢性心不全の
管理全般にわたる知識と実践技術を教育することが重要
である.すなわち,①心不全に関する正しい知識(心不
心不全に対する運動療法を安全かつ有効に実施するた
全の病態,増悪の誘因,増悪時の初期症状,冠危険因子
めには,経過中のモニタリングと定期的な運動処方の見
など)の伝達,②生活改善・再発予防への動機付けと対
直しが必須である.経過中は,毎回の運動療法開始前お
策の徹底(食事療法,服薬指導,自己検脈指導,増悪予
よび運動中に自覚症状と身体所見のチェックを行うほ
防の方法など),③日常生活での活動許容範囲,につい
か,初期 1 ヶ月間は毎週,その後は 1 ヶ月ごとに医師が
て本人および家族に十分教育する.特に体重を毎日測定
面接を行い,患者の自覚症状,身体所見,血中 BNP,
し記録するよう指導することは,運動療法を安全に施行
運動耐容能検査などの成績に基づいて,現在の運動量が
する上でも有用である.
適切かどうかを評価する.運動負荷量が過大であること
またカウンセリングとして個人面談を実施し,社会復
を示唆する指標として,①自覚症状(倦怠感持続,前日
帰や職場復帰へのアドバイス,不安やうつ状態などにつ
の疲労感の残存,同一負荷量における Borg スコアの 2
いての相談を行うことも重要である.
以上の上昇),②体重増加傾向(1 週間で 2kg 以上増加),
③心拍数増加傾向(安静時または同一負荷量における心
拍数の 10 拍 / 分以上の上昇),④血中 BNP 上昇傾向(前
回よりも 100pg/ml 以上の上昇),が挙げられる.
5
慢性心不全のリハビリテーション
と疾患管理プログラム
近年欧米では慢性心不全の疾患管理プログラム
特に運動療法導入初期(1 ∼ 2 週間)には,最適運動
(disease management program)として,医師・看護師・薬
量が不明でありまた患者の心理状態も安定していないた
剤師・栄養士・理学療法士・訪問看護師などの多職種によ
め,心不全増悪の有無をチェックし,運動量の最適化と
り,退院前教育,食事・服薬指導,カウンセリング,退院
患者の不安の解消を図る.運動療法導入 1 ∼ 2 週間後に,
後の電話や訪問を含む介入(多職種介入 Multidisciplinary
体重の増加やうっ血の増強を伴う一過性の心不全の増悪
intervention)を統合的計画的に実施することにより,
が出現することがあるが,多くの場合,水分制限や利尿
慢性心不全患者の再入院率が低下し,QOL が改善し,
薬の一時的増量,運動量の一時減量で対処可能である
医療費を節減できたとの報告が増加しつつある 431)−433).
427)
一方,回復期リハビリテーションプログラムでは運動
運動療法開始 1 ヶ月後および 3 ヶ月後に CPX を実施し
療法だけでなく,再発予防のための生活指導や冠危険因
て運動処方(トレーニング心拍数)の改訂を行う.1 ヶ
子是正教育も行われるので,心不全の疾患管理プログラ
月経過後は,安定例では在宅(非監視下)運動療法に移
ムとしての役割を期待できる 434).図 10 に示すように,
行可能であるが,重症心不全では安全確保とコンプライ
心不全で入院した患者に対して,急性期の心不全クリニ
アンス維持の観点から,間欠的な(週 1 回程度の)外来
カルパス導入後,入院中に回復期心不全プログラムにエ
.
通院型監視下運動療法との併用が望ましい
385)
.
4)有効性の評価
ントリーし,退院後に外来通院リハビリテーションに移
行し,慢性安定期の維持期リハビリテーションまでつな
ぐことにより,急性期から慢性期まで切れ目のない心不
3 ヶ月および 6 ヶ月経過した時点で身体所見,運動耐
全疾患管理プログラムを構築することが可能である.社
容能,心機能,血液検査などを行い,運動療法の効果を
会の高齢化により再入院リスクの高い慢性心不全患者が
評価する.検査の結果などを患者に伝達し,運動療法の
増加していることから,今後,心不全に対する心血管疾
効果が現れていることを認識させることは,患者のモチ
患リハビリテーションと長期疾患管理システムの連携・
ベーションや自己管理意識を高める上でも重要である.
融合が期待される.この流れの実現のためには,循環器
6 ヶ月以降に運動耐容能がさらに増加することは少ない
専門病院,心不全クリニック,地域のプライマリーケア
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
53
循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2006 年度合同研究班報告)
医,循環器診療のトレーニングを受けた訪問看護師,心
クラスⅡ a
1.適応を考えた心臓移植後の運動療法は,心臓移植
血管疾患リハビリテーション経験のある理学療法士など
の施設間および職種間の連携が必要である.
6
患者の運動耐容能の改善に有効であり,早期から
運動トレーニングを開始すべきである(エビデン
我が国における現状と今後の課題
スレベル C)
我が国では,平成 18 年 4 月の診療報酬改定により慢
性心不全が「心大血管リハビリテーション」の対象疾患
我が国において,心臓移植は平成 11 年 2 月の第 1 例日
として承認された.対象となる慢性心不全の条件として,
成功以来,現在(平成 19 年 6 月)までに 45 例が行われ
① LVEF ≦ 40%,②血中 BNP ≧ 80pg/ml,③最高酸素摂
長期生存例が 8 年を超えるようになった.心臓移植後患
取量≦ 80 %のいずれかを満たすこととされている.た
者においては長期にわたるデコンディショニングのため
だし,慢性心不全が心血管疾患リハビリテーションの対
にリハビリテーションが必須であり,特有な循環系反応
象疾患として承認されたとはいえ,心血管疾患リハビリ
などに配慮した運動の指導が必要となる.ここでは 1 節
テーション実施施設がいまだきわめて少ない点が問題で
をもうけて心移植後患者のリハビリテーションについて
ある 435).
まとめる.
慢性心不全に対する運動療法における今後の課題とし
1
て,①最適症例の選択基準の確立,②最適運動処方の確
心臓移植患者の特徴
立,②薬物治療と運動療法の併用による相乗効果の可能
心臓移植は,通常病的心臓を切除し,提供されたドナ
性の検討,③長期生命予後改善効果の検討,④心不全診
ー心臓を吻合する同所性の方法が用いられる.自己以外
療現場への普及方策,などが挙げられる.現在米国で進
の心臓に変わるために,種々の因子が心機能に影響する
行中の心不全に対する運動療法の大規模臨床試験
436)
(表 23)
.移植に特異的なものとしては,手術操作に
(ACTION-HF)の結果が待たれる.また我が国において,
より除神経となるため心臓に対する自律神経支配がなく
運動療法のメリットを多数の心不全患者が享受できるよ
なり,運動に対する心臓の反応が通常と異なることがあ
う,今後心血管疾患リハビリテーションを広汎に普及さ
げられる.さらに移植心とレシピエントのサイズマッチ
せるための具体的方策が検討される必要がある.
の問題,拒絶反応による心機能低下,ステロイドを含む
Ⅵ
免疫抑制剤による影響(血圧上昇など),長期の心不全
心臓移植後
や臥床による高度のデコンディショニング(身体脱調
節),高度の身体的・精神的ストレスを経験することに
クラスⅠ
よる将来に対する強い不安,など多くの特徴を有してお
なし
り,これらを考慮したリハビリテーションが必要となる.
図 10 心不全に対するリハビリテーション:急性期から退院後慢性期までの流れ
心不全急性増悪により入院した患者に対して,急性期の心不全クリニカルパスから,入院中に開始される回復期リハビリテーショ
ンプログラム,退院後の外来通院リハビリテーション,慢性安定期の疾患管理までの流れを示す.急性期から慢性期までを切れ目
なくつなぐ疾患管理システムとして,心血管疾患リハビリテーションプログラムの役割が期待される.
入院中
入院
安定化・退院準備
急性期心不全パス
•急性期治療
•ベッドサイドリハビリ
•患者教育
入院中リハビリ
•運動療法
•医学監視
•退院指導・教育
急性期リハビリ
54
退院後
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
退院
慢性安定期
外来通院リハビリ
•運動療法
•生活指導・教育
•医学監視・管理
回復期リハビリプログラム
在宅リハビリ
•運動療法
•長期疾患管理
•定期外来受診
疾患管理プログラム
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
2
移植心の生理学
1)除神経心 437)−439)
する.運動時に心拍数が増加して定常状態に達するまで,
通常心では 2 ∼ 3 分であるが,除神経心では 6 ∼ 10 分を
要する.この運動に対する遅延した反応は移植後時間を
経過するに 従い 改善する. 最近, 右心房 を 温存する
求心性神経切断により,レニン アンジオテンシン ア
bieaval 法が用いられるようになってきたが,この方法
ルドステロン調節系が弱まり,心室充満圧の変化に対す
は,従来の右心房で吻合する Lower-Shamway 法と異な
る正常の血管調節反応が妨げられることにより,心血管
り,ドナー心の右房機能が維持される.
系の恒常性が変化し,さらに心筋虚血時の胸痛症状もみ
運動時における移植心の反応は,表 24 に示すように
られなくなる.副交感神経支配がなくなることにより安
正常心とは異なっているが 443),通常の日常生活を送る
静時の心拍数は増加し,交感神経支配がなくなるために
場合は特に問題がない 444).国際心臓肺移植学会のレジ
運動開始時の心拍数や収縮能の急激な変化もみられなく
ストリー報告においても,90 %以上の患者が制限のな
なる.このため循環血中カテコラミンによる心筋のβア
い生活を送っている 445).また心臓移植後にフルマラソ
ドレナリン作用受容体の刺激により,心機能が増強され
ンを完走した症例も報告されている 446).
る.
2)移植心の心機能 440)−442)
3
心移植後の
リハビリテーションの効果
Frank-Starling 機序は移植心機能を制御する重要な要
心移植患者に対する運動療法効果に関する報告は
素であり,移植心は前負荷依存ともいえる.移植心の運
1980 年代からみられる.Kavanagh ら 447)は,36 名の男
動時における反応は,まず骨格筋ポンプ作用・呼吸増大
性患者(平均 47 歳)において,移植後平均 7 カ月後か
および末梢血管抵抗の低下により静脈還流が増大し,そ
ら 16 カ月間歩行・走行による運動療法を行った.その
の結果 Frank-Starling 機序により 1 回拍出量が増加する.
結果,平均 8.5 分 /km のペースで 24km/ 週の運動が行え
この機序による 1 回拍出量の増加は 20%までであるが,
るようになり,体重が 2.4kg,運動時最大心拍数が 12.7
さらに運動を継続する場合には,循環血中カテコラミン
拍 / 分,運動量が 49%,最大酸素摂取量が 27%増加した.
による変時性および変力性反応によって心拍出量が増加
また安静時の心拍数は平均 3.6 拍 / 分減少した.1999 年
Kobashigawa ら 448)は,同意の得られた 27 例の心移植患
表 23 移植心の心機能に影響する要因(文献 436)
より引用)
血行動態
1.ドナー/レシピエントの体格差
2.ドナー/レシピエントの心房同調不能
3.移植早期の拘束性障害
4.移植後期の拘束性障害
除神経
1.求心性除神経
末梢血管収縮/拡張の反射性調節の変化
中枢神経系を介する Na +/水調節の変化
−バソプレッシン,レニン,アンギオテンシ
ン,アルドステロン分泌に依存−
虚血時狭心症状の欠如
2.遠心性除神経
迷走神経調節の欠如
安静時の心拍数増加
運動時心拍応答の減弱
3.血中カテコラミンに対する過剰反応
変化したホルモン環境
1.心房性ナトリウム利尿ペプチド分泌の変化
2.運動時血中カテコラミンの増加
心筋障害/適応障害
1.臓器摘出/保存時の傷害
2.移植手術時の合併症
3.拒絶反応
4.心室肥大
5.高血圧(心室壁応力の増加)
6.移植心冠動脈病変(虚血)
者を無作為に運動療法群と対照群に分け,運動療法群に
は退院後から有酸素運動療法を 6 カ月間継続した.その
結果,両群とも運動能力は改善したが,最大酸素摂取量,
最大負荷量の増加は対照群に比べていずれも有意に大で
あった.さらに安静時心拍数の減少,嫌気性代謝閾値ま
での時間,一定時間に行える起立負荷回数の増加にも有
意差がみられたことから,心移植後早期に開始される運
表24 心移植における正常と異なる循環系の反応(文献437)より引用)
1. 安静時心拍数の増加
2. 運動開始時における心拍数増加の遅れ
3. 運動終了後における安静時心拍数への回復の遅れ
4. 安静時左室駆出率低下
5. 運動時右室および左室駆出率低下
6. 運動時心拍出量低下
7. 運動時の動静脈血酸素較差増加
8. 最大酸素摂取量の低下
9. 最大運動能力の低下
10.低強度運動時の酸素摂取動態
11.嫌気性代謝閾値の低下
12.酸素および二酸化炭素の運動時呼吸代謝率増加
13.運動時の左室拡張末期圧上昇
14.運動時肺動脈圧・肺動脈楔入圧・右房圧の上昇
15.運動時左室収縮末期および拡張末期容積の増加
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
55
循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2006 年度合同研究班報告)
動トレーニングは自然回復を超えて有意に運動能力を改
価し,その結果によりリハビリテーション担当医が適切
善することが明らかになった.
な運動強度を設定する.なお移植後患者は,心臓に対す
Ehrman らは 11 人の心臓移植患者の運動トレーニング
る自律神経支配がないため心拍数を指標にした運動強度
効 果 を 観 察 し,Peak VO2 は 19 %,AT(anaerobic
の設定が困難であり,自覚的運動強度および酸素摂取量
threshold:嫌気性代謝閾値)は 12.5%増加したと報告し
(VO2) に も と づ い て 運 動 強 度 の 設 定 を 行 う 451),452).
4
4
ている 449).Tegtbur らは,心移植後 5.2 年を経過した慢
性期の患者 21 名に対して 1 年間に渡る運動トレーニン
グの経過を示した
450)
.その結果,同一心拍数おける有
酸素能力は 43W から 58W と 35%増加したが,トレーニ
ング開始からの 3 ヶ月間の増加が最も顕著であった.
4
心移植後の
リハビリテーションプログラム
第 1 段階 循環動態安定後
安静度:自動体交,受動坐位 90 度可
食事,洗面:自力可
清 拭:全面介助
排 泄:床上
運 動:自動運動(筋力低下が著しい時は他動的屈伸運動を
行う)
娯 楽:ラジオ,テレビ,新聞,読書
移植後患者のリハビリテーションは手術後の時期によ
第 2 段階 端坐位・立位負荷試験後
り 3 つに分けられ,その目的や内容が異なる.ここでは
安静度:ベッド上,ポータブル便器使用可
清 拭:自力可,洗髪は介助
排 泄:ポータブル便器使用可
運 動:端坐位となり足踏み練習 1 日 3 回 5 分間
国立循環器病センターで行われているリハビリテーショ
ンプログラムを中心に述べる.
1)急性期
表 25 に示すように,術後可能な限り早期から,長期
安静臥床による合併症(褥創,関節拘縮,筋萎縮など)
を防止し,精神的ストレスを軽減することを目的として,
早期離床,院内歩行や自転車エルゴメータを用いた運動
を行い,500m 歩行負荷終了後は心血管疾患リハビリテ
ーション病棟で心筋梗塞や心不全患者と一緒に運動療法
教室に参加させる.
2)回復期
回復期は,急性期に引き続きさらに可動範囲を拡大し
て運動能力を高めるとともに,不安・抑うつ・自信喪失
などの精神的障害を改善し,より良い身体的・精神的状
態で社会復帰することを目的とする.プログラムは,基
本的には通常の心臓術後患者および心不全患者のリハビ
リテーションプログラムに準じる.すなわち,運動療法
および教育プログラムを原則として 3 カ月間継続する.
運動の種類は,術後 2 カ月間は胸骨離開の危険性を避け
るため,ストレッチング体操を避け,歩行および自転車
エルゴメータ運動とし,その後はエアロビクスダンスや
ストレッチング体操を加える.運動の頻度は週 3 ∼ 5 回,
運動時間は 1 回 20 ∼ 60 分とする.
運動強度は,最初は短時間低強度(歩行 10 分,自転
車エルゴメータ 10 分)とし,自覚的運動強度(Borg)
12 ∼ 13(“ややきつい”)を目安に,徐々に持続時間お
よび強度を増加する.プログラム開始時期(約 1 週間後)
に心肺運動負荷試験(CPX)を施行し,運動耐容能を評
56
表 25 心臓移植後の急性期リハビリテーションプログラム
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
第 3 段階 室内歩行(2 分間)負荷試験後
安静度:病室内
洗 面:洗面台使用可
清 拭:下半身シャワー可
排 泄:ポータブル便器使用または室内トイレ使用可
運 動:病室内歩行練習 1 日 3 回 10 分間
第 4 段階 エルゴメータ 20Watt5 分間負荷試験後
運 動:エルゴメータ 20Watt5 分間 1 日 2 回
第 5 段階 100m 歩行負荷試験後
安静度:病室内,ロビー歩行可
運 動:100m 歩行練習 1 日 3 回
第 6 段階 200m 歩行負荷試験後
安静度:病棟内
運 動:200m 歩行練習 1 日 3 回
第 7 段階 500m 歩行負荷試験後
安静度:病院内自由
運 動:500m 歩行練習 1 日 3 回
第 8 段階 心血管疾患リハビリテーション
運 動:心臓リハビリテーション病棟で行う
注 1)運動療法時の注意事項
・運動療法前後の脈拍数,血圧を記録し,Borg 指数で運動
強度を評価する
・運動療法前後の心拍数増加が 20% 以上あるいは Borg 指
数が 14 以上であれば,運動量を減量する
・エルゴメータ負荷試験後は Borg 指数 13 以下または運動
前後の脈拍数の増加が 20% 以内で,患者の自覚症状が
なければ,エルゴメータ所要時間延長または負荷量増加
を行う
・心臓リハビリテーション病棟で運動療法を行った日は,
病棟内リハビリテーションは中止する.
注 2)負荷試験判定基準
・危険な不整脈が出現しない
・収縮期血圧が 20mmHg 以上上昇または低下しない
・心拍数が 60 拍 / 分以下または 120 拍 / 分以上にならない
・呼吸困難などの自覚症状がない
・極度の倦怠感がない
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
CPX の結果により運動強度を設定する場合,最高酸素
テーションが重要視されている.VAS の中でも臨床的
摂取量の 40 ∼ 60%程度または嫌気性代謝閾値(AT)レ
に最も使用されているのが LVAS(left ventricular assist
ベルを目安とする.
system:左室補助人工心臓)である.LVAS 患者は,心
退院時にはリハビリテーション担当医が,退院後の運
不全の罹病期間が長いことからデコンディショニングが
動療法および日常生活における行動範囲について説明
著明で,LVAS 装着後いかに全身の廃用状態の回復をは
し,在宅運動療法の指導を行う.退院後 3 カ月間は外来
かっていくかがキーポイントとなり,LVAS 患者の体力
通院型リハビリテーションに参加し,在宅運動療法を併
回復・維持は心移植を順調に進める上でも重要となる.
用する.回復期リハビリテーション終了時に再度 CPX
我が国では体外設置空気駆動方式である東洋紡社製国循
を施行し,運動耐容能の改善度を評価するとともに,こ
型 LVAS を使用している症例が圧倒的に多い.LVAS 装
の結果から在宅運動処方を更新する.
着後血行動態が安定化すれば早期の離床訓練を含めたリ
ハビリテーションが必要であることはもちろんである
3)維持期
が,有酸素能力回復には病棟内歩行訓練だけでなく,自
維持期の目的は,回復期リハビリテーションにより得
転車こぎやトレッドミル歩行などの定量的な有酸素運動
られた良好な身体的・精神的機能を社会復帰後生涯にわ
が用いられているのが通常となっている 453),454).
たって維持し,快適で質の高い生活を送ることを目的と
欧米において LVAS 患者のリハビリテーションに関し
して,非監視下に在宅運動療法を継続する.運動処方は
ては,症例報告 455),456),運動時の循環動態を測定した報
回復期プログラム終了時,心肺運動負荷試験の結果に基
告 457),458)や心不全患者との耐容能を比較した報告 459)は
づき,リハビリテーション担当医が説明する.
あるが,長期にわたるリハビリテーションをまとめた論
補助人工心臓装着後の
リハビリテーション
ビリテーションを後方視的に分析している 460).その結
5
文は数少ない.Morrone らは,34 名の LVAS 患者のリハ
果,離床開始が術後平均 12 日目で移動自立が平均 24 日
末期的重症心不全で内科的治療に反応しない場合は,
目であった.トレッドミルでの歩行トレーニングは平均
VAS(ventricular assist system:補助人工心臓)または
27 日目で開始し,Borg 11 ∼ 13 を目標に実施した(3 章
VAD(ventricular assist device)治療への速やかな移行
表 11).術後 6 週から 8 週で耐容能が最大となり,傾斜
を考慮する必要がある.VAS は心臓移植へのブリッジ
2%で速さ 2.1mile/ 時間の歩行を 20 ∼ 30 分間行えるよう
として適応が広がっており,欧米と比較して補助期間が
になり,この強度は 3.17METS(最高 5.1METS)に相当
長期に及んでいる.それに伴い VAS を装着した患者の
した.
体力回復・維持や QOL の向上が問題となり,リハビリ
LVAS 患者においても積極的なリハビリテーションを
図 11 間歇性跛行治療のメタアナリシス─運動療法の効果─
対照群が優る
運動療法vs無治療群
治療群が優る
Larsen and Lassen 1966(7/7)
Lundgren et al 1989(21/21)
Mannarino et al 1991(10/10)
Hiatt et al 1994(10/8)
合計(48/46)
( ):症例数
(治療群/対照群)
平均値,95%信頼区間
--300 --200 --100
0
100 200 300 400 500
PWDの差(m)
Girolami B G, et al: Arch Intern Med 159, 337-45, 1999.(一部改変)
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
57
循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2006 年度合同研究班報告)
行うことが待機中のみならず移植後の成績向上にも有用
め,受動的なリハビリテーションは可能でも能動的なリ
である.しかしリハビリテーション実施に関して統一さ
ハビリテーションは困難であるので,いわゆるリハビリ
れた基準はなく,エビデンスに乏しいのが現状で今後の
テーションの効果の判定は難しいことが少なくない.ま
発展が期待される.
た先天性心疾患は疾患の多様性が大きいこと,同一疾患
まとめ
6
の症例数が少なく,同一疾患名でも他の合併症によって
血行動態や病態は異なっていることが少なくないこと,
心臓移植患者は,長期の待機期間中に起こる筋肉量の
小児であるが故に個々の症例には運動負荷法が一定して
低下やデコンディショニングのため,移植後も運動能力
いないこと,方法論が十分に確立されていないことなど
が低下したままであることが多い.従って,積極的なリ
から多数の症例を検討した文献は極めて少なく,エビデ
ハビリテーションが有効であり,これによってより円滑
ンスが充分でないといわざるを得ない.今後症例数の多
な質の高い社会復帰が可能となる.
い研究からエビデンスも期待したい.
1
第5章
小児心疾患における運動療法
─先天性心疾患を中心に
術後例について
1)先天性心疾患手術後運動療法の重要性
先天性心疾患に対する外科治療では,特に Jatene 手術,
double switch 手術,Ross 手術の普及や,Rastelli 手術で
クラスⅠ
の goretex 弁の導入など,より生理的な血行動態を有す
なし
る手術により,術後の quality of life は飛躍的に向上して
クラスⅡ a’
いる.しかし,一方で,左心低形成症候群や心房内臓錯
1.先天性心疾患術後症例の小児では運動療法の有効
位症候群の救命率の向上に伴い,遺残病変や心機能低下
性は認められ,運動耐容能の増加,一回心拍出量
を有する患児が増加していることも事実であり,これら
の増加をはじめ種々の改善が認められる
は,明らかな運動耐容能の低下を認め,学校生活や社会
しかし疾患特異性があるので疾患を考慮に入れ,
検討すべきである(エビデンスレベル B)
生活で何らかの制限を受けることが殆どである.成長期
における運動習慣は,単なる運動耐容能の改善だけでな
く,心 血管 や筋骨格系 の発育, ひいては 精神発達 や
小児期の運動は心身の発達,健康の維持,QOL の向
metabolic syndrome の予防という観点からも重要であ
上のためだけでなく,生涯にわたる運動習慣の形成,肥
り,従って,先天性心疾患領域においても運動療法の重
満,高コレステロール血症の予防,ストレスへの対処な
要性が指摘されるようになった.ここでは,先天性心疾
どにも有効で,心疾患患児といえども許容範囲内で運動
患手術後患者の監視型運動療法に関するガイドラインを
すべきであると考えられている.
提唱する.
先天性心疾患には心室中隔欠損症や心房中隔欠損症に
代表される非チアノーゼ型心疾患とファロー四徴症や完
58
2)目的と患児の選択
全大血管転位症などのチアノーゼ型心疾患がある.我が
先天性心疾患手術後の運動療法の目的は,運動耐容能
国では手術適応のある心疾患はほとんど新生児期や幼児
の低下や運動に対し異常な心血管反応を示す患児におい
期に根治手術を受け,また根治手術が困難な場合でも何
て,①運動耐容能を改善させ,運動の安全性と quality
らかの姑息手術を受けている.
of life の向上を目指す 461),462),②積極的な社会参加及び
基本的には先天性心疾患は先天奇形であり,外科手術
生産的役割の向上を目指す 463)−465),③運動習慣の自覚
やカテーテル治療などによってのみはじめて本来の疾患
から,将来的な高血圧,糖尿病,高脂血症などの冠危険
は治癒または改善する.本稿では先天性心疾患の術後症
因子を是正することにある 465)−467).
例と未手術症例の運動によるリハビリテーションのガイ
一般的に,術前に正常の運動耐容能を有する患児(心
ドラインについて述べる.
房中隔欠損症や動脈管開存,大動脈縮窄症など)や,術
術後症例の検討は比較的多いが,術前症例に関する運
前に運動耐容能の低下や運動制限があるが術後には運動
動効果やリハビリテーションの報告は極めて少ない.
能力に問題を認めない患児(遺残病変のない Fallot 四徴
乳幼児はリハビリテーションの意味が理解できないた
症,Jatene 手術 468),弁疾患など)における監視型運動
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
療法は不要と考えられる.また,遺残病変への再手術が
せる aerobic exercise が望ましく,anaerobic exercise は禁
有効と考えられる症例(Fallot 四徴症術後の肺動脈弁置
忌である.小児運動療法では,20 ∼ 30 分の主運動を中
換術や Mustard,Senning 手術後の double switch 手術な
心とした 60 分前後のセッションを週 2 ∼ 3 回,10 ∼ 12
ど)では手術を優先するべきである 469).従って,監視
週行うプログラムでその有効性が確認されている 461),
型運動療法の適応は,重篤な心室機能不全や不整脈がな
474),475)
く,今後の外科治療が不可能で,運動耐容能の低下を有
るが,理想的には,AT 前後の運動強度から開始し 469),
す る患 児 と な る.具 体 的 に は,心 機 能 低 下を 有する
個々の運動耐容能の変化を確認しながら,主運動の強度
Rastelli 手術後や Mustard,Senning 手術後,Fontan 型手
と時間を徐々に増加させることが望ましい 467).
術後,最終手術適応のない Glenn 手術や Blalock-Taussig
スタッフは,循環器専門医,看護師,運動指導者,理
手術後,肺高血圧遺残,不整脈を有する患児が適応とな
学療法士,栄養士などであり,心肺状態を含め,患児の
る
470)
.ただし,心臓の修復状態に特別な問題がなくても,
.主運動の強度は最大心拍数の 60 ∼ 80 %とされ
あらゆるデータを共有することが重要である.小児運動
極端に運動耐容能が低い,もしくは,運動に対する不安
療法でのスタッフと患児数比は 1:4 ないし 1:3 と,成
が強い患児,不必要な過度の運動制限を受けている場合
人の運動療法より多くのスタッフが必要とされる 470).
には運動療法の適応となる
465),467)
.先天性心疾患は多種
運動療法途中での脱落を防止するため,患児の運動療法
多様であり,また,個々の心機能や運動に対する心肺応
への興味を維持することが重要であり,遊びもしくはゲ
答は,疾患および遺残病変が同程度であっても異なるこ
ーム感覚を取り入れる工夫が必要である 467),469).また,
とが多い
471)
.従って,心臓の状態と運動に対する問題
両親の参加も運動療法中の心理的効果や運動療法終了後
点を充分に把握し,個々の患児ごとに運動療法の目的を
の家庭での運動推進という観点から積極的に推奨される
決定する必要がある.
470)
3)運動耐容能の評価と運動処方
4)運動療法の効果
呼気ガス分析を併用した漸増運動負荷試験が一般的で
表 26 に小児運動療法に関する報告を示す.小児運動
ある.術後患児の運動耐容能の低下要因には,遺残病変
療法においても最大酸素摂取量の増加が認められ,有酸
や心機能低下だけでなく,肺病変や心拍数応答不全の関
素運動の有効性が示されている 461),473)−480).運動耐容能
与も大きいことから,運動時間,心拍数,酸素摂取量,
増加の機序には末梢効果が大きな部分を占めるが 466),
酸素脈,二酸化炭素排泄量,分時換気量,換気当量など
469)
の 測 定 項 目 は anaerobic threshold(AT) 時,respiratory
しかし,一方では,運動効率や慣れの効果のみの増加と
compensation(RC)時,Peak 時の各時点で評価し,さ
する報告も多く 482)−486),研究プロトコールや運動プロ
らに,AT,RC 前後での各測定項目の変化,特に負荷増
グラムの違いが関与していると考えられる 470),472).
