(様式 11 号） 受 付 印 農地法第５条第１項第６号の規定による農地転用届出書 ※提出年月日を記入 記入例 宜野湾市長 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 殿 ※修正液は使用しないこと ※間違えた場合は二重線を引いて訂正すること ※地番と面積の訂正はできません 譲 受 人 宜野湾 次郎 , 印 譲 渡 人 宜野湾 太郎(他○名別紙) , 実印 ※土地の共有者がいる場合、別紙作成し届出書につけて割印すること 下記によって、農地を転用したいので、農地法第５号第１項第６号の規定によって、届け出ます。 1 当事者の氏名､ 年令､職業およ び住所 2 土地の所在､地 番､地目及び面 積並びに所有 者及び耕作者 の氏名､住所 当事者の別 氏 名 譲 受 人 宜野湾 次郎 ５０ 自営業 宜野湾市野嵩１－１－２ 譲 渡 人 宜野湾 太郎 ７０ 無職 宜野湾市野嵩１－１－１ 土 地 の 所 大 字 市 町 村 年令 職 在 字 地 地 番 業 住 目 登記簿 現況 面 積 土地所有者氏名 ㎡ 宜野湾市 野嵩 ５丁目 １００－１ 畑 畑 ２００㎡ 宜野湾市 野嵩 ５丁目 １００－２ 畑 畑 ５０㎡ 所 宜野湾 住所 耕 作 者 氏 名 太郎 宜野湾市野嵩 住所 １－１－１ 計 3 権利を設定､移 転しようとす る契約の内容 ２５０㎡ （ 田 権 利 の 種 類 所有権 ㎡ 畑 権利の設定､移転の別 権 利 の 設 定 、 移 転 の 時 期 ２５０㎡ 権利の存続期間 そ 採草放牧地 の 他 字 抹 消 移 転 受理通知後 永年 (例)住宅建築、駐車場、宅地造成 資材置場、共同住宅建築、 進入路 等 (3) 転 用 の 時 期 (2)開発許可を要しない 転用行為にあっては都市 計画法第 29 条の該当号 １ 届出人印 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 工事完了時期 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 建築面積 字 を 使 用 す る 実印 工事着工時期 事業又は施設の種類 数量(棟数) 所要面積 取水･排水 施 設 等 印 宜野湾市確認欄 字 抹 消 届 (4)転 用 の 目 的 に 係 る 事業又は施設の概要 (例)住宅建築(鉄筋 コンクリート造) 5 転 用 すること によって生ずる 付近の土地､作物 家畜等の被害の 防除施設の概要 漢 字そう入 数 使用貸借 (1)転 用 の目的 ） 届出人訂正欄 賃貸借 設 定 4 転用計画 ㎡ １棟 １８０㎡ 出 ２５０㎡ 字そう入 人 は 記 入 し な い (例)排水溝等を完備し、周囲の農作物などに被害を与えないようにします。 万一被害を与えた場合は当事者間で話し合い、責任を持って解決します。 施設の改善については市の行政指導に従います。 宜市商第 宜野湾市訂正欄 号 字 抹 消 届 上記による届出についてはこれを受理し、平成 年 月 出 日 字そう入 人 は 記 入 し な い にその効力が生じたので、農地法施行令第１７条第２項の規定により通知する。 平成 年 月 日 宜野湾市長 佐喜眞 淳 平成 年 訂 月 正 日
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