Docters Net09-37 09.5.29 0:51 PM ページ44 救急症例のPitfall No.1 一過性の血圧低下、心窩部不快感で紹介搬送された女性頚静脈怒張なし症例 ADL自立、認知症のない78歳女性心雑音なし呼吸音清平坦軟圧痛なし腫瘤なし主訴心窩部不快感 Bed side 腹部エコー：腹部大動脈瘤なし腹水なし心嚢水なし茶色便腫瘤なし便潜血陰性現病歴関節リウマチ・腰椎圧迫骨折後・腰痛にてA整形外科医 ECG 洞調律虚血性変化認めず院通院中メルケル細胞癌にてB大学病院通院・肺転移の可能性を指摘されている。来院前日就寝時まで特に問題なかった。来院日AM4 経過心窩部の不快感が持続していたため、トロポニンT 含めて採血、ECGも施行したが、ACSを示唆する所時トイレに起きた際に、胸と背中に重い感じがあり30分見は得られなかった。ポータブル胸部レントゲンでは、ほど安静にして軽快、その後布団で休んでいたが、食欲左下肺野の透過性低下、胸水貯留を認めた。上部消なく、朝食は摂取できない状態であり、たまたまその日化管出血の可能性を考え直腸診も行ったが、血便・はT整形外科定期受診日であったため、娘さん付き添黒色便は認めず、便潜血も陰性であった。いのもと、独歩で受診。待合室で心窩部不快感・顔色不良となり、看護師が血圧測定したところ、血圧60台であり当院救急搬送となった。既往歴関節リウマチ、腰椎圧迫骨折、メルケル細胞癌、高血圧、不眠症内服薬ブロプレス、ノルバスク、プレドニン6mg、アシノン、ムコスタ、セルベックス、ユベラ、リーゼ、ベンザリン、デパス、ソレトン、ユーロジン来院時身体所見臥位BP138/67 SpO2 HR 78（reg） 96％（reserver6L） BT 36.5℃ JCS0 眼瞼結膜貧血なし 44 DOCTOR'S NETWORK 来院時ポータブル胸部レントゲン Docters Net09-37 09.5.29 0:51 PM ページ45 ERで経過観察するも、血圧は130前後、HR80前後で肺への穿破による喀血・血痰など、隣接する周辺臓器の安定していたが、SpO2、動脈血液ガスにて急性呼吸不障害で来院することもあり、常に大動脈破裂の可能性を全を認め、一過性に低血圧に陥った原因として、肺塞栓疑う必要がある。を疑い胸部造影CTを行ったところ、下行大動脈内腔の不整、周囲の血腫あり。また左下葉の無気肺、両側胸採血結果水を認め胸部大動脈瘤破裂と判断し、心臓血管外科へ WBC17700（好中球79．3％）コンサルトした。メルケル細胞癌があり高齢であることな Hb11.1 どより、家族が手術を希望しなかったため経過観察入院 CRP0.08 CK12 となった。 AST14 ALT16 BUN18.2 Plt 14.2 TroponinT陰性 T-Bil 0.5 Cr0.63 Na140 LDH240 K4.1 Amy82 Cl107 診断胸部大動脈瘤の80％に高血圧、10％に炎症性疾患（梅毒性大動脈炎など）を認めるとされる。60∼70歳台血液ガス（経鼻4L ） pH 7.42 PO2 74.3 PCO2 34.3 HCO3- 21.8 BE -1.7 の男性に多く、高血圧、動脈硬化（喫煙、高齢、高脂血症、糖尿病）がリスクとされる。20∼25％に腹部大動脈瘤の合併があるため（multiple aneurysm）注意が必要である。胸部大動脈瘤破裂は多くは突然死するが、まれに生還し非特異的症状で、時には独歩で来院する。腹部大動脈瘤破裂はエコーで比較的容易に診断できるが、胸部大動脈瘤は診断に苦慮することがある。突然発症の胸腹部症状は注意が必要で、｢○○をしている時に痛くなりました｣など発症時期が明確なものは、大動脈緊急の否定が必要である。特記すべきは、大動脈瘤破裂・切迫破裂は必ずしも低血圧にはならないということである。腹部大動脈瘤破裂の75％は正常血圧ともいわれるため、低血圧でないからといって、全く否定はできない。また、痛みを訴えず、食道・十二指腸への瘻孔形成による吐下血、気管気管支・胸部造影CT DOCTOR'S NETWORK 45