獣医臨床病理学 - ハート動物病院

Heart Animal Hospital
獣医臨床病理学
XI.水と電解質の異常／
輸液と輸血
ハート動物病院
Heart Animal Hospital
●脱水の評価
程度
脱水％
ヒストリー
身体検査所見
軽度
＜5
短期の食欲不振、
嘔吐・下痢
異常なし
中等度
6∼8
やや長期の食欲不振、
嘔吐・下痢
口腔粘膜乾燥、軽度∼
中等度の皮膚弾力（↓）
重度
10∼12
長期の食欲不振、
激しい嘔吐・下痢、
慢性腎不全
重度の皮膚弾力(↓）、
CRT延長、脈圧弱く頻脈、
沈うつ
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●輸液療法
①欠乏量の計算
体重(㎏)×脱水％×1000＝欠乏量(ml)
②維持量の計算
維持量(ml)＝40∼60ml／㎏／日
③損失量の計算
損失量（ml）＝嘔吐・下痢など1日に失われる量
☆1日の輸液必要量＝①＋②＋③
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●輸液の選択
＜低血流量性・出血性ショック＞
• 軽度のショック・・・乳酸リンゲル(LR)
• 激しいショック・・・7.5％NaCl
• PCVの低下（＜25％）・・・全血輸血
• TPの低下（＜4.0g/dl）・・・血漿
• 乏尿性腎不全・・・Kを含まないもの
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●輸液の選択
＜激しい嘔吐＞
0.9%NaCl
利尿が確認されたらKを追加
＜激しい下痢＞
乳酸リンゲル（LR）
利尿が確認されたらKを追加
低TPなら血漿
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●輸液の選択
＜乏尿性腎不全＞
0.9%NaClまたは0.9%NaCl＋5%Glu （1:1）
＜慢性腎不全＞
脱水の補正・・・LR
維持・・・0.9%NaCl＋5%Glu（1:1）＋Kの添加
＜心疾患＞
５％Glu（Na負荷の減少）
＜急性膵炎＞
LR 必要に応じてK添加
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●高K血症
＜鑑別診断＞
• 排泄低下・・・無尿･乏尿
尿路系破裂
副腎皮質機能低下症
腎髄質障害
• 細胞外への移動・・・ミネラルアシドーシス（高Cl）
組織の広範囲な破裂
高血糖
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●高K血症
＜診断アプローチ＞
1. アーティファクト除外
2. 無尿、乏尿、尿排泄障害の確認
3. 尿路閉塞または膀胱・尿道破裂あり→高K
4. 尿路閉塞または膀胱・尿道破裂なし
→摂取過剰、排泄低下、細胞内からの移動
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●高K血症
＜治療＞
○軽度∼中等度（6.5∼8.0mmol/l）
LRで脱水改善、利尿
○中等度（＞8.0mmol/l、ECG変化＋）
1.
代謝性アシドーシス
NaHCO3 2∼3mEq/㎏を30分かけてi.v
2.
インスリン−20%Glu混和
レギュラー：インスリン10U＋100ml20%Glu混和
犬：インスリン５U/㎏/hrでi.v （レギュラー50ml/㎏/hr）
猫：インスリン0.5U/㎏ i.v →20%Glu i.v
注）ECGモニター、血糖値毎時測定、2∼3時間後にK測定
Kが下がったら軽度の治療へ Heart Animal Hospital
●高K血症
○高度の高Kと不整脈
（＞9.5mmol/l、ECG変化＋）
10%グルコン酸Caを0.5ml/㎏ 10∼15分かけて
i.v
注）ECGモニター
心拍数増加で中止！
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●低K血症
＜鑑別診断＞
• Kの喪失・・・嘔吐、下痢
腎からの喪失（猫の腎不全）
尿細管アシドーシス（まれ）
ミネラルコルチコイド過剰
（アルドステロン過剰、クッシング）
• Kの細胞内移動・・・急性アルカローシス
（呼吸性、重炭酸塩投与）
• インスリン投与
• 輸液による希釈
• 利尿薬投与
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低K血症
＜診断アプローチ＞
1. アーティファクト除外
2. 体内のKが減少・・・慢性食欲不振
下痢・嘔吐
腎からの喪失
（慢性腎不全、利尿薬など）３．体内のKは正常（細胞内からの移動）
インスリン療法中
代謝性アルカローシス：嘔吐、重炭酸過剰投与
呼吸性アルカローシス：過呼吸（肺炎、胸水など）
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●低K血症
＜治療＞
○尿排泄があることを確認
○嘔吐がなければp.oまたはs.c
○中等度以上（K＜3.0）
p.oはグルコン酸K（粉末･液体）、KCｌ（錠剤）
