34 日エンドメトリオーシス会誌２０１１；３２：３４−３８〔シンポジウム１／エンドメトリオーシスと卵巣癌〕子宮内膜症から生じる卵巣癌の形態学的特徴岡山大学病院病理診断科柳井緒言広之モジデリンやセロイド，リポフスチンなどの褐卵巣には各種の組織型の癌が発生するが，そ色色素を貪食した組織球の集簇，泡沫状組織球の発生母地についてはさまざまな議論がなされの集簇などに注目する．もちろん，間質細胞がてきた．従来，卵巣表面を覆う細胞がいわゆる CD１０を発現していることも重要な所見である．表層上皮として注目されてきたが，最近では高子宮内膜症を構成する上皮細胞に異型がみら異型度漿液性腺癌の一部が卵管采上皮に由来すれるものを異型内膜症（図２）といい，前癌病ることが示されている．一方，類内膜腺癌や明変として注目されている．異型内膜症は類内膜細胞腺癌の一部は子宮内膜症から発生すること腺癌や明細胞腺癌などの癌の背景の子宮内膜症が知られており，内頸部型粘液性腫瘍も子宮内にみられる頻度が高く，Fukunaga らの論文に膜症との関連が示唆されている〔１〕．よると，子宮内膜症と関連する卵巣癌の約６割「子宮内膜症と卵巣癌」を議論するうえで，に異型内膜症が合併している〔２〕．異型内膜症子宮内膜症の存在が確実に認識され，癌の正し診断基準としては，Fukunaga らは，中等度∼ い組織型診断がなされていることが必要であ高度な多型性を示し，核クロマチンに富むか，る．本稿ではまず内膜症の存在診断についてふ淡明な大型核，核／細胞質比が高い，上皮細胞れ，次に前癌病変としての異型内膜症，内膜症の密在，重層化，房状増生のうち３項目以上をと関連する類内膜腺癌，明細胞腺癌，内頸部型満たすもの，としており〔２〕，後の研究でもこ粘液腺癌について，その形態学的特徴と診断のの基準を採用しているものが多い．うえで問題となる点について解説する．子宮内膜症の組織診断と異型内膜症子宮内膜症の典型的なものは内膜上皮よりなる腺と特徴的な間質の両者がみられ，そのような場合には診断は容易である．しかし，両者がそろわないこともまれではなく，上皮のみがみられる場合や，間質のみがみられる場合がある．上皮のみがみられる場合に，上皮が萎縮していると漿液性腫瘍や封入N胞などと鑑別を要する．形態学的に内膜間質が明らかでない場合に，内膜間質のマーカーである CD１０に対する免疫染色を行うとその存在が示されることがある（図１）．逆に間質のみがみられる場合，子宮内膜症を示唆する所見として特徴的な血管網の発達，ヘ図１子宮内膜症 a：ヘマトキシリン・エオジン染色 b：CD１０免疫染色により内膜間質細胞が明瞭に認識できる．子宮内膜症から生じる卵巣癌の形態学的特徴図２異型内膜症核の腫大，高 N/C 比，核の多形性がみられる． 35 図３類内膜腺癌円柱上皮よりなる腺管と桑実胚様構造をみる．子宮内膜症と関連があるとされる組織型の卵を適用することが妥当であると考えられてい巣癌のなかには子宮内膜症の存在が確認されなる．すなわち，¸ 間質の desmoplasia を伴うい症例も存在するが，腫瘍の発育によって子宮不規則な腺管，¹ 間質が介在しない密な腺管内膜症成分が消失してしまうこともあるであろ増殖もしくは篩状構造，º 高度な乳頭状構造，うし，手術標本の切り出しを丹念にすることで » 間質を置換する扁平上皮の増殖のいずれか子宮内膜症との関連が明らかになることもあるがみられるものは癌と診断する〔３〕．と思われる．卵巣の類内膜腺癌のうち，高度な異型を示す類内膜腺癌ものは高異型度の漿液性腺癌との鑑別を要する子宮内膜の増殖期の上皮に類似した形態を示ことがあり，そのような症例に対しては漿液性す細胞よりなる癌を類内膜腺癌という．筆者の腺癌と診断するのが適切であるとする意見が多自験例では類内膜腺癌の８２％の症例で子宮内膜くある〔４〕．これを裏付けるような分子生物学症を合併しており，そのうち７７％は異型内膜症的な所見も報告されており，高異型度な類内膜であった．腺癌のなかには類内膜腺癌として特徴的な肉眼的にはN胞内に充実性隆起性病変を形成するものが多い．典型例は組織学的に円柱上皮の腺管状増殖を示し，桑実胚様構造や扁平上皮 β―catenin や PTEN の遺伝子変異がみられず， p５３の変異が高頻度にみられる〔５〕．明細胞腺癌への分化を部分的にみることがある（図３）．明細胞腺癌は淡明な細胞質をもつ上皮細胞や類内膜腺癌は子宮体部の類内膜腺癌に準じて充核が表面に突出する鋲釘状細胞の出現を特徴と実性増殖成分が占める割合によって grading がする腫瘍で，乳頭状，小腺管N胞状，充実性ななされるが，卵巣類内膜腺癌では一般に Grade どの構造を示す．間質に基底膜物質の貯留をみの低いものが多い．