強に伴う心拍数と酸素脈の反応パターンや換気応答の変
その他の効果として,筋力の増強 487)や柔軟性の改善
化,不整脈出現や心電図の変化の有無を評価すること,
488)
すなわち,AT,RC,Peak 前後での運動の安全性を確認
社会的要素の改善 474),490)も認められている.
することが第一に必要である
.
471)
,一回心拍出量の有意な増加も指摘されている 477),481).
,体脂肪や血清コレステロール値の低下 476),489),心理
.特に重症患児では安
また最近の報告では運動療法によって改善された最大
全な運動処方が望ましく,単一データだけではなく,総
仕事率,最大酸素摂取量などの心肺機能に関して 1 年以
合的に個々の心肺応答の特徴を把握することが肝要であ
内はそのまま持続し,自信,日常生活の行動や精神的状
る.また,小児では,運動療法前後での身体成長と,そ
態を改善することが報告されている 491).
れに伴う運動パターンの変化が,効果判定に大きく影響
する可能性がある.運動耐容能の評価には負荷量を定量
化しやすい自転車 ergometer を用いた ramp 負荷とし 471),
運動療法前には,慣れの効果を除くために 2 回の運動負
2
未手術例について
1)非チアノーゼ型先天性心疾患
荷試験を行うべきである 472).また,データの評価には,
我が国では肺高血圧や心不全を伴う重症心室中隔欠損
身体の成長を考慮して慎重に行う必要がある 473).また,
症,重症心房中隔欠損症,重篤な肺動脈弁狭窄症などは
運動耐容能の高い小児にはトレッドミル運動負荷試験な
乳幼児期に手術を受け,ほぼ全治している.幼児期以後
どもしばしば使われている.
に肺高血圧や心不全で問題になる未手術症例は特殊な症
小児運動療法では,一般的に,心拍数を緩徐に増加さ
例を除いて少ない.未手術心室中隔欠損症や心房中隔欠
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
59
循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2006 年度合同研究班報告)
表 26 先天性心疾患手術後運動療法の効果
報告者
対象疾患
運動プログラム
結果
Mathews
TOF,CoA,AS,PS
4
11 ∼ 16
1 年,3 回 / 週
HR max の 75 ∼ 80%
VO2 max ↑,VE max ↑
Lipid ↓,psychosocial problem ↓
Bradley
TOF,TGA
9
4 ∼ 13
12 週,2 回 / 週
HR max の 60 ∼ 80%
treadmill time ↑,VO2 max ↑
HR max →,VE max →
Calzolari
TOF
9
6 ∼ 16
3 ヶ月,3 回 / 週
HR max の 60 ∼ 70%
tolerance ↑,HR max →
submaximal performance ↑
Galioto
TGA,SV,CoA,Ebstein
cardiomyopathy
35
7.9 ± 3.0
12 週,3 回 / 週
HR max の 60 ∼ 80%
VO2 max ↑,treadmill time ↑
CI ↑,VE,HR max →
大内
TOF,SV,Kawasaki
12
7 ∼ 23
3 ヶ月,4 回 / 週,AT 時心拍数
1 ヶ月,5 回 / 週,AT 時心拍数
AT 出現時間↑,耐久時間↑,VO2 →
HR submax ↓,VE/VCO2 →,血圧→
Miller
ASD,PS,CoA,VSD
12
10 ∼ 15
5 週,毎日
HR max の 80%
peak power output ↑,VO2 max →
Goldberg
TOF,VSD
26
7 ∼ 17
6 週,3 回 / 週,
4
VO2 max の 50 ∼ 70%
Max Work Capacity ↑
VO2,HR submax ↓,VO2,VE max →
24
7 ∼ 18
9 週,3 回 / 週,
HR max の 65 ∼ 75%
treadmill time ↑,VO2,HR VEmax →
HR submax ↓,treadmill time ↑
CO,VO2,RR submax ↓,HR,VO2 max →,
LVDd →
atrial & ventricular ectopy →
Ruttenberg TOF,AS,TGA,AVSD
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
Sklansky
TOF
11
6 ∼ 16
8 週,3 回 / 週
HR max の 60 ∼ 80%
Vaccaro
TGA
5
5 ∼ 12
12 週,2 回 / 週
HR max の 60 ∼ 80%
treadmill time ↑,VO2 max ↑
HR max →,VE max →
Tomassoni
TGA,MVR,TOF,SV
8
4 ∼ 15
12 週,2 回 / 週
HR max の 60 ∼ 80%
treadmill time ↑,CO ↑,HR max →
Fredriksen
TGA,VSD,ASD
LVOTO,RVOTO,TOF
SV,others
55
12.4
2 週の監視型
5 ヶ月,2 回 / 週の非監視型
HR max の 60 ∼ 80%
VO2 ↑,treadmill time ↑,VE max ↑
psychosocial scale ↓
Minamisawa
Fontan
11
11 ∼ 25
2 ∼ 3 ヶ月,2 ∼ 3 回 / 週
HR max の 60 ∼ 80%
非監視型
VO2 max ↑
Rhodes
Glenn,Fontan
Senning,others
16
8 ∼ 16
12 週,2 回 / 週,監視型
peak work rate ↑,VO2 ↑,O2 pulse ↑
Opocher
Fontan
10
7 ∼ 12
回 / 週,監視型
8 ヶ月,2
4
VO2 max の 50 ∼ 70%
VO2 max ↑,
METS ↑,
O2 Pulse max ↑
HR during Bruce protocol ↓
3-day multisports camp
Mean scores on the Child Health
Questionnaires(CHQ-CF87)
role functioning due to emotional problems ↑,
role functioning due to behavial problems ↑,
self esteem ↑,
mental health ↑,general
behavior ↑
Moons
Fontan,SASS,TOF,
Arterial Switch,others
16
4
4
4
4
4
4
4
4
4
損症例は軽症な心室中隔欠損症,心房中隔欠損症,肺動
未手術例で運動制限が必要な症例は大動脈弁狭窄症,
脈弁狭窄症などに限られるといってよい.
僧帽弁逆流,大動脈弁逆流などが考えられる.軽症な症
492)
の大規模な研究によると心室中隔欠損
例は運動により,健康児と同じように体力や持久力の向
症,心房中隔欠損症,肺動脈弁狭窄症などの非チアノー
上は期待できるが,重症な場合には心不全や重症な不整
ゼ型心疾患児は重症な症例を除いてトレッドミル運動試
脈を誘発する可能性があるので急速な強い運動負荷や強
験による運動耐容能は健康児とほぼ同じであることが知
い等尺運動は避けるべきである.
られている.従ってこのような症例には運動耐容能を高
Fredriksen ら 473)は種々の先天性心疾患(完全大血管転
めるための特別なリハビリテーションを目的とした運動
位症やファロー四徴症術後症例,心室中隔欠損症,心房
プログラムは必要ではない.事実,軽症の心房中隔欠損
中隔欠損症,大動脈弁狭窄症,肺動脈弁狭窄症など)を
症や心室中隔欠損症を持った生徒で甲子園球児もいる.
含むを持つ 10 ∼ 16 歳の小児 129 例を対象にトレーニン
Cumming ら
60
対象数 年齢(歳)
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
グプログラム(リハビリテーションセンターなどで種々
で運動する事が勧められる.
の運動を行い,運動量としても心拍数が最大心拍数の
Strieder ら 493)は右左シャントのある 13 歳から 21 歳ま
65 ∼ 80%になるようにする)に沿って監視的運動療法
でのチアノーゼ型心疾患患者 7 名(ファロー四徴症 6 名,
を行った群と特別なプログラムは行わなかった対象群に
完全大血管転位症 1 名)を対象として運動負荷心電図検
わけ,一定期間後(平均 5 ヵ月後)の前後の運動耐容能
査(自転車エルゴメータ)を行った.非チアノーゼ型心
や社会心理的検査(質問形式で)を比較した.
疾患の術後患者または小心室中隔欠損を持った患児を対
−1
その結果,両群とも最大酸素摂取量(l × min ),換
照群とした.チアノーゼ群の心拍数と酸素摂取量の関係
気量,運動耐容時間は有意に上昇し,5 ヶ月間の成長に
は対照群と同じであったが,最大仕事量は予測値の 18
伴 う 種 々 の パ ラ メ ー タ も 上 昇 し た.VO2 max を ml ×
∼ 82 %,平均 44 %,運動とともに著明な過換気,生理
4
kg
−1
× min
−1
で表わすと両群とも負荷前後には有意差が
認められなかったが,
VO2 max を ml × kg
4
−0.67
−1
× min (酸
的死腔の増大,低酸素血症の進行,非代償性代謝性アシ
ドーシス,CO2 排泄障害などが認められた.チアノーゼ
素消費量は体表面積に相関するという仮定で考えられ,
型心疾患は肺血流量も制限されているため,運動による
成長しつつある動物モデルに使用しやすい)で表わすと
肺血流量の増大も制限され,また右左短絡が増大する事
有意な上昇が運動群では見られたが,対象群では見られ
から運動を長く持続させることは不可能であり,運動訓
なかった.日常活動レベルも監視型運動療法を行った群
練により,運動持続時間をやや延長することができるの
の方が高かった.またこの観察期間中には保護者の観察
はヘマトクリット値の上昇,筋肉内毛細血管の増加など
から心理社会的な検討では問題行動を表面化させること
の代償機転が働くことが考えられ,全体として運動トレ
が減少し,引っ込み思案ではなくなり,また身体的な訴
ーニング効果が認められると考えられる.従って許容範
えも減少したという.このように先天性心疾患の子ども
囲内の運動は許可されても心肺機能の向上が認められる
の運動参加は健康児と同じようにプラス面が多く,許容
ものかどうか不明である.
範囲内の運動は勧められるべきであると考えられる.
Driscoll ら 472)は先天性心疾患を有する患児は比較的非
3
小児運動療法の問題点と今後の課題
活動的な生活を送ることがあるので,筋肉量が減少し,
小児運動療法の効果,有効性には各施設間に差がみら
心肺機能が低下していると考えられている.術後にリハ
れ,その理由として,対象の多様性,すなわち,疾患や
ビリテーションプログラムを行うと運動耐容能は増加す
遺残病変,心機能の差,運動療法前の運動機能や年齢の
るが,VO2max の上昇より運動効率の上昇によるところが
差などに加え,研究プロトコールや運動療法プログラム
大きいという.
の違いの関与も大きいと考えられる 472).今後の課題と
4
して,運動療法が最も有効な対象や運動処方に関する検
2)チアノーゼ型心疾患
討,運動療法の有効性の機序に関する検討が必要である
ファロー四徴症には根治手術,完全大血管転位症には
472)
Jatene 手術,単心室,三尖弁閉鎖などにはフォンタン型
Mustard,Senning 手術のような特殊な血行動態を有す
手術などが行なわれている.しかし根治手術が困難な症
る症例においては,心拍出量の増加は期待できない.た
例や短絡手術や肺動脈絞扼術などの姑息的手術や遺残病
とえ,心拍出量の増加が運動療法の効果として認められ
変などを残している症例ではチアノーゼが存在し,低酸
たとしても,心負荷や不整脈の増加に繋がる可能性もあ
素血症が存在する.この場合には健康児と同様な運動は
る.これら重症疾患における至適かつ有効なプログラム
不可能である.チアノーゼ型心疾患では低酸素血症のた
の確立が急務である.また,小児の運動療法では,患児
め運動能が低く,少し動くだけで呼吸が苦しくなり,自
の将来的な展望に立った効果,特に心理社会的要因の経
の報告でもチ
年的検討などを評価することが必要である 494).小児の
アノーゼ型心疾患の患児の運動耐容能はかなり低下して
監視型運動療法には,施設へ通う地理的・時間的問題な
おり,トレッドミル負荷試験での運動耐容時間でも正常
どの制約が多い.スタッフの確保やコストの問題など,
児の 50%以上になることはほとんどないという.
解決すべき課題もある 469),470).従って,現実的には,非
しかし,チアノーゼ型心疾患でも運動負荷により,運
監視型運動療法を組み合わせた新たな運動プログラムの
動耐容能が上昇することは報告されている.この場合心
作成が必要となるであろうし 478),493),両親への運動療法
肺機能が増大するのか,筋力の増大に関連する.したが
の啓発や学校との連携などについて検討することも重要
って静かな生活は体力の増大を起こさず,一定の範囲内
である.生涯的な運動療法体系の確立が望まれる.
発的な運動制限が起こる.Cumming ら
492)
. 特 に,Fontan 型 手 術 や 体 心 室 が 右 室 で あ る
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
61
循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2006 年度合同研究班報告)
運動療法で得られた効果を,学校生活にどう反映させ
圧は 75 歳以上においても収縮期血圧が高いほど循環器
るかも重要な課題である.最大酸素摂取量や運動時間の
疾患死亡率は高かった.その結果,至適血圧レベルに維
改善という効果判定だけでは,学校生活における具体的
持することによって循環器疾患で死亡する危険度がもっ
な運動管理には不十分である.従って,小児の運動療法
とも低いことが報告された 498).久山町における長期疫
では,運動療法の効果の評価法について再考する必要が
学研究によれば,60 歳未満,60 歳以上のいずれの群も
ある.先天性心疾患手術後患児の運動負荷試験では,血
収縮期血圧 140mmHg 以上の高血圧では重症度に比例し
行動態の悪化を示唆する,術後患児に特有な心拍応答や
て死亡率が上昇した 499).65 ∼ 85 歳の高齢者高血圧治療
換気応答が明らかとなっている 471).運動療法の効果判
効果に関する JATOS 研究によって,脳心血管疾患の発
定には,最大酸素摂取量や運動時間でなく,運動に対す
症予防に,一般成人同様に血圧を 140 / 90mmHg 未満に
る心肺反応の特徴を個々の患児ごとに評価し,総合的な
維持することが報告された 500).
運動時心肺予備力とその変化を確認することがより実際
一方,高齢者(平均 73 ± 6 歳)における高脂血症薬
的である.また,漸増負荷試験だけでなく,患児が希望
治療の心血管イベント発症予防効果を無作為前向き試験
するスポーツを実際に行わせて,その安全性を評価する
によって 3 ∼ 5 年間追跡調査した結果,イベント発症率
ことも必要である.ただし,運動を推奨するだけでなく,
は低用量群に比べて標準用量で有意に減少した 501).
先天性心疾患に特徴的な運動の問題点や,許容される運
このように,本邦における疫学研究によって高齢者に
動,禁止するべき運動について充分に考慮することが重
おける冠危険因子の改善は,一般成人の患者に対する治
要である 495)−497).
療方針と同様に重要であることが明らかになった.この
点について,75 歳以上の冠動脈疾患患者における二次
第6章
高齢者心血管疾患における
運動療法の意義
予防に関するアメリカ心臓病学会ガイドラインによれ
ば,高齢者の冠危険因子に対する治療は一般成人と同様
の治療方針で行われべきであると勧告している 502).高
齢者の冠動脈疾患患者における二次予防としての運動療
法の効果は,まだ確立されていないが,軽∼中等度の身
クラスⅠ
体活動を有する男性冠動脈疾患患者における総死亡率が
1.高齢者における高血圧や高脂血症の冠危険因子の
もっとも低く,習慣的な歩行やきつい庭仕事は有益であ
改善は,心血管イベント発症予防に有効である(エ
るとの報告があり,若年者におけると同様の効果が示唆
ビデンス A)
された 503).
2.高齢者における有酸素運動やレジスタンストレー
ここでは,高齢者における運動療法の意義と心疾患を
ニングは,運動能力や QOL の改善に有効であるが,
有する患者における運動療法の効果,問題点や今後の課
運動療法の安全性についての検討は少ない(エビ
題について記述する.
デンス A)
3.高齢者における監視型心血管疾患患者に対する運
Ⅰ
高齢者における運動療法の意義
動療法は,身体能力の向上や QOL の改善に有効で
ある(エビデンス A)
クラスⅡ a
高齢者においても,適切な指導のもとにレジスタンス
トレーニングを行えば骨格筋筋力が増加することが,無
1.高齢者における低リスク心血管疾患患者に対する
作為化対照試験によって証明されている 504),505).すなわ
在宅運動療法は,運動耐容能改善に有用である(エ
ち,養護施設に居住する平均年齢 87.1 歳の男女を対象
ビデンス A)
とした試験において,高い強度のレジスタンストレーニ
ングを 10 週間続けた群では,対照群に比べ筋力が有意
62
高齢者における心血管疾患リハビリテーションの目的
に増加し,また歩行や階段上昇の速度も有意に増加する
には,二次予防が重要であるが,それには動脈硬化危険
ことから,高齢者におけるレジスタンストレーニングは
因子の是正,心理的因子の改善や身体活動性の低下防止
有益であるとしている 504).同様に,養護施設居住の
が必要である.高齢者高血圧では,日本におけるコホー
84.0 ± 6.8 歳の 133 例を対象とした無作為化対照試験に
ト研究である NIPPON DATA によれば,年齢区分を 30
おいて,週 2 回,30 分間音楽に合わせた運動を 6 ヵ月間
∼ 64 歳,65 ∼ 74 歳,75 歳以上に区分すると,収縮期血
行った群では,対照群に比べて起立性低血圧の頻度が有
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
意に減少し,視力も改善したが,転倒の減少はみられな
かった
506)
.その理由として脱落例が多かったことがあ
げられており,今後多数例での検討が必要とされた
506)
.
おける有酸素運動療法は,身体能力の向上と QOL の改
善に有用であるが,運動療法の継続による初期運動効果
を持続させることが今後の大きな課題であるとしている
本邦からの 60 歳以上の男女 65 例を対象とした無作為化
113),516)
対照試験において,週 2 回 2 時間の持久力運動とレジス
に昼夜の心拍変動の増加がみられた 233).
タンストレーニングを 25 週続けた群(運動群)では,
高齢者で階段昇降や歩行不自由な女性冠動脈疾患患者
最大酸素摂取量は運動開始前に比べて有意に増加した
においても,適切な指導の元に 6 ヶ月間のレジスタンス
.また運動療法施行群では運動能力の改善ととも
が,対照群では増加はみられなかった.さらに運動群で
トレーニングを行うと総 1 日エネルギー消費量を有意に
は,有酸素運動能力が 5 歳分若返ったことが報告された
増加することが明らかにされた.運動プログラムは,通
507)
常の心血管疾患リハビリテーションプログラムに上・下
.また,高齢者の運動トレーニングによって,HDL
コレステロールの改善
508)
,QTc 間隔や心拍変動を指標
とした自律神経機能の改善 509),510),血管内皮機能の改善
が報告されている
511),512)
肢のレジスタンストレーニングを追加して施行された
517)
.
急性心筋梗塞患者を対象とした運動療法の長期効果に
.
最大酸素摂取量は年齢とともに減少するが,高齢者に
関する無作為化対照試験によれば 518),この試験の登録
おいても運動療法後の最大酸素摂取量は有意に改善し,
症例(45 歳∼ 85 歳)における運動療法開始前の運動耐
高齢者と若年者との間に差を認めなかった
513),514)
.した
容能に影響を及ぼす要因を解析した結果,年齢自体の関
がって,若年者と同様に高齢者においても持久力運動や
与が約 70 %であった.それ以外に身体運動能力,うつ
有酸素運動療法によって,安静時副交感神経機能やデコ
状態なども関与することから,患者の教育や治療には多
ンディショニングが改善することが示唆された
513),514)
.
要素的なアプローチが必要であるとしている 519).また,
また,75 歳以上の男女を対象とした無作為化対照試
心血管疾患リハビリテーションへの参加への低下要因と
験において,週 3 回以上規則的な運動に参加している住
して,女性,60 ∼ 69 歳,70 歳以上が独立した因子であ
民の生存率が有意に高いことが報告されている
Ⅱ
515)
ることも報告された 520).
.
急性期心筋梗塞患者を対象とした運動療法の長期結果
高齢者心血管疾患における
運動療法(表 27)
では,対象症例を 45 ∼ 65 歳群,66 ∼ 75 歳群,76 歳以
上の 3 群に,運動療法は,院内監視下型運動療法(2 ヵ
月間)
,在宅運動療法,非運動療法(対照群)の 3 群に
高齢者心血管疾患における運動療法に関し,高齢者を
分類した.1 年後の運動耐容能は,対照群では不変であ
対象とした無作為化対照試験の結果が報告された 113),
ったのに対し,前 2 者の運動療法群で有意に改善した.
.すなわち,Stahle らは平均 71 歳の急性冠症候群
233),516)
運動耐容能の改善は,45 ∼ 65 歳群と 66 ∼ 75 歳群では
患者を無作為にプログラム施行群と非施行群に分け,3
同等であったが,76 歳以上の群では,その改善は有意
ヵ月と 1 年後の運動耐容能を比較した 113).最初の 3 ヵ月
ではあるものの軽度であった.運動耐容能の改善は,在
間は週 3 回の監視下運動療法を,その後は非監視下在宅
宅運動療法群では 12 ヵ月まで同程度に持続したのに対
運動療法とした.施行群の運動耐容能は,3 ヵ月後では
して,院内運動療法群では,12 ヵ月では運動前の耐容
非施行群に比して有意に増加したが,1 年後では両群間
能へ戻る傾向を示した.このように,運動耐容能は短期
に差を認めなかった.したがって,高齢者心血管疾患に
間では,いずれの運動療法群でも改善したが,コストと
表 27 高齢者における心血管疾患患者に対する運動療法の効果―無作為化対照試験―
著者(年)
113)
対象疾患(例数)
運動プログラム
結果
Stahle
(1999)
急性冠症
(101)
監視下型運動療法(3 ヵ月)
3 ヵ月,1 年で対照群と比較
3 ヵ月で運動耐容能改善,
QOL の改善
Wielenga 521)
(1998)
慢性心不全
(101)
監視下型運動療法(12 週)
対照群(通常ケア)と比較
12 週で運動持続時間は有意に延長
Gottlieb 522)
(1999)
うっ血性心不全
(33)
監視下型運動療法(6 ヵ月)
対照群(通常ケア)と比較
6 ヵ月で運動耐容能改善,
QOL の改善なし
Marchionni 24)
(2003)
急性心筋梗塞
(773)
院内監視下型運動療法群(2 ヵ月)
2,6,12 ヵ月で在宅運動療法群,
非運動療法群と比較
12 ヵ月で両運動療法群共に運動耐容
在宅運動療法群が良好.
能改善.但し,
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
63
循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2006 年度合同研究班報告)
長期間の運動耐容能の結果から,低リスク心筋梗塞患者
ンでの身体的,心理学的,QOL の改善効果が認められ
における心血管疾患リハビリテーション療法の選択肢と
ること 531),などが報告されている.また,心筋梗塞の
し て 在 宅 運 動 療 法 型 の 有 用 性 が 示 唆 さ れ た. 一 方,
慢性期・維持期における非監視型在宅運動療法の継続は,
QOL は 45 ∼ 65 歳群と 66 ∼ 75 歳群で改善したが,76 歳
高齢者に運動能力の改善をもたらし,運動療法の有無で
以上では認められなかった
分けた累積生存率は,運動療法群で有意に高く,70 歳
24)
.
冠動脈疾患患者における運動療法による 6 ヵ月以上の
未満群とほぼ同じであった 532).しかし,高齢者には運
観察期間のある無作為化対照試験のメタ解析では 45),心
動療法継続不能になる例が 41 %にみられ,その理由の
理,患者教育および運動療法を含めた包括的心血管疾患
ほとんどは新たな身体的障害の発生や悪化のためであっ
リハビリテーションにおける運動療法は有益であると報
た.70 歳未満群の脱落率は 49 %であり,同じ理由によ
告されている.その内容は,48 試験,8,940 例による結
る脱落は高齢者の約 1/3 であった.高齢心不全患者に対
果で,心血管疾患リハビリテーションは通常の治療法に
するレジスタンストレーニングは ADL を改善させ 533),
比べて,総死亡率,心臓死の頻度を減少させ,さらに,
入院早期からのレジスタンストレーニングは非早期群に
総コレルテロール,中性脂肪,収縮期血圧も改善させた.
比して,ADL をより早く改善し入院期間を短縮した 534).
しかし,高齢者におけるこのような解析報告はないもの
高齢者の急性期心血管疾患リハビリテーションにおけ
の,AHA での 75 歳以上の冠動脈疾患患者の二次予防と
る階段昇降の障害になる独立規定因子は,年齢,心不全,
して,冠危険因子の改善のみならず運動療法も含めた心
整形外科疾患の既往,脳卒中の既往,認知症の存在であ
血管疾患リハビリテーションの重要性を勧告している.
った.これらの因子を有する高齢者患者の心血管疾患リ
一方,65 歳以上の慢性心不全患者を対象とした無作
ハビリテーション実施の達成頻度は低いため,心機能や
,週 3 回 12 週間の運動プログ
身体的機能に応じたプログラムの必要性が示唆された
為化対照試験によれば
521)
ラム施行群における運動持続時間は,対照群に比べて有
535)
意に増加していた.さらに,中等度∼重症のうっ血性心
感染症などの併発症に注意し,筋力低下を考慮すれば,
不全患者を対象とした無作為化対照試験において,運動
高齢者でも運動療法の効果が期待できること 536),心臓
耐容能は 6 ヵ月間の監視型運動療法施行群において有意
血管外科手術後患者には,運動耐容能の低下予防のため
に改善した.また運動療法は安全に施行できたが,症例
にもトイレ自立日数までの期間を短くすることも効果的
が少ないため QOL の改善には差が認められなかった
であるとの報告がある 537).
522)
海外における観察研究においても,若年者と同様高齢
非無作為化対照試験においても,運動療法後運動耐容
者においても運動耐容能は有意に改善することが報告さ
能の有意な改善が報告され,高齢者と若年者との間に差
れている 538),259),539)−544).冠動脈疾患発症後の高齢者は
は認められなかった 523),524).また,心筋梗塞後早期から
運動への適応が悪く,これは一部で発症前からの適応の
開始したリハビリテーションは再入院の回数を減らし,
悪さに由来するが,とくに女性に特徴的である.しかし,
また入院期間は有意に短く,1 年後の医療経費が有意に
運動トレーニングによってその能力は男性と同じ程度に
.
525)
.冠動脈疾患患者の運
改善する 545).高齢者における運動療法のコンプライア
動療法効果はうつ状態の有無により異なっており,うつ
ンスは高く 538),また包括的心血管疾患リハビリテーシ
状態が運動耐容能の改善を阻害するが,高齢者における
ョンに参加した高齢者で危険因子の有意な改善が認めら
不安やうつ状態の改善には運動療法を含む心血管疾患リ
れる 544).しかし,心血管疾患リハビリテーションへの
減少することが示されている
ハビリテーションが有用である
526)
.さらに,冠動脈バ
イパス術施行例において,運動療法プログラム参加例は,
非参加例に比べて下肢の筋力が有意に増加した
527)
例は,若年者と比べ運動耐容能の基礎値は低いものの,
運動療法によりほぼ同等の増加を期待できること
参加率は,若年者よりも高齢者で著しく低く 524),543),544),
特に高齢女性は高齢男性に比べて運動療法への参加率が
さらに低いことが問題である 545).
.
観察研究ではあるが,本邦においても高齢心筋梗塞症
Ⅲ
まとめ
528),
,骨格筋筋力の増加を期待できること 529),また高齢
529)
疾患を有さない高齢者の運動療法効果は,運動耐容能,
者の初期参加率は低いが,参加した患者における継続率
身体的障害,自律神経機能,脂質代謝,生活の質の改善
は必ずしも若年患者と比較して必ずしも低くないこと
などが無作為化対照試験によって明らかにされ,また骨
529),530)
格筋の筋力は,適切な指導のもとにレジスタンストレー
,高齢者心筋梗塞患者の回復期リハビリテーショ
64
.また,冠動脈バイパス術後や弁膜症例でも,不整脈,
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
ニングを行うことによって改善することも証明された.
だに独自のプログラムを作成して積極的に行っている施
心血管疾患を有する高齢者の運動療法では,冠動脈疾患
設は少なく,心血管疾患リハビリテーションプログラム
や心不全を対象とした無作為化対照試験によって,運動
に準じて行っているのが現状である 548),549).
耐容能の改善が証明され,低リスク冠動脈疾患患者では,
在宅運動療法でも長期効果の評価が認められている.高
齢者に対して,監視型と在宅併用でかつ,精神的サポー
ト,生活指導を含む形態が望ましいと考えられる.高齢
2
大血管術後リハビリテーションの
効果
術後の廃用性症候群を予防し,早期の退院と社会復帰
者において,運動療法の安全性や包括的心血管疾患リハ
を目指すことを目的に,大動脈瘤・大動脈解離術後で,
ビリテーションへの中に占める役割について検討した研
合併症のない場合に実施している.
究は少ないが,無作為化対照試験による研究は今後増加
大血管術後リハビリテーションによってもたらされる
することが期待される.
効果は,心肺機能の改善や筋肉増強効果により,在院日
高齢者における運動療法の効果や意義は証明されてお
数の短縮が期待出来る 550).
り,高齢者の心血管疾患リハビリテーションへの参加を
早期離床が可能になり,術後合併症(感染,肺炎,胸
勧めるべきである.
水貯留,せん妄など)の発生率も低下させることが判明
している.
第7章
Ⅰ
大血管・末梢血管の運動療法
大血管リハビリテーション
クラスⅠ
また,社会復帰をスムーズに行えること(社会復帰率
の向上)も期待でき,さらに生命予後や QOL(quality
of life)の改善 551)や高齢者対策となり得ると考えられる.
