膵頭十二指腸切除術の術後合併症 ―予防と対策

膵頭十二指腸切除術の術後合併症
―予防と対策―
和歌山県立医科大学第 2 外科
はじめに
山上裕機，谷
眞至，川井
学
術後，とくに幽門輪温存膵頭十二指腸切除術後の
膵頭十二指腸切除術は膵頭部領域の良性および
合併症として頻度が高く，外科臨床上，重要であ
悪性疾患に対して施行される術式であり，消化器
る．
手術の中で最も難度が高い手術のひとつである．
さらに膵頭十二指腸切除術後のドレーン留置は
近年の手術手技および周術期管理の発達により手
多くの功罪が議論されており，術後合併症の予
術関連死亡は5％未満となってきているが，
術後合
防・対策からみたドレーンの至適抜去時期につい
併症の発生率は30∼65％と他の消化器手術に比較
ても言及する．
1）
∼10）
していまだ高率である
．
1．膵液瘻
膵頭十二指腸切除術後合併症として膵液瘻，腹
膵液瘻を合併すると膵液中に不活性型として存
腔内出血，腹腔内膿瘍，胃排泄遅延，胆汁漏，胆
管炎，消化管潰瘍，消化管出血などが考えられる．
在する蛋白融解酵素であるトリプシノーゲンがエ
術後管理上，最も注意すべき合併症は膵液瘻およ
ンテロキナーゼ活性を有する腸液や胆汁の存在下
び膵液瘻出によって惹起される腹腔内出血や腹腔
で活性型のトリプシンとなり，他の蛋白融解酵素
内膿瘍であり，これらは手術関連死亡につながる
を活性化し，さらに自己消化により周囲組織障害
重篤な合併症である．また術後 QOL の低下，在院
を引き起こす．このため組織融解による血管破綻
期間の延長の原因となる胃排泄遅延は膵頭部切除
に起因する腹腔内出血を併発したり，感染性膵液
表 1 膵液瘻の定義
著者
膵液瘻の
頻度
排液アミラーゼ値
1日ドレーン
排液量
持続日数
1
Ye
o
（1
9
9
7
）
1
1
Büc
hl
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r
（2
0
0
0
）
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l
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0
0
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7
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1
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1
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1
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1
8
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i
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0
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1
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0
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6
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2
0
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0
0
6
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2
1
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（2
0
0
3
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2
2
Ba
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s
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（2
0
0
5
）
1
4
%
2
.
1
%
9
.
2
%
9
%
9
.
3
%
1
3
%
1
4
%
4
.
5
%
1
5
%
8
.
5
%
9
%
1
0
.
8
%
1
6
%
1
4
%
2
8
%
―
血清の 3倍以上
5
0
0
0
U/
L
定義なし
血清の 3倍以上
血清の 3倍以上
血清の 5倍以上
血清の 2倍以上
定義なし
1
0
0
0
U/
L
血清の 3倍以上
血清の 2
.
5倍以上
血清の 5倍以上
血清の 3倍以上
血清の 5倍以上
血清の 5倍以上
血清の 3倍以上
5
0
ml以上
3
0
ml以上
3
0
ml以上
定義なし
5
0
ml以上
定義なし
5
0
ml以上
3
0
