Japanese Redcross Society Date Hospital 発行日 平成２０年１１月１０日 伊達赤十字病院地域医療連携室機関誌 第３号 COOPERATION ※タイトルのCOOPERATIONとは連携、協同、協力 等の意味を持つ言葉で、私達が地域の医療機関の皆様 と文字通り手を携えて行きたいとの思いを込めてつけ ました。 総合病院 伊達赤十字病院 地域医療連携室 ハイライト: ·特集：循環器科 特集：伊達赤十字病院 循環器科 当院の循環器科について 目次： 地域連携室便りも第３回目となりました。今 回は循環器科の御紹介をしたいと思います。 循環器科は平成４年に、それまで内科で診て いた循環器疾患の患者さんを専門的に診て いくために、当院の内科系では初めての専門 科として独立いたしました。当初は私、武智が 一人で一年間診療にあたっておりましたが、 翌平成５年からは辻田医師が赴任して二人 体制となっています。その年の１０月からはシ ネアンジオ装置の稼働が始まって血管造影 が出来るようになり、診療内容も本格的になっ て参りました。以降年々北大循環器内科から の医師派遣によって診療体制が強化され、一 時は４人体制になった事もありましたが、現在 は武智、南部、井上の３人で診療にあたってお ります。室蘭地区を除いてはこの地域では循 環器の専門病院は当院にしか無いので、周辺 およそ５万８千人の地域住人の循環器疾患 診療を担っているものと自負しております。 ・当院の循環器科について ～循環器科部長 武智 茂 1 現在予約診療もありますが、月曜日から金 曜日まで通常外来診療を行っておりますが、 その他に夜間、週末の救急患者にも対応をし て、２４時間、３６５日診療を行っております。当 科の診療内容は多岐に渡っております。高血 圧症、虚血性心疾患、うっ血性心不全、各種不 整脈、代謝性疾患等、全ての循環器疾患に対 応ができます。高血圧症の診断、加療には２４ 時間血圧計を早くから導入して日内変動を把 握し、３DCT、MRI、レノグラム、血管造影等では 腎血管性高血圧症、副腎腫瘍等の二次性高 血圧症の診断を行っています。虚血性心疾患 については心筋シンチ、心動態シンチ、心エ コー、運動負荷試験等を駆使して可能性を探 り、最終的にはカテーテル検査で診断をつけ ています。 現在のシネアンジオ装置は２代目のデジタ ル仕様で、一昨年の春に更新されました。現 在まで４０００件以上のカテーテル検査、治療 を行っておりますが安全にかつスムーズな検 査、治療をモットーにしておりますので、有力な ツールとなっています。またガンマーカメラも 近々新しい対向２門のものに更新する予定で すので、循環器疾患のみならず各種ＲＩ検査時 間の短縮と件数の増加が見込まれます。地域 ・アブレーション（心筋焼灼 術）のご案内 2 ・カテーテル治療をサポート する臨床工学技師 ・心臓カテーテル検査と経皮的 冠動脈インターベンションにつ 3 いて～循環器科副部長 井上 直樹 武智 茂 伊達赤十字病院副院長 伊達赤十字病院循環器科部長 地域医療連携室長 ・アンケート結果について の皆様の御利用を御願い致します。このよう な環境下、ＰＣＩの年間件数もコンスタントに１ ００件以上を数えている現状です。また当科 の特徴は、南部医師による不整脈治療にあ ります。アブレーションと言って、電極カテーテ ルを用いて行います。札幌以南、函館まで、こ の治療を出来るのは南部医師だけです。専 門的知識や手技の必要な治療法で、適応と なる不整脈は色々ですが、是非不整脈治療 に難渋しております患者さんがいらっしゃい ましたら、御一報下されば幸いです。またペー スメーカーの埋め込み、電池交換等もコンス タントに行っており、年間４０〜５０症例にもの ぼっております。また心不全治療は循環器疾 患治療の最たるものですが、最新の治療が 出来るように日々努力しているつもりです。 このように多くの疾患を扱っている循環器 科ですが、最終的には一次予防および二次 予防を行うことで、高齢者の多いこの地域特 性に対応していきたいと思います。 以上簡単ですが循環器科の御紹介をさせ ていただきました。何か問題のある症例があ りましたら御一報いただければ幸いです。 