s.cはLRまたはリンゲルにKCｌ30 40mEq/l加
○i.vではまずLRかリンゲル、生食で脱水改善
次にKを添加（K 0.5mEq/㎏/hrを超えないように）
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●低K血症
低Kの程度
血清中K
（mmol/l)
K用量
（mMeq/㎏/day)
軽度
3.0∼3.7
1∼3
輸液250mlに対
するKCｌ添加
（mEq）
７
中等度
2.5 ∼ 3.0
4∼6
10
重度
＜2.5
7∼9
15 ∼ 20
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●高Na血症
＜鑑別診断＞
• 水分喪失
①飲水不足、高体温
②腎からの喪失・・・尿崩症、浸透圧利尿、糖尿病
③腸からの喪失・・・浸透圧性寫下薬
• Na蓄積・・・高アルドステロン
• Na過剰摂取
• 医原性・・・ミネラルコルチコイド、Na含有輸液
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●高Na血症
＜診断アプローチ＞
１．脱水なし∼軽度脱水
○水喪失なし・・・Na含有輸液など
○水喪失あり・・・中枢性、腎性尿崩症に0.9NaCl輸液
２.脱水あり
○水摂取不足・・・水供給不足、中枢神経性疾患
○水分喪失（水補給なしに水だけ喪失）
①腎からの喪失（中枢性尿崩症、腎疾患、アジソン病、子宮蓄
膿症、脳疾患など）
②消化管からの喪失（下痢、嘔吐）
○水分喪失（水喪失がNa喪失を上回る）
高浸透圧、非ケトアシドーシス性糖尿病
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●高Na血症
＜治療＞
１．血清浸透圧の計算
mOsm/1=2(Na+K)+Glu/18+BUN/2.8
２.脱水の有無の評価
３.軽度の脱水と高Na血症
①水を飲ませる
②食事に水を混ぜる
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●高Na血症
＜治療＞
４.脱水と高Naが中等度∼高度
①Na＜170 浸透圧＜375
5％Gluまたは0.45％NaCl
欠乏量、維持量の計算により6∼12時間かけてi.v輸液
②Na＜180 浸透圧＜400
ゆっくり補正しすぎると脳細胞脱水！
早く補正しすぎると脳浮腫！！
○5％Gluまたは0.45％NaCl i.vでゆっくり始める
○Naが1.0mmol/l/hrで下がるように・・・
○最初の6時間でNaが下がらなかったら・・・
Lasix 1 2mg/kg i.v 6時間毎
2.5％Glu（5 10ml/kg/hr) i.v
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●低Na血症
＜鑑別診断＞
• 水過剰
○電解質を含まない輸液
○循環血液量低下・・・ネフローゼ症候群、右心不全、
肝硬変(腹水）
○ADH分泌
• Naまたは水の移動
○高K：細胞内へのNa移動
○血漿浸透圧上昇：細胞から水が出て行く
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低Na血症
• Na喪失過剰
多尿・嘔吐・下痢でNaを含まない輸液、
アジソン病（ミネラルコルチコイド不足）
• Na摂取不足
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●低Na血症
＜診断アプローチ＞
１．脱水・・・食欲不振、嘔吐、下痢、アジソン病
2．過水和・・・電解質を含まない輸液（5％Glu）
循環血液量低下
高浸透圧（Glu、マンニトール）
高K
ADH分泌など
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●低Na血症
＜治療＞
１．脱水か過水和かを評価
２．24∼48時間かけてゆっくり補正
３．脱水があり低Na
0.9％NaClまたはリンゲル i.v
４．高度の低Na（Na＜110mmol/l)
①3％NaCl i.v 輸液
②血清Na頻回測定
5．過水和で低Na
①水制限（尿量＞飲水量）
②犬ではフィラリアを検討（ADH分泌異常） ③5％Glu輸液中なら中止する
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●低Ca血症
＜鑑別診断＞
１．上皮小体機能低下症
２．慢性腎不全
３．低Alb血症
４．急性膵炎
５．Ca、V.D吸収不良
６．栄養性二次性上皮小体機能亢進症
７．高痙攣薬など
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●低Ca血症
＜治療＞
１．低Ca性テタニー、高体温、発作
①10％グルコン酸Ca i.v
0.5∼1.5ml/kg（Ca量5∼15mg/kg） 10∼30分かけて効果が現れるまでi.v
②徐脈、QT間隔延長がみられたら一時中止
③維持は10％グルコン酸Ca s.c
1 2ml/kgを生食と等量混合（１：１） 8時間毎にs.c
または