ml以上
定義なし
5
0
ml以上
定義なし
定義なし
5
0
ml以上
3
0
ml以上
3
0
ml以上
定義なし
1
0日以上
1
0日以上
7日以上
6日以上
7日以上
5日以上
1
0日以上
7日以上
定義なし
1
0日以上
3日以上
3日以上
固形食開始後
5日以上
5日以上
3日以上
67
胆
・
膵
２
膵頭十二指腸切除術の術後合併症―予防と対策―
による腹腔内膿瘍や敗血症に起因する多臓器不全
われていたが，最近では膵管上皮・空腸粘膜吻合
をきたす可能性がある．
法を行う施設が多い．膵管上皮・空腸粘膜縫合法
の特徴として，①縫合不全率が低い，②残膵の膵
膵頭十二指腸切除術に伴う膵液瘻の発生率は
4）
∼12）
，1）ドレーン排
管の長期にわたる開存性が高いことがあげられ
液中のアミラーゼ値，2）排液量，3）それらの持
る．われわれは一貫して膵管上皮・空腸粘膜吻合
続する日数が診断基準のパラメーターとして用い
術を行い，膵液瘻の減少を認めているので，本法
られている．しかし膵液瘻の定義は表 1 に示すよ
が膵液瘻の予防として有効と考えられる8）∼10）．し
うに施設間で様々である1）5）∼7）11）∼22）．そこで，2005
かし，厳密な RCT はいまだないので，残膵機能の
年に International study group of postoperative
温存などに関してどちらの術式が優れているか不
pancreatic fistula（ISGPF）による膵液瘻の定義と
明である．
5∼20％と報告されているが
して，
『ドレーン排液量にかかわらず血清アミラー
膵液瘻とくに膵消化管縫合不全が診断された場
ゼ値の 3 倍以上の排液アミラーゼ値が術後 3 日以
合には，絶食・高カロリー輸液を行い，適切なド
22）
上持続する』
と定義した．さらに，この定義に当
レナージ，抗菌薬投与，プロテアーゼ阻害薬の投
てはまるが症状がなく，臨床的に問題ない症例が
与を行い，膵液瘻から二次的に腹腔内膿瘍と腹腔
多くあるという観点から，臨床症状によって膵液
内出血が発症しないように注意する．しかしド
瘻を Grade A（臨床症状なし）
，Grade B（感染徴
レーン留置に関しては surgical site infection の観
候はあるが保存的加療が可能）
，Grade C（腹腔内
点から臨床症状のない膵液瘻であれば無用に長期
出血や敗血症を併発するなど重篤な膵液瘻であり
留置するべきではない（ドレーン管理の項を参
ICU 管理や再手術を要する）の三つのカテゴリー
照）．ドレーン長期留置により逆に膵液瘻が感染
に分類した．施設間で膵液瘻の定義が異なるので
し，臨床症状が増悪することを念頭におかなけれ
はなく，今後は国際的に膵液瘻の定義が統一され
ばならない．ソマトスタチンやソマトスタチン類
ることが望ましい．
似体であるオクトレオチドなどの膵外分泌抑制作
膵液瘻の危険因子として年齢，術前黄疸，正常
用のある薬剤が膵液瘻の予防と治療に用いられて
膵，主膵管径，膵外分泌機能，手術時間，術中出
いる場合もあるが，その有効性に関しては多くの
血量，輸血量，ドレーン留置期間などが報告され
RCT によっても意見が分かれており30）∼33），有用
ている10）∼12）23）24）．また最近は high-volume center
性は明らかではない．
は膵液瘻を始めとする合併症や motality が有意
2．腹腔内膿瘍
に低いという報告が多い25）∼27）．事実，第32回日本
膵切研究会アンケートでも（平成17年今泉俊秀教
膵頭十二指腸切除術に伴う腹腔内膿瘍の発生率
授主催）
，5年間で70例以上の膵頭十二指腸切除術
は1.2∼14％と報告され，大部分が膵液瘻19）や胆汁
がある施設の合併症率が低いことが報告されてい
漏が原因となる．Aranha らは膵液瘻非合併例の
る．
腹腔内膿瘍発生率は1.8％であるのに対して膵液
再建法では，従来，膵腸吻合に比べて膵胃吻合
瘻合併例では31％と報告している19）．また術前胆
の安全性が報告されてきたが，Randomized con-
管ドレナージが術後腹腔内膿瘍の危険因子である
trolled trial（以下 RCT）によって膵胃吻合と膵腸
との報告があり3）17），注意を要する．教室で施行し
吻合では膵液瘻の発生率は同等であると報告され
た膵頭十二指腸切除術104例の術後に発生した腹
28）
29）
．また，膵腸吻合の方法として，粘膜・
腔内膿瘍と諸因子との関連を腹腔内膿瘍合併群
粘膜（膵管上皮・空腸粘膜）吻合法（duct-to-
（n＝24）と腹腔内膿瘍非合併群（n＝80）で比較し
mucosa anastomosis）と陥入法（invagination or
た10）．その結果，手術時間（7時間未満 vs. 7時間以
dunking method）がある．以前は陥入法が多く行
上，p＝0.025）
，術中出血量（1,500ml 未満 vs. 1,500
ている
68
2006年（平成18年）度後期日本消化器外科学会教育集会
表 2 腹腔内膿瘍の危険因子
腹腔内膿瘍
（＋）（n＝ 2
4
）
腹腔内膿瘍
（－）（n＝ 8
0
）
1
8
6
5
6
2
4
0
.