Ｈ２０．９ 循環器科部長 武智 茂 4 ・連携医療機関ご紹介 ～医療法人 譲仁会 様 ５ ・西３階病棟のご案内 ・外来診療体制ご案内 ６ 循環器科スタッフ 循環器科 部長 武智 茂 日本循環器学会専門医 日本内科学会認定医 日本臨床薬理学会認定医 日本臨床薬理学会指導医 第二内科 部長 南部 忠詞 日本循環器学会専門医 日本内科学会認定医 日本不整脈学会員 植込型除細動器施行資格 ペーシング心不全治療施 行資格 循環器科 副部長 井上 直樹 COOPERATION Page 2 特集：伊達赤十字病院 循環器科 カテーテルアブレーション（心筋焼灼術） 当院循環器科南部忠詞第二内科部長の 行うカテーテルアブレーション治療は、一部 の頻脈性不整脈において開胸手術無しに 根治が期待できる治療法として注目されて います。 現在胆振地域でこの治療を行う医療機関 は無く、それだけ専門性と熟練性を要する 治療といえるでしょう。 （適応） 頻脈性不整脈の中でも特にカテーテルア ブレーションが有効とされるものはＷＰＷ症 候群、房室結節回帰性頻拍、心房粗動、心 室頻拍、心室性期外収縮、心房頻拍、心房 細動などです。 （術式） 電流を流し異常部位を焼き、細胞を電気的に 絶縁させます。 １焼灼あたりの焼灼時間は１分以内で一度 に焼灼する範囲は直径、深さとも５ｍｍ程度 です。カテーテルには温度センサーが付いて おり、高温になり過ぎることはありません。 （費用） 当院でカテーテルアブレーションを施行した 場合の費用は大よそ１２０万～１５０万程度で あり、そのうちの３割が患者様負担となりま す。高額医療費も適用となりますので、患者 様の保険によっては数万円程度の自己負担 で済むと思われます（その他の治療・検査を 含めた場合この限りではありませんので、あ くまで目安としてお考えください）。 南部忠詞 伊達赤十字病院第二内科部長 術式は専用のカテーテルを数本大腿静脈 （受診方法） カテーテルアブレーションを希望される患者 または大腿動脈から入れ、レントゲンで透 視しながら心臓まで到達させます。次にカ 様がいる場合は、循環器科南部第二内科部 テーテル先端の心電図を計測する電極を心 長の外来へご紹介願います。 臓内壁に接触させながら異常がある部位を 探索します。この行為をマッピングと呼びま 循環器科 南部第二内科部長外来日 す。 月・木・金 （月・木ＰＭは予約のみ、金はＡ マッピング作業で異常部位を限定した後、 Ｍのみ） アブレーションカテーテル先端から高周波 （文責：地域医療連携室 永山） カテーテル治療をサポートする臨床工学技師 当院における臨床工学技士の主な業務 は血液浄化業務、心臓カテーテル業務、高 気圧酸素業務、ME機器管理業務などがあ り、心臓カテーテル業務に関しては当院の臨 床工学技士4名の内、3名で対応しています。 カテーテル室内では主にポリグラフシステ ムを操作し、心電図や血圧の測定・記録を 行っています。その他IABP（補助循環ポン プ）、除細動器、IVUS（血管内エコー）などの 医療 機 器の セッ ティ ング や操 作 も技 士 が 行っています。最近では技士も手洗いをし、 医師と同じ清潔野に入ってカテーテルの準 備やガイドワイヤーの保持など、医師の介 助業務を行っていますが、今はまだ不慣れ なため、医師の指導を受けながら少しずつ 業務 に携 わ って います。また、ペ ースメ ー カーにおいても、植え込み術や電池交換術の ほか、ペースメーカー外来に立ち会い、術後 のフォローアップにも参加しています。 最近は診断・検査以外にも、治療を目的と したPCIやカテーテルアブレーションの施行件 数も多くなってきています。近年のカテーテル 技術の進歩、それに伴い次々と出て来る新し い医療器械、それらに対応するためには覚え る事が多く、大変な現状となっていますが、病 院が掲げる「地域医療への貢献」に少しでも 役立てるよう、私たち臨床工学技士もよりいっ そう努力していかなければならないと感じて います。 臨床工学技師 村岡拓也 ペースメーカー点検外来のご案内 当院循環器科では毎月２回ペースメーカー点検外来日を設けております。 