3
大血管術後リハビリテーション時に
考慮すべき病態
1)形態別の対応
なし
(1)真性瘤:真性瘤は最も頻度が多いこともあり,術
クラスⅡ a’
後リハビリテーションの基本的なプログラムとなる.
1.術前では,血圧を監視しつつ,呼吸機能の強化を
図る目的でトレーニングを行うべきである(エビ
有り)との関連
デンスレベル C)
急性解離や慢性解離では,日本循環器学会解離ガイド
2.大血管術後リハビリテーションでは,心肺機能の
1
(2)解離:術後の残存偽腔(偽腔残存無し/偽腔残存
ライン作成委員会よりの案(2006 年)を参照する 547).
改善や筋肉増強効果により,在院日数が短縮し,
手術適応となった場合には,本大血管術後リハビリテー
社会復帰をスムーズに行えること(社会復帰率の
ションの対象となる 552).
向上),さらに生命予後や QOL(quality of life)の
術後は,残存解離・偽腔無しは,真性瘤に準じるが,
改善や高齢者対策となり得るので実施すべきであ
残存解離・偽腔有りは別個の対応が必要で,より厳格な
る(エビデンスレベル C)
血圧コントロールが必要である.
大血管リハビリテーションへの
取り組み
大血管の手術後にリハビリテーションを行う目的は,
(3)仮性瘤:原因によっても異なるが,根治術後は真
性瘤と同様に対応が可能である.
2)部位別の対応
当初は「廃用性症候群からの回復」を目指すことから始
胸部大動脈瘤,腹部大動脈瘤で手術部位が異なる為,
められたが,近年は廃用性症候群を起こさないこと(予
疼痛部位や影響する臓器が異なってくる.それぞれに対
防)が主眼となり,その結果として手術後 10 日から 4
応が必要となるが,胸部では呼吸への影響が大きく,腹
週間程度の早期退院が可能となってきた 546).
部では腸管への影響が主となる.
急性大動脈解離に関しては 2000 年,2006 年に日本循
環器学会よりリハビリテーションプログラム 547)が出さ
れたが,大動脈手術後リハビリテーションとしては,未
3)原因別の対応
(1)動脈硬化性:現在,最も高頻度であり高齢者が多
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
65
循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2006 年度合同研究班報告)
いため,術後リハビリテーションに際して特に廃用性症
用いて調査を行うことにより,実施内容やプログラムの
候群への配慮が必要である.更に重要なことは,動脈硬
改訂・改良に資することができるため推奨される.
化性の全身合併症も多い為,脳虚血,虚血性心疾患,腎
虚血,閉塞性動脈硬化症(下肢虚血)への配慮が必要で
2)中止基準
ある.
実施の際には,発熱,炎症所見,安静時心拍数 120/
(2)マルファン症候群:比較的若年者が多く,他臓器
分以上,出血徴候,SpO2 の低下(酸素吸入中も 94%以下,
の動脈硬化性疾患合併の頻度は少ないが,組織の脆弱性
運動誘発性低下 4%以上),安静時収縮期血圧 100mmHg
を特徴とするため,慎重に術後リハビリテーションを実
以下,140mmHg 以上,運動前収縮期血圧 100mmHg 以下,
施する.
160mmHg 以上,および重症不整脈,虚血性心電図変化
4)治療法別の対応
胸部瘤でもステントグラフト内挿術例では切開する術
などがあれば,リハビリテーションは実施しない.
3)リハビリテーションの段階的実際
創自体は腹部・鼠径部となるため,腹部瘤ステントグラ
(1)術前:術前から血圧を監視しつつ,呼吸機能の強
フト内挿術を含む腹部瘤術後に準じたプログラムとなる
化を図るトレーニングを行う.
が,監視する血圧や画像診断はより厳格に行うことが推
(2)術後:段階的な ADL(activity of daily life)の拡
奨される.
)
大を計る 553(表
28).早期の歩行訓練は有用で,段階的
腹部瘤でのステントグラフト内挿術後は,より術創が
に ADL を拡大し,運動療法室での自転車エルゴメータ
小範囲のためリハビリテーションは短縮される傾向にあ
などによる運動療法(低強度の運動療法を推奨)へと進
るが,監視に際しては胸部と同様に注意する.
める.
4
大血管術後リハビリテーションの
実施
1)監視項目・評価手段
(1)血圧コントロール(至適血圧でのコントロール)
ICU/CCU 在室中から,体位交換,半座位,肺理学療
法などを,有効な鎮痛下に行う.痰のある場合はギャッ
チ座位での吸入療法と呼吸排痰療法が推奨されている.
臥床状態が長期化するとさまざまな合併症が出現す
る.術後早めに端坐位 5 分等を行い,早期離床に向けて
持続点滴を中止し,バルーンカテーテル抜去などできる
吻合部や大動脈への影響を考慮すれば,血圧のコント
限り身体に挿入・装着されているライン類を少なくする.
ロールが中心となる.
出来るだけ,座位の機会を多く(数時間/日)とること
至適血圧は,術直後では尿量維持と脳血流維持に配慮
が勧められている.
した可及的低血圧を目指す.しかし,ADL 拡大と共に
鎮痛を図り,歩行器使用による歩行訓練からリハビリ
目標血圧は症例で若干変更をするが,基本的には 130
テーションを開始する.その場合に,前述した対象別に,
mmHg までに維持する.
それぞれのプログラムを工夫する必要がある.
(2)運動負荷試験
座位,立位,病棟内歩行,シャワー,入浴と運動を順
表 28 大血管術後のプログラム進行基準例
次拡大する.通常の歩行の他,トレッドミル,自転車エ
ルゴメータなどによる運動も可能である.
負荷基準は,施設や症例で若干異なるが,基本は負荷
ステージ
前 130mmHg 以下,負荷後 150mmHg 未満を合格とする
のを目安としている.
(3)24 時間血圧測定
血圧変動が大きい例もあるので,必要により個々人で
の日内変動を,24 時間血圧計などを用いて調べておく
と良い.
(4)QOL(Quality of life)調査
各施設で全例に行うことは,実際上は困難とも思われ
るが,治療による QOL の変化を SF-36 などの調査票を
66
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
残存解離なし
残存解離あり
胸部下行
大動脈瘤
SBP ≦
160mmHg
SBP ≦
140mmHg
SBP ≦
140mmHg
Ⅰ
1 病後日から
7 病後日まで
3 病後日まで
Ⅱ
2 病後日から
14 病後日まで
3 病後日から
Ⅲ
3 病後日から
Ⅳ
4 病後日から
Ⅴ
5 病後日から
14 病 後 日 か ら 5 病 後 日 か ら 酸
残存偽空血栓化 素化を評価しな
を評価しながら がら
Ⅵ
6 病後日から
Ⅶ
7 病後日から
21 病後日から
文献 553 より流用
10 病後日から
* SBP:収縮期血圧
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
(3)対象別の特徴
①腹部大動脈瘤術後では 2 日目に運動指導,3 日目か
Ⅱ
ら運動療法を開始する.
②弓部置換患者で冠動脈再建術も施行された症例は,
歩行負荷(50m,100m,300m)やシャワー・入浴
負荷を随意行い,ADL を拡大していく.
(4)段階的負荷の具体的内容
末梢血管疾患・特に閉塞性
動脈硬化症に対する
末梢血管リハビリテーション
クラスⅠ
1.運動療法の適応例では,虚血の客観的な証明と重
①立位・足踏み:足踏み 2 分間負荷の施行は,臥床状
症度判定を ABPI 測定で実施する(エビデンスレ
態から自力でゆっくりベッドサイドに立ち,その場で 2
ベル B)
分間足踏みをする.特に高齢者は,1 週間ほど臥床安静
併せて,病変の部位や狭窄度の判定には何らかの
をしていたことで筋力低下が考えられるため,立位時の
画像診断法での評価が必要で,無侵襲の血管エコ
ふらつきや転倒に注意する.
ー 検 査, お よ び 低 侵 襲 の 磁 気 共 鳴 画 像(MR,
筋力低下が認められた場合は,負荷合格後定期的に足
MRA)や CT 検査(3D-CT)等を使用する(エビ
踏み訓練を行うようにする.
デンスレベル B)
②歩行負荷の施行:運動開始日は,患者のペースに合
2.間歇性跛行例には特に禁忌の無い限り運動療法,
わせ,理学療法士,看護師とともに 50m 歩行する.歩
それも監視下運動療法を実施すべきである(エビ
行速度の目安は,2mph(約 54m/ 分)とする(約 2.0 ∼
デンスレベル A)
2.5METS).
運動強度の指定が有効であるため,トレッドミル
合格すると病棟トイレの使用が可能となる.患者は歩
や自転車エルゴメータなどの機器を使用するが,
行ができる喜びや室内での排泄による精神的苦痛などか
ペースメーカ付きトラック等の歩行でも良い(エ
ら,ひとりで歩行し転倒する危険性がある.危険性が回
ビデンスレベル A)
避されたと判断されるまでは,理学療法士,看護師,介
治療期間は,3 ヶ月以上が一般的である.(エビデ
助者とともに歩行するよう指導する.
ンスレベル A)
翌日は,100m 歩行を行い,筋力低下が著明な場合は,
3.ASO 診療に際しては,全身合併症や生命予後への
歩行距離を短くした負荷を繰り返して数回(3 回以上)
配慮が必要であり,運動療法の適応に際しても重
行うことなどを考慮する.
要臓器の合併症(特に虚血性心疾患)の有無に注
次いで,300m,500m 負荷とそれぞれ段階的に負荷を
上げて施行する.50m 負荷と同様の条件でそれぞれの距
意が必要である(エビデンスレベル C)
併せて,ASO には心血管合併症や死亡のリスク軽
離を歩行する.
減に,抗血小板薬を行うことが勧められている(エ
③退院に向けての負荷:シャワー浴は,300m 負荷合
ビデンスレベル A)
格にて許可される場合があるが,状態によりシャワー負
荷・入浴負荷を施行する.
その後は段階的に ADL を拡大し,運動療法室での歩
行,トレッドミル歩行,自転車エルゴメータなどによる
1
運動療法の効果
1)歩行距離の増加
運動療法(低強度の運動療法を推奨)も行う.
跛行肢に対する運動療法には歩行距離を増加させる効
④退院時指導:こうして順次,日常生活動作が確立さ
果があり,有効と報告されている 554).メタアナリシス
れてくるため,退院に向けて,再発症時の症状や対処,
でも,監視下運動療法の有効性は証明されている(図
退院後の日常生活の注意点(血圧・排便コントロール,
555)
11)
.
塩分制限,水分摂取の必要性,胸骨保護),および術後
更に,間歇性跛行例に運動療法と併用し,先の注射薬
合併症(人工血管感染・創感染,輸血による副作用),
の他に経口薬でも「運動単独治療よりも距離の改善に有
更に緊急受診の方法などを,家族も含めて指導する.
効であった」との報告もある 556),557).
外来での収縮期血圧の管理指標を設定し,血圧測定法・
時間帯,記録法などを指導する.
2)Quality of life(QOL)への効果
最終的には,退院指導の理解度を確認して,入院主治
QOL の 検 討 で は,Medical outcome study SF-20 の 検
医のみでなく,外来主治医へも連絡しておく.
討で運動療法により改善が認められたとの報告 558),お
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
67
循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2006 年度合同研究班報告)
よび SF36 の検討で身体機能の改善がみられたとの報告
3
559)
などがある.歩行距離の改善は,日常生活での活動
範囲を広げ,活動内容も高まることから QOL への効果
ASO 運動療法実施にあたって
1)ASO 診断の確定
(WIQ なども応用可能)は充分期待できる.
ASO の治療に当たっては,先ず末梢循環障害の診断
3)対費用効果
の確定が必須である.その診断は,背景因子(70 歳以上,
我が国での対費用効果について検討した報告では,エ
50 歳以上の喫煙者または糖尿病例など)や自覚症状(労
ビデンスのある治療法である監視下運動療法,経皮的血
作性の下肢症状)から疑うこともできるが,虚血の客観
管形成術および外科的バイパス術の中で,最も安いのは
的な証明(ABPI 測定 : 後述)は必須であり,加えて重
監視下運動療法との結果であった
560)
症度も判定する.
.
自覚症状(表 29)では「跛行」で受診してくる頻度
運動療法の作用機序
2
が最も高く,脊柱管狭窄症との鑑別が重要となる.その
跛行肢への運動療法の有効性について,その作用機序
鑑別も含めて客観的評価としては,下肢の脈拍触知,下
としては側副路の発達を促すとされていたが 561),有効
肢の血圧測定がある.脈拍は,足背動脈,後脛骨動脈を
とされるデータは少ない.従って未だ不明瞭ではあるが,
触知して,減弱や消失を診る.下肢血圧測定は大腿,下
現在までにレオロジーの改善
562)
腿,足関節部および足趾での分節的血圧測定が可能だが
,筋肉における酸化代
謝能力の改善 563),564),痛み閾値の変化 565),歩行技術能
力の向上
加
566)
,血流分布の変化
570)
,足関節血圧(ankle pressure)および足関節血圧・
567)
上腕血圧比(ankle-brachial pressure index: ABPI =正常
,および毛細血管の増
568)
は 0.9 ∼ 1.4,0.9 未満は異常)が最も汎用されている(図
569)
などが挙げられている(図 12) .
図 12 運動療法の作用機序
改善のエビデンスあり
短期的悪化をみるが,
改善の可能性あり
長期的に改善の可能性
末梢虚血による
酸素供給の減少
血管内皮機能
の障害
身体状態の悪化因子
肥満
高血圧
高脂血症
高血糖
血栓症リスク
虚血部位の
再灌流
全身的炎症と
活性酸素産生
筋の神経支配喪失
筋線維の萎縮
ミオシン重鎖発現の変化
跛行に関連の病態生理に
対する運動トレーニングの
効果
歩行能力の低下
QOL の低下
筋代謝の変化
アシルカルニチン蓄積
電子伝達系変調
有酸素運動能の低下
筋力と持久力の低下
TASC Ⅱ Working Group / 日本脈管学会訳:下肢閉塞性動脈硬化症の診断・治療指針Ⅱ(日本脈管学会編)
,P1-109,メディカルトリビューン社,2007
表 29 末梢循環障害の分類 Fontaine 分類と Rutherford カテゴリー分類
Fontaine
グレード
Ⅰ
68
臨床症状
Rutherford
グレード
カテゴリー
臨床症状
無症候
0
0
無症状
Ⅱa
軽度の跛行
Ⅰ
1
軽度の跛行
Ⅱb
中等度から重度の跛行
Ⅰ
2
中等度の跛行
Ⅰ
3
重度の跛行
Ⅱ
4
虚血性の安静時疼痛
Ⅲ
5
わずかな組織喪失
Ⅲ
6
大きな組織喪失
Ⅲ
虚血性の安静時疼痛
Ⅳ
潰瘍または壊疽
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
図 13 末梢動脈疾患診断のアルゴリズム
TASC ⅡInter-Society Consensus for the Management of PAD
・50∼69 歳で喫煙または糖尿病
・70 歳以上
・労作時の下肢症状または身体機能の低下
・下肢血管検査の異常
・心血管系のリスク評価
足関節上腕血圧比(ABPI)の測定
>1.40
0.91∼1.40
血管検査
・TBPI または VWF
・デュプレックス検査画像
・PVR
跛行症状
・ABPI トレッドミルテスト
正常な結果:PAD は否定
≦0.90
運動後 ABPI 低下
運動後 ABPI 正常:
PAD は否定
異常な結果
他の原因を評価
末梢動脈疾患(PAD)
TBPI;足趾上腕血圧比,VWF;速度波形,PVR;容積脈波記録
Hiatt WR. N Engl J Med 2001 ; 344 : 1608-1621. より許可を得て転載
TASC Ⅱ Working Group / 日本脈管学会訳:下肢閉塞性動脈硬化症の診断・治療指針Ⅱ(日本脈管学会編)
,P1-109,メディカルトリビューン社,2007 を一部改変
13).ABPI の測定には,スクリーニングとして簡便な
検査機器が使用可能であるが,治療適応時にはドプラ法
2)全身動脈硬化性疾患の合併
での検査は必須であり,経過観察(± 0.15 以上の変動
動脈硬化は全身の動脈に生じるため,脳・頸動脈,心
に注意)にも応用される 571).
臓(冠動脈),腎動脈など全身の重要臓器と関連する動
次いで,病変の部位や狭窄度の判定には何らかの画像
診断法での評価が必要で,無侵襲の血管エコー検査
572)
,
脈硬化も来たし,全身に合併症が生じてくる.ASO で
の合併頻度は冠動脈(虚血性心疾患が約 30 ∼ 50%)が
および低侵襲の磁気共鳴画像(MR,MRA)や CT 検査
最も多く,次いで脳血管障害(約 30 %)が生じる.生
(3D-CT)等を使用する.また,跛行例の重症度評価に
命予後では,欧米での検討によれば 5 年間の経過観察で
と運動前後の
)
約 30%が死亡していた 575(図
15).その死因は,心血管
)
足関節血圧測定 574(図
14)も必須で,跛行に対するあ
合併症が 16,脳血管障害 4,その他の血管合併症 3,血
らゆる治療の前後で指標に用いられる.
管合併症以外は 7 であった.同様な検討は我が国でもな
はトレッドミルを用いた歩行距離測定
573)
図 14 トレッドミル検査による歩行距離の測定
必ず説明と練習,事前の安静を行うこと.
心電図モニタをつけ,実施中
監視する.
予 め, 横 の ベ ッ ド で ABPI を
測定して後に開始する.
傾 斜 12 %, 速 度 2.4km / 時
で歩行する.
歩行姿勢に注意して,手すり
にもたれ掛からないようにす
る.
疼痛出現距離と最大歩行距離
を測定する.
(疼痛部位記載)
終 了 後, 直 ち に ABPI を 再 計
測する.
図 15 閉塞性動脈硬化症の転帰
無症状
300-400
(TASC Ⅱによる)
跛行
100(%)
四肢
安定
75
全身
増悪
25
合併症
20
(5years)
intervention
5
切断
2
致死
30
(5years)
心
16
脳
4
血管
3
他
7
TASC Ⅱ Working Group / 日本脈管学会訳:下肢閉塞性動脈硬化症の診断・治
療指針Ⅱ(日本脈管学会編)
,P1-109, メディカルトリビューン社,2007 より
一部改変
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
69
循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2006 年度合同研究班報告)
されており,自験例での検討でもほぼ同様の頻度と死因
であった
576)
.これらの結果からも分かるように,ASO
診療に際しては,全身合併症や生命予後への配慮が必要
であり,運動療法の適応に際しても重要臓器の合併症(特
表 30 Fontaine 臨床症状分類に応じた治療指針
Ⅰ度
Ⅱ度
無症状
(冷感,しびれ感)
間歇性跛行
に虚血性心疾患)の有無に注意が必要である.
3)ASO 治療における運動療法の位置付け
危険因子の除去
進展の予防
同上
運動療法・薬物療法
侵襲的治療
Ⅲ度
安静時疼痛
侵襲的治療を優先
Ⅳ度
壊疽,虚血性潰瘍
救肢的処置
下肢虚血に対する治療としては,軽症例では低侵襲的
治療で対処し,重症例ではより積極的に血行再建(血管
内治療・手術適応)を考慮する 577).すなわち,虚血症状,
病変部位・程度及び患者の希望を参考に,Quality of life
(QOL)の改善を意図した方針を建てる様に努める.治
4
ASO 運動療法の実際
1)運動療法の適応と禁忌
療法としては,治療の侵襲度からみて運動療法を含めた
運動療法の適応となるのは,ASO の「間歇性跛行」
理学療法,薬物療法などの比較的低侵襲な治療法から選
例である.TASC によれば,跛行例には特に禁忌の無い
択しているが,安静時疼痛・潰瘍例には運動療法は禁忌
限り運動療法,それも監視下運動療法が推奨されている
(図 16)575),578)−580).すなわち監視下に実施された歩行練
となり,侵襲的治療(救肢)を優先する(表 30).
「ASO が動脈硬化の一部分症」という考え方からすれ
習による運動は,歩行距離を延長させるため,重症度が
ば,ASO の治療戦略の基本は,①末梢循環障害の治療,
中等症以下の症例には第一選択として推奨される 581),
②他臓器循環障害の治療および③動脈硬化危険因子への
582)
対策も含まれる.
斜 12%,速度 40m/ 分)で 1 分間歩行後の ABPI 回復時間
.太田らによれば,適応の際に,トレッドミル歩行(傾
図 16 末梢動脈疾患の全体的治療戦略
末梢動脈疾患
リスクファクターの改善
・BP<140/90mmHg
・禁煙
・糖尿病または腎疾患がある場合は BP<130/80mmHg
・LDL コレステロール<100mg/dL
・ハイリスク患者の場合は LDL<70mg/dL ・抗血小板療法
・HbA1C<7.0%
QOL の制限または運動能力の低下がない
・機能低下について患者を監視する
QOL に影響を及ぼすような制限
・重度の運動制限の病歴
または
・トレッドミルパフォーマンスの低下
または
・質問票による機能の低下
跛行の内科的治療
・監視下運動または薬物療法
症状の改善
症状は改善しないか悪化する
継 続
BP;血圧,HbA1C:ヘモグロビン A1C,LDL;低比重リポ蛋白質,MRA;磁気共鳴血管撮影,
CTA;コンピュータ断層血管撮影
Hiatt WR. N Engl J Med 2001;344:1608-1621. より許可を得て転載
近位病変の疑い
病変部位の特定
・従来の血管撮影
・MRA または CTA
・超音波検査
・血行動態的部位診断
血行再建術
・血管内
・外科的
TASC Ⅱ Working Group / 日本脈管学会訳:下肢閉塞性動脈硬化症の診断・治療指針Ⅱ(日本脈管学会編)
,P1-109,メディカルトリビューン社,2007
70
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
を測定し,回復時間が 12 分以内は運動療法による歩行
表 31 New Borg Scale
指数
(Scale)
距離の改善が期待できるとして,適応の際に参考にする
ことを提唱している 583).
自覚的運動強度
何ともない
0
禁忌としては,下肢虚血が高度な安静時疼痛や壊疽な
0.5
極めて楽である
1
かなり楽である
2
楽である
3
中等度
4
ややきつい
5
きつい
6
7
かなりきつい
8
(1)運動方法:監視下運動療法を推奨する.種々の報
9
非常にきつい
告は,通院しながら自宅で行う「在宅運動療法」(不規
10
どの重症虚血肢例である.更に,全身状態として,不安
定狭心症,有症状のうっ血性心不全,大動脈弁狭窄,慢
性閉塞性肺疾患重症例およびコントロール不能の重症糖
尿病なども除外となるが,その他の虚血性心疾患や心不
全が合併した場合には,そのリハビリテーションプログ
ラムを参考にして実施することが可能である 584),585).
2)運動処方
最大
586)
則な強度や時間となる) よりも,院内で監視下に実施
する「監視下運動療法」の方がより高い効果が得られる
移行する方法をとる.最も重要な要因の一つは,「根気
ことが知られている 587)−589).
よく運動を継続して行うこと」であり,治療者からも頻
(2)運動の種類:トレッドミルによる歩行を行う.体
回に外来受診を勧めて,継続性を維持させるように努め
力トレーニング法よりもトレッドミルによる歩行が有効
る.
とされている 590).
(5)監視項目:ASO は前述の如く全身への動脈硬化
運動トレーニングは①ウォームアップ,②歩行運動,
進展が予想されることから 575),576),負荷の際には重要臓
③クールダウンの順番で,プログラムを建てて行う.運
器の虚血出現の有無を監視する必要がある(有害イベン
動の強度を指定できることが有効であるため,トレッド
トの防止).特に,虚血性心疾患,不整脈などの出現に
ミルや自転車エルゴメータなどの機器を使用する方が実
対応できるようにする必要があるため,心拍・脈拍数管
施しやすいが,ペースメーカ付きのトラック等を歩行す
理,血圧管理を必須として,心電図モニタによる監視も
ることでも良い.
実施する.
(3)運動強度:初め,傾斜 12%・速度 2.4km/ 時で行い,
ややきつい程度(New Borg 6 ∼ 8/10)の下肢疼痛が生
じるまで歩く(通常の Borg Scale ではなく,末梢動脈閉
3)家庭での運動療法
実際に運動施設などがない場合に推奨される方法は,
塞症の診療では 1 ∼ 10 で表示する New Borg Scale を使
「間歇性跛行を来す距離をやや早足で,繰り返して歩く
用している点に注意:表 31).この強度で 10 分以上歩
事」である.家庭で行う場合は,早足で「ややキツイ:
けるようなら,次いで速度を 3.2km/ 時とするか,傾斜
6 ∼ 8/10」と言う程度まで歩行する.例えば,最大跛行
を強くする.さらに 4.8km/ 時と速度を速めることも出
距離 300m の人は 200m 以上(60 ∼ 80 %の距離)を「通
来る.
常よりもやや速歩」で歩行し,休息(数分)の後,痛み
(4)持続時間・間隔・期間:1 回に行う歩行時間は 30
が消失してまた歩くという「歩行練習」を,30 分間に
分以上で,1 時間までとする.頻度は日に 1 ∼ 2 回行い,
数回繰り返す.頻度は 2 回 / 日,5 日 / 週を目指す様に指
週 3 回以上は実施する(出来れば 5 日以上/週).
導する.この際も,禁忌とされる疾患の鑑別を行って後
運動時間中は,先の疼痛に達するまでの歩行と,疼痛
に適応とし,必ず数度は監視下で実施しておくことが原
が緩和するまでの休息(1 ∼ 5 分程度)とを繰り返す.
則である(施行中のイベント防止).
治療期間は,3 ヶ月から 6 ヶ月間が一般的である.報
告では約 2 ヶ月間以上 3 ヶ月は続ける必要があり 591),運
4)動脈硬化性危険因子への運動療法
動の効果を維持する為には,効果が不充分とはいえ,合
既に,第 2 章Ⅲの項で述べられているように,動脈硬
間での「自宅での継続した歩行練習」も欠かせない.入
化危険因子の是正における運動療法の有用性は明らかで
院で行う期間を 2 週間とし,この間に運動方法や強度な
ある.ASO においても合併し得る糖尿病,高脂血症,
どを修得して頂き,その後は外来通院での運動療法へと
喫煙,高血圧などの生活習慣病への対策は極めて重要で
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
71
循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2006 年度合同研究班報告)
ある 592),593).ASO の治療には,末梢循環障害の発症や
増悪を来す原因となる「動脈硬化危険因子の治療」も当
然含まれる
575)
.
2
心理学的問題の影響と介入の有効性
様々な実践研究報告から,心理的状態,性格傾向,行
ASO には,心血管合併症や死亡のリスク軽減に,抗
動,ソーシャルサポート,心血管反応は,相互に関係が
血小板薬を行うことが勧められている(Ⅰ:A).
あることが明らかにされている 604).心血管疾患とうつ
病など心理的症状が関連するメカニズムについては,こ
心血管疾患における
臨床心理的介入の提案
第8章
クラスⅠ
れまでに,自律神経系への影響,血中脂質の上昇,神経
内伝達物質の異常,免疫機能の低下,心リズム異常,血
管内皮機能障害,凝固機能の向上,代謝異常などとの関
連が指摘されている 35),599).
Ⅱ
心血管疾患患者の心理査定
1
心理アセスメントの特徴と
使用上の注意
なし
クラスⅡ a’
1.抑うつや不安の心理的介入は,心血管疾患リハビ
リテーション患者の QOL 改善が期待できるため,
すべての心血管疾患リハビリテーション患者に対
心理アセスメントにおいて大切なことは,対象者の身
して適用を検討すべきである(エビデンスレベル
体的・精神的健康状態を考慮し,負担になりすぎず,目
B)
的に適したアセスメントの選択である.なお循環器疾患
2.敵意・攻撃性に対する治療的介入により,心血管
患者によくみられる不安症状,抑うつ症状は,日常生活
疾患イベント,心血管疾患再発の低下や CABG 後
の様々な影響をうけやすいため,1 回のスクリーニング
の心血管疾患による死亡率の低下が期待できる.
検査の結果だけでの判断には十分注意する必要がる 603).
したがって,必要な心血管疾患リハビリテーショ
なお独自の指標を開発する場合は,その尺度の信頼性,
ン患者に対して適用を検討すべきである(エビデ
妥当性,採点評価方法と基準値,結果への対策を十分に
ンスレベル B)
検討した上で使用されるべきである.
Ⅰ
なお,アセスメントの結果,専門スタッフの支援が必
心血管疾患に対する
臨床心理的介入の効果
要な場合,丁寧な専門スタッフへの引き継ぎがよりよい
支援につながる.患者がメンタルヘルス領域に対する偏
見や抵抗感を持っている場合,専門機関に紹介されるこ
心理学的状態が病状に及ぼす影響
1
とに対し,症状の否認,あるいは紹介されることに対し
怒りや抵抗感が感じる可能性もある.また新たに通う医
心血管疾患の約 30 %の患者が,心不全患者の死亡や
療機関が増えることは,本人のみならず家族の身体的・
心血管イベント発生など余命や予後に大きく影響する,
心理的な負担になる場合もあるので,十分な説明が必要
抑うつ状態,不安感などを引き起こすといわれている
である 603).