8
2
7
9
4
2
0
1
7
6
3
0
.
7
7
5
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0
1
4
3
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4
4
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.
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6
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1
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2
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.
6
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5
1
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1
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1
0
.
6
5
0
6
1
1
1
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8
2
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2
5
3
1
5
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1
3
0
.
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1
1
3
1
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0
.
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0
1
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0
.
2
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1
3
1
1
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0
.
6
4
4
6
4
2
0
4
8
3
2
0
.
0
0
0
3
年齢
≦ 7
5
＞ 7
5
糖尿病
有り
無し
術前減黄
有り
無し
血清アルブミン値（g/
dl
）
≦ 3
.
8
＞ 3
.
8
病理診断
良性
悪性
手術時間（mi
n）
≦ 4
2
0
＞ 4
2
0
術中出血量（ml
）
≦ 1
5
0
0
＞ 1
5
0
0
輸血（uni
t
）
有り
無し
主膵管拡張
有り
無し
膵硬度
So
f
t
Ha
r
d
ドレーン挿入期間
POD 4
POD 8
pva
l
ue
文献 1
0より改変
ml 以上，p＝0.043）
，ドレーン挿入期間
（4日間 vs.
術を行ったところ，手術時間が386±64分から
8日間，p＝0.0003）に有意差を認めた（表2）．
365±80分に短縮し，術中出血量は1,210±776ml
術中出血量を減少させることが腹腔内感染性合
から996±748ml に減少し，輸血を行う率も56％か
併症の予防につながるので，われわれは術前に
ら27％に減少した（Kawai et al，submitted）
．とく
MD-CT から腹腔内動脈を3D 構築し，下膵十二指
にドレーン挿入期間は多変量解析において腹腔内
腸動脈（IPDA）の分岐形態を個々の症例で確認し
膿瘍発生の独立した危険因子であった（ドレーン
ている．すなわち，上腸間膜動脈（SMA）根部か
管理の項を参照）．
ら IPDA 分岐までの距離を術前 CT 画像から測定
3．腹腔内出血
し，術中にまず IPDA を先行結紮するようにして
いる（CLIP method：CT-image guided ligation of
膵頭十二指腸切除術後の腹腔内出血の発生率は
IPDA，図1）
．その手技で48例に膵頭十二指腸切除
2∼8％であるが18）34）∼36），膵液瘻を合併した場合の
69
胆
・
膵
２
膵頭十二指腸切除術の術後合併症―予防と対策―
図 1　術前 MDCTによる下膵十二指腸動脈（I
PDA）の描出
矢印が I
PDAで上腸間膜動脈根部からの距離が実測できる
発生率は6∼26％と上昇する19）34）35）37）．膵頭部切除
した45例中40例（89％）に sentinel bleeding を認
術後の mortality は5％未満であるが，腹腔内出血
めたと報告している36）．ドレーンの性状に注意
が発症した場合の motality は18∼38％と高い致
し，ドレーン排液に微量な出血を認めた場合は厳
18）
34）
∼36）
死率となるため厳重な注意が必要である
．
重な管理が必要である． IVR による止血術では，
術後24時間以内の早期出血は術中の止血操作が不