当外来は完全予約制となっておりますので、日時等につきましては、地域医療連携室 までお問い合わせください。 ★毎月 ２回 木曜日 13:30～ （実施日は1ヶ月前位に判明します） ★人数制限有 ★受診の際にはペースメーカー手帳を必ずご持参ください ★１１月のペースメーカー点検外来は１３日と２７日です ★１２月のペースメーカー点検外来は１１日と２５日です 臨床工学技師カテーテルチーム 向かって左から梁川、瓶子、村岡 COOPERATION Page 3 特集：伊達赤十字病院 循環器科 心臓カテーテル検査と経皮的冠動脈インターベンションについて 井上直樹 伊達赤十字病院循環器科副部長 本年４月より勤務 近年、高齢化や食生活の欧米化により、以前 は欧米先進諸国に比べ少なかった我が国の 虚血性心疾患（ischemic heart disease, IHD）罹 患率・死亡率が上昇傾向にあります。当科で も、胸部症状を自覚された患者様が外来を受 診されたり、他院よりIHDが疑われる患者様を ご紹介いただく機会が増えております。当科で は、IHDが強く疑われる患者様に対し積極的に 心臓カテーテル検査を施行しております。動脈 硬化による器質的冠動脈狭窄の結果生じる 労作性狭心症以外に、安静時に胸部圧迫感・ 胸痛が出現する冠攣縮性狭心症についても、 冠攣縮誘発試験（エルゴノビンあるいはアセチ ルコリン負荷による冠動脈造影）により確定診 断をつけるようにしております。 冠動脈造影の結果、高度狭窄や閉塞病変が 認められた場合には、経皮的冠動脈インター ベンション（PCI）の適応について検討し、適応 病変であればできる限り安全で患者様の負担 の少ないように考慮し施行しております。最近 は薬剤溶出ステントも使用可能になり、以前に 比べ小血管に対するステント留置後の再狭窄 率が減少し、PCIの適応病変が拡大しておりま す。しかしながら、3枝病変などPCIよりも冠動脈 バイパス術（CABG）のほうが適切な治療である と判断した際には、当科での治療に固執するこ となく、患者様・ご家族と相談し札幌や室蘭など の心臓血管外科にCABGを依頼しております。 これからもIHDに限らず、循環器疾患全般につ いて診断・治療に努力いたしますので、皆様方 のご理解とご協力を何卒よろしくお願いいたし ます。 Ｈ２０．１０ 循環器科副部長 井上直樹 血管撮影装置の紹介～放射線科部 当院の血管撮影装置は機種の更新により 平成１８年５月２９日から新システムで稼働して います。新機種はX線を吸収してデジタルデータ に変換する過程で画質の劣化が少なく高画質 を得ることができます。また画像の歪みもないた め血管の狭窄率の測定や距離などの解析もよ り信頼性の高い結果を得ることができます。ま た様々な被曝低減の機能も装備されています。 そのひとつに完全自動軟Ｘ線付加フィルターシ ステムという機能があります。軟Ｘ線付加フィル ターとは皮膚で吸収され画像データにあまり寄 与しない軟Ｘ線を除去するものでこれを適切に 選択することによりおよそ70％の被曝低減がで きるというデータもあります。しかし患者様の体 厚やＸ線の入射角度により最適なフィルターの 厚さが異なるため随時、適切なフィルターを選 択することはとても困難であります。このシステ ムでは被写体を通過したＸ線の条件から自動 的に最適なフィルターを機械が選択するため被 曝低減にとても有効であります。さらに全国でも 珍しいCT画像のような各部位のスライス画像 を描出する機能も搭載されています。 当院の血管撮影装置はおもに循環器科と放 射線科で使用しており昨年度の実績は循環器 科２８５件、放射線科１４０件でした。また血管 撮影装置は検査だけではなく治療を行うことも 多く昨年の治療件数は１６６件、検査件数は２ ５９件でした。 検査紹介受け入れ休止期間のご案内 ～放射線科部～ ガンマカメラ装置及びＭＲＩ装置の修理及びバージョンアップを行うことになりまし た。このため下記の期間ＲＩとＭＲＩの検査紹介を受け入れることができなくなりま す。ご迷惑をおかけいたしますがご理解とご協力をお願いいたします。 