第1章 小児編 目的 ●みんなで対応しよう 発熱 002 けいれん 004 咳 006 腹痛 010 嘔吐・下痢 012 脱水症 013 小児内服薬用量 一覧 014 小児診察のポイント 017 妊婦内服薬 一覧 018 第❶章 小児編 1 1 小 児 発熱 検査・診断のポイント 小児 ─ ─ 1 季節の流行に応じて Influenza、RS ウイルス検査 年齢に応じた発疹を伴う疾患の確認 耳も観察、中耳炎が原因のことも多い（P028 参照） 5days 以上継続、3 ヶ月未満の発熱は採血を検討 3 ヶ月未満でラインが取れない場合は、 ヒールカット採血で血算・CRP だけでも確認 発熱＋α + 咽頭発赤あり⇒ アデノウイルス・溶連菌チェック + 乾性咳嗽 ⇒ マイコプラズマ咽頭チェック + 頭痛 ⇒ 髄膜炎の可能性を考慮 処方のポイント 投与する解熱剤は Acetaminophen のみ 10mg/kg ∼ 15mg/kg（60mg/kg/day まで可） 坐薬ーアルピニー ® 内服ーカロナール ®（錠剤・細粒・シロップ） 使い方も説明する 研修医マニュアル ＊効き方と重症度は関係ありません a. 6 時間は間隔を空けてください b. 寝ているときは無理に体温を下げなくてもよい c. 熱の上がり始め、震えている時は布団をかけてあげる このときは解熱剤を使っても熱は下がりにくいです 抗菌薬が必要な診断が判明した場合のみ抗菌薬を使用する ⇒入院後の細菌検査が困難になる 002 第❶章 小児編 説明のポイント 40.7℃以下の発熱は脳障害なし 熱性けいれんは 8％ 点滴は必須ではない 基本は経口補水療法（Oral Rehydration Therapy：ORT） 水分摂取は少量頻回に…（ORT） お勧め ① OS-1 ②ポカリスエット ⇒ 5 分毎に体重 kg と同量 ml 摂取 ＊文書管理にパンフレットあり ORT でも吐く時は点滴、絶飲食として胃を休める 水が飲めている、機嫌がよい、はとりあえず OK 熱が上がりきって、手足が温かくなったら薄着にしましょう CALL 1 小児 ─ ─ 小児科呼び出しのポイント 6 ヶ月未満＆ 40℃以上⇒ 無条件で小児科 CALL 1 歳未満の WBC20000 以上、または、CRP5mg/dl 以上⇒ 小児科 CALL 不安であれば翌日小児科外来予約、 または、その場でコンサルト 研修医マニュアル 003 第❶章 小児編 2 けいれん 1 位 熱性けいれん 2 位 てんかん発作 3 位 髄膜炎・脳炎・脳症 確認 1 痙攣が持続していないか？ 持続していれば ⇒ ①痙攣を止める ②小児科 CALL 小児 ─ ─ 治療のポイント(けいれん持続時) ラクテック D ＋（静脈血ガス分析を含め）採血をして、 ドルミカム（10mg/2ml）＋ 5% Glu 8ml total 10ml（1ml=1mg 5 倍希釈）として、 0.1ml/kg/ 回静注（3 回まで静注可） ⇒ その後、0.1mg/kg/hr 持続 血管が確保できないならば ドルミカム（10mg/2ml）原液を 0.2mg/kg/ 回 シリンジで点鼻する ？ 