仮性動脈瘤の末梢側と中枢側の両方をサンドイッ
完全なことによるものであり再開腹止血を行うべ
チ式にコイリングすることが重要である．
しかし，
きである．晩期出血の原因としては消化管吻合部
この手技により肝血流障害が惹起され，引き続い
出血と仮性動脈瘤の破裂による出血がある．これ
て起こる肝梗塞や肝膿瘍に注意が必要である38）．
らは，膵液瘻や縫合不全を合併し膵液と腸液，胆
IVR 後，遷延する発熱や炎症反応を認めたならば
汁が混じり膵液が活性化されることによって吻合
超音波や CT にて肝膿瘍の検索を行わなければな
部周辺の血管が破綻するため出血する場合や腹腔
らない．もし肝膿瘍が認められたなら抗菌薬静脈
内膿瘍合併による炎症の波及による出血の場合な
投与・肝動注，経皮的膿瘍穿刺ドレナージを速や
どがある34）．晩期出血に対する再開腹は，癒着や
かに行う．したがって，最近では，コイリングで
線維化，組織の脆弱化のため剥離や止血が困難で
はなく，仮性動脈瘤に対してステント留置して
あると考えられ，血管造影による出血部位の確認
（wall-stent），肝血流を温存する試みが始まった．
と interventional radiology（IVR）が第一選択とな
4．胃排泄遅延（delayed gastric emp-
ることが一般的である．しかし腹腔内出血に対す
ty：DGE）
る処置として IVR と手術のどちらが有効である
かというエビデンレベルの高い比較試験はない
術後の胃排泄遅延の発生によって，胃管長期留
が，膵頭部切除術後の腹腔内出血に対しては IVR
置，経口摂取開始時期の遅延，在院日数の延長な
が first choice であろう．しかし，IVR による止血
どの弊害が生じる．胃排泄遅延の原因として消化
術が不十分であれば躊躇なく手術を行うことが述
管ホルモンであるモチリンの欠如40），胃幽門付近
べられている34）36）．
の虚血41），腹腔内膿瘍などの合併症に付随する二
腹腔内出血においてはその1∼2日前に起こる予
次的な胃運動障害42）などがある．胃内容排泄遅延
兆出血いわゆる sentinel bleeding に注意しなけれ
（DGE）の定義は，1）一日500ml 以上の胃管から
36）
38）
39）
ばならない
．Castro らは腹腔内出血を合併
の排液が10日以上持続する，2）
胃管の再留置が必
70
2006年（平成18年）度後期日本消化器外科学会教育集会
要，3）
術後14日までに固形食摂取不能とされてい
緑濃菌などがドレーンに付着しバイオフィルム
る43）∼47）．DGE の頻度について幽門輪温存膵頭十
（Bio-film）を形成するという内因性感染62）と，ド
二指腸切除術と膵頭十二指腸切除術で発生率に違
レーン長期留置によるドレーンからの逆行性感染
いがあるので
48）
∼53）
，詳細は後述する．
という外因性感染がある．つまり術後早期の腹腔
内の情報を得るためのドレーンそのものが感染を
5．胆汁漏
媒体あるいは助長しうるということである．この
術直後あるいは術翌日にドレーンからの胆汁排
ため『3）できるだけ早期に抜去する』ということ
出を認めることがあるが，通常は腸蠕動の改善と
が一番の問題となる．ではいつ（when）抜去する
ともに胆汁の排出量は減少していく．ドレーンか
のか？
ら胆汁漏出が術後 4 日以上持続した場合を胆汁漏
議論が残るが，一般的に国内外の high volume
と定義しているが，ドレナージが良好で感染症状
center であっても術後 7 日前後ドレーンを留置
や腹膜炎症状がなければ絶飲食による中心静脈栄
している1）13）35）．われわれは，膵空腸吻合部近傍に
養管理や抗生剤投与の必要性は無い．ドレナージ
閉鎖式ドレーンを 1 本留置しており，排液の色調，
不良例やドレーン抜去後の胆汁漏による胆汁性嚢
性状と量を毎日観察するとともに，排液アミラー
胞（biloma）形成に対しては超音波あるいは CT
ゼ値およびビリルビン値を術後第1，第 4 日目に測
ガイド下の穿刺ドレナージが適応となる．
定し，術後 4 日目に必ず抜去している．ドレーン
ドレーン抜去の適正時期はいまだ多くの
抜去時期に関しては教室で行った膵頭十二指腸切
6．ドレーン管理
除術104例の Prospective study によって術後 4
Center for Disease Control and Prevention
日目ドレーン抜去群と術後 8 日目ドレーン抜去群
（CDC）における surgical site infection 予防のガイ
を比較したところ，腹腔内感染の発生頻度は術後
ドラインではドレーンは，1）
もし必要なら，2）閉
8 日目抜去群では38％，術後 4 日目抜去群では
鎖式ドレーンを使用し，3）
できるだけ早期に抜去
7.7％であり
（p＝0.0003），膵液瘻の発生頻度は術後
54）
『もし必要なら』という
することと述べている．
8 日目抜去群では23％，術後 4 日目抜去群では
ことに関しては，消化器手術後のドレーン留置に
3.6％である（p＝0.0038）という術後長期（8日目）
関しては RCT により胃切除，大腸切除，肝切除，
のドレーン留置は術後合併症の危険因子であると
胆嚢摘出術では，術後ドレーン留置は必要がない
いう結果に基づく19）．明らかな膵液瘻，胆汁漏，腹