記 ＲＩ検査 平成２０年１１月２２日（土）～平成２０年１２月１４日（日） ＭＲＩ検査 平成２０年１１月２９日（土）～平成２０年１２月１４日（日） Page 4 COOPERATION 地域医療連携室アンケートについての対応 ●７月に行った地域医療連携機関の皆様からいただいたアンケートについてご報告いたしま す。 寄せられたアンケートを主たる内容で分類すると以下のようになりました。 １ 予約に関する要望 １－１ 予約状況について電話以外で混み合っている日時を確認する方法はないか。 １－２ 当日受診の際、ドクターtoドクターの連絡と書面の両方が必要なのは時間的に手間。 どちらか一つで良いようにしてほしい。 １－３ 連携室と各科外来の連携が不十分であったために、当院の受診予約、他院への紹介 受診予約が２転３転した。院内の連携を高めてほしい。 ２ 書類に関する要望 ２－１ 看護添書に関して連携医療機関様の欲しい情報が網羅されていない。 （特に患者・家族への説明内容、説明後の受け止め状況、日常生活の経過情報等） ２－２ 薬に関する情報を正確にしてほしい（薬の内容、用量、用法等） ３ 受診に関する要望 ３－１ 予約時間通りに行っても待ち時間が長い。 ３－２ 患者様に対する説明をわかり易くして欲しい。 ３－３ 「これはここの担当じゃない」と放り出すのではなく、受診した科で対応できない症例に ついて、他科受診の手配を取るか、他院へ紹介するようにしてほしい。 ４ 入退院時の申し送りに関する要望 ４－１ 入院前の検査等に付き添った医師・看護師が院内で使われ、半日以上帰って来れ ない。各々の業務の都合もあるのでスムーズに申し送りできる体制を整えてほしい。 ４－２ 退院時予定時間に迎えに行っても準備ができていない。 ５ 接遇に関する要望 ●これらについて現時点で回答できるものについてお答えさせていただきます。 １－１について Ａ：これは残念ながら即応できるものはありません。当院の外来診療予約はオーダリングシステ ムで取っています。インターネット等で診療予約を取れるシステムを作れれば良いのですが、 オーダーシステムはセキュリティ上外部から侵入できない仕組みになっております。また、予約 は外来のみならず当連携室や病棟などからも随時入るため、朝の時点での予約状況等を抽出 してホームページ等で公開しても、実際そこに入れたいと思ったときには既に先約が入っている という事態が頻発し、かえって混乱を招くと思われます。 但し、ＰＥＧ交換やＮＳＴ外来、ペースメーカー点検外来、呼吸器科外来などの日時、人数に制 限があるような科に関しましては、何らかの方法で予約状況をお伝えする手段を講じていきたい と思っております。 １－２について Ａ：これについてはまずドクターtoドクターの連絡をいただければ、診療情報提供書は事後もしく は患者様に持参していただいて構いません。 １－３について Ａ：大変ご迷惑をおかけいたしました。各科外来とは内部で連絡を取り合ってはいるのですが、 出張医体制の科につきましては出張予定の医師が変更になるなどして事前に立てた予定に狂 いが生じるケースもあります。そうした連絡がキチンと連携室を介して各連携機関様へ情報とし て届くよう、より院内の体制を強化してまいります。 ２について Ａ：こちらは現在看護部の病歴担当者が看護添書の様式の見直しを含めて検討中です。 ３－１について Ａ：ご迷惑をおかけし申し訳ございません。しかしながら、連携医療機関の皆様もご存知の通り 待ち時間に関する特効薬は無いといわざるを得ないのが現状です。当院といたしましても減少 する医師数の中で各科の医師は外来、入院、救急と最大限の努力をいたしております。少しで も待ち時間を減らすために事前の予約・診療情報提供書の事前送付をお願いいたします。 ４－２について Ａ：看護部より各病棟へ約束時間には申し送りできるよう事前準備する旨の指導をし、実践して おります。 ５について Ａ：不愉快な思いをさせ、申し訳ありません。患者サービス向上委員会等でも定期的にセミナー を開き改善に努めてはいるのですがなかなか徹底されません。これからもお気づきのことがあり ましたら、改善の資料にさせていただきますので、ご意見賜りますようお願いいたします。 ３－２、３－３、４－１について Ａ：医局会、委員会等で対応を検討してまいります。