調べる & 鑑別 発熱⊕ ………………………………熱性けいれん + インフルエンザ + 意識障害……………………髄膜炎・脳炎・脳症 研修医マニュアル 004 発熱⊖………………………………てんかん発作 + 下痢（他の異常所見なし）…胃腸炎関連けいれん 第❶章 小児編 （1）熱性けいれん 好発年齢 6 ヶ月∼６歳 38℃以上の発熱に伴うけいれん （けいれん先行後発熱も熱性けいれん） 全身性強直性間代性けいれん 意識障害回復までを持続時間とする 30％は繰り返す 治療 CALL ─ ─ 1 小児 ダイアップ坐薬 0.4 ∼ 0.5mg/kg/ 回挿肛 ＊必ず意識回復を確認してから使用 ⇒ 2 時間様子見て落ち着けば帰宅 導入後 8 時間で追加分を処方 小児科呼び出しのポイント 意識障害遷延・重積・麻痺残存・複数回は入院 危険因子 ① 6 ヶ月未満、6 歳以上 ②持続時間 15 分以上 ③同日 2 回以上、同年５回以上 ④低熱性（38℃未満） ⑤片側・部分けいれん、けいれん後麻痺 ⑥精神運動発達遅延の合併 〈意識障害時〉 静脈血ガス分析＋アンモニア採血を行い、 アシドーシスの有無を check する アシドーシスがあるようであれば、 尿 check、ろ紙血採血（ガスリーに使うもの）、生化検体保存 治療 研修医マニュアル （2）胃腸炎関連無熱性けいれん 診断が明らか・意識回復良好・自宅が近い場合 テグレトール 5mg/kg を内服して帰宅 そうでない場合⇒小児科 CALL 005 第❶章 小児編 3 咳 診察のポイント ▲ 聞く ▲ 見る ■親の喫煙歴…受動喫煙は病状悪化 ⇒ 禁煙を勧める ■痰の量、性状 ■肩呼吸の有無 ■呼吸回数、陥没呼吸 ▲ 小児 ─ ─ 1 ■喘息の既往、食物アレルギー 調べる ■ SpO₂ ■胸部単純 X 線 ■マイコプラズマ抗体（咽頭検査） ■ RS ウイルス（咽頭検査） ■採血する場合は静脈血ガス分析で CO₂ チェック ？ 鑑別 1 位 喘 息…ヒューヒュー 2 位 細気管支炎…ゼーゼー 3 位 ク ル ー プ…ケンケン（犬吠様咳嗽） ＊大半は上気道炎⇒対症療法のみ 研修医マニュアル 006 第❶章 小児編 （1）喘息…呼気性喘鳴・wheeze ＊初発や経過が不自然な場合はまず胸部 Xp 治療 ①メプチン ( β₂ 刺激剤 ) 吸入（嘔気 + はベネトリンへ変更） ＊ 20-30 分間隔で 3 回まで反復吸入可 メプチン 生食 ∼1歳 0.1ml 4ml 1∼6歳 0.3ml 4ml 7 歳∼ 0.5ml 4ml ─ ─ 呼吸苦・喘鳴 改善＆ SpO₂ ≧ 96% 1 小児 年齢 帰宅 ＊翌日必ずかかりつけ 改善⊖ SpO₂ ＜ 96％ または当院小児科受診 を勧める ②ラクテック D+（静脈血ガス分析を含め）採血をして、 水溶性プレドニン 1 ∼ 2mg/kg（最大用量 20mg）静注 （2 回目以降 0.5mg/kg i.v. 6 時間毎） 5% 糖液 10ml に溶解して 1mg/ml or 2mg/ml にする 処方例 1 体重 9kg プレドニン 10mg 1 管を 5% Glu 10ml に溶解し 9ml を静注 処方例 2 体重 16kg プレドニン 20mg 1 管を 5% Glu 10ml に溶解し 8ml を静注 改善＆ SpO₂ ≧ 96% 帰宅 ＊翌日必ずかかりつけ 改善⊖ or SpO₂ ＜ 96％ または当院小児科受診 を勧める 小児科 研修医マニュアル 呼吸苦・喘鳴 CALL 007 第❶章 小児編 処方のポイント アスベリン + ムコダイン + メプチン 一日 3 回毎食後 オノン、シングレア、ホクナリンを適宜 