239),594)−597)
.またその精神症状によって,患者本人のみ
ならず家族も長期間さいなまれるといわれている.一方,
ストレス,不安感,抑うつ症状などは,冠動脈性心疾患
循環器領域でよく用いられる
アセスメントツール
の危険因子,あるいは動脈硬化進行の予測因子でもあり
循環器領域における心理アセスメントに必要な心理テ
598),599)
ストは,比較的質問紙法が多く採用される.これはデー
,それらと関連する心理的ストレス,敵意,怒り
などもまた心疾患患者の健康状態を予測するという報告
もある
600)−602)
.さらにこれらの心理的症状は,身体活
タの収集や分析が容易であることからだと考えられる.
しかし,質問紙法は意図的に歪められた反応も可能で,
動性の低下,喫煙率の増加など循環器系の発症リスクを
データの信頼性に問題が残ることを十分念頭に入れる必
高めるような生活習慣と関連し,治療計画・生活指導の
要がある.いずれの心理テストでも十分な患者−医療者
遵守を低下させ,喫煙や悪い食習慣,物質依存などの不
の人間関係の構築した上で行うことが重要である.また,
健康な行動を促進させるといわれている
72
2
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
603)
.
1 つのみの心理テストだけでなく,系統の違ういくつか
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
の心理テストを組み合わせる(テスト・バッテリー)こ
他者への嫉妬心および嫌悪感,猜疑心,言語化された敵
とが重要であり,さらにこれらのデータからすべてのこ
意性,罪悪感の下位尺度ごとに得点が得られる.
とを理解しようとする態度は危険である.以下に循環器
Buss-Perry Aggression Questionnaire(BAQ)628),629)は,
領域でよく用いられる心理尺度を紹介する.
BDHI の改訂版であり,29 項目からなる.回答形式は 5
段階評定で行われ,短気(anger),敵意(hostility)
,身
1)不安を測定するスケール
体 的 攻 撃(physical aggression), 言 語 的 攻 撃(varbal
顕在性不安検査(MAS:Manifest Anxiety Scale;自
aggression)の下位尺度ごとに得点が得られる.
己式質問紙,所要時間 15 分)
State-Trait Anger eXpression Inventory(STAXI)630)は,
605),606)
,STAI 状態・特性不
安検査(STAI:State-Trait Anxiety Inventory;自己式質
怒り表出性を測定する尺度として開発された.この尺度
問紙,所要時間 15 分)
には,状態怒り(10 項目)と特性怒り(10 項目),怒り
607)−610)
,などがある.
の表出(24 項目)の 3 尺度からなり,さらに怒りの表出
2)抑うつを測定するスケール
尺度には Anger-Out,Anger-In,Anger-Control の下位尺
う つ 性 自 己 評 価 尺 度(SDS: Self-rating Depression
度がある.その後,本尺度は,STAXI-2 に改訂された
Scale;自己式質問紙,20 項目,所要時間 5∼10 分)611)−
631)
613)
やし,下位尺度として,怒り感情(5 項目),言語的な
, ベ ッ ク 抑 う つ 質 問 票(BDI- Ⅱ : Beck Depression
.STAXI-2 では,状態怒りを 10 項目から 15 項目に増
Inventory-Second Edition; 自 己 式 質 問 紙,21 項 目, 所
怒り表出(5 項目),身体的な怒り表出(5 項目)に分割
614),615)
要時間 5−10 分)
,うつ病(抑うつ状態)自己評価
されている.特性怒り(10 項目)は,気質的怒り(5 項
尺度(Center for Epidemiologic Studies Depression Scale:
目)
,怒り反応(5 項目)の下位尺度がある.さらに怒
CES-D: 自己式質問紙,20 項目,所要時間 3−10 分) ,
り の 表 出 性(32 項 目 ) で は, 怒 り 表 出(AX: Anger
ハミルトンうつ病評価尺度
(HDRS: Hamilton Depression
eXpression)と怒り抑制(AC: Anger Control)の次元お
Rating Scale;他者評価尺度,17 項目,所要時間 5−10 分)
よび,怒り表出の方向性(「外(Out)」と「内(In)」)
617)
の次元を掛け合わせた 4 つのパターンに分類しており,
造化面接版(Structured Interview Guide for the Hamilton
外的怒り表出(8 項目),内的怒り表出(8 項目),外的
616)
があり,ハミルトンうつ病評価尺度を原版とした構
Depression Rating Scale,SIGH-D: 他者評価尺度,21項目,
怒り抑制(8 項目),内的怒り抑制(8 項目)の下位尺度
所要時間 5∼10 分)618)などがある.さらに,不安と抑う
がある.回答形式は,4 段階評定で行われる.
つ の 両 方 を 測 定 す る 尺 度 に は HADS(hospital anxiety
and depression scale;自己式質問紙,所要時間 5 ∼ 10 分)
5)その他の関連するスケール
QOL を測定する SF-36(MOS 36-item short form health
619),620)
がある.
survey)632)−637),WHO/QOL-26638)−640)があり,心理的健
3)感情・気分を測定するスケール
641)−643)
康を測定する GHQ(general health questionnaire)
,
POMS( profile of Mood States;自己式質問紙,60 項目,
WHO SUBI(WHO subjective well-being inventory)644)−
621)−623)
所要時間 15−20 分)
があり,さらに短縮版 POMS
646)
(自己式質問紙,30 項目,所要時間 10−15 分) もある.
などがある.
624)
4)敵意・怒り・攻撃性を測定するスケール
Ⅲ
心血管疾患患者の
心理的問題に対する介入
Cook & Medley hostility(HO)scale625),626)がある.人
格 尺 度 と し て 有 名 な Minesota Multiphasic Personality
心血管疾患患者の心理学的問題への介入が必要となる
Inventory(MMPI)を基に 87 項目からなり,そのうち
代表的症状は,うつ状態,不安状態である.特にうつ病
敵意性を測定する HO scale は 50 項目から構成されてい
は慢性疾患よりも健康状態を悪化させること,うつ病と
る.回答形式は,5 段階評定で行われる.
慢性疾患が共存する疾病状態は,複数の慢性疾患共存状
627)
Buss-Durkee Hostility Inventory(BDHI) は,敵意性
態よりも健康を悪化させることが報告されている 647).
の様々な側面を評価する目的で,MMPI からの 66 項目
心理療法や心理社会的介入が有効であることは経験的に
が抽出され,虚偽スケールの 9 項目を加えた計 75 項目
知られており 648),これまで国内外を問わず実施されて
からなる.回答形式は,当てはまるか否かの二者択一で
きた.しかしこれらの効果を実証する調査研究は少なく,
行われ,攻撃性,間接的な敵意性,易刺激性,反抗性,
大 規 模 な 研 究 報 告 で あ る,SADHEART(Sertaline
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
73
循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2006 年度合同研究班報告)
Antidepressant Heart Attack Randomized Trial) 研 究 647),
き起こされると考え,その認知スタイルの修正を目標と
649),650)
するため,指示的な介入も含まれるが,患者本人が自ら
,ENRICHD(The Enhancing Recovery in Coronary
Heart Disease)研究
243),651)
,では,その効果は十分に認
よう支援する,支持的な介入方法であることも認識して
SADHART では,心筋梗塞後にうつ状態を発症した患
おく必要がある 655).
者に,24 週間,SSRI が処方され,プラセボ群と比較し
またうつ病に対する治療効果として,認知療法と薬物
たところ,HRSD(Hamilton Rating Scale for Depression)
療法を比較した研究では,認知療法に,薬物療法と同様
での改善がみられたものの,その効果に有意差は認めら
の効果がみられること 659),また長期効果では,認知療
れなかった.一方 ENRICHD は,心筋梗塞後にうつ症状
法のほうが薬物療法に比べうつ症状の再発が少なかった
が表れた患者,ソーシャルサポートが低い患者を対象に,
ことが報告されている 660).さらにこれらの研究では,
認知行動療法および必要に応じた SSRI の処方(他の患
認知療法を担当する臨床心理士の経験と技量も治療効果
者に比べうつ症状が重く,心理療法の効果が表れにくい
に影響する可能性が高いことが指摘されている 659).
患者に使用された)により 6 ヶ月間介入した群と一般治
心 血 管 疾 患 患 者 に 対 す る CBT の 効 果 に つ い て は,
療群とを比較した研究である 243).この調査の最初の報
ENRICHD のほか,狭心症,ICD 患者の抑うつ感,不安感,
告 で は,HDRS(Hamilton Depression Rating Scale) 得
さらに狭心症発作数も低減したなどの報告がある 661).
点での CBT のうつ状態改善の有効性はある程度認めら
そ の 他 の 技 法 で は, 心 筋 梗 塞 後 の PTSD(Post -
れたものの,死亡率および心イベント率への効果は認め
traumatic Stress Disorder:外傷後ストレス障害)患者に
られなかった 243),651),652).
対するトラウマ焦点型の心理療法 662),自律訓練法によ
心機能に悪影響する心理学的問題は多様で,その介入
る心血管疾患患者の不安感の低減 663)などの有効性も報
の有効性について効果が不明瞭である.その主な理由と
告されており,またそれらの介入効果を,心理検査のみ
しては,厳密なコントロール群が患者の QOL 向上を考
ならず心拍数,心拍成分などの生理学的指標を用いて示
慮した際に倫理的に難しいこと,うつ状態の定義と評価
した報告 664)もみられる.
する尺度,介入者の心理療法に対する専門性,などが議
このように,多くの介入研究で改善効果が報告されて
.今後定量的なエビデンスに基づ
いる 648)一方,急性心筋梗塞後の患者に対するグループ
いたデータ報告とともに,患者に対して治療法をどのよ
心理療法でうつ状態,死亡率などに有意な改善がみられ
うに選択し,各種の技法をいかに組み合わせるか,さら
なかったこと 665),また在宅での心理社会的(看護)介
論されている
653)−655)
に重度の合併障害への対応などの検討課題が残されてい
入の結果,女性患者では,介入群での死亡率が高かった
る.
666)
1
,という否定的な結果を報告した研究もみられる.
このため有効な心理療法であったとしても,慎重な対応
薬物療法(SSRI)
と十分な専門技術が必要となる.
う つ 病 の 治 療 に 対 し, 三 環 系, 四 環 系,SSRIs,
SNRIs などの抗うつ剤による薬物治療の有効性が認めら
れている
243),656),657)
.しかしこれまでに,心血管系疾患
3
ソーシャルサポートの強化
心血管疾患患者のうち,社会的関わりが少ない患者は,
を持つ患者に対しての三環系抗うつ剤などの使用で,伝
そうでない場合に比べ,死亡率が高いことが 667),また
導系の抑制作用などが指摘されているため,注意が必要
ソーシャルサポートには,うつ状態が死亡率に与える影
である 658).
響を和らげる効果があり,うつ状態と低ソーシャルサポ
2
認知行動療法
(CBT: cognitive behavioral therapy)
ート状態をかね合わせた患者のリスクは高いこと 668)な
どが報告されている.このようにソーシャルサポートは,
うつ症状などの心理的症状を軽減させる要因の 1 つであ
認知行動療法(CBT)は,行動療法を基礎に発展した
る 652),669),670),671).一方,サポートする側である家族も,
治療体系であり,情緒や行動,およびそれらに影響する
親密性の低下,家族機能の低下,緊張感,不眠などで悩
認知的要因を,より適応的な認知へと変容することで,
むことも多く,家族への配慮も必要である.両者のサポ
情緒の安定や行動を修正する方法である
74
自分の認知スタイルに気がつき,修正方法を検討できる
められなかった.
243),655)
.特に,
ートの強化方法として,家族が参加者とともにリハビリ
うつ症状,不安症状などに対する介入が有効とされ,そ
テーションに参加することは,家族の不安の軽減,参加
れらの問題となる感情は,否定的な自動思考などから引
者への共感,交流の機会の増加につながり有効である
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
603)
おける認知的手続き部分や Goldfried ら 685)の系統的理論
.
敵意・攻撃性に対する治療的介入
4
1)心理的リスファクターにおけるタイプ A
行動パターンから敵意・怒り・攻撃性への変化
的再体制化(Systematic rational restructuring :SRR)を
応用した認知修正(cognitive modification: CM)プログ
ラム,③統制群の 3 条件を設定し,怒りの低下について
比較検討した.
AM では,スインの AMT の不安喚起場面を怒り喚起
タ イ プ A 行 動 パ タ ー ン(TABP) が 冠 動 脈 心 疾 患
場面に代えて実施し,漸進的リラクセーション法,リラ
(Coronary Heart Disease : CHD)を引き起こしやすい行
クセーション対処スキル,リラクセーションイメージン
動パターンとして研究されはじめて以来 672),様々な角
グ,深呼吸法の習得後,怒りのイメージ場面に対して各
度から TABP 特徴が検討された.その特徴とは,主に精
リラクセーションを拮抗させる.そして実際の怒り場面
力的な活動性,時間的切迫感,攻撃性や敵対心から構成
にも応用する.その際,徐々に治療者の介入を低下させ
されるものと考えられている.1960 年代から 1970 年代
るフェーディングや怒り喚起場面を徐々に増強させる系
までは,主に TABP と CHD との関係を検討した研究が
統的脱感作の手法を取り入れている.また,CM では,
多く,これらの間には一様に正の相関を報告している.
2 つのセクションからなり,怒りに関連する一般的な状
673)−676)
況の確認を行い,より適応的な認知の再構成を行う.次
.
しかしながら 1980 年代になると TABP は CHD に対す
に特定場面での適応的認知を確認し,様々な状況におい
る重要で,無視できないリスクファクターであるものの,
て怒りイメージを喚起させ,適応的な認知を訓練する.
タイプ A 行動のすべての側面が CHD の発症に関与して
以上のような治療的介入の結果,2 つの治療群には差
いるよりも TABP に含まれている中心的要素である怒り
は認められないものの,統制群に比べ,4 週間後のフォ
や攻撃性・敵意が最も高い予測因子であると結論づけら
ローアップでは一般的な怒りや状態怒り,怒りによる身
れた
677)−679)
.したがって,現在欧米では TABP に関する
体症状,敵対的口調などが有意に低下していた.さらに
研究はほとんど認められず,CHD との関連性では用い
1 年後のフォローアップでも一般的な怒りについては低
られないのが現状であり,代わって怒りや敵意の因子と
下が維持されていたと報告している.
心疾患との関連性が重視されている.
また,敵意得点の高い学生を対象として,週 1 回 90
2)Anxiety Management Training : AMT の応用
分プログラムを 8 セッション行った研究もある 686).具
体的には治療条件では説明,モデリング,セルフ・デモ
敵意・攻撃性の治療的介入については,当初タイプ A
ンストレーション,ホームワークなど認知行動療法の技
行動の下位要素としてタイプ A 行動修正に関する研究
法を用いている.治療法のアウトラインを表 32 に示す.
に含まれ,認知行動療法の応用したプログラムが行われ
その結果,治療群は統制群に比べ,anger-out や敵意得
ている.このアプローチは,不安をコントロールするた
点が有意に低下したと報告している.
めに開発された治療法(Anxiety Management Training :
AMT)を応用したもので,筋弛緩訓練法と不安のイメ
4)認知行動療法の心血管疾患患者への応用
ージトレーニングを併用したものである 680).この AMT
心血管疾患患者に対して認知行動療法的手法を応用し
を応用し,一般健常者を対象とし,怒りのコントロール
た 研 究 で は, 心 臓 病 再 発 防 止 プ ロ ジ ェ ク ト(The
を試みている.その結果,この方法が怒りや敵意をコン
recurrent Coronary Prevention Project: RCPP) の タ イ プ
トロールする効率的で有効な手段であると結論づけてい
る 681).
3)各認知行動療法的手法のコラボレーション
怒りや攻撃性に対する各認知療法的手法を用いた行動
変容の研究では,学生を対象として,週 1 回 1 時間のプロ
グラムを 6 回のセッションで,9 から 10 名程度の小グル
ープで行われている 682).本プログラムでは,① Suinn683)
の AMT を応用した感情修正(affect modification: AM)
プログラム,② Meichenbaum684)のストレス免疫療法に
表 32 敵意・攻撃性に対する治療法のアウトライン
セッション 1
:イントロダクション
攻撃性の健康に及ぼす危険性,漸進的
筋リラクセーションについての学習
セッション 2 ・ 3 :行動的敵意について
敵対する行為をモニタし,変更する
セッション 4 ・ 5 :認知的敵意について
皮肉な認知様式をモニタし,変更する
セッション 6 ・ 7 :情動的攻撃性について
怒り感情をモニタし,変更する
セッション 8 :要約と再発防止
(Gidron & Davidson, 1996 より石原が作成)
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
75
循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2006 年度合同研究班報告)
A カウンセリング群において,心疾患の発症に重要な要
ルフマネジメント能力を高めるために,患者自身の個性
素である敵意や時間的切迫感などが低下したことを見い
や特徴の把握とフィードバックと,その個性と目的に合
だし,1 年後のフォローアップでもその傾向は維持され
わせたエンパワーメントが必要である 603),689).なお患者
ていた 687).さらに,心筋梗塞の再梗塞を 44%も低下させ,
自身が心理的問題を自覚することが困難である場合も多
特 に CABG(coronary artery bypass graft surgery: 冠 動
く,タイミングを考慮した介入が必要となる場合もある.
脈バイパス術)後の患者では,心血管疾患による死亡率
も有意に低下していたと報告している.
2)心理的介入におけるアセスメント
さらに,上記と同様な方法を用いて,敵意の高い心血
心理的介入時のアセスメントには,3 つの役割がある.
管疾患患者に対して治療的介入を行っている報告もある
1 つは,不安感,抑うつ感,不眠症状などがどの程度存
688)
.その結果,治療群は,統制群に比べ,2 ヶ月後のフ
在するのか,「個人の心理状態」を把握すること,2 つ
ォローアップで有意に敵意得点が低下しており,拡張期
めは,どれぐらいストレスを抱えているのか,またスト
血圧(DBP)についても有意な低下が認められた.また,
レスに対する脆弱性,コーピング能力がどの程度あるの
敵意の低下と DBP の間には有意な正の相関が認められ
かといった,「個人の特徴」を把握すること,そして 3
たと報告しいている.これらの結果から,認知行動療法
つめが,どの問題をどの程度改善するのか検討するとい
的アプローチが,心血管疾患発症に関係する敵意や怒り
った,「個人の目標」を設定するという役割である.
のコントロールにおいて心血管疾患患者に対しても十分
患者本人の心理状態心の問題は日常の些細な問題か
効果があり,その予後に重要な影響を与えると結論づけ
ら,人生全般の問題まで非常に幅広く存在する.このた
ている.
め,どのような心理的介入を選択するにしても,限られ
Ⅳ
た介入期間の中で,現実的で,改善可能な問題に焦点を
心血管疾患リハビリテーション
における心理的介入例
絞り目標設定することが重要である.患者によっては経
過の長い心理面での問題を抱えているため,問題を整理
する必要がある場合も少なくない.また患者が高年齢の
1
心血管疾患リハビリテーションに
おける心理的介入プログラムの実践
心血管疾患リハビリテーションにおける心理面への対
応では,参加者自身の内面への理解,抑うつ感・不安感
ション活動への注意集中力に影響を与える,認知機能に
ついてのアセスメントも重要となる 690).
3)実際の介入
の軽減,ストレスマネジメント能力の向上,自己効力感・
2)のアセスメントにより明らかとなった問題に対し,
自信の回復,復職支援,ソーシャルサポートの強化によ
当事者のニーズに合わせながら,問題改善にむけての手
る社会的関係の維持と孤立の予防などの目的がある
603)
.
段を検討することが重要である.また症状をなくすこと
心理的な症状や問題は,十分な時間をかけて聞くことが
を目標とするよりも,症状や問題を,患者自身が気づき,
有効であることが多い.また臨床心理士など担当者は,
コントロールできるようにエンパワーすることが有効で
プログラム期間中の患者の心理的変化,症状,抱える問
ある.このため臨床心理職以外のその他の専門職との協
題点などを把握し,医療チームとともに検討し,支援方
働が重要となる(図 17).
針を調整する必要がある.医療機関のシステムにより介
循環器領域でよく用いられる心理療法は,認知行動療
入方法は少しずつ異なるが,一般的な心理的介入の流れ
法,自律訓練法などのリラクセーション方法などである
を図 17 に示した.
が,それ以外にも個人の多種多様な問題 691)に対し,そ
1)スクリーニングと心理教育
の他の療法との組み合わせが求められる場合も少なくな
いため 689),実際には統合的心理療法というような,総
心血管疾患リハビリテーションにおける心理面での支
合的な支援形式がとられることが多い.なお精神科医師,
援では,患者自身が心血管疾患と心理症状,精神的な問
臨床心理士などの専門家が配置されていない場合は,心
題についての情報を得ることが第一の支援となる.この
理的要因を考慮した対応,多職種間のコラボレーション,
ためリスクファクターとそれらへの対応の知識提供(患
そして専門機関への紹介システムの整備も重要である
者教育)は重要である.さらに,治療や望ましい習慣作
689)
りの継続,ストレスや感情のコントロールといった,セ
76
場合,治療計画の理解と重要事項の記憶,リハビリテー
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
.
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
図 17 心血管疾患リハビリテーションにおける心理的介入の流れ(榊原記念病院モデル)
新規 心血管疾患リハビリテーション 参加者
時期
グループでの介入
個人への介入
①必要な情報提供
②今後の見通しをたてる
(心理支援システムの紹介)
心理教育
心臓病と精神症状
に関する概論
精神症状の
スクリーニング
アセスメント
サポート・チームでの情報共有 および,支援方法・計画の決定
リハビリ 期間中
リハビリ期間での
目標設定
(個人目標の設定)
必要に応じた
「心理教育」
認知スタイル・認知機能
ストレス・コーピング
などのアセスメント
サポート・グループ全体での支援 (定期的な支援計画の見直し)
実際の支援
リハビリ期間の終了
*定期的な介入
*目標達成度の確認
と介入方法の調整
(見直し)
*ストレスへの対処法
*リラクセーション方法
*サポートづくりの支援
必要に応じた
フォローアップ
支援プログラムの選択と評価
目標にあわせた
「心理療法 など」
の介入
*個人にあった各種
技法の組み合わせ
*家族への介入
必要に応じて,専門医療機関︵精神科など︶との連携
リハビリ 開始時
2
目標
今後の日常生活の中における
ストレス・マネージメント方法の確認
意などの介入については,比較的短期間による試みがな
されている 686),688)が,その効果が,実際に心血管疾患の
心理領域の評価については,厳蜜な二重盲検試験,無
再発率や死亡率に影響しているかまだ明確とはいえない
作為抽出比較試験などが行いにくい分野であること,患
ことである.また,我が国では他施設における長期的な
者の状況,治療前の状態や治療後の転帰が十分明らかに
介入研究が行われておらず,必ずしも効果が実証されて
されているものが少ないことなどから,その効果および
いるわけではない.その一つの原因として,心理的介入
有効性についてのデータが不十分である.また精神療法
が,一般的な施設では容易に適用できない点がある.ま
の効果や適応の違いについては,正式な研究に基づく共
た,これらの研究においてプログラムが効果的であった
通の認識はないため,現状では,それぞれの患者に最も
のは,モチベーションの高い対象者であって,ドロップ
適する方法を実践してゆくことが求められる.
アウトした対象に対しては未解決のままでという問題が
3
今後の課題
残っている.
今度の課題としては,心理的介入や適切な行動変容の
心血管疾患リハビリテーションにおける臨床心的介入
最終的な目的は,心血管疾患の罹患率や再発率の低下,
については,リラクセーショントレーニングや認知行動
さらには CHD による死亡率の低下にある.ゆえに,喫
療法を基本としたアプローチが,行動修正の観点から有
煙行動,運動習慣,食生活,血中コレステロール,自律
効であることが考えられ,特に敵意や怒りの低下が,心
神経系などに関する問題も含んだ総合的なプログラムが
血管疾患の発生ならびに急性心筋梗塞後や CABG 後の
必要であると考えられる 692),693).
患者の死亡率を低下させることができると考えられる.
心理的介入方法の問題点としては,多くの研究におい
て数年間もの長期間を要していることである.近年の敵
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
77
循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2006 年度合同研究班報告)
として最大のものは外来心血管疾患リハビリテーション
第9章
運動療法システムの構築
の充実である.外来心血管疾患リハビリテーションプロ
グラムを実施すれば,カテーテル治療後の狭心症患者や
心不全患者を取り込むことも可能になる.就業世代は平
日の日中のプログラムへの参加は困難なことが多いが,
Ⅰ
運動療法への取り組み方
─システム作り─
健康への関心が高まるにつれて会社側の意識も変容し,
1 ∼ 2 ヶ月間のプログラムへの参加を許可される例も多
く経験する.病院スタッフの熱心な勧誘が重要である.
また,チクロピジンの副作用を評価する目的で,最低一
我が国の心臓リハビリテーションの
将来展望
1
1)心血管疾患リハビリテーション施設の有効利用
ヶ月に 1 回の外来受診が必要であるため,この時のみで
も外来心血管疾患リハビリテーションプログラムへ参加
するように促すこともできる.
次に,虚血性心疾患予防目的,すなわち健康保険適応
外の患者に対する心血管疾患リハビリテーションの実施
保険診療上,心血管疾患リハビリテーションの対象疾
も重要である.糖尿病・肥満等,健康保険適応外の疾患
患は表 33 に示すごとくである.これらの疾患による入
については健康保険適用下の運動療法を実施することは
院患者数は多いが,入院期間の短縮化に伴い入院中の心
困難である.そのため,多くの医療機関で糖尿病の教育
血管疾患リハビリテーションプログラムは充分に実施で
入院中に十分な運動療法は行われていない.また,健康
きていないものと思われる.例えば,急性心筋梗塞が年
保険適応疾患であっても,5 ヶ月間の保険適用期間終了
間 100 件,開心術も 100 件,狭心症に対する待機的カテ
後は,多くの例で自宅での運動療法は行われていない.
ーテル治療が 300 件の施設を考えてみる.心筋梗塞の入
そこで,心大血管疾患リハビリテーション施設を健康保
院日数を 1 週間とし,4 日目から運動療法を開始すると,
険適応の二次予防目的に使用していない時間には第 3 者
心血管疾患リハビリテーション実施日数は 3 日間とな
に貸し出して運動療法を行うと施設を有効に利用でき
る.開心術は入院日数を 2 週間とすると,術後 7 日目か
る.心臓リハビリテーション学会のメンバーが中心にな
ら運動療法を始めたとして心血管疾患リハビリテーショ
って運営している NPO 法人ジャパンハートクラブがメ
ン実施日数は 7 日間となる.待機的冠動脈形成術は,翌々
ディックスクラブという組織を立ち上げて維持期運動療
日には退院する施設が多いため入院中に運動療法は実施
法を実施し始めているが,このような団体に施設を貸す
しない施設がほとんどである.また,心不全や大血管疾
ことは,施設の有効利用法としても患者の健康維持目的
患はデコンディショニングからの改善目的にてベッドサ
としても有用である.
イドで理学療法を行うことはあっても,ADL 改善後に
外来心血管疾患リハビリテーションは,心血管疾患リ
入院を継続してさらに届け出た専用スペースで運動療法
ハビリテーションにスタッフが一日中かかわることがで
を追加する施設もまれである.以上のように仮定すると,
きる状態であれば実施可能である.入院中に数回でも運
この施設における心血管疾患リハビリテーション施設で
動療法を行い,退院後にも施設が利用できることを告げ
の実施件数は一日たかだか 3 件である.
ておくと,病院に通ってきて運動を実施したいという患
このような現状を鑑みて,施設を有効に利用する方策
者が 20 ∼ 30%はいる.入院患者が病院近隣の場合であ
れば,さらに参加希望者は多くなる.外来心血管疾患リ
表 33 健康保険上の心大血管疾患リハビリテーション適応疾患
疾患
摘要
ける必要はない.同じレベルの運動処方であれば,入院
心筋梗塞
患者と外来患者を混在させたほうが,早く退院しようと
狭心症
いう意欲もわいてくる.入院・外来の区別ではなく,運
開心術後
心不全
動耐容能により低強度クラス,中等度クラス,高体力者
EF < 40% かつ BNP > 80pg/ml
あるいは Peak VO2 < 80%
4
大血管疾患
78
ハビリテーションを行う場合,外来患者と入院患者を分
解離性大動脈瘤
胸腹部大動脈瘤
閉塞性動脈硬化症(Fontaine Ⅱ以上)
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
クラスなどと分類して運用すれば患者の選択肢も拡が
る.
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
2)包括的心血管疾患リハビリテーション
クラス I
者に原版を渡しておき,説明をしたスタッフが順次そこ
に記載を加えることで 1 回分を完成させることが可能で
ある.これをプログラム開始時(初回)と当該月から起
1.患者教育も含めた心血管疾患リハビリテーション
算して 2 月,3 月及び 6(5)月目に記載して患者に渡す.
の実施を検討するべきである(エビデンス A)
項目としては虚血性心疾患に関連した欄が多いが,心
不全の場合には「心機能」欄が重要になる.これに加え
心血管疾患リハビリテーションは運動療法のみならず
て血清クレアチニンやヘモグロビン・ビリルビン値,症
食事療法や禁煙教育などの患者教育も重要である.米国
状等を書き込む必要のある場合には「他」欄に書き込め
医 療 政 策 研 究 局(agency of Health Care Policy and
る.プログラム開始時に心血管疾患リハビリテーション
Research,AACPR)によれば,慢性期の外来における
の説明を行う必要があるが,期待される効果について説
心臓リハビリテーションとして,運動療法のみを行った
明を行うときには「上 4 段」のみでは足りず,各施設で
場合の死亡率抑制が 3 年間で 15%なのに対して,患者教
の説明資料が別途必要となる.NO 法人ジャパンハート
育を併用すると 26%に増加することが示されている.