という報告が数多くなされている55）∼59）．膵頭十
腔内膿瘍などの合併症が無ければドレーンを不用
二指腸切除術179例のドレーン留置に関する RCT
意に長期留置することは慎まねばならない．もし
において『腹腔内ドレナージによる合併症・死亡
ドレーン抜去後，遅発性に発熱や腹痛などの臨床
率の減少を証明できなかった』という報告があ
症状が出現した場合や，白血球増多や CRP 上昇な
る60）．しかしドレーンの性状，色調の観察や排液
どの感染徴候を認めた場合（ISGPS 国際基準：
アミラーゼ値・ビリルビン値を測定することによ
Grade B 以上）
，超音波あるいは CT を行う．腹腔
り膵液瘻，胆汁漏および腹腔内出血の早期診断を
内に液体貯留を確認したならば経皮的穿刺ドレ
20）
37）
61）
することが可能であり
ナージを速やかに行う．
，膵頭部切除の合併
症が他の消化器手術と比較しても30∼65％という
7．幽門輪温存膵頭十二指腸切除術と
高い発生率であることを考えるとドレーンを留置
膵頭十二指腸切除術の比較
することが現実的であると考える．事実，国内外
膵頭十二指腸切除術 Pancreaticoduodenec-
のほとんどの膵臓外科 high volume center でも
tomy（PD）は1912年に Kaush が報告したのが始
ドレーンを必ず留置している．
まりである63）．その後に Whipple がその手技を改
ドレーン留置の問題点は消化管由来の腸球菌や
71
胆
・
膵
２
膵頭十二指腸切除術の術後合併症―予防と対策―
表 3 幽門輪温存膵頭十二指腸切除術（PpPD）と膵頭十二指腸切除術（PD）における Ra
ndo
mi
z
e
d
c
o
nt
r
o
l
l
e
dt
r
i
a
lの結果
（PpPD/
PD）
報告者
1
4
Li
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ta
l
.
1
5
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i
l
e
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ta
l
.
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Li
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l
.
患者数
PpPD/
PD症例数
手術時間（mi
n）
出血量（ml
）
膵液瘻（%）
胃排泄遅延（%）
手術死亡（%）
在院日数（日）
断端陽性率（%）
体重減少
Qua
l
i
t
yo
fl
i
f
e
生存期間中央値
3
1
1
6
/
1
5
2
1
5
/
2
3
7
4
5
1
/
6
8
7
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/
1
3
3
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/
7
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0
N.
A.
N.
A.
N.
A.
N.
A.
N.
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4
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/
4
7
6
1
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5
3
/
2
0
9
6
3
/
2
3
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4
5
3
/
5
2
5
/
2
4
N.
A.
N.
A.
N.
A.
有意差なし
1
7
0
8
7
/
8
3
3
0
0
/
2
0
0
2
0
0
0
/
2
0
0
0
1
3
/
1
4
2
2
/
2
3
3
/
7
1
8
/
2
0
2
6
/
1
7
有意差なし
N.
A.
有意差なし
1
3
0
6
4
/
6
6
3
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2
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1
1
9
6
/
1
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0
0
2
/
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1
/
4
5
2
/
3
2
0
/
2
1
9
/
2
1
（R1
＋2
%）
有意差なし
N.
A.
有意差なし
3
6
1
8
/
1
8
2
2
1
/
2
7
1
4
4
6
/
1
2
1
2
7
/
5
0
/
4
3
*
7
/
1
1
N.
A.
N.
A.
N.
A.
有意差なし
有意差なし
c
a
.
：c
a
nc
e
r
，N.
A.
：no
ta
va
i
l
a
bl
e
*
：P＜ 0
.
