救急症例のPitfall No.8 湘南鎌倉総合病院救急総合診療科堂本佳典／監修同院山上浩前日に腰痛、翌日ショック？症例前日に腰痛、翌日ショック？主訴腰痛、失神現病歴心臓超音波（自身施行）：壁運動の低下認めず、心嚢液搬送 1 時間前、布団から起き上がってトイレに行き、排貯留認めず便後、意識消失の患者さんを家人が発見し救急要請。救腹部超音波（自身施行）：膨瘤部に腹部大動脈瘤と大動急隊現着時には意識 JCS：I−2、血圧触診 90 であったが、脈周囲に Low echoic な病変あり。モリソン窩、脾周囲、車内搬入時 BP146/112、HR111、SpO 97％、冷汗著明ダグラス窩に Fluid（－） 2 であった。前日、建築現場で作業中、重い物を持った瞬間に腰痛採血結果を自覚。体動時に腰痛が増強するため発症当日は一日中 WBC 8500/ μ l、RBC 444 万 / μ l、Hb 14.4g/dl、Ht 床に臥せていたとのこと。また、臍左側が前日から徐々に 41.7％、Plt 17.2 万 /μl 膨瘤していたが、問題視していなかった。 CPK 108 IU/l、AST 11 IU/l、ALT 10 IU/l、LDH 173 IU/l、ALP 131 IU/l 既往・内服歴 BUN 14.4mg/dl、Cre 1.13mg/dl、Na 139mEq/l、K 特記なし（医療機関受診歴がない） 3.4mEq/l、Cl 105mEq/l 喫煙：20 本 /日×40 年、アルコール：機会飲酒 BS 203mg/dl、HbA1c 5.4％、CRP 0.1mg/dl 未満トロポニンT　陰性身体所見意識 JCS：0 BP：74/59mmHg HR：103/min BT：36.7℃、 SpO2：96％（room air）頭頸部：結膜に貧血黄染なし、他特記なし胸部：呼吸音清、心雑音なし腹部：臍左側に膨瘤あり、膨瘤部にtapping tenderness （＋）、手術痕なし四肢／皮膚：麻痺なし、末梢冷感・冷汗著明直腸診：腫瘤触知せず、鮮血／黒色便認めず胸部 X 線検査：CTR55%、上縦隔の拡大なし心電図：脈拍 100、洞調律、ST-T 変化認めず胸腹部造影 CT 44 DOCTOR’S NETWORK 診断症である。破裂の臨床的三徴は急性発症の腹痛または 1 腹部大動脈瘤破裂（閉鎖性破裂）腰痛、ショック、拍動性腫瘤であるが、三徴を認めるものは 1/3 のみである。破裂例の 50％は病院前に死亡し、25％初期対応は病院に到着するが緊急手術まで至らず死亡する。25％搬入時、意識清明であったが冷汗著明でバイタル不安は緊急手術を受けるが救命率は約半数といわれている。定なため、代償性ショックの可能性を考え２ルート確保し、近年では破裂症例に対してステント内挿術施行例も増加生食 1000ml 急速静注。問診、身体診察、ベッドサイド超している。音波検査施行より大動脈瘤破裂を疑い、すみやかに外科一般的に未破裂動脈瘤の治療では人工血管置換術コンサルトをした。収縮期血圧は 90 程度で安定したため、やステント内挿術が行われる。ステント内挿術は解剖学的胸腹部造影 CT 検査を施行。腎動脈下 30mm から総腸適応基準もあり適応困難症例もあるが、低侵襲であり手 1、 2 骨動脈分岐部まで最大径 50mm の病変を認めた。ダグラ術困難例へ施行できるという利点がある。近年、確立されス窩に液貯留認めず、後腹膜腔内の CT 値が 42 であるつつある治療法だが施行例は増加傾向にあり、人工血管ことから上記と診断。血管内ステント治療となった。置換術より長期予後に関して劣るという報告もなく、今後 3 の発展が期待される分野である。考察当院外科では血管病変に対して血管内治療を行って排便後の失神、持続するショックで来院。腹部大動脈おり、対象疾患は胸部大動脈瘤、外傷性大動脈解離、腹瘤破裂と診断し、血管内ステント内挿術を行った症例を経部大動脈瘤などである。2010 年度以降、腹部大動脈瘤験した。この症例では、前日に、あたかも急性腰痛症のよ破裂症例は 14 例に上り、ほぼ全例に血管内ステント治療うな腰痛を生じていたが、おそらくこの時点で腹部大動脈を行っている。また未破裂動脈瘤に対する治療も積極的瘤が切迫破裂していた、もしくは後腹膜腔へ破裂していたに行っており、当院での未破裂動脈瘤治療例の約 70％はと思われる。通常、腹腔内への破裂では突然死など救命血管内ステント治療である。困難な症例が多いが、後腹膜腔へ破裂した場合は、この腰痛で受診する中年以降の患者では、積極的に腹部症例のようにタンポナーデ効果により生存来院する症例もエコーを施行し、腹部大動脈緊急の否定を忘れないよう少なくない。にしたい。腹部大動脈瘤は解剖学的に 95％が腎動脈より1 〜 3cm 末梢に生じ、総腸骨動脈に及ぶ頻度は 91％と非常に高い。50～70 歳男性に好発するとされている。動脈硬化性病変が多く、高血圧、喫煙、糖尿病などが危険因子である。他の血管病変（冠動脈病変、胸部大動脈瘤など）を合併するため注意が必要である。大多数が無症状であり、偶発的に発見される例も少なくない。合併症として① 破裂②瘤内に生じた血栓の末梢動脈への塞栓③動脈瘤の感染④動脈瘤腸管瘻などがあり、破裂は重大な合併 ●参考文献 1. Tintinalli's EMERGENCY MEDICINE 7th edition 2. 急性腹症の CT：著者堀川義文ら 3. Endovascular versus Open Repair of Abdominal Aortic Aneurysm：The New England Journal of Medicine May 20,2010 DOCTOR’S NETWORK 45