スレート屋根を踏み抜き、墜落製紙工場のスレート屋根の補修作業中に、休憩のため、歩み板等のない屋根上を歩行中、スレートを踏み抜き、約 8m 下のコンクリート床面に墜落し、死亡した災害である。被災者の属する事業場は、当該工場内の建物の補修、土工事等を専ら行っている会社の下請けであった。災害発生当日は、暴風雨で破損した屋根の補修の注文を受けていた。まず、3 人が屋根に上り、地上の 1 人とでロープを用いて、スレート材、歩み板、電気ドリル等の工具をつり上げた。次に、歩み板(長さ 180cm、厚さ 2cm、幅 30cm の合板足場板)2 枚を敷こうとしたが、スレートを梁に固定しているボルトが、スレート山から約 15mm 出ており、安定良く敷くことができず、指揮者の判断で、歩み板を屋根から下に降ろした。 4 人で、1 時間ほど補修作業を行ったとき、スレート材が不足したので、班長が、屋根から降り、資材置場へ取りに行った。残った 3 人は、ボルト用の穴あけ、防水措置等を行っていたが、一段落ついたので、地上で休憩することとなった。補修個所からはしごまで約 12m 屋根を移動する途中、3 人の最後を歩いていた被災者が、ボルトにつまずき、スレート屋根を踏み抜き墜落した。作業者は全員、保護帽を着用していたが、安全帯を使用するための設備、防網等は設置されていなかった。この災害の原因としては、次のようなことが考えられる。１屋根上に突出したボルトにより、用意した足場板を安定良く敷設し、歩み板として使用することができなかったこと。２歩み板に代わる安全対策を講じることなく作業を進めることに、指揮者、作業者とも何の疑問も持たなかったこと３作業の段取りが不十分で、余分なスレート屋根上の移動を行わざるを得なかったこと再発防止対策この会社および親会社のように、専ら特定の工場の建物の補修を行っている者は、事前に、スレート屋根上の作業について、その危険性の洗い出し、必要な安全対策について検討することは、十分に可能である。具体的には、スレートの形状、屋根上に突出したスレート締付け用ボルトの状態等に合わせた専用の歩み板を備え付けることが最低限必要である。さらに、歩み板の敷設が困難である箇所を調べ、安全帯の親綱を設置するための設備を用いたり、墜落防止用のネットを用意するとともに、敷設用のフック等を取り付けること等も必要となる。また、作業者のみならず作業指揮者を含めた安全教育もまた必要である。スレート屋根は抜けるものであることを前提とした安全対策を検討し、これについて徹底した教育を実施しなければならない。さらに、補修作業全体について作業を見直し、必要な安全対策を講じることも重要である。踏み抜き以外にも、屋根からの転落、はしごの昇降時の墜落、工具等の落下による危険等、災害防止のポイントとなる事項について検討を行い、各作業のマニュアル化を図っておくことが望ましい。