0
5
変し，Vater 乳頭部癌患者に施行して以来64），一
腫瘍学的検証のないまま，浸潤性膵管癌を含め
般的な術式として認知されるようになった．
一方，
た膵頭部領域の悪性腫瘍にも PpPD が臨床応用
幽門輪温存膵頭十二指腸切除術 Pylorus-
された．悪性腫瘍に対する手術で 2 つの術式間に
preserving pancreaticoduodenectomy（PpPD）は
予後の差があるか否かが最も重要である．Retro-
Watson が Vater 乳頭部癌に対し施行したのが始
spective な研究では Roder らの報告を除き68），
まりであったが65），Traverso と Longmire が慢性
PpPD と PD との間には予後に差を認め
66）
膵炎患者に施行した報告以降，広く世界中で行
ず47）69）∼72），膵頭切除術における胃の合併切除は予
われるようになった．
後の改善に寄与しないことがわかった．術後の
PpPD の適応は，一般的な PD の適応に加え，1）
mortality に関して，2つの術式間で差を認めな
胃または十二指腸第 I 部への直接浸潤がないこ
かった47）68）∼72）．すなわち，膵液瘻などの胃内容排
と，2）胃幽門周囲のリンパ節である 5 番と 6 番の
泄遅延以外の合併症の発生率には差がないことが
リンパ節に転移がないこと，3）
術中所見で温存し
報告されている47）68）70）73）74）．術後の scale of social
た十二指腸の血流が維持されていること，4）
瘢痕
activity には差があるものの71），QOL には両者の
狭窄などを伴う十二指腸潰瘍などの既往のないこ
間には差は認めなかった42）72）73）．消化吸収機能の
とである．浸潤性膵管癌はリンパ節転移を伴いや
改善を期待して幽門輪を温存するが，術後の体重
すい癌であり，日本膵癌取扱い規約第 5 版では 5
減少は幽門輪温存膵頭十二指腸切除術のほうが少
番リンパ節が 3 群，6番リンパ節は 2 群に分類さ
ないという報告と47）70）71），2つの術式間で差がない
れ，それぞれの転移頻度は1.5％，6.1％と極めて低
という報告があり73），retrospective study では一
いが67），念のために，術中凍結病理組織学的検査
定の見解が得られなかった．
で確認し，複数個のリンパ節転移が認められた場
以上のように，エビデンスレベルの低い retro-
合は，PpPD を断念し，通常の PD に変更しなけれ
spective study では PpPD と PD には大きな差を
ばならない．
認めないが，Randomized controlled trial
（RCT）の
成績ではどうであろうか？
本項では，PD ならびに PpPD についてそれら
PpPD と PD を比較
した RCT は表 3 に示すように，現在までに 3 施
の術後合併症の比較について述べる．
72
2006年（平成18年）度後期日本消化器外科学会教育集会
設から 5 つの報告があるに過ぎない13）50）75）∼77）．対
ない．手術時に愛護的に操作し，十二指腸空腸吻
象疾患が若干異なり，対象症例数が31例と少ない
合も狭窄など起こらないように慎重に行うことは
ものもあるが，すべてに共通するのは，PpPD と
いうまでもない．
PD の間に，生存期間や胃内容排泄遅延を除く合
DGE に対する対策として，以下があげられる．
併症・手術死亡には差が認められないことであ
る．また，Seiler らは QOL を検討しているが，長
（1）薬剤
期の QOL に 2 つの術式間で有意差はなく，体重
胃の運動を促進する消化管ホルモンである mo-
の変化も同じであったが，
術後6カ月での就労可能
tilin は消化管 migrating motor complex（MMC）
率は PpPD で77％であるのに対し，PD で56％と
を刺激するが79），十二指腸の全切除に伴い，mo-
有意に低値であった75）76）．今後，QOL 等の詳細な
tilin が欠損することが胃排泄遅延の一因と考えら
検討が必要と考える．
れる．しかし，motilin 受容体 agonist を用いた研
しかし，Lin らの報告あるように，PpPD で術後
究では有意な胃排泄遅延の改善は認められなかっ
50）
胃内容排泄遅延が多くなる傾向があり，対象疾
た．
患を膵癌に限定すれば有意に術後胃内容排泄遅延
マクロライド系抗菌薬である erythromycin
77）
が増加することから，PpPD の術後管理におい
は，通常の抗菌薬として使用する濃度より低濃度
ては，胃内容排泄遅延が最も重要な合併症といえ