クラブ前身の「運動処方講習会」が作成した「心臓リハ
「心血管疾患リハビリテーション」が「心臓病による
ビリテーション手帳」を利用するのも一つの方法である.
長期臥床からのリハビリテーション」であった時代には,
機能訓練のみが「心血管疾患リハビリテーション」の内
容であった.しかし,フラミンガムスタディに代表され
る研究が報告されて以来,包括的な生活習慣の改善を主
体とする心血管疾患リハビリテーションの重要性が認識
された.そして,心血管疾患リハビリテーションの主体
2
心血管疾患リハビリテーションに
必要な職種
クラスⅠ
1.看護師,理学療法士,その他も含めた他職種の参
加を検討するべきである(エビデンス C)
は,機能訓練だけではない運動療法と,食事療法,禁煙
指導,ストレスマネジメント,生活指導などが中心とな
包括的心血管疾患リハビリテーションの構成要素とそ
った.このように多様な手法を用いて心疾患を治療する
れらに関わるスタッフを図 18 に示す.健康保険上必須
治療法を「包括的心血管疾患リハビリテーション」と呼
であるスタッフは理学療法士あるいは看護師である.健
ぶ.
康保険適用の心大血管疾患リハビリテーションを行う場
包括的心血管疾患リハビリテーションを実施するうえ
合には,この条件を満たした上で,実際の運営上はさら
で,患者へ心血管疾患リハビリテーションの意義・重要
に多職種で行うことが望ましい.
性を説明し,到達度を知らせるために「リハビリテーシ
食事療法を中心とした患者教育は多面的に実施される
ョン(総合)実施計画書」がある.「リハビリテーショ
べきであるため,看護師のみならず栄養士や臨床心理士
ン(総合)実施計画書」は脳血管障害患者等運動障害用
なども参加することが望ましい.また,運動療法は,急
に考えられた概念であるが,2006 年の保険改定の際に
性期から二次予防の時期にかけては理学療法士により実
心臓リハビリテーションが脳血管疾患などと統合された
施されることが望ましいと思われるが,一次予防および
際に,この書類の作成が義務化され,作成しないとリハ
維持期は健康運動指導士でも問題ない.また,心不全患
ビリテーション総合計画評価料 480 点を算定できなくな
った.
厚生労働省の示した書式は運動障害用のものであり心
血管疾患リハビリテーションの現場では使用しにくい.
そこで,当ガイドライン作成班では表 34 に示すような
書式を提案する.これは,上部 4 行に現状と目標を記載
図 18 心臓リハビリテーションに関わる職種
医師
運動処方・プログラム作成
臨床検査技師
運動療法
看護師
食事療法
理学療法士
し,その下に到達度を記載できるようになっており,医
禁煙教育
師・看護師・理学療法士が順次記載できる様式を取って
生活習慣に関連した教育
栄養士
ストレスコントロール
臨床心理士
いる.電子カルテで作成する場合には,各スタッフが説
明・記載後に保留登録するとともに,印刷して患者に渡
す.そして,すべてのスタッフが記載し終わった時点で,
最終的な完成版として患者に渡す.手書きであれば,患
健康運動指導士
心臓リハビリテーション指導士の資格を有していれば,点線部
分も実施可能である.
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
79
循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2006 年度合同研究班報告)
表 34 心大血管リハビリテーション実施計画書
患者氏名: ID: 生年月日: 年 月 日 男 : 女
診断:心筋梗塞,狭心症,開心術後,心不全,大血管疾患,閉塞性動脈硬化症
合併症:肥満,糖尿病,脂質異常症,高血圧,高尿酸血症,腎機能低下,貧血,その他(
心リハの目標:再発予防,新規発症予防,体力の回復,他:
初回:
心機能
年 月 日
2 回目:
3 回目:
4 回目:
5 回目:
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
BNP:
pg/ml BNP:
pg/ml BNP:
pg/ml BNP:
pg/ml BNP:
pg/ml
EF:正常・低下
EF:正常・低下
EF:正常・低下
EF:正常・低下
EF:正常・低下
( %)
( %)
( %)
( %)
( %)
肥満・体重(標準値)
体重
標準体重(
kg) 腹囲
腹囲
BMI
(男< 85cm,女< 90cm) 評価:
BMI(18.5 ≦∼< 25)
kg 体重
cm 腹囲
BMI
評価:
kg 体重
cm 腹囲
BMI
評価:
kg 体重
cm 腹囲
BMI
評価:
kg 体重
cm 腹囲
BMI
評価:
kg
cm
% HbA1c:
血糖値:
mg/dl
評価:
% HbA1c:
血糖値:
mg/dl
評価:
%
mg/dl LDL
mg/dl HDL
mg/dl TG
評価:
mg/dl LDL
mg/dl HDL
mg/dl TG
評価:
糖尿病
(HbA1c の目標値)
優 5.8% 未満
良 6.5% 未満
HbA1c:
血糖値:
評価:
% HbA1c: %
HbA1c:
血糖値:
血糖値:
mg/dl
mg/dl
評価:
評価:
脂質 (目標値)
LDL(< mg/dl)
HDL(≧ 40mg/dl)
TG(< 150mg/dl)
LDL
HDL
TG
評価:
mg/dl LDL
mg/dl HDL
mg/dl TG
評価:
血圧 (目標値)
中年:< 130/85
高齢者:< 140/90
糖尿病・腎障害:
< 130/80
早朝: /
外来: /
評価:
早朝: /
外来: /
評価:
早朝: /
外来: /
評価:
早朝: /
外来: /
評価:
早朝: /
外来: /
評価:
禁煙
できている・
できていない
できている・
できていない
できている・
できていない
できている・
できていない
できている・
できていない
運動処方
種類:
頻度:
回/週
心拍数:
/分
強度:
あり ・ なし
評価:
種類:
頻度:
回/週
心拍数:
/分
強度:
あり ・ なし
評価:
種類:
頻度:
回/週
心拍数:
/分
強度:
あり ・ なし
評価:
種類:
頻度:
回/週
心拍数:
/分
強度:
あり ・ なし
評価:
種類:
頻度:
回/週
心拍数:
/分
強度:
あり ・ なし
評価:
g/ 日
kcal/ 日
g/ 日
kcal/ 日
g/ 日
kcal/ 日
g/ 日
kcal/ 日
g/ 日
kcal/ 日
運動習慣
食習慣
塩分:
カロリー:
飲酒:
間食:
ほか:
ストレス等について
対処法の会得
よく眠れるか
規則正しい生活
その他
看護師から
理学療法士から
運 動 耐 容 能(Borg13 の
時の運動レベル等)
ほか
本人・家族氏名
説明した医師
説明した看護師
説明した理学療法士
80
)
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
mg/dl LDL
mg/dl HDL
mg/dl TG
評価:
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
者などを対照とする場合には,特に正確な運動処方が必
づく説明
要となるが,そのためにも運動負荷試験に熟達した検査
CPX 終了前後
技師の存在は欠かせない.
③運動療法:AT レベル,ウォームアップ,クール
ダウンを入れて 1 回 60 分間(3 単位)
心大血管疾患リハビリテーション施設を運用する上で
必要なスタッフと役割分担を以下にまとめる.
④患者教育:1 回 / 月に看護師が教育・指導,心臓
施設長(循環器科医師):施設の経営・運営
病教室の運営
心血管疾患リハビリテーション責任者(循環器科医
頻度:最高 3 回 / 週,それ以下の場合には心臓リハビリ
師):心血管疾患リハビリテーションプログラムの管理
テーション手帳を渡して運動と食事の記録をつけ
責任者
てもらう
運動療法担当者(理学療法士,健康運動指導士等運動
フォローアップ:心血管疾患リハビリテーション開始 2
指導者)
:運動療法プログラムの作成,運動指導者への
ヶ月目と 5 ヶ月目(終了時)に CPX と採血再検.
指導
心血管疾患リハビリテーションの効果をチェック
運動指導者(理学療法士,健康運動指導士等運動指導
スタッフ:循環器内科医師,看護師(心血管疾患リハビ
者):運動療法プログラムの実施
リテーションプログラムへの参加や検査のタイミ
食事療法担当者(栄養士,看護師):食事指導
ングを計画),理学療法士(運動療法・指導責任者),
コンサルテーション担当者(看護師,臨床心理士等)
:
運動指導者(運動療法の実施),栄養士
禁煙指導,ストレス管理等の指導
検査担当者(臨床検査技師):冠危険因子の検査,心
4
まとめ
肺運動負荷試験の実施
心血管疾患リハビリテーションのシステム作りについ
なお,心臓リハビリテーション学会では 2000 年より
て述べた.実際は医療機関の状況により,システムは異
心臓リハビリテーション指導士制度を立ち上げた.これ
なるものであり,独自のシステムとプログラム作成が望
は,心血管疾患リハビリテーションに携わるものの知識
ましい.
を標準化し,職域にとらわれずに心血管疾患リハビリテ
ーションを実施できるようにするためのものである.す
でに資格取得者は 1000 人を越え,資格取得後のスキル
アップセミナーも開催されている.2006 年 4 月の健康保
険の改定でも「心臓リハビリテーション指導士」の文章
Ⅱ
運動療法に必要な機器と
設備・施設
クラスⅠ
が織り込まれ,社会的な認知は充分なものになったとい
1.運動療法施設には,トレッドミルまたは自転車エ
える.この資格を取得し,常にスキルアップをしている
ルゴメータなどの有酸素運動負荷機器と,レジス
ものであれば,職域にとらわれることなく,トータルに
タンストレーニングに用いるフリーウエイト機器
心血管疾患リハビリテーションを実施することが可能で
またはダンベル・重錘などの両者の機器を装備す
ある.
3
べきである(エビデンスレベル A)
提案
中規模施設の心血管疾患リハビリテーションを運営す
るに当たり,望ましいと思われる施設像を示す.
対象患者:入院患者,外来患者 計 15 人(保険診療)
一次予防および維持期心血管疾患リハビリテーション
(自由診療)
実施方法:
2.運動療法施設には,心電図モニタ,血圧測定器や,
緊急対応のための自動体外式除細動器(AED)を
装備すべきである(エビデンスレベル A)
3.運動療法施設には,運動中の自覚的強度を測定す
る Borg スケールを装備すべきである(エビデンス
レベル B)
クラスⅡ a
1.12 誘導心電図は通常の運動療法中は必要ないが,
① CPX に基づく運動処方
胸痛の発生に備え救急室のベッドサイドに常備す
心筋梗塞:第 4 ∼ 5 病日
ることが推奨される(エビデンスレベル C)
開心術:7 ∼ 10 病日
2.運動療法施設には患者教育のためのビデオや DVD
心不全:点滴離脱後
あるいは PC プロジェクターなどの AV 機器を装備
②「リハビリテーション(総合)実施計画書」に基
することが推奨される(エビデンスレベル B)
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
81
循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2006 年度合同研究班報告)
3.運動療法施設には簡易血糖測定機器,経皮的酸素
電図装置,血圧測定機器など通常の運動負荷試験に用い
飽和度計などの糖尿病や呼吸不全を評価する機器
る装置に加え,運動時の呼吸ガスを連続的に測定する呼
を装備することが推奨される(エビデンスレベル
吸ガス代謝測定装置が必要である.この(心肺)運動負
C)
荷に用いる機器は必ずしも運動療法室に配置する必要は
無く,生理検査室(運動負荷試験室)に配置しても良い.
心血管疾患患者に対する運動療法は,患者の心機能や
近年,高齢者や心不全患者など運動能力の低い患者を
身体機能特性により,あるいは通院型・在宅型など運動
対象に,6 分間歩行試験やシャトル歩行試験など主に呼
療法を行う場所によって,必要とされる機器,施設・設
吸不全患者に適応されてきた歩行試験が応用されるよう
備が異なる.左室機能障害や高齢心疾患患者,あるいは
になっている.これらの歩行試験は再現性がやや乏しい
デコンディショニングの強い患者では,病院内施設を用
ものの,低侵襲かつ簡便で,病院廊下などを使って簡単
いた監視下運動療法が必要であり,また同じ病態でも有
酸素運動に加えてレジスタンストレーニングの重要性が
増す.一方,心筋梗塞でも早期再灌流療法によって心機
骨格筋の筋力測定は,特に高齢心疾患患者の運動療法
能が保たれている症例では,非監視型の在宅運動療法で
に必須である.測定方法は通常,最大一回反復負荷量
も十分であり,また運動療法の目的はデコンディショニ
(1RM)を調べて筋力指標とする方法と,等速性筋力を
ングの改善よりは再発予防が中心となる.この場合には,
測定する 2 つの方法がある.1RM の測定には,ダンベ
二次予防に運動を取り入れる重要性を十分に説明するこ
ルや重錘を用いて測定するものと,フリーウエイトのト
とが成否を左右するため,患者教育用の機器・設備が必
レーニング機器を用いるものがある.いずれも測定とト
要となる.また,運動療法は主に病院外で行われること
レーニングを同一の機器を用いて行うことができる利点
が多いため,安全な運動を自己管理するための機器も必
がある.上肢の筋では物を把持する際に必要な肩外転,
要となる.
屈曲,挙上,肘屈曲などを測定するが,これにはダンベ
運動療法を指導するにあたっては,生体反応をモニタ
ル(0.5 ∼ kg 単位で 10kg 程度まで常備)を用いる.下肢
する機器やこれを通信する機器なども必要である.近年
では歩行や階段昇降時に働く大腿四頭筋など抗重力筋力
通信技術の進歩は著しく,将来的にはこれを用いること
を測定するが,その 1RM 評価には大腿四頭筋などを対
によって在宅運動療法がより容易になり,ひいては入院
象とするフリーウエイトのトレーニング機器を用いる.
期間の短縮や医療コストの削減につながる可能性があ
等速性筋力測定は,等速性運動により筋力を評価する
る.本節では,新しく心血管疾患の運動療法を始めよう
方法で,主に下肢筋力を測定する.単関節運動により大
とする医療機関に必要な機器,施設・設備について述べ,
腿四頭筋を単独で測定する機器と,複合関節運動により
最後に心血管疾患リハビリテーションのための運動療法
脚全体の抗重力筋を測定する機器がある.有酸素能力と
施設を大規模,中規模,小規模施設の別に例示する.
同様,正常人の年代別標準値があるのでそれと比較して
1
運動療法に必要な機器
心血管疾患の運動療法には,1)運動機能評価,2)生
評価することができる.
2)生体反応のモニタリング機器
体反応モニタリング,3)運動療法の実施,4)心事故
運動中には,心電図や血圧,自覚的運動強度などをモ
への対応,などの設備・機器が必要である.また,在宅
ニタする.運動中の心拍数や不整脈の有無,心筋虚血の
運動療法に必要な機器,患者説明と健康学習のための機
検出のために心電図モニタリングが必須である.通常は
器,などのために必要な機器もある.
胸部双極誘導で十分である.心電図装置はテレメータ方
1)運動機能評価に必要な機器
(1)心肺持久的運動能力測定のための機器
82
に施行でき,また心不全患者の重症度をよく反映する.
(2)骨格筋筋力測定のための機器
式で,複数の患者を同時にモニタリングでき,かつ監視
者が移動してもモニタ監視ができるような架台式で移動
できるものがよい.12 誘導心電図は通常の運動療法中
心肺持久的運動能力(有酸素能力)の測定のためには
は必要ないが,胸痛の発生に備え,救急室のベッドサイ
運動負荷試験が必要である.このためには多段階運動負
ドに装備することが推奨される.
荷試験や呼気ガス分析を併用する心肺運動負荷試験が有
血圧は運動前後の安静時に測定する場合と,運動中に
用である.心肺運動負荷試験には,運動負荷機器(トレ
測定する場合がある.前者は自動血圧計による自己測定
ッドミルあるいは自転車エルゴメータ),12 誘動負荷心
が簡便であり,後者には水銀式血圧計で高さ調節ができ
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
る移動式のものがよい.
1/58,451 人・時間とされている 245).いずれも死亡例は
その他,血糖コントロールを行っている患者では運動
報告されていないが,運動療法には心事故の可能性があ
中に低血糖症状が出現する場合があるので,運動誘発性
るため心血管疾患リハビリテーション室には緊急事態に
の低血糖を確認するためにも簡易血糖測定機器があるこ
対応する機器ならびにシステムが必要である.自動体外
とが望ましい.高齢心不全患者で呼吸器疾患を合併して
式除細動器(AED)は運動療法室に必須の設備であり,
いる場合や,運動中に呼吸困難感を訴える患者に対する
心血管疾患リハビリテーションに携わる者全員に緊急事
酸素化能を測定する経皮的酸素飽和度計を装備すること
態を想定した定期的なトレーニングを行うべきである.
が望ましい.
3)運動療法に必要な機器
(1)有酸素運動
5)その他の機器
(1)在宅運動療法に必要な機器
在宅運動療法を指導する場合は,運動強度や身体活動
心肺持久力トレーニングのためには,トレッドミルま
量をモニタできる機器が必要である.運動強度のモニタ
たは自転車エルゴメータが用いられる.前者には歩行面
リングには,運動中の脈拍数ないし心拍数を測定する脈
がキャタピラ式のものとベルト式のものがある.キャタ
拍測定機能つき腕時計や通信型心拍モニタ装置などが有
ピラ式は関節の負担が少ないが騒音が大きい.自転車エ
用である.また運動量のモニタリングには万歩計や身体
ルゴメータには起立位型と半臥位型のものがあり,通常
活動から消費カロリーを算出するカロリーカウンターな
は起立位型を用いる.半臥位型は神経疾患を有する患者
どを備える.在宅での運動指導を適切に行うには,電話
でも駆動が可能である.半臥位型のものは駆動しやすい
やファックスによる運動状況の把握が有効である.
ように背もたれつきのものがよい.この他,最近は他動
(2)患者指導・健康学習のための機器
的ペダル駆動機能を有する自転車エルゴメータが開発さ
現在はパンフレットなど紙面媒体を用いる施設が多い
れているが,重篤な心機能障害を有する患者や体力低下
が,より理解を深めるために,ビデオや DVD あるいは
の著しい患者など,低強度の有酸素運動を処方する場合
PC プロジェクターなどの AV 機器があると効率的であ
に有用である.
る.
(2)筋力強化運動
(3)その他
筋力強化運動は全身で 8 種類程度の運動を行うことが
運動中の高温・多湿環境を避けるために,空調設備を
推奨されている(第 3 章図 4 参照).
備えるべきである.また,運動前後の飲水を励行するた
下肢は抗重力筋群,上肢は肩から肘関節の物を把持す
めに,運動療法室内に飲水設備を備えることが望ましい.
るための筋群がトレーニングの対象となる.機器の選定
には,それらの運動が可能となるように種類を考慮する.
2
運動療法施設の設計
上肢筋群のトレーニングにはダンベルが有用である.
運動療法施設は,以上の機器・設備をどのように配置
重さ 1 ∼ 5kg のものを複数個用意する.また抗重力筋群
するかを基本として設計される.心血管疾患の運動療法
のトレーニングには,大腿四頭筋のトレーニングのため
施設は大きく,1)運動スペース,2)体力測定スペース,
に砂嚢またはトレーニング機器(レッグエクステンショ
3)患者説明・教育のためのスペース,4)在宅運動療
ン)を備える.砂嚢は 1 ∼ 5kg の重さのものを足首に巻
法指導のためのスペース,5)記録・監視スペース,6)
いて用いるが,複数個用意することが望ましい.下腿三
救急処置のためのスペース,7)受付,更衣などのユー
頭筋のトレーニングには特別な機器は用いず,つま先立
ティリティスペース,などが必要である.
ちを行うが,踵を下ろした位置から運動を開始するため,
1)運動スペース:ストレッチ運動,筋力強化運動,有
段差と起立位を保つための手すりが必要である.
酸素運動などのためのスペース.運動指導の方法,参加
4)心事故への対応
する患者数などによって,機器の数,スペースの広さな
どを決定する.
1986 年 か ら 1995 年 の 10 年 間 の デ ー タ を ま と め た
2)体力測定スペース:有酸素運動や筋力の測定を行う
Vongvanich らのデータでは,心血管疾患患者が運動中
スペース.運動負荷試験室をここに含めるか否かは施設
に心筋梗塞または心停止を生じる危険性は 1/67,126 人・
の事情による.
時間と報告されており,1982 年から 1998 年の 16 年間の
3)患者説明・教育のためのスペース:心血管疾患の病態,
デ ー タ を ま と め た Franklin ら の デ ー タ で は, 同 様 に
運動療法の有用性,冠危険因子や二次予防などに関し,
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
83
循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2006 年度合同研究班報告)
患者に説明・教育するためのスペース.AV 機器を積極
施設を併設する可能性が高い.そこで,本ガイドライン
的に利用して患者の理解を助けることが望ましい.
では,我が国で心血管疾患リハビリテーションのための
4)在宅運動療法指導のためのスペース:電話や FAX な
運動療法施設を有し,運動療法に積極的に取り組んでい
どにより直接在宅で指導する場合と外来時に在宅運動の
る 3 つの施設の図面を紹介する.
指導をする場合がある.教育スペースと共有できる.
1)小規模施設−某診療所(図 19)
5)記録・監視スペース:患者記録や,運動中の心電図
モニタを監視するスペース.
2)中規模施設−(財)心臓血管研究所付属病院(図 20)
6)救急処置のためのスペース:運動療法中の緊急事態
の発生に備えて,ベッドや救急カートを置くスペースが
民間の心臓病専門病院.6m スパンの病室を 2 つつぶ
必須である.記録・監視スペースの近くに設置する.
して設計されており,都市型一般病院のモデルケースと
7)ユーティリティスペース:心電図モニタの電極の装
なる施設である.運動負荷試験は別室で行うようになっ
着や,更衣を行うスペース,受付スペースなど.できる
ている.
だけ患者が一人で電極を装着することができるよう,鏡
3)大規模施設−群馬県立心臓血管センター(図 21)
などを設置して工夫するとよい.
公立の心臓病専門病院.施設周囲にリハビリパークを
運動療法施設の例示
3
併設するなど,ドイツの短期滞在型心血管疾患リハビリ
欧米に比べ,我が国には心血管疾患リハビリテーショ
テーション施設をイメージしている.国立病院など地方
ンのための運動療法施設が極めて少ない.しかしながら,
循環器病センターとして位置付けられる施設のモデルと
我が国においても最近心疾患の運動療法が健康保険適用
なる施設である.院外には,異なる運動強度となるいく
となったこともあって,今後新たに医療機関に運動療法
つかの歩行コースが設定され,景色を楽しみながら運動
図 19 小規模心血管疾患リハビリテーション施設の例
100
15,100
2,900
100
2,900
2,500
2,650
1,790
1,000
790 210
210
4,150
玄関
廊下
便所2
自動血圧計
椅子
AED
心電計 救命医療品
アンビュー
院長室
スタンド型血圧計
物入
スタッフルーム
飲水ポット
便所1
エルゴメータ
590
酸素ボンベ
1/100
100
3,150
1,600
5,200
84
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
1,800
3,400
5,200
2,550
600
4,900
2,000
100
9,780
待合室
心大血管疾患
リハビリテーション室
面積:33.35㎡
5,780
操作室
エックス線室
2,280
受付
2,000
1,400
診察室
超音波診断装置
暗室
1,900
8,200
8,780
検査室
収納
3,990
超音波検査室
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
運動指導施設として,また生活習慣病是正のための長期
できるように設計されている.
4)厚生省指定疾病予防施設−医仁会武田総合病院(図 22)
医療法第 42 条に基づく疾病予防施設(第 10 章,表 35
的な運動指導を行う施設である.運動療法室に多目的ス
ペースを設け集団スポーツができるようにするなど,楽
しみながら運動継続ができるよう考案されている.
参照)である.心血管疾患運動療法の保健適応期間後の
図 20 中規模な運動療法施設の例
(財)心臓血管研究所付属病院の心臓リハビリテーション室の図面を示す.6 m スパンの病室を 2 つつぶして設計されており,都市
型一般病院のモデルケースとなる施設である.
カーテン
コルクボード
ホワイトボード
洗面台
PC Tel
PC
ドア
ベッド
本棚
心電計
DC
男性用ロッカー
机
椅子
飲水ポット
椅子
スタンド型血圧計
椅子
椅子
マット
プリンター
マット
救急カート
エルゴメータ
酸素ボンベ
エルゴメータ
エルゴメータ
自動血圧計
ソファー
窓
男性用ロッカー
女性用
ロッカー
エルゴメータ
椅子
トレッドミル
エルゴメータ
トレッドミル
COMBIT
エルゴメータ
スタンド型血圧計
モニター
TV
エルゴメータ
椅子
女性用ロッカー
窓
図 21 大規模心血管疾患リハビリテーション施設の例
群馬県立心臓血管センターの心臓リハビリテーション施設を示す.施設周囲にリハビリパークを併設するなど,ドイツの短期滞在
型心臓リハビリテーション施設をイメージして作られている.院外とは異なる運動強度となるよういくつかの歩行コースが設定さ
れ,景色を楽しみながら運動できるように設計されている.
B1F ウォーキングおよび管理スペース
待合室
カウンセリング室
ウォーキング専用コース
倉
庫
エアロビクス
スペース
運動負荷室
WC
更
衣
女子
シャワー室 室
更
衣
男子
シャワー室 室
受
付
資
料
室
風除室
26.5m
診察室 採血室
スタッフ室
空調機械室
空調機械室
WC 資料室 カンファ
レンス室
兼
WC
指導室
B2F 運動療法スペース
WC
吹き抜け
倉
庫
ストレッチスペース
トレーニングスペース
監視スペース
60m
60m
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
85
循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2006 年度合同研究班報告)
図 22 厚生省指定疾病予防施設の例
医仁会武田総合病院に付属した運動療法施設の図面を示す.医療法第 42 条に基づく疾病予防施設として,心血管疾患運動療法の保
健適応期間後および生活習慣病是正のための長期的な運動指導が行われている.
男子更衣室 女子更衣室
665
階段
EV
男子トイレ
疾病予防センター
800
スライディングウオール
515
多目的スペース
ウエイト機器
エルゴメータ
女子トイレ
階段
トレッドミル
ステップ
EV
カウンセリング室
705
705
340
400
591
(単位:cm)
次予防施設の拡充が必要となっている.
第10章
運動療法の今後の展望
1
一次予防・二次予防に対する
行政の対応
行政レベルでは地域における心血管疾患リハビリテー
Ⅰ
86
地域運動療法施設との連携
(現状と未来)
ションの継続(維持期リハビリテーション)に関する施
策はない.むしろ一次予防を中心にいくつかの施策が行
われてきた.
昭和 53 年,当時の厚生省は成人病対策として「国民
心血管疾患リハビリテーション,特に運動療法は入院
健康づくり対策」をスタートし,疾患の予防に重点を置
中のみならず,退院後および社会復帰後にも継続するこ
いた.10 年後の昭和 63 年には,「アクティブ 80 ヘルス
とが重要である.近年,急性心筋梗塞や冠動脈バイパス
プラン」
(第 2 次国民健康づくり対策)が策定された.
術患者の入院期間の短縮に伴い,退院後の心血管疾患リ
これは我が国における高齢化の進行に伴い,心臓病・脳
ハビリテーションが特に重要となっており,それに相応
卒中・ガンの 3 大疾患予防のために,バランスのとれた
した安全かつ効果的な運動処方や運動指導,リスク管理
栄養,適度な運動,十分な休養を 3 つの大きな柱とする
が必要となってきている.また心臓術後症例には遠方か
ものである.この政策を推進するにあたって運動を行う
らの紹介例も多く,手術を実施した施設での通院リハビ
ための設備や人員に関する制度の整備が必要となり,当
リテーションが困難な場合があり,地域において心血管
時の厚生省は健康増進のための運動を安全かつ効果的に
疾患リハビリテーションを継続するための,いわゆる二
行う場所として「健康増進施設」の認定を行い,施設利
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
用料について医療費控除とする制度を策定した.人員に
group)に参加し,生涯にわたって運動を中心とした心
対しては医学および運動生理学の知識を有し,運動プロ
血管疾患リハビリテーションを継続する.AHG のプロ
グラムを提供する「健康運動指導士」の養成講習を昭和
グラム内容は全国的にほぼ統一されており,低料金で均
63 年より,また健康運動指導士の作成した運動プログ
質なサービスを受けることができる.このシステムを支
ラムに基づいて運動の指導を行う「健康運動実践指導者」
えているのは,ドイツ国内に 70,000 あるといわれる地
の養成講習を平成元年より実施した.
域密着型のスポーツクラブで,そこでは心血管疾患患者
健康増進施設の要件としては,1)有酸素運動や筋力
のための運動プログラムが用意され,循環器医もしくは
強化などの運動が安全に行えること,2)準備運動・整
有資格のスポーツドクターが監視し,有資格の運動指導
理運動が行えること,3)体力測定,運動プログラムを
士が運動指導を担当している.我が国でもこのような施
提供できること,4)生活指導を行うための設備,応急
設の充実が望まれこのシステムの日本版普及を目指し,
処置可能な設備を有すること,5)医療機関と適切な提
2004 年 5 月に日本心臓リハビリテーション学会の後援に
携関係をもつこと,などである.この施設に関して平成
より,NPO 法人ジャパンハートクラブが設立された(濱
8 年に厚生省が行った調査では,健康増進施設は 1953 施
本拡理事長)695).本法人は,本邦における循環器疾患の
設であり,運動型健康増進施設はそのうちの 1827 施設,
一次予防,二次予防のための運動療法と第Ⅲ相心血管疾
残りは温泉(温水)利用型であった.この施設は二次予
患リハビリテーションの普及を目的としており,心血管
防を目的とした心血管疾患リハビリテーションの継続施
疾患リハビリテーションや運動療法の有用性の啓発,日
設として十分期待できるものであったが,スポーツ施設
本版 Ambulante Herzgruppe としてのメディックスクラ
であることに軸足を置いたため医療との連携がとれず,
ブの運営,維持期心血管疾患リハビリテーションに関す
現在機能している施設はほとんどないのが現状である.
