ID 番号平成年月日初診内科問診票お名前／漢字（ふりがな）生年月日年月日（満歳）現住所〒性別：男・女連絡先自宅 TEL FAX 番号携帯 TEL 来院時の体温 1. どのような症状ですか？発熱頭痛咳嗽咽頭痛鼻水倦怠感関節痛腹痛吐気嘔吐下痢胃痛胸やけ食欲不振その他（） 2. その症状はいつ頃からですか？（） 3. 今現在、服用（使用）している薬はありますか？はい（）いいえ 4. 今までに薬を飲んで具合が悪くなったことはありますか？はい：薬名（）いいえ 5. 薬以外（食べ物等）のアレルギーはありますか？はい：具体的に( ) いいえ 6. 既往歴：下記の病気にかかったことはありますか？喘息肺炎腎臓病てんかん心臓病不整脈糖尿病高血圧症肝臓病高脂血症肝硬変緑内障前立腺肥大症脳出血脳梗塞痛風がんその他（） 7. 家族歴：ご家族に下記の病気にかかったことはありますか？脳卒中高血圧糖尿病心臓病がんその他（） 8. 喫煙、飲酒について教えてください。喫煙：あり（1 日本年間）なし禁煙した人の喫煙歴（本／日年間）飲酒：飲まない飲む（1 日杯年間種類）（回/週） 9. 女性の方へ現在、妊娠中あるいは妊娠の可能性、または授乳中ですか？はい（）いいえ 10.当院をどちらで知りましたか？インターネット看板知人・家族からのご紹介その他（）