ることも特徴的であり，好酸性硝子状沈着物や子宮内膜症のなかに子宮内膜にみられる内膜粘液性物質として認識される（図４）〔６，７〕．増殖症を思わせるような腺の増生をみることが海外では卵巣癌の１０％に満たない頻度であるある．そのような症例のなかには子宮におけるとされているが〔８〕，本邦では卵巣癌に占める異型内膜増殖症と高分化型類内膜腺癌の鑑別が割合が高く，日本産科婦人科学会の腫瘍登録に問題となるような高度な腺の増生がみられるこよると卵巣癌の約２０％が明細胞腺癌である．従ともある．そのような症例については，子宮内来，明細胞腺癌は子宮内膜症との関連が指摘さ膜において用いられているのと同様な診断基準れており，自験例では明細胞腺癌の６３％の症例 36 柳井図６明細胞腺癌の周囲にみられる上皮の乳頭状増殖図４明細胞腺癌 a：淡明な細胞質をもつ細胞の乳頭状増殖 b：鋲釘状細胞 c：腺管N胞状構造 d：間質の好酸性物質図７内頸部型粘液性腫瘍（境界悪性）繊細な階層性乳頭状構造をみる．い症例のなかには免疫染色でも明細胞腺癌に特徴的な結果を示さないものが含まれており，そ図５明細胞腺癌異型内膜症（矢印の部分）のと連続して明細胞腺癌がみられる．のような腫瘍は典型的明細胞腺癌と生物学的に異なるものである可能性がある〔９〕．内頸部型粘液性腺癌卵巣の粘液性腫瘍は腸上皮の性格をもつ腸型が同側卵巣の子宮内膜症を合併していた（図の腫瘍と子宮頸部の円柱上皮に類似する内頸部５）．背景の子宮内膜症には異型内膜症だけで型に分けられる．内頸部型粘液性腫瘍は，当初なく，上皮の明細胞化生をみることもある．境界悪性腫瘍の１つとして記載された〔１０〕．癌と診断するためには，他の組織型の表面上後に，粘液細胞以外に扁平上皮，鋲釘細胞，線皮性・間質性腫瘍と同様に間質浸潤を確認する毛細胞，未分化細胞などが混在する同様な境界ことが必要であるが，癌の周囲の子宮内膜症N 悪性腫瘍がミューラー管型混合性乳頭状N胞胞を観察していると，淡明な細胞質をもつ上皮性境界悪性腫瘍 mixed-epithelial papillary cys- の小乳頭状増殖する像をみることがあり（図 tadenomas of borderline malignancy of mulle- ６），このような病変が前癌病変と思われる． rian type として報告されたが〔１１〕，これも本卵巣に生じる癌のなかには明細胞腺癌以外に質的には内頸部型粘液性腫瘍の範疇に含まれも淡明な細胞質をもつ細胞の増殖を示すものがる．これらの腫瘍も子宮内膜症を合併することある．組織像が明細胞腺癌として典型的ではながあり，Rutgers らの報告では前者で３０％，後子宮内膜症から生じる卵巣癌の形態学的特徴 37 した．近年，これらの病変について分子生物学的な知見が急速に集積しつつあり，病態の理解が深まること，治療に新しい展開が開けることが期待されるが，そのような研究も正確な組織診断の裏付けが必要なことは論を待たないであろう．謝辞本稿は第３２回日本エンドメトリオーシス学会シンポジウム「エンドメトリオーシスと卵巣癌」図８内頸部型粘液腺癌篩状増殖をみる．多数の好中球が浸潤している．での発表をまとめたものです．本講演の機会をいただいた，学会長である吉村泰典先生，座長を務めていただいた片渕秀隆先生，青木大輔先生に深謝いたします．者で５３％の症例で子宮内膜症を合併していた〔１０，１１〕．組織学的にはやや好塩基性の粘液を細胞質内に含む上皮細胞が増殖しており，粘液細胞以外にも扁平上皮，鋲釘細胞，線毛細胞，未分化細胞が混在しつつ増殖する症例もある．境界悪性腫瘍では繊細かつ階層状の乳頭状増殖が特徴的であり（図７），その構築が漿液性腫瘍に類似することから，本腫瘍を seromucinous と表現するものもいる〔１２〕．癌と診断される腫瘍では上記の境界悪性成分とともに間質浸潤像がみられ，浸潤部分では腺管状，篩状などの構造を示す（図８）．内頸部型粘液性腫瘍では間質およびN胞腔内に多数の好中球がみられることも特徴的である．本組織型に分類される腫瘍の多くは境界悪性腫瘍に相当するが，間質浸潤を示し，腺癌と診断される症例も少数だが報告されている〔１２，１３〕．癌の症例においても子宮内膜症の合併がみられ，Lee らの症例では４例中３例に子宮内膜症を合併していた〔１３〕．自験例では内頸部型とみなしうる粘液腺癌症例の８６％に子宮内膜症が確認された．まとめ子宮内膜症の存在診断と異型内膜症，子宮内膜症との関連が示唆されている類内膜性腺癌，明細胞腺癌，内頸部型粘液腺癌について，形態学的な特徴と子宮内膜症との関係について記載文献〔１〕Kurman RJ et al. 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