平成 ２９ 家庭調査票兼緊急連絡票 年度 2年生以上は記入 年度を数字で記入 毎年書き換える めいじ ふりがな 明治 児童氏名 太郎 めいじ ふりがな H２２年 ５月 現 次郎 吉岡町 氏 めいじ 名 じろう 明治 次郎 めいじ はなこ 明治 花子 めいじ あきお 明治 明男 めいじ めい 明治 めい 年齢 本人と の続柄 33 父 32 母 10 兄 勤務先及び学校（学年・組） 明治コーポレーション 営業課 明治ショッピングセンター内 フラワーショップ『Ｍａｙ』 明治小学校 56 祖母 在校生は、保護者の勤務 先や電話番号に変更があ る場合は書き換える 無 ４年６組 職 新１年生は学年 のみの記入。 在校生は学年、ク ラスを書き換える 明治 明子 同居家族以外で緊急連絡のための 氏名 親類・知人宅など （本人との関係） 母方祖母 緊急連絡先の優先順位 3 住 4 5 6 子ども会名 登校班名 こばと くるみ 所 北下４３３番地 家族の様子と緊急連絡先（本人を除く家族全員） ふりがな 2 ５日 じろう 明治 保護者名 男 ・ 女 たろう 学 年 1 クラス 番 号 生 年 月 日 明治小学校 バス通○ ﾙ・ﾒｲｼﾞ607号 ○ 連絡先電話番号・携帯電話番号(成人のみ） 自 宅 電 話 番 号 ① (５４)２１０５ ② 勤務先：027(000)9988 携帯：000－1234－9876 ③ 勤務先：0279(58)2929 携帯：000－1111－2222 ④ 勤務先：( ) 携帯： － ⑤ 勤務先：( ) 携帯：000－3333－4444 ⑥ 勤務先： 携帯： － ⑦ 勤務先： 携帯： － ⑧ 勤務先： 携帯： － ⑨ 電話：0279 (59) 6677 携帯：000－1010－2020 ( － ) － ( ) － ( ) － (記入例）③母勤務先または携帯→⑦祖母→②父勤務先または携帯 勤務先と携帯に優先があ 家から学校までの略図（通学路は朱線で。Webのマップを貼り付けるのでも可） る場合どちらを優先する 北 か記入をお願いします （＊なるべく近くの友達の家や目印となる建物等を書いて下さい） 記入例 鉛筆書きで、具体的に記入 年 めえちゃん内科 外科 電話番号 ５５－００００ 電話番号 内手整形外科 耳鼻科 ５４－２２２２ 電話番号 その他かかりつけの病院 現在定期的に経過をみている病気 番 氏名 三津屋外科 内科 かかりつけ 整形外科 の病院 電話番号 組 ５６－７８９０ 万蔵寺耳鼻科 ５４－４４４４ 吉岡中央総合病院 病 明治 太郎 歯科 根古屋歯科 電話番号 ５４－３２１０ 眼科 両原眼科 電話番号 ５５－５５５５ 電話番号 ０２７－３４－５６７８ 小児ぜんそく 名 食物・薬物のアレルギー 化学物質・ピーナッツ・キウイ 食品名又は薬名 病気・アレ ルギー 今までにかかった大きな病気やけが 5歳の時に交通事故により大腿骨骨折 身体上注意してほしいこと 視力が悪いので、黒板の字がみえにくいかもしれません。 食 欲 （ 少食 ・ 普通 ・ 旺盛 ） 偏 食 （ あまりない ・ 多い ） 食事の様子 給食について心配なこと、学校 上記のアレルギーがある他、野菜が嫌いでほとんど食べられな に知らせておきたいこと い。 放課後のお 子さんの様 子 帰宅時に家にいる家族 ・いる （だれ ・ときどきいる （だれ 祖 母 ） ） ・ほとんどいない 学童に入所している場合記入 家庭、学童以外の所に帰る場合記入 家に帰ってからよく遊ぶ友達 （名前・学年・組） ・明治第1学童 ・明治第2学童 （名前： ・中央学童 ・小倉学童 連絡先： 1年 3年 瀬来 諏訪 一郎 三郎 欠席時に配布物を届けてもらえ 1年 る友達（名前・学年・組） 1年 田端 溝祭 愛 次郎 ） 交友関係 好きな教科 国語 得意でない教科 算数 学習面 習い事名 ・塾 公 文 ・習い事 習 ・スポーツ 少年団 日 時 間 火曜日 １７：３０ ～ １８：３０ 字 土曜日 １３：３０ ～ １５：３０ ピアノ 木曜日 １７：３０ ～ 野 両原教室 曜 球 日曜日・水曜日 日曜日 ８ ００ 水曜日１８： ００ ： ・その他 お子さんの長所 明るいところ 直したいところ 行動が遅いところ ～ １８：３０ 日曜日１７ ００ 水曜日２０ ： ００ ～ ： 性格 その他(担任に知らせておきたいこと。文末には記入時の学年を記入。必要なくなったものは消す。) 役 員 経 験 （例）現在、祖母が家にいますが、求職中です。仕事が見つかれば太郎は 学年 本部 (含兄弟) 専門部(本児) 学年部(本児) 育成会長 (本児) 学童に申し込む予定です。(1年） 1年 会長(兄Ｈ24） 部員 （例）化学物質アレルギーで意識を失ったことがあるので注意をお願いし 2年 ○ ます。（3年） 3年 副部長 （例）小児ぜんそくで、月に一度は吉岡中央総合病院に通院中です。(6年） 4年 広報部長 5年 成人教育副
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