いましばらくお時間をいただきたく思います。 今回のアンケートでは当 院に対するご不満・ご要望 という主旨でお願いしたにも 関 わ ら ず、「不 満 は な い」、 「いつ も大 変お 世話 になっ て い ま す」等 の 感 謝、激 励 の言葉もたくさんいただきま した。 そうした言葉に甘えること なく、少しでも多くの皆様に そう思っていただけるよう 益々頑張っていかなければ ならないと思いました。 COOPERATION Page 5 連携機関情報 今回から日頃お世話になっている連携機関の皆様の情報を掲載させていただくコーナーを設けまし た。皆様の施設のご紹介はもちろん、行事や各種案内の情報などがありましたら当連携室へご連絡く ださい。 さて、第一回目は「医療法人 譲仁会」様のご紹介をさせていただきます。譲仁会様は胆振西部地域 において「聖ヶ丘病院」を筆頭に３病院、１クリニック、１訪問看護ステーションを持ち、患者様の紹介を いただくだけではなく、後方連携機関としても大変お世話になっています。この１２月には新しく「北湯沢 温泉いやしの郷」を開設され、益々充実した体制を築いていかれるそうです。今回は新施設の概要も 含めてお話を伺いました。 医療法人 譲仁会 医療法人穣仁会理事長 御略歴 う えは ら そ うい ちろ う 上原 總一郎 昭和20年1月4日生 昭和46年3月 北海道大学医学部医科学卒業 職 歴 昭和46年4月 斗南病院 内科医員 平成10年4月 斗南病院 診療部長 平成12年10月 医療法人 讓仁会 大滝温泉病院 院長 平成20年2月 医療法人 讓仁会 理事長 就任 聖ヶ丘サテライトクリニック 文責：医療法人譲仁会 福祉医療総合相談センター 地域医療連携部 私たち讓仁会グループは、「奉仕・誠実・調 和」を法人の理念とし地域住民の皆様に質の 高い医療を提供する実践活動を通して、地域 社会に貢献する事を使命と考えております。 現在、讓仁会の運営する施設は、伊達市・大 滝区に3病院「聖ヶ丘病院・大滝温泉病院・北 湯沢温泉病院」（総病床数488床）と1訪問看 護ｽﾃｰｼｮﾝ「訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ聖ヶ丘」、洞爺湖 町に1診療所「聖ヶ丘サテライトクリニック」、が あり患者様・ご家族様・地域住民の皆様により 近い存在としてより良い医療を提供できるよう に心掛けています。 また、12月1日大滝温泉病院と北湯沢温泉病 院を統合し介護老人保健施設『北湯沢温泉い やしの郷』（200床）をオープンいたします。それ に伴い法人施設の再編も行われ、聖ヶ丘病院 は、大滝温泉病院の医療療養ベッドを移動し24 床を増床し288床となります。 また、今年4月に福祉医療総合相談センター を開設し、伊達市はもちろん、近隣市町村と連 携して住み慣れた地域で生活できるようお手伝 いさせて頂いております。 今後ともよろしくお願いいたします。 聖ヶ丘病院 内浦湾に面した「北の湘南」とも形容される 温暖な気候の伊達市。この恵まれた自然環境 の中、平成12年11月に開設し今年で8年目と なります。 今年4月からは、小川総院長、辻院長の新体 制となり更にリハビリテーション部門をリハビ リテーションセンターに名称変更しました。そ れに伴い、急性期リハから慢性期リハまで幅 広くリハビリを行っています。また外来診療は、 内科・整形外科・リハビリテーション科・外科を 標榜しています。各科とも皆様の身近な存在 として「かかりつけ医」のように総合的な診療 に努めています。また今年8月からは、漢方内 科を標榜し漢方専門医がいることも特徴と思 います。 今後ともより良い医療を提供し地域社会に貢 献できるように努めてまいります。 聖ヶ丘病院 介護老人保健施設『北湯沢温泉いやしの郷』 豊かな自然に恵まれた伊達市大滝区 (旧大 滝村)に昭和56年6月ｴﾙﾑ大滝病院、昭和58年 9月北湯沢病院がそれぞれ開設されました。 その後、両病院は大滝温泉病院・北湯沢温 泉病院に改称し療養型医療施設となり現在 に至っております。 