痰の粘稠度が増すために、ペリアクチンは出さない テオフィリンは関連痙攣があるため投与は推奨されない （2）クループ…吸気性喘鳴 1 小児 ─ ─ 治療 ①ボスデカ吸入 （赤チュー処置 ⇒ 小児科 ⇒ 超音波ネブライザーにあります） 体重 0.1% ボスミン デキサート 4mg/1ml 生食 ∼ 10kg 0.2ml 0.5ml 3.5ml 10kg ∼ 20kg 0.3ml 0.5ml 3.5ml 20kg ∼ 0.4ml 0.5ml 3.5ml ボスミン…気道粘膜浮腫軽減・即効性・持続時間 2 ー 3 時間 デキサート…治療効果持続目的・即効性（ー） 改善⊕ デカドロン処方し帰宅 改善⊖ ②ラクテック D+ 採血をして、 デキサート（デカドロン）0.15mg/kg/ 回静注（最大容量 8mg） 吸入も適宜追加する 改善⊕ 帰宅 改善⊖ 研修医マニュアル 008 小児科 CALL 第❶章 小児編 処方のポイント デカドロンエリキシル 1 ∼ 1.5ml/kg 1 回内服 説明のポイント 帰宅後呼吸状態が再度悪化する可能性があるので、 その時は来院を （3）インフルエンザによる呼吸障害 1 小児 診察のポイント ─ ─ 喘息の既往がある場合は悪化の可能性あり 聴診上、ラ音は聴取しないことが多い 治療 ①抗インフルエンザ薬の早期投与 ②喘息のフローに準ずる対応 （4）マイコプラズマ肺炎 ジスロマック、クラリス / クラリシッド、リカマイシン投与 リカマイシンはテオフィリン投与時の first choice ⇒テオフィリンの血中濃度に影響を与えないという特徴がある ⇒熱があればテオフィリンを中止してもらう ＊ 8 才以下はミノマイシンは禁忌！！ 研修医マニュアル 009 第❶章 小児編 4 ？ 腹痛 鑑別 高 便秘…嘔吐の原因にもなる 除外診断 胃腸炎 急性虫垂炎⇔腸間膜リンパ節炎 小児 ─ ─ 1 頻度 腸重積 アレルギー性紫斑病 ヘルニア嵌頓 低 精巣捻転⇒鼠径部や下肢の診察も行う （1）便秘 診断のポイント 直腸診にて直腸に便を触れるようであれば異常！ 治療 ＊温罨法、のの字マッサージで改善することあり ① GE 浣腸 2ml/kg （浣腸を指導して GE を持参のうえ帰宅も可 1 日 1 回） ②ラキソベロン 研修医マニュアル 010 ∼ 6 ヶ月 2滴 6 ∼ 12 ヶ月 3滴 1∼ 3歳 6滴 4∼ 6歳 7滴 6 ∼ 15 歳 10 滴 ③酸化マグネシウム 50mg/kg/ 日 分 3 第❶章 小児編 （2） 腸重積 診断のポイント 治療 ─ ─ 1 小児 3 大症状⇒①間欠的腹痛②嘔吐③イチゴジャム様血便 ＊全部揃うことは稀 腸重積を疑ったならば、 腹部エコー …腫瘤確認（右側に多い） 浣腸…………イチゴジャム様血便確認 間欠的啼泣が特徴 （つまり、診察時は機嫌がいいことがあるということ） 疑わしい場合は積極的に⇒小児科 CALL ①ラクテック D+ 採血をして⇒小児科 CALL ②ドルミカムを用意する ドルミカム 10mg/2ml ＋ 5% Glu 8ml で 1mg/ml にする 整復時に使用する。