で，胃の MMC を刺激し胃相第 III 相を誘導し消
る．
化管運動亢進が期待できる．3つの RCT が行わ
れ，その結果，DGE の発生頻度を有意に改善する
8．幽門輪温存膵頭十二指腸切除術
ことが判明した40）53）80）．Yeo らは118例の PpPD 施
（PpPD）における Delayed gastric
行患者に対する RCT の結果，DGE が erythromy-
emptying（DGE）
cin により30％から19％まで減少することを報告
膵頭部切除術のなかで胃内容排泄遅延（De-
した40）．しかし，erythromycin を 1 週間以上投与
layed gastric emptying：DGE）は生命に直接の影
することは，耐性菌の誘導など他の問題も含んで
響は与えないものの，嘔吐・嘔気・食欲不振など
おり，日常臨床への応用は困難である．
の消化器症状や，長期の経鼻胃管留置の必要性な
Cisapride はセロトニン受容体5HT1をブロック
どで患者とその家族，ならびに医療従事者に不快
して5HT4を刺激することで強い消化管運動機能
な感情を抱かせるものであり，在院日数の延長な
改善効果が報告されているが81），QT 延長・重篤
ど，医療経済の面からも望ましくない合併症であ
な心室性不整脈・喘息発作などの副作用のため，
る． PpPD と PD を比較した 5 つの RCT のうち，
残念ながら平成12年に日本での販売が中止された
1つの報告を除き，DGE の発生率に差はなかった
ので，現在 Cisapride は使用できない．さらに，
が，PpPD の DGE 発生率は22∼38％という高いも
RCT の結果から，経腸栄養を持続で行うより間欠
のであり，さらに，日本の多施設研究で PpPD
的に cyclic で行うほうが，通常の食事が早期に開
を施行した1,066例のうち，46％に術後 DGE がみ
始でき，在院日数も短くなったが，DGE の発生率
78）
には影響がなかったことが報告された82）．
られ，対策が必要である．
DGE の原因としては，1）十二指腸切除に伴う胃
（2）手術手技
の運動を促す消化管ホルモンの欠損，2）
血管処理
による胃幽門付近の虚血，3）
迷走神経切離，4）術
再建方法（図2）と DGE に関しては，関連があ
後の幽門輪の攣縮，5）
術後合併症による胃ならび
るという報告（Traverso 法：32％，今永法：
に腸管の麻痺，6）
術後の胃の形態の変化など，さ
44）
76％）
と，関連がないという報告がある
まざまな原因が考えられるが，確立されたものは
（Traverso 法：23％，今永法：39％）9）が，どちらも
73
胆
・
膵
２
膵頭十二指腸切除術の術後合併症―予防と対策―
図 2　幽門輪温存膵頭十二指腸切除術（PpPD）における再建法
左： PpPDI
I
，Tr
a
ve
r
s
o法，右： PpPDI
I
I
a
，今永法
図 3　幽門輪温存膵頭十二指腸切除術（PpPD）における再建ルート
結腸前ルート（左）と結腸後ルート（右）で胃内容排泄遅延に関する RCTを
行った．
retrospective study であり，エビデンスレベルは
のに対し，結腸後では50％と著しく高い結果であ
低いので，再建方法による DGE 発生率は差がな
り（表4），DGE の発生率に大きな差を認めた．以
いと考えられる．
上より，PpPD では結腸後ルートで再建すべきこ
とが明らかになった52）．
Traverso 法（PpPD-II）における再建経路とし
て，retrospective study では結腸前での十二指腸
膵液瘻などの術後合併症が DGE の頻度に影響
空腸吻合で DGE の発生率が低いことが報告され
を及ぼすことが報告されている．PpPD 術後の
た42）83）84）．しかし，エビデンスレベルの高い RCT
DGE が術後の他の合併症により1.8∼2.9倍にまで
の報告はなく，結腸前再建か結腸後再建か常に議
増加することから42）82）83）85），膵液瘻などの感染性
論になってきた．そこで，われわれは，PpPD の再
合併症を予防することが DGE を減らすためには
建を結腸前と結腸後で DGE を含めた合併症に差
肝要である．さらに PpPD においては，十二指腸
があるか否かに関する RCT を行った
（図3）．その
断端の血流が重要である．しかし，PpPD では通
結果，結腸前での再建における DGE が5％である
常，右胃大網動脈および右胃動脈が切離されるた
74
2006年（平成18年）度後期日本消化器外科学会教育集会
表 4 再建経路と胃排泄遅延発生率・術後在院日数
DGE（no
.