輸液(40 60ml/kg/day)中にCa量にして60 90mg/kg加える
④高Pでは燐酸Caの軟部組織（腎）沈着に注意！
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●低Ca血症
２．低Ca（Ca＜6.5mg/dl）でp.o可能
①炭酸Ca p.o
犬：Ca量で1日1 4gを2 3回に分けてp.o
猫：Ca量で1日0.5 1gを2∼3回に分けてp.o
②V.D2 p.o 効果が出るまで数日かかる！
初期用量：4000 6000U/kg/day
維持量：1000U/kg週1回 Ca8.0 8.5mg/dlを維持
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●高Ca血症
＜鑑別診断＞
１．腫瘍２．腎不全
３．上皮小体機能亢進症
４．血液濃縮
５．V.D過剰症
６．骨吸収
７．アジソン病
８．先天性甲状腺機能低下症
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●高Ca血症
＜Ca上昇を伴う腫瘍性疾患＞
１．血液腫瘍・・・リンパ腫、多発性骨髄腫
２．骨転移を伴う腫瘍・・・乳腺癌、肺癌など
３．骨肉腫
４．骨転移を伴わない腫瘍・・・肛門嚢腺癌、
扁平上皮癌
など
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●高Ca血症
＜治療＞
１．0.9%NaCl i.v
２．重度では維持量の2 3倍（40 60ml/kgの2 3倍）
３．フロセミド 5mg/kg i.v まず1回投与
次にフロセミド5mg/kg/hrを輸液中に加える
注）プレドニゾロンは診断がついていない症例では
投与しない！
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●輸血
＜輸血量の計算＞
○22ml/kg/dayが最大許容量
○簡易計算
通常のPCV（40 42%のドナー
→BW1㎏当たり2mlの輸血でPCVは１％上昇
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●輸血
○正確な計算法
犬：
輸血量ｍｌ＝患者BW(㎏)×90×（望むPCV ‐現在のPCV）／ドナーPCV
猫：
輸血量ｍｌ＝患者BW(㎏)×70×（望むPCV ‐現在のPCV）／ドナーPCV
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●輸血の方法
＜投与経路＞
静脈内が最もよい！
＜ドナーの選択＞
犬：DEA１(−)がベスト。
自然抗体を持たないため、初回輸血はクロスマッチテストだけでドナーを選択
することも。
猫：A型とB型間に自然抗体が存在。
アナフィラキシー予防には輸血30分前に
ジフェンヒドラミンHCｌ 2mg/㎏ i.m
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●輸血の方法
• 最初の30分は試験的投与（0.25ml/㎏をゆっくり）
副作用の観察・・・蕁麻疹、嘔吐、尿失禁など
• 以降の輸血
心疾患のあるもの・・・4ml/kg/hr
その他・・・10ml/kg/hr
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●クロスマッチの方法
１．採血：
受血動物（R)と供血動物（D）からそれぞれ2mlずつ。
（抗凝固剤はEDTA-2Kを使用）
２．遠心分離し血漿を採取
３．RBC希釈液の作成
４．洗浄
５．RBC浮遊液の作成
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●クロスマッチの方法
６．試験管の用意
①主試験と副試験がある
②確認のために自己凝集試験を行う
③RBC浮遊液2滴、血漿2滴を加え、混和し室温で30分
静置。
Tube１主試験（R)血漿×（D)RBC
Tube２副試験（D)血漿×（R)RBC
Tube３自己凝集試験１（R)血漿×（R)RBC
Tube４自己凝集試験２（D)血漿×（D)RBC
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●クロスマッチの方法
④判定基準
• 上清の溶血の有無（赤いかどうか・・）
• RBCの凝集の有無（肉眼的、顕微鏡下）
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＜RBC凝集の有無をみる方法＞
試験管を静かに傾け、RBCのペレットがどのように動くか
をみる
全体がペレットの丸い形のまま試
験管の底から動かない
静かに振ってみる
全体がまとまって底からはがれ
る、または崩れて小さな塊とな
る
凝集（＋）
傾けた方向にペレットが流れ落ち
る
凝集（−）
顕微鏡下で凝集がないか確認
スライドグラスに混和した液を1滴
のせ、カバーガラスをかけて低倍
で鏡検

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