使用量は 0.1mg/kg ∼ 0.3mg/kg ③腸重積整復セットを持参して、放射線 5 番へ移動 放射線 TV・造影から透視下腸重積症整復術をオーダー （3） アレルギー性紫斑病 紫斑を認めなければ診断は困難 採血・尿を check（血小板減少症や凝固障害を否定） 腸重積を合併することがあるので注意 腹痛が強い時は入院適応⇒小児科 CALL 帰宅する場合も小児科外来予約を入れる ＊腹痛で入院時 プレドニン 0.5mg/kg/ 回× 4 回で治療を開始 腹痛・嘔気が強い時⇒アタラックス P1mg/kg 静注 研修医マニュアル 治療 （4） 急性虫垂炎 CT 撮らず⇒小児外科または小児科 CALL 011 第❶章 小児編 5 嘔吐・下痢 検査・診断のポイント 大半はウイルス性胃腸炎…除外診断 安易に決め付けない 可能ならロタ・アデノウイルス判定（便）を（日中のみ） 虫垂炎は必ず考慮 1 小児 ─ ─ 嘔吐のみの時 ⇒ 胃腸炎以外の疾患も考慮 便秘・腸重積・自家中毒・中枢神経・代謝性疾患 新生児は幽門狭窄症…噴水様嘔吐 ⇒ 胆汁様嘔吐は小児科 CALL 治療のポイント 点滴は必須ではない 基本は経口補水療法（Oral Rehydration Therapy：ORT） 水分摂取は少量頻回に…（ORT） お勧め ① OS-1 ②ポカリスエット ⇒ 5 分毎に体重 kg と同量 ml 摂取 ＊文書管理にパンフレットあり ORT でも吐く時は点滴、絶飲食として胃を休める 処方のポイント 嘔吐 ナウゼリン坐薬 10mg、30mg 1mg/kg で体重に応じて処方 30mg/ 日を超えない 研修医マニュアル 012 下痢 ナウゼリン内服は食前に 下痢止めではなく整腸剤処方 …感染性腸炎が悪化する危険性 ミヤ BM / LacB 0.1g/kg/ 日 分 3 腸蠕動亢進時はロートエキス 1mg/kg/ 日分 3 第❶章 小児編 CALL 小児科呼び出しのポイント 飲食なしで嘔吐ありは入院の適応⇒ 小児科 CALL 日中他院で点滴加療も嘔吐継続も入院考慮⇒ 小児科 新生児胆汁様嘔吐⇒ 小児科 CALL CALL ＊下痢だけでは原則として入院の適応なし 6 脱水症 食事・水分は摂れている 排尿あり⇒ 基本的に帰宅 1 小児 口唇乾燥・涙が出ない・尿が出ない⇒ 点滴の適応 ─ ─ 点滴のポイント ラクテック D 10-20ml/kg/h 2 ∼ 4 時間経過観察 ⇒ その後の経過で維持液に移行も考慮する 家庭での経口補水液の作り方 1L の水 ＋ 小さじすり切り 6 杯の砂糖 ＋ 小さじ 1/2 杯の塩 ＊お好みでオレンジジュースやレモン汁、無塩トマトジュース などを混ぜる。 例えば、オレンジジュースなら 100cc ほど加える。 ＊水分多めのおかゆ ＋ 梅干し でも OK 研修医マニュアル 013 第❶章 小児編 小児 ─ ─ 1 7 内服薬用量 一覧 薬剤名 成人量を超えないように！ 剤形 薬用量 最大投与量／用法 パ セ ト シ ン 細粒 30(20 ∼ 40)mg/kg/日 急性中耳炎での推奨量：35∼70mg/kg/日 分3 ケ フ ラ ー ル 細粒 30(20 ∼ 40)mg/kg/日 分3 セ ン 細粒 10(9 ∼18)mg/kg/日 分3 フロモックス 細粒 9mg/kg/日 分3 メ イ ア クト MS 細粒 9mg/kg/日 難治性の場合の推奨量：18mg/kg/日 分3 ■ 抗菌薬 フ ゾ エ リ ス ロ シ ン ドライシロップ 30(25 ∼ 50)mg/kg/日 クラバ モックス ドライシロップ 96.4mg/kg/日 ク ラ リ シ ッ ド ドライシロップ 