第１号様式（第７条関係）越谷市男性不妊治療費助成事業助成金交付申請書兼請求書年越谷市長月日宛越谷市男性不妊治療費助成事業の助成金交付について申請します。・本申請書の記載事項に相違ありません。・男性不妊治療費助成事業による助成金の助成状況、治療内容に関し他自治体や医療機関等へ照会することについて同意します。・夫及び妻の課税状況等を確認することに同意します。ふりがな氏名生年月日夫現住所申電話番号請氏妻日（歳）自宅携帯名電話番号自宅月日（金先口座名義人氏名類越谷市不妊治療費助成事業他都道府県市の不妊治療助成事業歳）携帯額込種年〒振込金融機関名預金種別口座番号 □ □ □ □ □ 印現住所確認事項（必ずどちらかに☑をしてください）添付書類月〒生年月日申請過去の助成年ふりがな者振印円 □特定不妊治療費助成事業と同時に申請します。なお、体外受精及び顕微授精に関する特定不妊治療費の申請には、男性不妊に関する治療費を含みません。 □男性不妊治療費助成申請のみ提出します。（卵胞が発育しない、採卵準備中の体調不良等により治療が中止となり、特定不妊治療費助成事業の対象とならないため）支店名普通・当座フリガナ助成金申請状況（該当に○を付し、必要事項を記入）今年度回目（年度）（あり・なしあり・なし（（年度年度（他都道府県市名他都道府県市名年度）（年度）年度）））戸籍謄本 ※越谷市に初めて申請する方のみ（本籍地の市区町村で発行）１通住民票 ※単身赴任などで越谷市以外に住民登録をしている方のみ１通夫の(非)課税証明書(１月１日現在の住民登録地の市区町村で発行越谷市の場合不要) １通妻の(非)課税証明書(１月１日現在の住民登録地の市区町村で発行越谷市の場合不要) １通今回の治療期間中の受診日が明記されている領収書(原本) 男性不妊治療のうち、助成の対象となる治療は次のとおりです。・特定不妊治療を行うために必要とされる精巣内精子生検採取法（TESE）や精巣上体内精子吸引採取法（MESA）、その他精子を精巣又は精巣上体から採取するための手術。ただし、保険外診療に限る。・指定医療機関又は指定医療機関から紹介を受けた医療機関の治療に限る。