る調査研究などに加え,日本では,心血管疾患患者を扱
さらに平成 12 年に厚生労働省は「21 世紀における国
える運動指導士がほとんどいない状況を鑑み,指導士の
民健康づくり運動(健康日本 21)」を策定した.これは
育成も行っている(http;//www.npo-jhc.org).
個人の健康の実現に対し,社会全体として支援すること
メディックスクラブは,ジャパンハートクラブの中の
の重要性を強調したものであり,基本方針として,1)
メディックスクラブ運営委員会と各支部の支部長により
一次予防の重視,2)健康づくり支援のための環境整備,
運営され,各支部の実情に合わせて,会場や会費などが
3)目標設定と評価,4)多様な実施主体による連携の
設定されて運営されている.実際の運営は,心臓リハビ
とれた効果的な運動の推進,をあげている.この施策は
リテーション指導士が中心となり,10 ∼ 20 名の運動教
あくまでも一次予防が中心であり,すでに心血管疾患を
室を週 1 ∼ 2 回開催し,年に数回の教育講演を実施して
有しているより危険度の高い集団に対しての具体的な対
いる.2007 年 2 月現在,仙台支部(東北大学),東京支
策はなく,社会全体に働きかける集団的アプローチとい
部(東京体育館・三菱養和会・虎の門),府中支部(榊
う公衆衛生的手法をとっている.国レベルでの健康日本
原記念病院)・八王子支部(東京社会保険センター八王
21 は 2000 年 3 月 31 日の厚生省事務次官通知等により策
子)・大阪支部(関西医科大学)・北九州支部(九州厚生
定されたが,その後,健康増進法により,都道府県,市
年金病院)が実施中であり,会員数は 200 名を超えてい
町村においても策定が要請されている.2010 年をめど
る.
とする具体的な数値目標を設定し,目的達成のため,自
己管理能力の向上,専門家等による支援と定期管理,保
健所等による情報管理と普及啓発の推進の三つを柱とす
る対策を行っている.
2
民間運動療法施設の育成と連携
3
医療施設における
運動療法施設の運営
民間のスポーツクラブに心血管疾患の二次予防を任せ
られないとなると,今後の可能性としては地域医療の一
環として地域の診療所が疾病予防施設を併設し,これを
ドイツでは心筋梗塞急性期は救急病院で治療を受け,
利用して一次予防のための運動療法に併せて二次予防と
その後都市郊外にあるリハビリテーション病院,または
しての心血管疾患リハビリテーションを行えるようにし
クア病院と呼ばれているリハビリテーション専門病院に
ていくことが考えられる.このような観点から平成 4 年
滞在して,数週間の治療ならびに教育を受けるのが一般
7 月 1 日,医療法の一部が改正され,医療法人の付帯業
的である 694).回復期リハビリテーション終了後は,地
務として疾病予防施設の設置が認められた(表 35:医
域にある AHG(Ambulante Herzgruppe:outpatient heart
療法第 42 条の第 5 号および 6 号).平成 7 年 4 月には,さ
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
87
循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2006 年度合同研究班報告)
らに疾病予防施設の普及促進を図る目的から,医療施設
動のリスクが少ない患者を,院外の運動療法施設,フィ
と疾病予防施設の共用がある一定の条件を満たせば可能
ットネスクラブにおいて運動療法を施行できるシステム
となり(表 36),「医療施設と疾病予防施設等との合築
を構築している.院外フィットネス施設での運動療法施
について」という内容の通知がなされた(表 37:平成 7
行の問題点として医療機関で作成した運動処方(処方箋)
年 4 月 26 日付 厚生省健康政策局長通知).
の共有化,運動効果の共有,運動時のリスク管理等の問
この法改正では運動療法室の共用を認めてはいるが,
題が生じるが,医療機関での定期的な心肺運動負荷試験
保険診療に必要な心大血管リハビリテーションの施設認
による安全で効果的な運動処方の作成,マンパワーの確
定では「専用施設」となっているため,心大血管疾患リ
保として医療機関主導による運動指導士の教育,IT に
ハビリテーションの施設認定を受けている病院では逆に
よる患者情報の共有化を用いることにより,新しい医療
この制度を活用することができないのが現状である.ま
機関─フィットネス施設連携による心血管疾患リハビリ
た,新たな試みとして関西医科大学が行っている関西メ
テーション,運動療法システムの構築に成功している
ディカルフィットネスネットワークがある.木村らは,
696)
医療機関での心血管疾患リハビリテーションおよび生活
行政的支援が恒久的,普遍的システムとしての発展のキ
習慣病に対する運動療法の継続性を維持させるため,運
ーと考えられている.
表 35 医療法第 42 条の第 5 号および 6 号(抜粋)
昭和 23 年 7 月 30 日 法律第 205 号
表 37 医療施設と疾病予防施設の合築について
(平成 7 年 4 月 26 日付 厚生省健康政策局長通知)
最終改正 平成 4 年 7 月 1 日法律第 89 号
第 42 条 医療法人は,その開設する病院,診療所または保
健施設の業務に支障のない限り,定款または寄付行為の定め
るところにより,次に掲げる業務の全部または一部を行うこ
とができる.
五 疾病予防のために有酸素運動(継続的に酸素を摂取し
て全身持久力に関する生理機能の維持または回復のために行
)を行わせる施設
う身体の運動という.次号において同じ.
であって,診療所が附置され,かつ,その職員,設備および
運営方法が厚生大臣の定める基準に適合するものの設置.
六 疾病予防のために温泉を利用させる施設であって,有
酸素運動を行う場所を有し,かつ,その職員,設備および運
営方法が厚生大臣の定める基準に適合するものの設置.
標記については,「医療法の一部を改正する法律の一部の施
以下
「418
行について」
(平成4年7月1日健政発第418号通知,
号通知」という)により取り扱っているところであるが,医
療法第 42 条第 5 号及び第 6 号に規定する施設(以下「疾病
予防施設」という)の普及の促進を図る目的から,医療施設
と疾病予防施設を明確に区分することとしていたこれまでの
取り扱いを下記のとおり改めることとしたので通知する. 表 36 疾病予防施設について
医療法の一部を改正する法律の一部の施行について
(平成 4 年 7 月 1 日付 厚生省健康政策局長通知)
(抜粋)
第三 医療法人制度に関する事項
1 医療法人の付帯業務
(1)改正後の医療法第 42 条第 5 号に規定する疾病予防のた
めに有酸素運動を行わせる施設(以下「疾病予防運動施
設」という)に附置される診療所については,次の①∼
④により取り扱うこととされたいこと.
①診療所の部分は,その他の部分とはっきり区画し(例え
,当該施設の利用者以外の
ば玄関口を別に設けること)
者が自由に利用できる構造とすること.
②診療所について,医療法第 12 条の規定による管理免除
又は 2 か所管理の許可は原則として与えないこと.
③診療所と疾病予防運動施設の名称は,紛らわしくないよ
う,別のものを用いること.
④既設の病院又は診療所と同一の敷地内又は隣接した敷地
に疾病予防運動施設を設ける場合にあっては,当該病院
又は診療所が疾病予防運動施設の利用者に対する適切な
医学的管理をすることにより,新たに診療所を設けなく
ともよいこと.
(2)改正後の医療法第 42 条第 6 号に規定する疾病予防のた
めに温泉を利用させる施設と提携する医療機関は,施設
の利用者の健康状態の把握,救急時等医学的処置等を行
うことのできる体制になければならないこと.
88
.今後医療機関,フィットネス施設,患者各々への
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
記
1.
医療施設と疾病予防施設の共用について
(1)同一開設者が,病院又は診療所と疾病予防施設を併設
する場合であって,以下の要件をすべて満たすときは,
病院又は診療所の施設(出入り口,廊下,便所,待合
室等を含む)を共用して差し支えない.
ア 当該疾病予防施設が医療法第 42 条第 5 号叉は第 6 号に
定める基準に適合するものであること.
イ 疾病予防施設としての専用部分として,病院又は診療所
と明確に区分された事務所を設けること.
但し,患者に混乱を生じないようにするため,病院又は診
療所の業務に支障のない場所を選定すること.
ウ 機能訓練室を共用する場合には,病院又は診療所の患者
に対する治療その他のサービスに支障がないものであるこ
と.なお,共用にあたっては利用計画書を提出させるなど
により,十分に精査すること.
エ 病院又は診療所と疾病予防施設はそれぞれ別個の事業と
して,会計,組織,人員等の区分を明確にし,病院又は診
療所の従事者が疾病予防施設の従事者を兼ねることは,原
則として認められないものであること.
(2)これに伴い,病院又は診療所と疾病予防施設の大幅な
共用が認められることとなるが,既設の病院又は診療
所内に疾病予防施設としての専用部分を設置する場合
にあっては,医療法に基づく変更の手続きを行い,病
院又は診療所の一部を廃止することとなるので留意さ
れたい.
(3)なお,(老人)訪問看護ステーション及び介護支援セン
ターについても,これまで,病院又は診療所の施設(出
入り口,廊下,便所等を含む)との共用を認めてきた
ところであるが,上記(1)イ,エ,(2)に準じて取り
扱われたい.
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
Ⅱ
1
診療報酬算定の現状と
今後の目標
心血管疾患リハビリテーション保険
制度の変遷(1 章Ⅱ参照)
(1 章Ⅱ参照)
2
平成 18 年度診療報酬改定を
理解するための診療報酬の視点
厚労省は今回の改定にあたり,「診療報酬における 4
つの視点」を発表しているが,今回の改定を理解するた
めには,この 4 つの視点を理解するとわかりやすい.
我が国で初めて心血管疾患リハビリテーションに対し
て算定が可能となったのは,1988 年のことである.心
疾患理学療法料として,対象疾患は急性心筋梗塞のみで
あったが,発症後 3 カ月間,335 点の算定が可能となった.
1992 年にはより包括的な介入が望ましいとの理由で,
心疾患リハビリテーション料と名称を変更した.さらに
厚労省の発表した「診療報酬における 4 つの視点」
1.患者から見てわかりやすく,患者の生活の質(QOL)
を高める医療を実現する視点
2.質の高い医療を効率的に提供するために医療機能
の分化・連携を推進する視点
1996 年には適用疾患が拡大され,それまでの急性心筋
3.我が国の医療の中で今後重点的に対応していくべ
梗塞に加え,狭心症,開心術後が追加され,算定期間も
きと思われる領域の評価の在り方について検討す
3 ヵ月から発症後または手術後 6 ヵ月へと延長された.
この改定により,心血管疾患リハビリテーションの普
及が期待されたが,思ったほどの施設数の増加は認めら
る視点
4.医療費の配分の中で効率化余地があると思われる
領域の評価の在り方について検討する視点
れなかった.2002 年の学会の調査では,心大血管疾患
リハビリテーション料の算定が可能な認定施設は全国で
特にこの中でリハビリテーションと関連の深いのは,
119 施設であったが,2000 年の調査では 94 施設であり,
1.であり,その細目について下記に示す.
2 年間で 23 施設の増加にしかすぎなかった.普及を妨げ
1.患者から見て分かりやすく,患者の生活の質(QOL)
る要因として,施設認定基準の中の「特定集中治療室管
理または救命救急入院の届け出を受理されていること」
を高める医療を実現する視点
1)患者本位の医療を実現するための,積極的な情報
という事項が厳しすぎることが指摘され,学会では学会
提供と患者の生活の質(QOL)を高める医療を提
設立の当初より旧厚生省および厚労省に対して施設認定
供する.
基準の緩和についての陳情を行ってきたが,2004 年 4 月
の診療報酬改定によって,ようやく緩和され,特定集中
治療室管理云々の文言が外されたのである.
2)患者がわからないままに費用を負担しているもの
もあるとの指摘がある.
3)医療費の個別単価など詳細な内容のわかる領収書
保険点数の推移は,1988 年に初めて算定可能となっ
の発行を義務付けることを視野に入れて,情報提
た心疾患理学療法料は 335 点であったが,1992 年には
供を推進するべきである.
心疾患リハビリテーション料となり 480 点と増加した.
4)患者の QOL を高める医療を提供する観点からは,
その後 1994 年 490 点,1996 年 530 点,そして 1998 年か
不適切な食生活,運動不足,喫煙等の生活習慣に
らは 550 点となり,心肺運動負荷試験や運動処方への算
起因した生活習慣病等の重症化予防を推進するた
定はできないものの,ほぼ適正なところまで増加したと
めの方策について検討するべきである.
いう経緯がある.
そして平成 18 年度(2006 年度)の改定にあたっては,
この中で重要なことは,一つは包括的な介入により患
学会から厚労省への希望書として,大血管疾患や慢性心
者の生活の質を高めるという,まさに心血管疾患リハビ
不全,閉塞性動脈硬化症などの適用疾患の拡大,自施設
リテーションの概念に近い視点に立って医療は行われる
で心臓カテーテル検査や心臓手術が無くても施設認定が
べきであるということを厚労省が明言しているというこ
受けられること,心肺運動負荷試験の算定などについて
と,もう一つは,患者にわかりやすい医療を提供する視
提出し,多くの点では厚労省の同意を得ることができた
点に立つべきであるということである.すなわち,医療
が,今回の改定がリハビリテーション医学そのものに対
費の個別単価を示した詳細な領収書を発行した場合,患
する根本的な制度改革をはかるという流れの中で,実際
者が十分納得できる医療であることが望まれている.
の現場には理解困難な事項もいくつか散見されている.
また,リハビリテーションに係る評価についての見直
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
89
循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2006 年度合同研究班報告)
しとして,下記の 4 つの考え方が示されたが,心血管疾
1)心大血管疾患リハビリテーション実施計画書の作
成
患患者への集団運動療法では算定できなくなる可能性が
2)実施計画の説明(開始時およびその後 3 ヵ月に 1
危惧され,現場には大きな混乱と驚きが生じた.
3
回以上)
リハビリテーションに係る
評価についての見直し
3)専任の医師の直接の監視下で実施
4)実施記録および押印(実施医師,理学療法士,看
1)現行の体系を改め,新たに脳血管疾患等リハビリ
護師)
テーション,運動器リハビリテーション,呼吸器
5)リハビリテーションに関する記録(医師の指示,
リハビリテーションおよび心大血管疾患リハビリ
運動処方,実施時間,訓練内容,担当者等)は,
テーションの 4 つの疾患別の評価体系(表 38)と
患者毎に同一のファイルとして保管されているこ
する.
とが必要.
2)長期にわたり効果が明らかでないリハビリテーシ
6)定期的に多職種が参加するカンファレンスを開催
ョンが行われているとの指摘をふまえ,疾患ごと
する.
に算定日数上限を設定する一方,1 ヵ月に一定単
6
位数以上行った場合の点数の逓減制を廃止する.
3)集団療法に係る評価の廃止,機能訓練室の面積要
算定日数上限の除外対象患者について
(表 42,平成 19 年 4 月 1 日から)
件の緩和,発症後早期の患者 1 人・1 日あたりの算
平成 18 年度診療報酬改定後の中医協の検証結果より,
定単位数の上限の緩和等を行う.
算定日数の上限を超えてリハビリテーションを継続する
4)回復期リハビリテーション病棟入院料について,
ことにより,医学的に改善が見込まれる患者が少数では
算定対象となる状態を拡大するとともに,当該状
あるが存在することを鑑み,平成 19 年 4 月 1 日から,算
態ごとに算定上限を設定するなかで,当該上限を
定日数上限の除外対象患者を表 42 のようにすると通達
短縮する.
4
表 39 施設基準と対象疾患
心大血管疾患リハビリテーションの
施設基準
訓練室の広さ
対象疾患の制限
1単位:250 点
病院:45 ㎡
通常 3 単位 / 日
施設Ⅰ
なし
診療所:30 ㎡ 開始後 150 日間
外来は週 3 時間程度
施設基準や要件については表 39 ∼ 41 にまとめた.
5
診療報酬
/ 期間・頻度
心大血管疾患リハビリテーション料
算定の手順
今回の改定では,本算定を行う場合の手順について記
載されているが,下記の項目について注意が必要である.
心不全・重症不
1単位:100 点
整脈・虚血があ
病院:45 ㎡
通常 3 単位 / 日
る場合には医師
施設Ⅱ
診療所:30 ㎡ 開始後 150 日間
の直接の監視下
外来は週 3 時間程度
で実施
表 38 リハビリテーションの疾患別体系への見直し(平成 17 年 4 月の逓減制導入後に一部変更となっている)
脳血管疾患等
運動器
呼吸器
心大血管疾患
脳血管疾患
脳外傷等
上・下肢の外傷・
骨折の手術後
熱傷瘢痕による
関節拘縮等
肺炎・無気肺
慢性閉塞性肺疾
患であって重症
度分類Ⅱ以上の
状態の患者等
急性心筋梗塞
狭心症
開心術後
大血管疾患
慢性心不全
ASO 等
リハビリテーション料(Ⅰ)
1 単位(20 分)あたり
(逓減後)
250 点
(210 点)
180 点
(150 点)
180 点
(150 点)
250 点
(210 点)
リハビリテーション料(Ⅱ)
1 単位(20 分)あたり
(逓減後)
100 点
(85 点)
80 点
(65 点)
80 点
(65 点)
100 点
(85 点)
算定日数の上限
(逓減開始日数)
180 日
(140 日)
150 日
(120 日)
90 日
(80 日)
150 日
(120 日)
対象疾患
90
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
表 40 常勤専任の医師の要件
専門と心大血管リハの経験
直接実施 / 管理
同時に扱える例数
他のリハ「専任」
の可否
施設Ⅰ
循環器科または心血管外科医
心リハ経験必要
直接の監視下
入院患者 15 例程度
外来患者 20 例程度
可
施設Ⅱ
専門・経験問わず
(常勤の循環器科または心血
管外科医がいること)
管理下で実施
(直接の監視は必須ではない)
*
入院患者 15 例程度
外来患者 20 例程度
医師の管理下の場合は,
看護師が個別指導する.
可
*:危険な不整脈,心機能低下例,運動誘発性虚血を有する例は医師の直接の監視下
表 41 理学療法士および看護師の要件
専門と心大血管リハの経験
直接実施 / 管理
同時に扱える例数
他のリハ「専任」
の可否
施設Ⅰ
専従の常勤 PT 又は専従の常
勤 Ns 併せて 2 名以上
心大血管リハ経験必要
直接の監視下
入院患者 5 例程度
外来患者 8 例程度
可
施設Ⅱ
専従の常勤 PT 又は,常勤 Ns
のいずれか 1 名以上
心大血管リハ経験必要
管理下で実施(直接の監視は必
須ではない)*
医師の管理下の場合は,看護師
が個別指導する.
看護師一人につき1日
18 単位が標準(最大 24
単位),週 108 単位まで
可
*:危険な不整脈,心機能低下例,運動誘発性虚血を有する例は医師の直接の監視下
表 43 リハビリテーション医学管理料
表 42 算定日数上限の除外対象患者について
改善の見込みがあ ・現行の疾患(②を除く)
る場合に除外対象 ・急性心筋梗塞,狭心症,慢性閉塞性肺
となる患者①
疾患
・上記に準じて必要と認められる場合
治療上有効と医学 ・障害児(者)リハビリテーション料の
的に判断されるが
対象となる患者
合いに除外対象と ・先天性又は進行性の神経・筋疾患
なる患者②
心大血管 脳血管疾患等
リハビリテーシ
ョン料(Ⅰ)算
定施設
440 点
リハビリテーシ
ョン料(Ⅱ)算
定施設
260 点
運動器
呼吸器
440 点
340 点
340 点
260 点
220 点
220 点
された.これにより,心大血管疾患リハビリテーション
算定が可能となった.本制度は始まったばかりで問題が
の対象疾患であれば,リハビリテーションの継続により
整理されていないが,疾患別リハビリテーション料算定
改善の見込みがあれば算定日数の上限を超えて延長する
日数上限を超えた患者に維持期リハビリテーションを継
ことが可能である.その場合,①これまでのリハビリテ
続した場合での算定ということになる.
ーションの実施状況(期間及び内容),②前月の状態と
の比較をした当月の患者の状態,③将来的な状態の到達
目標を示した今後のリハビリテーション計画,④歩行速
8
疾患別リハビリテーション料の
見直し(表 38,平成 19 年 4 月 1 日から)
度及び運動耐容能などの指標を用いた具体的な改善の状
また,算定日数上限の除外対象と医学管理料を設けた
態等を示した継続の理由を摘要欄に記載するか,リハビ
ことによる財源確保を目的として,算定日数上限の期間
リテーション実施計画書を作成した月にあっては,当該
内のリハビリテーション料に逓減制が導入された.心大
計画書の写しを添付することでも差し支えないとしてい
血管(Ⅰ)施設では,逓減開始日数 121 日,逓減前 250 点,
る.
逓減後 210 点,心大血管(Ⅱ)施設では,逓減開始日数
7
(新設)リハビリテーション医学
管理料(表 43,平成 19 年 4 月 1 日から)
疾患別リハビリテーションの施設基準に応じて,リハ
ビリテーション医学管理料が新設され,月に 1 回(月に
4 日以上リハビリテーションを行った場合は 2 回まで)
120 日,逓減前 100 点,逓減後 85 点となった.算定日数
上限はどちらも 150 日と変わりはない.
9
今回の診療報酬改定での
疑問点とその解釈
前述したように,平成 18 年度の診療報酬改定で新設
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
91
循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2006 年度合同研究班報告)
された心大血管疾患リハビリテーション料については,
平成 18 年 4 月に公示されてからも,いくつかの疑問点
⇒非常勤は医師もコメディカルも算定はできない.
7)経験を有するとは?
や問題点として挙げられ,それに対して平成 18 年 4 月
医師,理学療法士,看護師とも「経験のある」と記
から 5 月にかけて,厚労省からの疑義解釈が発表された.
されているが,この経験とは何を意味するのか.
疑義解釈により明らかになった項目について次にまとめ
⇒心臓リハビリテーション指導士の研修を受けている
ことが望ましい.
た.
1)理学療法士 vs 看護師
厚労省からの最初の通達には,理学療法士が必須と
8)専従の理学療法士,看護師は他の疾患の専従の従事
者と兼任可能か?
いう扱いであったが,看護師を中心に心疾患リハビ
心血管疾患患者数のそれ程多くない施設では,曜日
リテーション料を算定してきた施設では,現場の実
を決めて心血管疾患リハビリテーションを行い,そ
情に合わないため,存続が難しくなる施設から多く
の他の日には脳血管疾患や運動器のリハビリテーシ
の苦情が寄せられた.
ョンに従事する理学療法士が多いのではないだろう
⇒コメディカルスタッフは,理学療法士,看護師のど
か.この場合,心大血管疾患リハビリテーションに
ちらでもよいということになるが,その他のコメデ
おける専従の理学療法士と届け出をしている場合,
ィカルスタッフについては認められておらず,運動
他疾患の専従の従事者として兼任し,算定が可能で
処方に関わる臨床検査技師や栄養指導に関わる管理
栄養士では算定できないなど,問題が残る.
あるかは切実な問題である.
⇒兼任はできない.理学療法士にとっては死活問題と
2)医師のみで行うリハビリテーションは算定可能か?
いえる.
急性心筋梗塞などでは,医師が患者についてステー
ジアップテストや病棟内歩行リハビリテーションプ
ログラムを行う場合が多いが,算定は可能かどうか
の疑問が寄せられた.
⇒算定不能であり,コメディカルの協力が必要
3)病棟でのリハビリテーションは算定可能か ?
「運動負荷試験による運動処方に基づき実施するこ
診療報酬に関しての
検討すべき事項と目標
1)施設基準について
a)コメディカルスタッフについて
施設(Ⅰ)
と」とあるが,急性期から亜急性期において定量的
《現行》心大血管疾患リハビリテーションの経験を
な負荷試験が行いにくい場合には算定ができないの
有する専従の常勤理学療法士又は専従の常勤看護師
か.
が併せて 2 名以上勤務していること.
⇒やり方と内容による.誰にでもわかりやすく,患者
が納得できる内容であれば算定は可能.
4)起算日はいつからか?
算定の開始日は,「治療開始日」とあるが,「治療」
とは心血管疾患の治療を意味するのか,「当該治療」
であるリハビリテーションを意味するのか.
⇒当該治療であるリハビリテーション開始日
5)スタッフ 1 人における算定可能単位数は?
厚労省からの最初の通達では,理学療法士 1 人あた
り,1 日 18 単位までと記されていたが,その後曖昧
となってしまった.
⇒医師の直接の監視下で行う場合の上限は無い.
6)非常勤の医師でも算定可能か?
※対象患者が少ない施設では,2 名以上という条件
は厳しい.また,運動処方に関わる臨床検査技師
や栄養指導に関わる管理栄養士も可とすべきとい
う意見もある.
施設(Ⅱ)
《現行》心大血管疾患リハビリテーションの経験を
有する専従の常勤理学療法士又は,常勤看護師のい
ずれか 1 名以上勤務していること.
※必ずしも理学療法士が専従である必要はないので
はないかとの意見が多い.
b)面積要件について(施設(Ⅰ)(Ⅱ)同じ)
《現行》少なくとも,病院については 45 ㎡,診療所
については 30 ㎡以上とする
心血管疾患リハビリテーションの医師スタッフを確
※面積要件は廃止としたい.各施設の訓練室の面積
保するために,非常勤の医師を日替わりで採用して
によって,同時に扱える患者の数は自ずと決まっ
いる施設も多いが,施設認定条件の中には「常勤の
てしまうため,面積要件は不要との意見が多い.
専任の医師」と記されている.
92
10
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
2)通則および疑義解釈の記載内容について
a)心大血管疾患リハビリテーション料(3)「医師の
直接の監視下」について
質を落とすことなく普及させることが今後の目標にな
る.
Ⅲ
医療経済的視点からの未来
1
医療経済的な評価の考え方
《現行》施設(Ⅰ)においては,緊急事態に備える
ため専任の医師の直接の監視下に実施する…
※リスクの低い患者の場合は,必ずしも直接の監視
下で実施する必要はないとの意見が多い.脳血管
運動療法などの診療システムを整備するためには,期
疾患等リハビリテーションにおいても,リハビリ
待される効果に見合った医療資源の投資(人,物など)
テーション中に同程度の危険性があると考えられ
が必要となる.また,そのシステムへの投資は,医療の
るが,
「医師の直接の監視下」は求められていない.
b)担当スタッフの常勤,非常勤について(特に医師
について)
安全保障などの観点から,各種の診療ニーズにそって,
適切な規模で継続的に実施することが望まれる.すなわ
ち,このような議論においては,運用されるシステムの
《現行》疑義解釈の中では下記の回答があった.
効率性および展開されるシステムの有効性の検証が重要
(問 91)疾患別リハビリテーションの施設基準に規
であり,限られた医療資源の適正配分や構築すべきシス
定する専従の常勤従事者については,複数
テムの規模を規定するために,医療経済的な考察を十二
の非常勤の従事者を常勤換算できるか.
分に進めることが望まれる.このような医療経済的な検
(答) 否.常勤の従事者とは,医療機関の定める所
討においては,システム整備を検討する段階での仮説の
定労働時間を全て勤務する者である.したがっ
設定(システム設計=効果推計)はもとより,システム
て,雇用形態は問わないが,非常勤の者は含ま
を構築した後の仮説の検証(システム機能=結果測定)
れない.なお,ここでの専従とは当該療法を実
など,他の臨床研究と同様な姿勢で持続的な評価が希求
施する日,時間において専従していることであ
されるところである.
り,例えば,水曜と金曜がリハビリテーション
診療システムの医療経済的な整理には,一般に,マク
の実施日である医療機関については,水曜と金
ロの視点から行う医療経済的な考察とミクロの視点から
曜以外は他の業務を行うことも差し支えない.
実施する医療経済的な考察が挙げられる.マクロの医療
※医師の場合,外来や検査など,リハビリテーショ
経済的な整理では,構築運用される診療システムが医療
ン以外の業務に従事することが必要であり,責任
保険財源などの社会保障システムや他分野の経済活動な
者が外来などでリハビリテーションの当番日でな
どの産業構造にどのような影響を与えるのか,という議
い場合,非常勤医師を雇って行う場合も多い.
論を行うことになる.また,ミクロの医療経済的な整理
c)施設(Ⅱ)における看護師 1 人当たりの実施単位
数上限について
《現行》実施単位数は看護師 1 名につき 1 日 18 単位
では,診療技術が患者の健康に及ぼす影響や他の診療技
術との相対評価でその有用性(費用対効果等)を論じる
こととなる.なお,マクロの医療経済的な論理展開は,
を標準とし,週 108 単位に限り算定する.ただし,
ミクロの医療経済的な考察の結果を踏まえることが多い
1 日 24 単位を上限とする.
状況にある.
※ 1 日 24 単位(24,000 円)が上限では,実質的に
本章では,今後期待される運動療法システムの提案に
運営が困難という意見が多い.