10 ∼15mg/kg/日 分4 ∼ 6 分2 食直前 分2 ジ スロマック 細粒 10mg/kg/日 ミ ノ マイシ ン 8 歳 以 上 顆粒 2∼ 4mg/kg/日 ラ ッ ク ビ ー 微粒 0.1g/kg/日 分3 ミ 細粒 0.1g/kg/日 分3 0.05g/kg/日 分3 分1 3 日間 分1∼2 ■ 整腸剤・止瀉薬 ヤ B M エンテロノン-R ＊抗菌薬使用時 散 ■ 制吐剤 ドライシロップ ナ ウ ゼ リ ン 坐剤 3 歳未満：10mg/ 回 3 歳以上：30mg/ 回 ※60mg 坐剤は小児適応なし 2∼3 回 /日 研修医マニュアル ■ 便秘改善薬 グリセリン浣 腸 酸化マグネシウム 1∼2ml/kg/ 回 細粒 0.05g/kg/日 坐剤 10 ∼15mg/kg/ 回 60mg/kg/日 細粒、錠剤 10 ∼15mg/kg/ 回 60mg/kg/日 ■ 解熱剤 ア ル ピ ニ ー カ ロ ナ ー ル 014 1∼2mg/kg/日 最大 30mg/ 日 ※6 歳以上：最大1mg/kg/ 日 シロップ 0.5 ∼ 0.75ml(10 ∼15mg)/kg/ 回 60mg/kg/日 剤形 薬用量 第❶章 小児編 薬剤名 最大投与量／用法 ■ 抗痙攣薬 ( 熱性痙攣時使用 ) ダ イ ア ッ プ 坐剤 0.4 ∼ 0.5mg/kg/ 回 細粒 2∼3mg/kg/日 1mg/kg/ 回 ■ 鎮咳剤 ア ス ベ リ ン シロップ リン 酸ジヒドロ コデイン 散１％ 散 分3 0.25mg/kg/ 回 ─ ─ ■ 去痰薬 カルボシステイン 細粒 シロップ 30mg/kg/日 0.6ml(30mg)/kg/ 日 ム コ ソ ル バ ン ドライシロップ 0.9mg/kg/日 1 小児 ＊ 6 歳以下はなるべ く処方しない 0.4 ∼ 0.6ml(2∼3mg)/kg/日 分3 分3 ■ β₂ 刺激薬 ホ ク ナ リ ン テープ 6ヶ月∼3 歳未満：0.5mg/ 回 3 ∼ 9 歳未満：1mg/ 回 9 歳以上：2mg/ 回 6 歳未満：1.25μg/kg/ 回 6 歳以上：25μg/ 回 分2∼3 分1∼2 6 歳未満：0.25ml(1.25)μg/kg/ 回 6 歳以上：5ml(25μg)/ 回 分2∼3 分1∼2 気管支喘息：0.24mg （0.8ml）/kg/日 アレルギー疾患：0.12mg(0.4ml)/kg/日 分2 掻痒伴う皮膚疾患：0.5mg/kg/日 ア レ ジ オ ン ドライシロップ アレルギー疾患：0.25 ∼ 0.5mg/kg/日 3 歳 以 上 分1 ドライシロップ メ プ チ ン シロップ ■ 抗アレルギー薬 ゼ ス ラ 1 歳 以 ノ 細粒 シロップ ン ドライシロップ 7mg/kg/日 シ ン グ レ ア 細粒 1歳以上 6 歳未満：4mg(1包 )/日 チュアブル 6 歳以上：5mg(1錠 )/ 日 10mg/kg/日 分2 分1 就寝前 研修医マニュアル オ ン 上 015 第❶章 小児編 1 小児 ─ ─ ■ 抗インフルエンザ薬 体重 吸入できる 吸入できない タミフルドライシロップ 10 歳未満 4mg/kg/ 日 分 2 5 日間 37.5kg 以下 リレンザ 20 ブリスター 10 歳以上原則不可 2 吸入 / 回 1 日 2 回 5 日間 家族の了承あれば投与可 イナビル単回吸入 タミフルカプセル 75mg 