ＪＰドメイン取得申請書 （ co・ac・ed・or・ne ドメイン専用 JPドメイン取得申請書1枚目 ） 申込日 西暦 年 月 日 本申請書は法人登記を行っている団体、株式会社・有限会社（CO）、大学系教育機関（AC）、高校以下教育研 究機関（ED）、社団・財団法人（OR）、個人グループ団体（GR)、ネットワーク業者（NE）のドメインを取得 するための書類です。このドメイン以外は別紙のドメイン取得申請書をご利用下さい。 ※ドメイン取得時には下記の書類が必要となりますので別途ご用意ください co.jpドメイン 登記簿のコピー or.jp ne.jpドメイン 印鑑証明、銀行引き落とし用紙のコピー ①申込者情報を記入しご捺印下さい。 フリガナ フリガナ ドメイン 取得者 代表者名 印 ②組織情報を記入して下さい。 フリガナ 組織名 正式名称で省略せず にご記入ください。 必ず英文名もご記入 ください。 和文 英文 フリガナ 都道 府県 〒 市区 郡 住所 必ず英文名もご記入 下さい。 英文 組織種別 ○を付けて下さい。 株式会社 ・ 有限会社 ・ 合資会社 ・ 社団法人 ・ 財団法人 ・ 個人 その他（和文： 英文： ） 登記年月日 西暦 年 月 日 都道 府県 登記地住所 市区 郡 ※１ 個人による申請の場合は、個人名をご記入ください ※２ 個人による申請の場合は、住民票に記載されている住所をご記入ください。 ③希望ドメイン名 使用可能文字；英数字とハイフンのみ。記号は不可。ハイフンで終わらない アルファベットは大文字でご記入ください 希望ドメイン名が既に他の組織で使用済かどうかをJPNICホームページで確認してください http://www.nic.ad.jp/cgi-bin/whois_gw 3文字以上63文字以下、アルファベットA∼Z、数字0∼9、-(ハイフン）は使用可能 第一希望 .( CO AC ED OR NE ) .JP .( CO AC ED OR NE ) .JP .( CO AC ED OR NE ) .JP 3文字以上63文字以下、アルファベットA∼Z、数字0∼9、-(ハイフン）は使用可能 第二希望 3文字以上63文字以下、アルファベットA∼Z、数字0∼9、-(ハイフン）は使用可能 第三希望 ＪＰドメイン取得申請書 （ co・ac・ed・or・ne ドメイン専用 JPドメイン取得申請書2枚目 ） ④登録担当者情報を記入して下さい。 フリガナ 担当者名 フリガナ 都道 府県 市区 郡 住所 必ず英文名もご記入 下さい。 英文 TEL ( ) - FAX ( 部署 和文 英文 役職 和文 英文 ) - ⑤代表者情報を記入して下さい。 フリガナ 代表者名 役職 ⑥技術担当者情報を記入して下さい。 □登録担当者と同じ 登録担当者と同じ場合は、「登録担当者と同じ」欄にチェックを入れてください。 フリガナ 担当者名 フリガナ 都道 府県 市区 郡 住所 必ず英文名もご記入 下さい。 英文 TEL ( ) - FAX ( 部署 和文 英文 役職 和文 英文 ) - ⑦担当者JPNICハンドル（whoisハードコピー添付） ハンドルをお持ちでない場合、別途「担当者情報申請書」をご記入ください。 登録責任者は、②の申請組織に属する方に限ります。 登録責任者 ＪＰ 技術連絡担当者 ★ 下記ドメイン名を申請する場合は、以下の書類を併せてご提出ください。 NE OR CO □ ドメイン名登録申請書（郵送用･ネットワークサービスのための書式） □ 印鑑登録証明書(上記登録申請書に捺印のもの) □ 登記簿のコピー ＪＰ
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