あたり,医療経済的な面からの検討を促す基礎資料の提
供を目的に,運動療法の医療経済的な価値を論じる.な
以上,平成 18 年度の診療報酬改定における心大血管
お,既に前章でミクロの医療経済的な整理が一部行われ
疾患リハビリテーション料算定に付いての基本事項と疑
ていることから,マクロの視点から展開される医療経済
問点についてまとめてきたが,施設基準やスタッフ要件
的な考察を中心とする.最初に,循環器疾患の運動療法
などが厳しく,我が国の実情に合っていないと指摘され
について,ミクロの医療経済的なエビデンスの概況を整
ることも多い.心血管疾患リハビリテーションは 1988
理する.続いて,その結果を踏まえつつ,運動療法シス
年から算定可能となり,今まで何とか心血管疾患リハビ
テムが医療保険財源と他分野の産業構造にどのような影
リテーションの普及を考え,厚労省とも折衝を重ねてき
響を与えるのか,その可能性について統計データと推計
たが,今後は如何に我が国の実情に合わせながら,かつ
モデルを利用したエビデンスを例示する.
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
93
循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2006 年度合同研究班報告)
不全などが挙げられている.係わる療法は,トレッドミ
運動療法のミクロの
医療経済的な整理
2
ル,自転車エルゴメータ,ウォーキングを中心とした心
血管疾患リハビリテーション関連のプログラムとなって
クラスⅠ
いる.比較対象の療法としては,教育的プログラムと比
なし
較する編,および通常のケア(表 45)と比較する例な
クラスⅡ a
どがみられる.
1.健康度(効用値,生存率)の改善(エビデンスレ
例えば,比較的新しい Austin らの報告 96)では,EQ-
5D による術後の心血管疾患リハビリテーションの 24 週
ベル B)
2.経済パフォーマンス(CUA,CEA)の向上(エビ
間の効用値測定で,実施群が非実施群に比べ有意に効用
値を 0.23 多く獲得していることを報告している(対す
デンスレベル B)
る非実施群は効用値変化無し).また,SF-36 を用いた
心血管疾患の運動療法について,その診療技術が有す
Hevey らの報告 104)においても,特に「活力スコア」で
る患者または係わる群に対する経済的なパフォーマンス
有意な向上(エビデンスレベル:A)が示されている.
(費用対効果)に関する研究の動向を整理する.論点と
さらに,Rebecca らによる報告 92)では MLHF のスコアの
して,主に,心血管疾患の運動療法のミクロの医療経済
有意な低下(低下するほど健康となる)が示されている.
的な価値を評価した研究成果は存在するのか,さらにそ
その他,レビュー論文については,1989 年と報告が古
の研究レベルはどの程度か,また信頼に耐えうる結果と
くなるが,O’Connor らによる先行研究のレビュー結果
は何か,が挙げられる.なお,診療技術の医療経済的な
の報告がみられる 16).この報告では,運動療法に関する
評価のエビデンスレベルについては,臨床試験の結果の
ランダム化試験に絞ってメタアナリシスをしており,運
妥当性(エビデンスレベル)と同様に,割引率や感度分
動療法のみの場合と教育・カウンセリングなど他のプロ
697)−
グラムとの比較で,その臨床的効果(死亡率など)を検
699)
.エビデンスの整理にあたっては,米国公衆衛生局
討している.この結果として,患者の死亡率,致命的な
の定義(医学的な評価,運動処方の実施,危険因子の管
心筋梗塞の発生率が下がることが示されている.
析などの数十項目を規定した方法が提案されている
理,カウンセリング提供などの条件,1995 年)などに
以上,これらの論文が示す健康度に係わる各種指標
留意する.ちなみに,心疾患の運動療法単独での経済的
(QOL など)の分析報告から,心血管疾患リハビリテー
なエビデンスは少なく,包括的な心血管疾患リハビリテ
ションは二次予防を促進し,対象者の健康度改善に影響
ーションとして報告されるものが多い状況にある.本章
を及ぼすことが理解できる.
ではこれらの内容に配慮をしつつ,運動療法のミクロの
医療経済の評価動向をガイダンスする.
2)満足度への影響
患者の経済的な満足度を示す指標として支払意欲
1)健康度への影響
(Willingness to Pay)が良く知られている.これはその
まず,運動療法により患者が個々人の単位で獲得する
診療行為に対する患者のニーズを支払ってもよい金額で
健康度に係わる成果(全身的な影響)であるが,係わる
評価する手法である.心血管疾患リハビリテーションに
論文としては 7 編のランダム化比較試験
関する WTP 評価を行った事例は少ないが,今後の評価
と 2 編のレビュー論文
700)
87),88),91),92),104),
16),193)
が最近報告されている(表
44).エビデンスレベルの比較的高い 7 編の分析手法は,
の参考になる論文として 2 編 701),702)が報告されている.
Johnson による報告 701)では,心血管疾患に対する支払
いずれもランダム化比較試験に基づく臨床的な評価を分
析する内容となっている.また,これらの総サンプル数
は,21 ∼ 181 編にまたがっている.さらに,健康度の指
標については,MLHF(minnesota living with heart failure
score)のスコアが 6 編
91),92),96),87),88),700)
と最も多く用い
られている.その他,「選好に基づく尺度」である EQ-
5D に よ る 効 用 値 が 1 編 96), 健 康 プ ロ フ ァ イ ル 型 尺 度
SF-36 のスコアも 2 編 91),104)が選択されている.対象疾患
については,急性冠症候群,心筋梗塞,狭心症,慢性心
94
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
表 45 心血管疾患リハビリテーションによる健康度変化に関
する報告例 96)
(単位:効用値)
対照群
プログラム
開始時点
24 週間後
有意差
0.78
リハビリテーション
0.65
< 0.001
実施群
(0.59 ‒ 0.71)(0.75 ‒ 0.81)
リハビリテーション
0.65
0.67
未実施群
(0.61 ‒ 0.70)(0.62 ‒ 0.72)
―
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
表 44 心血管疾患リハビリテーションの健康度への影響に関する報告集
年次
作成者
国
主な目的
2004
Austin
96)
イギリス
エビデンスレベル
(学会定義)
対象疾患
対象療法
比較療法
2004
Collins
91)
アメリカ
2003
Hevey
104)
アメリカ
2002
Beniaminovitz
2002
700)
アメリカ
McKelvie
2002
88)
アメリカ
Parnell
87)
オーストラリア
1989
O’Connor
16)
アメリカ
ランダム化試験
ランダム化比較試験 ランダム化比較試験 ランダム化試験
ランダム化試験
ランダム化試験
システマティックレ
ビュー
(ランダム化試験の
みを対象)
Ⅱ
Ⅱ
Ⅱ
Ⅱ
Ⅱ
Ⅱ
外 来 ケ ア + リ ハ ビ 実験群:16
リ:85
比較群:16
外来ケア:94
実験群:15
比較群:16
実験群:30
比較群:30
実験群:20
比較群:9
実験群:91
比較群:90
実験群:11
比較群:10
心血管疾患患者
心臓麻痺患者
心臓麻痺患者
安定期
心筋梗塞診断後の患
うっ血性心不全患者 者
心臓麻痺患者
NYHA Ⅱ or Ⅲ
左心室障害
60 歳以上
50 歳以上 女性
DHF(拡張期心臓麻
心臓麻痺患者
痺)
NYHA Ⅱ or Ⅲ
O
実験群:2,310
比較群:2,244
心血管疾患リハビリ
ポールストライディ
有酸素エクササイズ 有酸素エクササイズ
バイシクル + トレッ
プログラム
運動構成要素を含む
心血管疾患リハビリ 歩行 + 教育
ング
(バイシクル,トレ(ウォーキング,ア
(有酸素運動,食事 ドミル
心血管疾患リハビリ
プ ロ グ ラ ム(12 週
テーション
ッドミル,アーム運 ーム運動,サイクリ
+ トレッドミル(12
アドバイス,ストレ(3 ヶ月)
テーション
(+ 外来ケア,8 週間)間)
動,3 ヶ月)
ング,8 週間)
週間)
ス対策,4 週間)
上記を 10 週間実施 心理療法
外来ケア(standard 教育プログラム(12 通常療養
care)
週間)
(運動レベルを変え(標準プロセス) (イメージ療法)
ないよう指示)
─
24 週間
(6 ヶ月)
仮説の設定
アウトカム指標
アメリカ
Ⅱ
サブグループ分析
評価期間
92)
心臓麻痺患者におけ 心臓麻痺患者におけ
高齢女性の DHF(拡
10 週 間 の 心 血 管 疾
る呼吸困難症状が,る有酸素エクササイ 有酸素エクササイズ
張期心臓麻痺)にお 心臓麻痺患者におけ
患リハビリグラムと
60 歳 以 上 の 万 精 神
心筋梗塞後の運動ト
ける,心血管疾患リ る運動トレーニング
レジスタンストレー ズは運動耐性および のうっ血性心不全患
疾患患者への有効性
短縮した 4 週プログ
レーニングの影響
ハビリプログラムの の有効性を検証する
ニングで改善される 患 者 QOL 向 上 に つ 者への効果を検証
ラムとの比較
有効性
ながるか検証する.
か評価する
研究デザイン ランダム化試験
サンプル数
2004
Gary
─
12 週間,28 週間
─
・EQ-5D
・MLHF
─
・MLHF
など
─
プログラム実施直後
3 ヶ月間
および 6 ヶ月後
12 週間
─
─
─
・SF-36
・MLHF
─
・SF-36
・METS など
通常生活
通常生活
リハビリ実施なし
(運動レベルを変え(運動レベルを変え
ないよう指示)
ないよう指示)
─
9 ヶ月
─
・MLHF
・GRS など
─
試 験 開 始 ∼ 1,
2,
3
年
8 週間
─
・MLHF
・運動療法のみ
・運動療法 + 他の療
法
・上記 2 つの組み合
わせで検討
─
・MLHF
─
・総死亡率
・心筋血管死亡率
・突然死
・致死性心筋梗塞の
再発
・非致死性心筋梗塞
の再発
【EQ-5D 単位:スコア】【MLHF 単位:スコア】【SF − 36 身体 単位:【METS 単位:スコア】【MLHF 単位:スコア】【MLHF 単位:スコア】【MLHF 単位:スコア】【総死亡率:3 年】
実 験 群:0.67 → 実験群:41 → 24 * スコア】
・10 週 実 施:7.46 実験群:50 → 37 * (3 ヶ月後)
実験群:46 → 24 * 実 験 群:10.7 %
比較群:27 → 28
比較群:41 → 33
比較群:有意差なし OR=0.80
0.78 ***
→ 9.92 *
実験群:− 3.9
実験群:Δ 10.4 *
比較群:− 1.2
比 較 群:0.65 →
比較群:Δ− 4.7
・04 週 実 施:6.46
比較群:12.9%
【GRS 単位:スコア】
* p=0.02
* p = 0.01
0.65
→ 9.1 *
【 心 筋 血 管 死 亡 率:
実験群:74 → 88 * (12 ヶ月後)
3 年】
【MLHF 単位:スコア
【MLHF 単位:スコア】
(低下するほど健康)】
実験群:Δ− 3.2 【SF-36 活 力 単 位: 比較群:79 → 82
実験群:− 3.4
OR=0.78
実験群
比較群:Δ− 0.1
スコア】
比較群:− 3.3
【突然死:3 年】
OR=0.92
・10 週 実 施:58.6 * p < 0.05
身体:21.5 → 12.6 **
【致死性心筋梗塞の
感情:8.6 → 4.4 **
* p=0.025
→ 67.6 *
全 体:41.0 → 22.9
・04 週 実 施:54.8
再発:3 年】
対象アウトカム
**
→ 66.4 *
OR=0.75
【SF-36 心の健康 単
【非致死性心筋梗塞
比較群
位:スコア】
の再発:3 年】
身 体:24.2 → 20.4
OR=1.09
・10 週 実 施:77.1
→ 85.9 *
(OR:オッズ ratio)
**
感情:9.9 → 8.0 *
・04 週 実 施:80.5
→ 85.0 *
全体:44.3 → 36.9*
*** p < 0.001
** p < 0.01
* p < 0.05
結論
心血管疾患リハビリ
実施により,患者満
足度は有意に向上す
る.
結果の一般性 とくに制限なし
* p < 0.01
50 歳 以 上 女 性 の
DHF 患者において運
動トレーニングは有
効である.
心臓麻痺患者に対す
4 週プログラムもま
る運動プログラムは
た患者にとって有効
運動耐性を向上さ
である.
せ,満足度を高める.
心臓麻痺患者におけ
るレジスタンストレ
ーニングは患者満足
度向上につながる.
心血管疾患リハビリ
心臓麻痺患者におけ は心筋梗塞後患者の
心臓麻痺患者におけ
る有酸素エクササイ 死 亡 率 を 減 少 さ せ
る有酸素エクササイ
ズは動脈コンプライ る.ただし確証を得
ズは運動耐性の向上
ア ン ス を 高 め QOL るにはより大規模な
につながる.
を向上させる.
ランダム化試験が必
要.
とくに制限なし
とくに制限なし
とくに制限なし
とくに制限なし
とくに制限なし
とくに制限なし
とくに制限なし
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
95
循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2006 年度合同研究班報告)
意欲(WTP)を算定するにあたり,経済学のマーケテ
ィング分析手法である「表明選好法(State-Preference)」
3)費用への影響
でのモデル化とそのフィージビリティスタディを行って
1 件あたりの費用については,既に前章にて詳細な報
いる.具体的な手法としては,健常者を対象にある心疾
告がされているため,本パートでは費用の考え方につい
患の病状とその回復に支払われる費用のセットを 2 パタ
て簡単に整理を行う.費用は,支払者側の視点から定義
ーン提示し,どちらを選ぶか繰り返し試験し,病状と費
する報酬を費用(チャージ)として代替する考え方と,
用の関係式中の重み付けを推計している.算定された病
提供者側の視点から定義する原価を費用(コスト)とし
状と支払える額との関係として,例えば胸痛 Pain(痛み)
て整理する考え方がある.医療経済の研究では,医療制
が 10 日間続き介護が必要(Need help)な状況から回復
度の議論を行う場合を中心に,データの収集の簡易性か
させる診療介入に対する支払い意欲は 848 C$/ 年と推計
ら報酬を費用(チャージ)として代替するケースが散見
している.本報告は,病状とその回復費用との関係を論
される.医療費原価については,データ収集の難易性や
ずるものであり,特定の治療行為とそれに対する支払意
医療機関特性,地域特性,およびサービス提供システム
欲の関係は議論されていないが,心血管疾患リハビリテ
の特異性に影響を受ける点などを背景に,研究報告は限
ーションを含め,有効な診療介入に価値がある可能性を
定されている.特に,間接費を直接費に配賦・按分を行
示唆している.
う手法を採用する,厳密な医療費原価の報告例は少ない.
他方,カナダにおける心疾患治療に対する支払い意欲
費用対効果分析などにおいて,医療資源の消費量を正
を評価する研究である Alter らの報告 702)では,心疾患治
確に議論する必要がある場合は,実際原価と標準原価の
療上もっと広範な選択肢が得られるならば,より高額の
どちらを採用しているのか,また直接原価以外の間接原
支払いをしてもよいと考える人が 20 %程度いることが
価を含んでいるのか,さらに費用範囲や費目構造という
示されている.なお,その報告では,所得層別のサブグ
費用定義などを整理したアプローチが求められる.心血
ループ分析も行っており,高額所得層で特にその傾向が
管疾患リハビリテーションの費用の考え方としても,費
強いことを示している(高額所得層;60,000 C$/ 年以上
用範囲としては運動療法の本体費用,運動療法の附帯費
= 33%,低額所得層;29,999 C$/ 年以下= 16%).この「広
用(検査,診断,処方など)が,費目構成としては人件
範な選択肢」では,心血管疾患リハビリテーションを具
費,材料費,機器設備費などが挙げられる.ただし,患
体的に挙げていないが,それを含め有効性のある診療行
者管理プログラムの一環として提供される場合は,これ
為に対して確かなニーズがあることを示唆している.
に管理プログラム費用(カウンセリング,家庭訪問等)
以上,2 つの WTP 関連の論文から,健康度改善に影
が加わる.さらに,プログラムの成果を反映して分析を
響を与える心血管疾患リハビリテーションに対して,金
指向する場合,研究期間中に発生する再入院・再治療費
銭的にも支払う意志が患者側にあることが想像され,心
用を算定する必要がある.
血管疾患リハビリテーションの経済的な検討を進めるに
Oldridge の報告 703)では,心血管疾患リハビリテーシ
あたり,この分野の研究の推進が期待されるところであ
ョンの費目として,施設における専門職の人件費と運動
る.その他,レビュー論文として Jolly らが行った,家
用具の減価償却費,スペースのレンタル料,患者の運動
庭ベースの心血管疾患リハビリテーションの心理面の効
靴購入費などから構成し,厳密ではないもののコストを
193)
.これは,広義の心血管疾
指向している.また,費用範囲については,比較対象群
患リハビリテーションの実施患者が非実施患者に対して
を一般の療養プロセス(これは地域でのエクササイズを
どれだけ各健康評価指標を変化させるかを示しており,
含む内容)としている.Briffa および Yu,Sally の報告
代謝量の尺度や最高血圧,総コレステロール値以外に,
116),704),707)
心理面からも不安・ふさぎ込みの度合いを評価する
コストと再入院などを含む医療費(これはチャージ)を
HADS スコア,STAI スコアを研究しており,それぞれ
カ バ ー し て い る. さ ら に,Hambrecht の 報 告 323)で は,
広義の心血管疾患リハビリテーションにより低下するこ
比較療法としてステント施術を設定しており,このとき
とを報告している.さらに,喫煙の相対危険度(=リハ
の施術費用は費目として算定されている.
果についての報告がある
ビリテーション実施患者の喫煙率/非実施患者の喫煙
率)が実施後低下することも整理している.
では,心血管疾患リハビリテーション自体の
4)経済パフォーマンス
経済パフォーマンスとして,エビデンスレベルの高い
ものが 7 編ほど報告されている(CMA はマクロの医療
96
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
経済評価で整理,表 46).
実施群において,再入院率および再入院時の診療費用が
ま ず,CUA 分 析( 費 用 対 効 用 分 析,cost utility
高まることが影響しているとしている.また,Briffa ら
analysis)を行う 3 編
の報告 704)では,12 ヶ月という短期間のため獲得 QALY
116),703),704)
から,当該診療技術の経
済パフォーマンスを整理する.分析の手法としては,
が小さくなり(= 0.0092886),1QALY あたりの費用が
QALY を効用指標とする費用対効用分析となる.3 編の
高くなると報告されている.ちなみに,この研究では,
論文における総サンプル数は,113 ∼ 204 編にまたがる.
時間得失法を含む UBQ-H(Utility-Based Quality of life
対象疾患としては,急性冠症候群,心筋梗塞,慢性心不
Heart questionnaire)と呼ばれる手法をとっている 705).
全などが挙げられており,トレッドミル,自転車エルゴ
いずれの報告も,ランダム化比較試験によるエビデンス
メータ,ウォーキング等の運動療法を中心とした心血管
レベルの高い内容と言え,心血管疾患リハビリテーショ
疾患リハビリテーションプログラムを対象としている.
ンは高い経済パフォーマンスが期待されるものの,算定
ただし 3 編ともにリスク要因,生活改善に関する教育・
結果のばらつきは大きいため,今後の研究が待たれると
カウンセリングもプログラムに含まれており,運動療法
ころである.なお,効用値測定手法である EQ-5D につ
単独の効果を評価することはできない内容となってい
いては,慢性心疾患で用いる場合の有効性を検証する報
る.比較療法は,3 編ともリハビリテーションを実施し
告がある 706).これによれば,EQ-5D はリハビリテーシ
ない通常のケア(usual care)としている.具体的には
ョン実施後に天井効果(スコアの上限 =1.0)に達してし
心臓専門医によるアドバイスや薬の処方等のみで,運動
まい,微妙な健康度変位を検知しにくい点が指摘されて
療法を含まない内容である.これら CUA 論文 3 編のう
おり,心血管疾患リハビリテーションへの応用について
ち心血管疾患リハビリテーション未実施の患者群を比較
は感受性の検証がさらに必要と考えられる.
対象としている最近の 2 編では,時間得失法による評価
続いて,CEA 分析(費用対効果分析,cost-effectiveness
を行っており,両者とも通常のケアを基準とした増分費
analysis)を行う評価試験 6 編 703),323),707)−709)のうちエビ
用 − 効 果 分 析 を 実 施 し て い る. な お, も う 1 編 の
デンスレベルの高い最近の 2 編 707),708)では,心血管疾患
703)
は,比較対象療法群に地域コミュ
リハビリテーション実施群・非実施群を比較した増分費
ニティベースで展開される広義のリハビリテーションを
用対効果分析の結果とともに,心血管疾患リハビリテー
含んでいる.
ション実施群・非実施群の所要コストおよび獲得生存年
さて,Yu らの報告 116)では,獲得 QALY あたりの増分
の絶対値が報告されている.総サンプル数は,100 ∼
費用が− 640($/ Δ QALY),すなわち,心血管疾患リ
296 編にまたがり,分析の手法は,3 年死亡率,生存年
ハビリテーション実施群はそれ無しの通常ケア群と比較
お よ び CCS(Canadian Cardiovascular Society) ス コ ア
して,費用が削減できかつ QALY が増加することが示
を効果指標とする費用対効果分析である.
されている.これは心血管疾患リハビリテーションの未
まず,評価期間 14 ヶ月の Georgiou の報告 708)では,増
Oldridge らの報告
分費用対効果分析として 1,773($/ Δ生存年;推計値),
表 46 心臓リハビリテーションの経済パフォーマンス分析の
報告構成 703),707)
(単位:編)
エビデンスレベル
簡易分類 学会定義
A
B
C
ビ リ テ ー シ ョ ン 実 施 群 の ほ う が 高 い 結 果( 実 施 群:
516.0/ 非実施群:258.2)となっている(表 47).一方,
分析手法
CUA
獲得生存年あたりの費用($/ 生存年)は心血管疾患リハ
CEA
CBA
CMA
0
1
Ⅰ
1
Ⅱ
3
3
1
Ⅲ
2
Ⅳ
Ⅴ
2
Ⅵ
Ⅶ
(1)
(2)
CUA:費用効用分析 (cost utility analysis),CEA: 費用効果分析
(cost-effectiveness analysis)
CBA:費用便益分析 (cost-benefit analysis: CBA),費用最少化
分析 (cost minimization analysis)
(注)CMA は,マクロ分析へ
評価期間 10 カ年の Sally の報告 707)では,増分費用対効果
分析が 1,729($/ Δ生存年;推計値)と同程度であるも
のの,獲得生存年あたりの費用($/ 生存年)が逆転して
いる(実施群:807/ 非実施群:1,073).その他,安定型
冠動脈疾患における経済パフォーマンスとして,冠狭窄
(CSS)スコアを効果指標とした費用対効果分析を行っ
た Hambrecht の報告 323)がある.カテーテル治療よりも
費用対効果が高いと報告している(リハビリテーション:
3,429$/ Δ CSS, カ テ ー テ ル 治 療:6,956$/ Δ CSS). こ
れは,ランダム化試験に基づく結果であり,エビデンス
レベルも高いと考えられる(エビデンスレベル A).心
血管疾患リハビリテーションは,短期的には投入費用が
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
97
循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2006 年度合同研究班報告)
表47 心臓リハビリテーションの費用対効果分析の推計例 703),707)
対照群
リハビリテーション
実施群
リハビリテーション
未実施群
研究
Georgiou
(N=99)
Sally
(N=297)
期間
14 ヶ月
10 ヶ年
5,282
3,267
10.2
4.1
費用
獲得生存年
$/ 生存年
515.8
806.7
費用
2,055
3,059
8.0
2.9
258.2
1,073.3
獲得生存年
$/ 生存年
マクロの医療経済の評価動向をガイダンスする.
1)医療保険財源への影響
システマティックレビューにより抽出された 5 編 8),710)
−713)
は,プログラム内容,評価期間,費用算定項目も異
なり一概に比較はできないが,いずれの論文でも心血管
疾患リハビリテーションおよびそれに類似する介入プロ
グラムを実施したほうが実施しない場合よりも医療費を
削減できるとしている.その他 1 編のレビュー論文もみ
られる 714).これらの論文における総サンプル数は,157
余分にかかるため医療費は増加するが,長期的にみると,
∼ 580 編にまたがる内容となっている.対象疾患として
再入院の頻度またはその他診療費用を削減することがで
は,心血管疾患(狭心症,心筋梗塞,不整脈など)と診
き,経済パフォーマンスが高まると考えられる.以上か
断された群となっているが,後述する Wheeler らの報告
ら,心血管疾患リハビリテーションは,長期的には通常
711)
ケア単独(心血管疾患リハビリテーション未実施群)よ
含む心血管疾患リハビリテーションを対象としており,
りも,経済パフォーマンスに優れていると推察される.
Ades らの報告 712)は後向き研究ではあるものの運動療法
参考までに,係わる引用論文の研究概要を表 48 にまと
単体の評価を行っている.一方,後述する Southard らの
める.
報告 710)は,インターネットベースの管理プログラムが
3
運動療法のマクロの
医療経済的な整理
では患者を女性で 60 歳以上に限定している.広義を
主であり,効果を互いに比較する上では実施内容の違い
に注意を要する.比較療法は,運動療法を含まない通常
のケア(usual care)が基本であるが,Wheeler らの報告
クラスⅠ
711)
なし
の報告 713)においても,運動療法は推奨しないものの,
クラスⅡ a
薬剤師,栄養士らとコンタクトをとることを許容してい
1.労働生産性への寄与(エビデンスレベル B)
クラスⅡ b
1.医療保険財源への影響(エビデンスレベル B)
では,GP による診察,指導は許可している.Stewart
る.費用については,リハビリテーションのプログラム
実施費用にその後の再入院費用を含んだ整理が基本的な
算定方法となるが,Ades の報告 712)においては,再入院
時の医療費のみの比較を行っている.また Levin の報告 8)
98
ミクロの医療経済的な評価傾向を踏まえ,心血管疾患
ではリハビリテーション実施費用,および再入院費用に
の運動療法システムが医療保険財源と他分野の産業構造
加えリハビリテーション受療患者の機会損失費用を計上
にどのような影響を与えるのか,その可能性も含め統計
している.具体的には,リハビリテーション実施,外来
データや推計モデルを利用したエビデンスについて検討
受診,病欠・早期退職に伴う労働時間の短縮に平均給与
する.特に,この検討においては,2 次予防および 1 次
を掛け合わせることで計上している.なお,エビデンス
予防の運動療法を積極的に進めることで,医療費全体を
レベルについては,Southard710),Wheeler711),Stewart713)
適正化(抑制)するまたは労働生産性を向上させるなど
らの報告では,感度分析が実施されていないなど問題も
の可能性があるのかどうか,という点に着目をする.な
あるが,ランダム化試験を実施しており,かつサンプル
お,保険財源や社会保障,および労働生産性や産業連関
数も比較的多くエビデンスレベルは低くない(エビデン
については,研究の切り口(論点や仮説)が臨床の範囲
スレベル A).Ades712),Levin8)については,後向きコホ
を超えるケースも多く,医学系のデータベースのみなら
ート研究ではあるがサンプル数も多く,他論文からの引
ず経済学系のデータベースにまでシステマティックレビ
用も潤沢であり,エビデンスレベルは比較的高いと考え
ューの範囲を拡げ,係わる研究事例の収集を進めている.
られる.