［%］）
1
経鼻胃管留置期間（日）
1
,
2
経鼻胃管最大排液量（ml
）
1
固形食開始日（日）
固形食経口摂取可能患者数（第 1
4病日）
％固形食摂取量（第 1
4病日）
1
術後在院日数（日）
結腸前
（n＝ 2
0
）
結腸後
（n＝ 2
0
）
Pva
l
ue
1
（5
）
4
.
2
±4
.
0
3
8
9
±5
0
5
8
.
1
±1
.
6
2
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2
0
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2
.
5
±2
0
.
2
2
8
.
7
±5
.
7
1
0
（5
0
）
1
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.
9
±3
6
.
0
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0
±5
6
4
1
9
.
7
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4
.
3
9
/
1
9
2
7
.
1
±2
7
.
3
4
7
.
7
±3
7
.
7
P＜ 0
.
0
0
5
P＜ 0
.
0
5
P＜ 0
.
0
5
NS
P＜ 0
.
0
0
1
P＜ 0
.
0
0
5
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.
0
5
1Me
a
n±SD.
NS：no
ts
i
gni
f
i
c
a
nt
.
文献 5
2から改変
め，温存した幽門部や十二指腸の血流維持に努め
and outcomes. Ann Surg 1997；226：248―
なければならない．また，静脈還流も血流維持に
257.
は重要であることから，左胃冠状静脈の温存した
2）Bottger TC, Junginger T. Factors influenc-
症例の方が経鼻胃管が早く抜去できたことが報告
ing morbidity and mortality after pancreati-
86）
されているが，左胃冠状静脈の DGE 予防に対
coduodenectomy：critical analysis of 221 re-
する効果は明らかではない．
sections. World J Surg 1999；23：164―172.
以上より，DGE の予防として，Traverso 法
3）Povoski SP, Karpeh MS, Conlon KC, et al. As-
（PpPD-II）では結腸前ルートでの再建が有効であ
sociation of preoperative biliary drainage
52）
る．今後，温存した幽門輪がどのような機能を
with postoperative outcome following pan-
有するのか科学的検証が必要である．
creaticoduodenectomy. Ann Surg 1999 ；
230：131―142.
おわりに
4）B!chler MW, Wagner M, Schmied BM, et al.
膵頭十二指腸切除術は高難度の手術であり，消
Changes in morbidity after pancreatic resec-
化器外科医の登竜門でもある．最も重要な合併症
tion. Toward the end of completion pancre-
は膵液瘻と考えるが，膵管上皮・空腸粘膜吻合術
atectomy. Arch Surg 2003 ； 138 ： 1310 ―
をはじめとする手術手技の向上により発生頻度を
1314.
減少させることができる．幽門輪温存膵頭十二指
5）Balcom JH, Rattner DW, Warshaw AL, et al.
腸切除術では胃内容排泄遅延が問題になるが，こ
Ten-year experience with 733 pancreatic re-
れも再建法の工夫により予防することが可能に
sections. Changing indications, older patients,
なった．
and decreasing length of hospitalization.
Arch Surg 2001；136：391―398.
さらに，一定数以上の膵頭十二指腸切除術を施
6）Adam U, Makowiec F, Riediger H, et al. Risk
行している High volume center に症例を集める
factors for complications after pancreatic
ことが合併症対策として有用である．
head resection. Am J Surg 2004；187：201―
文
献
208.
1）Yeo CJ, Cameron JL, Sohn TA, et al. Six hun-
7）Yeo CJ, Cameron JL, Lillemoe KD, et al. Pan-
dred fifty consecutive pancreaticoduodenec-
creaticoduodenectomy with or without distal
tomy in the 1990s：pathology, complications,
gastrectomy and extended retroperitoneal
75
胆
・
膵
２
膵頭十二指腸切除術の術後合併症―予防と対策―
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1094―1098.
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mor-
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pancreaticojejunostomy.
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Pylorus
preserving
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76
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