本年は、国の政策で療養病棟の削減や介護 療養病棟廃止等に伴い、大滝温泉病院を北 湯沢温泉病院に統合し一部、増築と改築をお こない名湯北湯沢温泉を利用した介護老人 保健施設『北湯沢温泉いやしの郷』を12月1日 に開設いたします。現在、増改築工事も順調 に進み、二人部屋から四人部屋を中心とし個 室を合わせて70室の全館新装となります。 入所の申込み詳細につきましては、「北湯沢 いやしの郷開設準備室」までお願いいたしま す。 北湯沢温泉いやしの郷開設準備室 ＴＥＬ ０１４２－６８－６３３１ 北湯沢温泉いやしの郷 COOPERATION Japanese Redcross Society Date Hospital 総合病院 伊達赤十字病院 地域医療連携室 伊達市末永町８１番地 当院障がい者病棟について 電話 ０１４２ (２３) ２７３３ 平成１６年より、西３階病棟は当院では唯一長期療養が可能な障 がい者病棟として運用しております。 障がい者病棟とは、主として長期にわたり療養が必要な重度の肢 体不自由者（上肢・下肢・体幹機能障害で身体障害者１・２級を所持 し、脳卒中に起因するものではないこと）、神経難病、重度の意識障 がいなどの患者様を対象として長期入院治療を受けることができる 病棟です。 本年５月に専任で田濃医師（検査部長）が就任し、他の専門職種 と連携を持ちながら治療に携わっており、安心で満足いただける医 療・看護・リハビリ等のサービス提供に努めております。 長期療養が必要にも関わらず、療養型医療施設で対応が困難な 場合や特別養護老人ホーム・老人保健施設等で対応できない医療 依存度の高い場合、家族の介護負担が重く入院を希望したい場合 などの患者様がおられましたら、地域医療連携室までご連絡くださ い。 若干の待機期間をいただきますが入院についてご検討させてい ただきますので宜しくお願いもうしあげます。 Fax ０１４２ (２３) ２３９７ E-mail [email protected] 地域医療連携室長 ＳＴＡＦＦ 課 長 ＭＳＷ ＭＳＷ 看護係長 主 事 主 事 ｹｱﾏﾈｰｼﾞｬｰ 副院長 武智 茂 尾﨑啓二 小林一恵 横川彰史 長田芳江 竹原亜希子 永山淳一 森戸 薫 病院ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞもご覧ください Http//www3.ocn.ne.jp/~jrc.date/ 地域医療連携係長・ＭＳＷ 横川 彰史 外来診療体制についてのご案内 【呼吸器科】 【整形外科】 札幌医科大学の診療応援が終了しご心配を おかけしておりましたが、１０月より堀雅晴医 師と瀬尾宜嗣医師の出張協力を得、週１回の 外来診療体制は維持することができることとな りました。堀医師は第２・第４金曜日ＡＭ、瀬尾 医師は１１月は４日と１８日、１２月以降は毎週 火曜日外来診療となる予定です。。両医師の 外来とも人数制限があるため予約制となって おりますので、地域医療連携室へご紹介いた だくようお願いいたします。 １１月より火曜日と木曜日の外来診療につ きましては、完全予約制とさせていただきま す。但し、救急の患者様につきましては、こ れまで同様対応させていただきます。 【麻酔科】 １２月より１名医師が増員となり、当院麻酔 科は４名の常勤体制となります。今後特にペ インクリニックの分野を充実させていく予定で す。詳細は次号本紙にてお知らせいたしま す。 地 域医療連 携室紹介 患者受付 数推移 160 140 120 148 131 110 130 114 123 108 100 142 123 111 108 148 116 92 80 検査紹介 受付数 60 40 20 一般紹介 受付数 21 16 15 25 34 32 19 0 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 一般･検 査 合計 医師不在予定 ▼外科 松本医師 1/26～29 ▼消化器科 久居医師 11/20～21 12/3～4 田中医師 11/15～21 12/3～4 宮崎医師 12/17 外来休診予定 ▼消化器科 11/17、20、21、12/4 ▼栄養サポート外来 11/21 ▼内科 12/17
© Copyright 2024 Paperzz