2C 10 歳未満 1 回 20mg タミフルドライシロップ 10 歳以上 1 回 40mg 37.5kg 以上 150mg 分 2 5 日間 10 歳以上原則不可 家族の了承あれば投与可 内服不可 吸入不可 ラピアクタ 300mg 単回点滴 ＊鎮静時 エスクレ坐薬 50mg/kg トリクロリールシロップ…10%(100mg/ml) 0.6ml/kg ⇒ 不足時 30 分後 0.3ml/kg 乳幼児・小児の呼吸数・心拍数 研修医マニュアル 016 年齢 呼吸数 心拍数 ∼3 ヶ月 30-60 90-180 3 ∼ 6 ヶ月 30-60 60-160 6 ヶ月∼ 1 歳 25-45 80-140 1∼3歳 20-30 75-130 3∼6歳 16-24 70-110 6 ∼ 10 歳 14-20 60-90 第❶章 小児編 8 小児診察のポイント ■機嫌 元気良く笑う、泣く ⇒ 基本的に帰宅 ■ not doing well いつもより… 親の「いつもと違って…です。」は要注意サイン ■親の話はよく聞く 親の希望になるべく添うように 子どもの診察が目的ではないこともある ■いつからか（発症後何日か） ■改善傾向？ 悪化傾向？ ■本人ともなるべく communication を 1 小児 onset&duration ─ ─ 対応のポイント ■帰すには心配。でも小児科医を呼ぶほどでもない… ⇒ 迷ったときは可能なら点滴で様子を診る ＊「点滴します」と言う前に血管を見よう !!! ･･･ 己の技量と小児の血管を見比べる ＊「点滴します」と言ってしまって困難に直面したら ･･･ 迷わず小児科に助けを求めよう！ ■ 家が遠くて再来院が 大変 … ⇒ 夜間外来で 経過 観察 の後 、翌 朝小 児科 受診も可 ■帰宅させた 6 ヶ月未満の乳児は… ⇒ 翌日必ず小児科外来再診 ⇒ 入院を考慮しましょう ■ 最後に「バイバイ」する のは かわ いい から …？ ⇒ 認識能力と反応する元気があるかの確認作業です 研修医マニュアル ■ 24 時間以内 2 度目の来院は… 017 第❶章 小児編 9 妊婦内服薬 一覧 ◎ エビデンスあり 安全性高 ○ 超急性期元気 →葛根湯 感冒症状あり 元気なし →桂枝湯 総 合 感 冒 薬 1 鎮 小児 ─ ─ 咳 薬 激しい咳が続く場 合、労作による子 宮収縮で流早産を 引き起こす危険性 あり 去 痰 薬 P P I メジコン 制 ムコソルバン ムコダイン オメプラゾール タケプロン 小青竜湯 麦門冬湯 ガスター ザンタック マーズレン セルベックス ムコスタ 薬 吐 小青竜湯 麦門冬湯 アストミン 柴朴湯 アスベリン 上気道炎が改善傾向 △コデインリン酸塩 だが咳だけが持続→ 麦門冬湯を推奨 ビソルボン H2-blocker 胃 漢方薬 小規模エビデンス 麻黄なしがベター 有害事象ほぼ無 プリンペラン 薬 つわり時イチ押し ナウゼリン ブスコパン 抗 コ リ ン 薬 （胎盤通過なし） 抗アレルギー薬 研修医マニュアル 018 ポララミン ジルテック 緩 下 薬 酸化マグネシウム センノシド ラキソベロン テレミンソフト そ の 他 トランサミン 大建中湯 第❶章 小児編 MEMO 1 小児 ─ ─ 研修医マニュアル 019
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