ちなみに,当該テーマについてはミクロの経済評価以上
最近のアメリカの事例では,Southard の報告 710)によ
にエビデンスは少なく,包括的な心血管疾患リハビリテ
ると 6 ヶ月で 956$ の削減(159$/ 患者・月),Wheeler の
ーションとして報告されるものも含めた整理としてい
報告 711)によると 36 ヶ月で 1,863$(52$/ 患者・月)の削
る.本章ではこれらの内容に配慮をしつつ,運動療法の
減が示されている.その他,スウェーデンの事例では
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
表 48 経済パフォーマンスの経済指標を報告する論文集
分析手法
費用−効用分析
年次
1993
作成者
Oldridge
国
703)
Canada
急性心筋梗塞治療後
の患者における心血
管疾患リハビリの有
効性
2004
Briffa TG 他 704)
Yu CM 他
オーストラリア
中国
─
研究者
ターゲット
主な目的
費用−効果分析
2005
1993
116)
急性冠症候群後の心
CRPP に お け る QOL
血管疾患リハビリに
と費用対効果の長期
よ る, コ ス ト 及 び
的影響の評価
QOL に対する効果
Oldridge
2006
703)
Sally
2001
707)
Georgiou
カナダ
アメリカ
急性心筋梗塞治療後
の患者における心血
管疾患リハビリの有
効性
慢性心不全患者にお
ける家庭ベースの心
血管疾患リハビリの
有効性を検証
2004
708)
Hambrecht
1997
323)
アメリカ
アメリカ
─
ー
Ades
709)
アメリカ
慢性心不全患者にお
安定型冠動脈疾患に
ける適度な長期的リ
心筋梗塞後のリハビ
おける心血管疾患リ
ハビリの費用対効果
リの有効性を検証
ハビリの有効性評価
分析
研究デザイン ランダム化比較試験 ランダム化比較試験 ランダム化比較試験 ランダム化比較試験 ランダム化比較試験 後向きコホート研究 ランダム化比較試験 メタアナリシス分析
サンプル数
対象疾患
リハビリ 99
比較群 102
リハビリ 56
比較群 57
リハビリ 132
比較群 72
リハビリ 99
比較群 102
リハビリ 149
比較群 148
リハビリ 50
比較群 49
リハビリ 51
N/A
PTCA/ ステント 49
55 歳以上で
2 年の間で
直近の
1 年以上の入院歴が
安定型冠動脈疾患
不安定狭心症となっ
6 週間以内に
6 週間以内に
心筋梗塞診断後の患
心筋梗塞患者 or
あり
安定期の慢性心不全 70 歳以下
急性心筋梗塞の診断 た患者
急性心筋梗塞の診断
経皮的冠動脈治療患
在宅療養中の慢性心 間者
狭 心 症 CSS ク ラ ス 者
急性心筋梗塞治療を
患者
患者
Ⅰ∼Ⅲ
者
臓麻痺患者
受けた患者
(NYHA ⅡⅢⅣ)
CRPP( 心 血 管 疾 患
家庭ベースの心臓リ
リハ & 予防プログラ
ハビリ
ム)
・専門看護婦による
フェイズⅠ:院内歩
心血管疾患リハビリ 検査・評価
行訓練,7-14 日
プログラム(8 週間)・リスクファクター
フェイズⅡ:外来教
・管理下での運動療 の確認
育&運 動 プ ロ グ ラ
・適切なカウンセリ
法
ム,週 2 回・8 週間
・リスク管理カウン ング・運動プログ
フェイズⅢ:地域ベ
セリング
ラムの提示,家族
ース運動プログラ
による監視の指示
ム,6 ヶ月
・6 ヶ月の電話フォ
フェイズⅣ:療養,
ローアップ
実施∼ 2 年
長期的な心血管疾患
運動療法(バイシク
リハビリ
○心血管疾患リハビ
ル,全 12 ヶ月)
フ ェ イ ズ Ⅰ:60 %
リ(二次予防)
フェイズⅠ(病院)
:
有酸素運動を中心
の酸素消費運動,8
20 分× 6 回 / 日
週間,3 回 / 週
に,食事改善,カウ
フ ェ イ ズ Ⅱ( 退 院
フェイズⅡ:メンテ
ンセリングを含む
後)
:20 分 × 1 回 /
ナ ン ス プ ロ セ ス,
・12 週 間・36 セ ッ
日
12 ヶ月,2 回 / 週
ション:94%
60 分 / 週・ 回 の グ
1 回 1 時 間, 計 128
・病院ベース:78%
ループレッスン
セッション
対象療法
退院後 2 週間以内に
心血管疾患リハビリ
開始
プログラム(8 週間)
週 3 回,6 週 間 パ ッ
・管理下での運動療
ケージ
法
60 ∼ 90 分 / 回( 運
・リスク管理カウン
動・教育・カウンセ
セリング
リング)
比較療法
フェイズⅠ:院内歩
通常の療養プロセス
通常の療養プロセス 通常の療養プロセス
行訓練,7-14 日
リハビリなしの療養
リハビリ無しの療養
(地域コミュニティ
PCI(ステント留置
(地域コミュニティ(地域コミュニティ
(以降は療法士のア
(定期的な外来診察 リハビリ無しの療養
(論文により定義は
でのリハビリを含 でのリハビリを含
でのリハビリを含
術)
ドバイス,薬の処方
のみ)
変動する)
む)
む)
む)
のみ)
サブグループ
分析
評価期間
仮説の設定
─
1年
─
2年
12 ヶ月
─
・年齢
・性別
・臨床検査結果
─
─
最長 10 年
(最低 7.5 年)
1年
─
─
─
─
─
─
─
─
・心血管疾患リハビ
リは最初の 3 年間
だけ死亡率に影響
を与える
・3 年後にはリハビ
リ患者も非リハ患
者も死亡率は等し
い
10 年
12 ヶ月
(実施期間 14 ヶ月)
─
15 年
【原価ベース】
【原価ベース】
【原価ベース】
【報酬ベース】
【原価ベース】
【報酬ベース】
【報酬ベース】
考慮された 【原価ベース】
①④人件費,減価償 ①④人件費,材料費 ①④人件費,減価償 ①④人件費,減価償 ①④リハビリ実施費 ①人件費,減価償却 ①リハビリ実施費用 ①リハビリ費用
コスト
却費
却費
用
費,その他経費
③フォローアップ中 ②事前運動テスト
①本体費(運動 却費
②③その他医療費
その他経費(スペー ②予定入院(定期外(スペース費用)
の診察・再入院
③再入院費用
療法関連の実施 その他経費(スペー【報酬ベース】
検査,入院,緊急入 スレンタル料,運動 来)費用
【報酬ベース】
④その他経費(自転 ※薬剤処方,外来,
費用)
スレンタル料,運動 ②③入院費用
靴 な ど 患 者 自 費 費 ③緊急入院費用
②心肺ストレステス 車器具購入)
家庭ベースケアを含
②附帯費(前後 靴 な ど 患 者 負 担 費 処方,診察,検査: 院,施術,薬剤費
の 検 査・ 診 断, 用)
診療サービス
用)
③その他医療費
ト
まない
処方など)
【報酬ベース】
③入院費用,医師に
③再入院・再治【報酬ベース】
②検査費用
よる診断など
②検査費用
【その他】
療の費用
⑤リハビリによって
④その他プログ
ラム・追加の在
失われる賃金
宅ケアの費用
⑤その他(所得
損失など)
・DRG
・リハビリ費用:統
・診療サービス価格
・リハビリ・入院費 計資料より
表(Shedule of
用:病院発表資料 ・患者自費費用:実
・リハビリ費用:統 P h a r m a c e u t i c a l
より
態より推計
計資料より
Benefits)
コスト算定の
・薬剤費用:処方価 (病院利用費用:患
・患者自費費用:実 ・患者および医師へ
根拠
格規定
者の報告に基づき
態より推計
のアンケート
・民間開業医:患者 カウント)←これ
・医療費動向調査
自己申告による
はカウントして別
(Health system
指標
perspectives )
モデル化
生存年の算定に
Quality Adjusted
生存率は対象群・比
Sur vival Analysis
較などで同等
(QASA)を利用(調
査中)
生命表算定に
Kaplan-Meier
survival analysis を
利用
─
─
過去論文など出版デ
ータ
─
既存論文よりメタア
ナリシス的に算定
最初の虚血性イベン
生存(死亡)データ
危険率一定の生存曲
デューク大学データ
ト時期の推計に
の 算 定 に Kaplan線に基づく余命曲線
ベースに基づく
Meier survival
Kaplan-Meier 生存統
を用いる
生存曲線の算定
analysis を利用
計を用いる
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
99
循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2006 年度合同研究班報告)
エビデンスの
レビュー
─
─
─
─
─
直近のランダム化比
較試験を参照
─
・全ての原因による
・獲得生存年
・質調整生存年
死亡率
(リハ + フォローア ・CCS クラス
(QALY)
・ 質 調 整 生 存 年・ 質 調 整 生 存 年
・イベントなし生存
(QALY)
(QALY)
・生存年
ップ期間中及びそ ・イベント発生率
アウトカム ・死亡率
年
の 後 の 10 年 に つ ・運動耐性など
・SF-36
・SF-36
・増分費用 - 効果比
・仕事上の地位
指標
・病院利用頻度
いて)
・増分費用 - 効果比
・増分費用 - 効用比 ・増分費用 - 効用比 ・増分費用 - 効用比
(総医療費)
・増分費用 - 効果比
・病院利用頻度
・増分費用 - 効果比
time-TradeOff 法
UBQ-H
生存年についてはメ( U t i l i t y B a s e d
効用算定手法 タアナリシスに基づ Quality of life?Heart time-TradeOff 法
TTO も含む統合質問
く
死亡率データを利用 票)
費用対効果
分析手法
─
─
─
コストの割引
5% / 年
評価
─
─
5% / 年
─
3% / 年
─
アウトカムの
5% / 年
割引評価
─
─
5% / 年
─
3% / 年
─
480 $(1 年)
※差分のみ
対象コスト
480 $(1 年)
※差分のみ
対象
アウトカム
0.6(QALY,生存期
0.0092886(QALY,
0.071(QALY,1 年)
間)
0.022 年
12 ヶ月)
※差分のみ
※差分のみ(ベース ※差分のみ
※差分のみ
ライン基準)
比較対象
アウトカム
費用対効果
分析結果
感度解析
結論
・生涯医療費
(liftime total of
direct medical
expenditure)
・生涯獲得生存年
・増分費用─効果比
初期(∼ 3 年)死亡
率
後期(3 年∼)死亡
率の推計に基づき獲
得生存生存年を算定
増分費用対効用分析 増分費用対効用分析 増分費用対効用分析 増分費用対効果分析 増分費用対効果分析 増分費用対効果分析 増分費用対効果分析 増分費用対効果分析
比較対象コスト ※差分のみ
100
─
過去論文のメタアナ
リシス
※差分のみ
4,937 $(12 ヶ月) 15,291 $(2 年)
4,541 $(12 ヶ月) 15,707 $(2 年)
※差分のみ
増分費用−効用比:
9,200($/ Δ QALY)増分費用 - 効用比:
1年
42,535
6,800($/ Δ QALY)
($/ Δ QALY)
3年
3,267 $
3,059 $
2,055 $
※差分のみ
※差分のみ
(ベースライン基準)
1,729
($/ Δ生存年)
増分費用 - 効用比:
− 640
($/ Δ QALY)
増分費用効果,死亡
効用値について
率について 95%
95 % 信 頼 区 間 に て
信頼区間の範囲で 1
実施
次元感度分析
─
効用値について
95 % 信 頼 区 間 に て
実施
─
Δ CCS ス コ ア:1,5
→ 0,4
イ ベ ン ト な し 生 存 獲 得 生 存 年:2.02
年(15 年)
率:88 %
Δ酸素摂取量:+16
%
※差分のみ
6,086 $
生存年:2.85 年
死亡率:89%
イベントなし生存期 7.96 年
(割引評価前)
間:4 ヶ月
再入院率:3.66%
入院期間:28.4 日
Δ CCS ス コ ア:1,7
→ 0.7
イベントなし生存
※差分のみ
率:70 %
Δ 酸 素 摂 取 量:+2
%
リ ハ ビ リ:3,429
($/ Δ CSS)
生存年:1.82
ス テ ン ト:6,956
(Δ年,割引評価)
($/ Δ CSS)
1,773
※ CCS ス コ ア の 単
($/ Δ生存年)
位改善あたりの
コスト
期間中の生存率,ア
ンギオテンシン転換
酵素阻害剤による改
善率,入院割合の減
少 に つ い て 95 % 信
頼区間の範囲で 1 次
元感度分析
生存年:5%
リハビリ費用:
1,280$
削減入院費:850$
正味医療費増加分:
430$
3,708 $
生存年:4.05 年
死亡率:77%
イベントなし生存期 10.24 年
(割引評価前)
間:7 ヶ月
再入院率:2.04%
入院期間:14.8 日
※差分のみ
SF-36:
CRPP 患 者 は プ ロ グ
ラム第 2 フェーズに
おいて改善が見られ
21,800
た
($/ Δ生存年)
5,282 $
─
─
2,130($/ 獲 得 生
存年 1985)
4,950($/ 獲 得 生
存年 1995)
実施
心血管疾患リハビリ
は,血栓溶解,冠動
長期的な視点におい
CRPP 患者では SF-36 心血管疾患リハビリ
安定型冠動脈疾患に 脈バイパス,コレス
心血管疾患リハビリ
心血管疾患リハビリ
て,家庭ベースの心 心血管疾患リハビリ
おいて運動療法はス テロール低下薬より
は急性心筋梗塞治療
のスコアが初期に向 は急性心筋梗塞治療
治 療 は QOL の 向 上
血管疾患リハビリは は 費 用 対 効 果 が あ
テント留置より費用 費 用 対 効 果 的 で あ
後の患者において費
上し,費用対効用が 後の患者において費
に優位である
費 用 対 効 果 的 で あ り,寿命を延ばす
対効果的である. る.他のプログラム
用対効果的である.
高い
用対効果的である.
る.
と併用して用いられ
るべきである.
結果の一般性
とくに制限なし
とくに制限なし
とくに制限なし
とくに制限なし
とくに制限なし
とくに制限なし
とくに制限なし
とくに制限なし
財政影響分析
─
─
─
─
─
─
─
─
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
Levin が 73,510SEK(1,225SEK/ 患者・月)の削減 8)を,
であるが,今後の研究の蓄積を促すことに資すれば幸い
オーストラリアの事例では Stewart が 930 豪 $(155 豪 $/
である.
患者・月)の削減
713)
を報告している.なお,スウェー
デンの事例では,心血管疾患リハビリテーションに伴う
2)産業全体への影響
機会損失や生産性損失までを考慮した費用算定となって
当テーマのシステマティックレビューの結果では,心
いる.また,オーストラリアの事例では,管理プログラ
血管疾患リハビリテーションに係わる産業連関分析や,
ムの一部として簡易的な運動処方(レジュメ)が配布さ
財政影響分析(労働生産性や税収変化など)を直接行う
れるに留まるものの,その実施により予定外の再入院回
論文は,残念ながらみあたらない.ただし,係わる研究
数・日数は短縮され,さらに 1 回あたりの診療費用もプ
において基礎データとなる職場復帰を早める効果,およ
ログラム実施により削減されることが示されている.こ
び社会復帰後の再入院などを抑制する効果については,
のことは,間接的な運動療法への誘導により,長期的に
複数の報告が散見されている.
見れば当初投入した管理プログラム費用は回収できるこ
産業への影響については,前出の Levin らの報告 8)で
とを示唆するものである.具体的には,管理プログラム
も,心血管疾患リハビリテーションに伴う生産性得失を
実施に患者あたり 350 豪 $ かかるが,6 ヶ月の期間で見
費用計上して評価を行っている.同様に,職場復帰を早
ると 1 ヶ月あたりの病院関連費用として患者 1 人あたり
める効果及び復帰後の再入院を抑制する効果に注目した
1,300 豪 $ 削減(実施群:900 豪 $/ 月,非実施群:2,200
論文もある.Simchen らは,CABG 手術後の患者への広
豪 $/ 月)できるので,国全体の医療費削減につながる
義の心血管疾患リハビリテーションの効果を評価する前
と結論付けている(さらに本論文では,SF-36 による患
向きオープン試験結果を報告 715)している.サンプル数
者 QOL の評価も行っている.退院 3 ヶ月後にはプログ
2,085 人の患者に対して,術後 1 年後にアンケートを送
ラム実施群において身体面のスコアが優位に向上してい
付(QOL 質問票も含む)し,職場復帰の状況を観察し
る).このような比較的軽度の行動変化においても医療
ている.その内容は,3 ∼ 6 ヶ月の運動トレーニングな
費削減効果があるとすれば,運動療法を含む包括的な心
どの介入プログラム実施により,患者の職場復帰が早ま
血管疾患リハビリテーションの積極実施は,さらに医療
り(3 ヶ月以内の職場復帰率,実施群 53.1 % / 未実施群
費削減につながると期待される.以上から,心血管疾患
34.8%),復帰後の再入院・再休職を抑制する効果(3 ヶ
の術後の心血管疾患リハビリテーションは,二次予防を
月以内に職場復帰したが 1 年以内に再休職,実施群:
促し未実施群に対して長期間で医療コストを適正化する
19.9% / 未実施群 31.0%,P=0.001)が確認されている(表
と考えられ,医療保険財源に対して大きな影響を与える
50).ただし,この分野の研究は未だ十二分とは言えな
ものと推察される(表 49).
い状況にあり,今後のさらなる検証が期待されるところ
その他,将来期待されるマクロの医療経済学的な研究
である.
の端緒として,検討の活性化を目的に先進諸国各国の心
以上から,心血管疾患リハビリテーションの産業への
血管疾患リハビリテーションに投入する医療資源と総医
直接的な影響についての経済評価は不十分な状況にある
療費の関係を,国民 1 人当たりの単価により参考までに
ものの,心血管疾患の療養期における心血管疾患リハビ
比 較 検 討 を 試 み る( 図 23). デ ー タ ソ ー ス は, 主 に
リテーションは,職場復帰時期を早めるとともに復帰後
OECD healthcare data(1995 − 2006)と各国の保健衛生
の再入院・再休職を抑制する効果が期待できることから,
統計データを用いている(詳細は図に解説).各国の医
労働生産性を向上させ,ひいては他産業の活性に寄与す
療費単価の分布について,簡単な単回帰による相関分析
ると推察される.
を行ったところ,アメリカの値が若干乖離しているが,
参考までに,運動療法という診療サービス消費を拡大
心血管疾患リハビリテーションの支出と総医療の支出に
することは,他産業の生産を促し産業構造に影響を与え
は負の相関関係の可能性があることが示唆される
るのかどうか,という点に関して整理の考え方を次に示
2
(R =0.57).すなわち,心血管疾患リハビリテーション
す.すなわち,医療サービスの生産を活発化することは
へ積極的に医療資源の投資を行うことは,トレードオフ
経済全体を活性化させるのかどうか,産業連関分析など
で国民医療費全体を抑制するという影響を及ぼす可能性
の手法を用いた事例を紹介する.このような論点による
を秘めていると理解できる.これは,精度の高い議論を
資料としては,多少古いが厚生労働省の白書 716),717)など
展開するためにはエビデンスレベルが不十分であり,そ
が散見され,医療費の他産業への波及効果の分析を行っ
の他の環境要因の影響を考慮した多変量解析などが必要
ている.この波及効果とは,医療産業に 1 単位の需要が
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
101
循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2006 年度合同研究班報告)
表 49 心血管疾患リハビリテーションの医療保険財源への影響に係わる基礎的論文集
年次
2003
作成者
Southard
国
ターゲット
研究デザイン
サンプル数
対象疾患
対象療法
比較療法
効果の担保
1992
Ades 712)
アメリカ
アメリカ
アメリカ
受療者視点
ランダム化比較試験
受療者視点
ランダム化比較試験
受療者視点
後向きコホート研究
対象:104
比較:53
452
1991
Levin 8)
スウェーデン
社会的視点
後向きコホート研究
1999
Stewart 713)
オーストラリア
受療者視点
ランダム化比較試験
実験群:100
比較群:100
うっ血性心不全の治療後に在
心筋梗塞,
心血管疾患(狭心症,
心筋梗塞および
心筋梗塞患者
冠動脈疾患患者または
不整脈など)患者(女性,60
宅 療 養 中,NYHA Ⅱ Ⅲ Ⅳ, 以
CABG 実施患者
(65 歳以下,診断後 6 週間)
うっ血性心不全患者
歳以上)
前にも最低 1 度入院経験あり
在宅管理プログラム
○運動療法
心血管疾患リハビリ管理プロ ・心臓専門看護士による訪問
○グループペースの行動改善 ト レ ッ ド ミ ル, バ イ シ ク ル,グラム
・身体検査,患者への教育(リ
インターネットベースの
○外来ベース
プログラム
ロウィング
スク要因,食生活改善,簡易
・リスク管理トレーニング
・ナースによるモニタリング
12 週間,36 セッション(3 時 ・サイクリング,ジョギング, 運動レジュメ)
・リスク要因指導
間 / 週)
カリステニクス
・GP への評価レポート・薬剤
・生活改善指導
・運動量・血圧などのモニタリ
(3 ヶ 月 2 回 / 週,45 分 / セ 処方の変更
・ゴール設定(運動・食事)管 ○リスク指導
ング(6 ヶ月 平均 1.8 回 / 週)
理(4 週間 全 6 ∼ 8 回)
週 1 時 間, 食 事・ リ ス ク 指 導 ッション)
・電話サポート
など
○病院ベース(2 年間,任意) ・6 ヶ月以内に 2 度以上再入院
する場合は継続
標準的な術後ケア
(以下の診療行為は含まれる)
標準的な術後ケア
・心血管疾患リハビリ看護婦,
標準的な術後ケア
標準的な術後ケア
標準的な術後ケア
( 教 育 プ ロ グ ラ ム に も 参 加 せ 栄養士,薬剤師とのコンタク
(かかりつけ医による診察,指
(詳述なし)
(usural care 詳細説明なし)
導を含む)
ず)
ト
・退院後 2 週間以内の循環器内
科医によるフォロー
○胸痛による入院減少
○イベント発生の減少
○イベントなしの生存率
○ 1 週間あたりの運動時間(分 ○入院回数の減少
・実験群:0.16 回
・実験群:38%
/ 週)
・実験群:39.5% *
・実験群:51% *
・比較群:0.21 回
・比較群:21%
・比較群:53.2%
・比較群:38%
・実験群:150.2 → 208.4
・比較群:142.4 → 165.0
○入院日数の減少
○心筋梗塞による入院減少
○喫煙者の減少
○予定外の再入院(6 ヶ月)
○体重の減少
・実験群:1.01 日
・実験群:8%
・実験群:17.3% **
・実験群:0.14 回 / 月 **
・比較群:1.30 日
・比較群:3%
・実験群:202.8 → 199.2 *
・比較群:0.34 回 / 月
・比較群:32.4%
・比較群:196.2 → 196.7
○ QOL の 変 化(SF-36: 身 体,
○高血圧の減少
* P = 0.003
・実験群:7.4% ***
6 ヶ月)
・実験群:+17
・比較群:21.7%
・比較群:+16
サブグループ分析
評価期間
仮説の設定
2003
Wheeler 711)
710)
─
6 ヶ月
─
【原価ベース】
考慮されたコスト
①本体費(運動療法関連 ①人件費,諸経費
の実施費用)
②附帯費(前後の検査・【報酬ベース】
③緊急治療・入院費
診断,処方など)
③再入院・再治療の費用
④その他プログラム・追
加の在宅ケアの費用
⑤その他(所得損失など)
580
─
─
36 ヶ月
21 ヶ月(平均)
─
─
【原価ベース】
【報酬ベース】
①人件費,器具購入費,諸経 ③再入院時の医療費
費(通信費)
【報酬ベース】
③入院費用
緊急入院費用
実験群:147
比較群:158
* P=0.04 **P=0.031
─
5年
6 ヶ月
─
─
【報酬ベース】
【原価ベース】
①人件費,諸経費(スペース ①④管理プログラム費用
③入院費
利用料,患者交通費)
③外来費用
③緊急サービス
【報酬ベース】
③ 再 入 院, 施 術 費, 医 薬 品,③ GP による診察と薬物療法
外来診療費,患者交通費
─
【その他】
⑤機会損失費用(リハ時,外
来時)
,生産性損失費用
【医療関連】
リハ費用は原価ベース
対象施設のレセプトデータよ 原価ベースデータ収集
病院会計データより
コスト算定の根拠
入院費用は請求データより算 統計データ(診療報酬ベース)
り(診療報酬ベース)
【生産関連】
定
労働統計データより推計
モデル化
─
─
─
─
─
エビデンスのレビュー
─
─
─
─
─
コストの割引評価
─
─
─
0 ∼ 10%
─
1,650 A$
病院医療費:900 A$
484,260 SEK
対象コスト
1,088
4,114
1,197
地域医療費:400 A$
※ SEK:スウェーデンクローネ
プログラム費用:350 A$
※ A$:オーストラリアドル
2,580 A$
病院医療費:2,200 A$
比較対象コスト
2,053
5,977
1,936
557,770 SEK
地域医療費:380 A$
プログラム費用:0 A$
930 A$/ 人のコスト削減
1,863 $/ 人のコスト削減
739 $/ 人のコスト削減
73,510 SEK/ 人のコスト削減
削減効果
965 $/ 人のコスト削減
(記載値から独自算定)
─
実施
─
感度解析
─
─
家庭ベースの管理プログラム
インターネットベースの管理
は費用対効果的である.その
行動改善プログラムによって 急性心筋梗塞後の心血管疾患 心血管疾患リハビリプログラ
プログラムは費用対効果的で
他, イ ベ ン ト 発 生 率 の 低 下,
医療費の削減が可能である
リハは費用対効果的である. ムは費用対効果的である.
ある.
入院期間の短縮,患者 QOL の
向上も期待される.
結果の一般性
とくに制限なし
とくに制限なし
とくに制限なし
とくに制限なし
とくに制限なし
財政影響分析
─
─
─
─
─
削減額($)
956 $/ 人
1,863 $/ 人
739 $/ 人
73,510 SEK/ 人
930 A$/ 人
36 ヶ月
21 ヶ月
60 ヶ月
6 ヶ月
評価期間(月)
6 ヶ月
52 $/ 人・月
35 $/ 人・月
1,225 SEK/ 人・月
155 A$/ 人・月
削減コスト($/ 人・月)159 $/ 人・月
結論
102
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
(データソース)
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○ニュージーランド
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REHABILITATION AUGUST 2002 New Zealand Guidelines
Group
http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0001/cardiacrehabilitation.pdf
3.為替系
○ IMF:International Finance Statistics
発生すれば各産業部門それぞれを直接間接にどの程度刺
表 50 心血管疾患リハビリテーションによる職場復帰への影響 715)
医療費支出($/ 人)
図 23 参考:心血管疾患リハビリテーション単価と
総医療費単価の関係の推計例
運動療法費(心血管疾患リハビリテーション)支出($/ 人)
(注)6 カ国のデータプロットは,1995 年から 2004 年に跨るものである.
職場復帰率(%)
激するか,またその合計は最終的に経済全体で生産増に
結 果
なる単位を表しており,医療産業全体の場合約 1.8 と報
告されている.また,産業連関表(総務省,2000 年)
やその他統計資料を利用して産業連関分析を行った先行
研究の成果 718),719)では,医療サービスの 1 次波及効果
(1.704:公益医療法人分)とともに追加波及効果を結合
した総波及効果(拡大逆行列係数表の順和)が 5.262(公
参加群
非参加群
(n=96) (n=156)
3 ヶ月以内の復帰
53.1
34.8
3 ヶ月以降の復帰
10.4
7.1
3 ヶ月以内に復帰したが
1 年以内に再休職
19.9
31.0
復帰できず
16.7
27.1
益医療法人分)であることも報告されている.なお,医
有意差
0.001**
*:P < 0.05,**:P < 0.01
療産業部門の感応度(産業部門に 1 単位の需要が発生し
た場合に,その産業に直接間接何単位の増産があるかを
円増やすことにより,周辺の産業は 1 次波及効果として
示したもの)は基本的に 1.0 と言われており,他産業の
0.8 万円程度活性化されると考えられ,他産業と同様か
動向からまったく影響を受けず,波及を受ける効果では
それ以上に産業的な影響を与えると推察される.
中立的な性格を示すと理解される.
以上から,心血管疾患リハビリテーションが診療サー
4
まとめ
ビス全体の中で消費構造が標準的なものであると仮定し
以上,運動療法(包括的な心血管疾患リハビリテーシ
た場合,心血管疾患リハビリテーションの医療費を 1 万
ョンを含む)について,ミクロおよびマクロの医療経済
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
103
循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2006 年度合同研究班報告)
的な考察を進めたところ,次に示す内容が示唆される.
ミクロの医療経済学的な整理としては,心血管疾患リ
ハビリテーションの介入を行うことにより,通常のケア
単独(心血管疾患リハビリテーション未実施群)に比べ,
第11章
結 語
患者個人の負担において長期的には経済パフォーマンス
に優れていると示唆される.
“心血管疾患におけるリハビリテーション”に関するガ
マクロの医療経済学的な整理としては,エビデンスレ
イドラインのまとめ
ベルが十分でなく今後の研究の蓄積が必要であるが,長
今回は出来るだけ循環器学会の他のガイドランに添う
期間には医療資源全体の消費を適正化すると同時に,職
形で,エビデンス,あるいはクラス分けに沿って記載し
場復帰を促し労働生産性の向上に寄与すると考えられ,
た.前回のガイドラインの改定型であるが,この心血管
保険財源と産業活動に対して影響を与えると推察され
疾患リハビリテーション分野は未だ世界的にエビデンス
る.
が少ない.特に日本では,多施設試験が少ない.またそ
以上の結果から,運動療法自体は,社会全体に経済的
れ以前のリハビリテーションへの理解,認識,更には国
な恩恵を及ぼす可能性が高い診療技術と考えられる.今
のリハビリテーションへの関与も十分ではない.循環器
後は,このような医療経済的なエビデンスの充足がさら
の医師,あるいはナース,コメディカルがまさに率先し
に求められるところである.
てガイドラインに沿った臨床を多くの施設で成し遂げて
なお,このような医療経済的な評価アプローチは,将
いってほしい.この改訂版では新しく医療経済学的に見
来の運動療法を医療システム全体の中に位置づけていく
たリハビリテーション,あるいは今回から保険改訂に伴
にあたり,理論構築やあり方などのグランドデザイン検
う大血管におけるリハビリテーション項目も追加してい
討に対して経済的な根拠や解決策を提供することにな
る.保険改訂は,毎年のように行われ,変化にガイドラ
り,その役割はますます高まると考えられる.
インがついていかないところがある.このため出来るだ
けの解説を専門家にしてもらった.この改訂ガイドライ
ンを多くの関係者に理解,臨床応用され,ますますこの
分野での発展を望むものである.最後に,事務処理,補
正など多大な尽力をいただいた当院田中希,竹本直子両
氏に感謝申し上げる.
104
Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
文 献
1. 厚生省大臣官房局統計情報部編集:平成 16 年度国民医
療費,厚生統計協会,2006
2. 厚生省大臣官房局統計情報部編集:平成 16 年(6 月審査
分)社会医療診療行為別調査報告,厚生統計協会,2006
3. 厚生省大臣官房局統計情報部編集:平成 14 年患者調査,
厚生統計協会,2004
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Circulation Journal Vol. 71, Suppl. IV, 2007
105
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