様式第１号（第６条関係） 渋川市介護者用車両購入費支給申請書 介護保険 被保険者番号 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏名 性別 渋川市 要 介 護 者 事前申請書 男 女 生年 月日 住所 明治・大正・昭和・平成 年 月 日 電話 車いす 使用状況 下肢障害（ １級 ２級 ） □ 体幹障害（ １級 ２級 ） 身体障害 □ 状況 □ 下肢及び体幹の重複障害（ １級 ２級 ） 住所 氏名（主介護者に○印） 続柄 電話番号 1 家 族 状 況 2 3 購入業者 購入総費用 円 メーカー 車名 介 形式 護 者 タイプ □ 車いす仕様車 用 車 両 改造対象 □ 新車 新車の種類 □ 中古車の 初度登録日 円 介護者用車両とするために要する改造費 排気量 福祉車両 ㏄ 乗車定員 人 □ リフトアップシート車 □ 回転スライドシート車 □ 中古車 □ 申請者が所有する車 その他車両 □ 年 月 日 □ 初度登録年月から３６か月以内 □ 初度登録から３７か月以上 使用目的 □ 通院 □ 通所 □ その他（ ） 添 □ 介護者用車両及び標準型車両の見積書又は改造に係る見積書 契約予定日 平成 年 月 日 付 書 類 □ その他（カタログ又は価格表） 上記のとおり渋川市介護者用車両購入費支給の事前申請をします。 なお、この事業実施に必要な渋川市における住民基本台帳、外国人登録、所得、公租公課、介護保 険、生活保護及び心身障害の状況調査について委任します。 平成 年 月 日 渋川市長 様 申請者 （主介護者） 住所 氏名 印 （手続きの流れ） 市担当課で相談⇒事前申請⇒市から確認通知⇒購入業者と契約⇒介護者用車両購入⇒支給申請⇒支給決定 以下渋川市記入欄 様 上記の事前申請について、渋川市介護者用車両購入費支給事業実施要綱に基づく適正な事前申請で あることを確認しましたので、通知します。なお、介護者用車両購入費の支給を受けるには、介護者用車 両購入後に改めて支給申請が必要です。 平成 年 月 日 渋川市長 印 様式第２号（第７条関係） 渋川市介護者用車両購入費支給申請書 介護保険 被保険者番号 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏名 性別 男 女 渋川市 要 介 護 者 明治・大正・昭和・平成 生年 月日 住所 年 月 日 電話 車いす 使用状況 下肢障害（ １級 ２級 ） □ 体幹障害（ １級 ２級 ） 身体障害 □ 状況 □ 下肢及び体幹の重複障害（ １級 ２級 ） 住所 氏名（主介護者に○印） 続柄 電話番号 1 家 族 状 況 2 3 購入業者 購入総費用 円 円 介護者用車両とするために要する改造費 メーカー 車名 介 形式 護 者 タイプ □ 車いす仕様車 用 車 両 改造対象 □ 新車 排気量 ㏄ 乗車定員 人 □ リフトアップシート車 □ 回転スライドシート車 □ 中古車 □ 申請者が所有する車 新車の種類 □ 福祉車両 その他車両 □ 中古車の 年 月 日 □ 初度登録年月から３６か月以内 □ 初度登録から３７か月以上 初度登録 日 使用目的 □ 通院 □ 通所 □ その他（ ） □ 介護者用車両購入に係る契約書（注文書） 添 付 □ 介護者用車両購入に係る領収証（宛名は申請者名） 書 類 □ 渋川市所定の請求書 契約日 平成 年 月 日 納車日 平成 年 月 日 領収日 平成 年 月 日 上記のとおり渋川市介護者用車両購入費支給の申請をします。 平成 年 月 日 渋川市長 様 申請者 （主介護者） 住所 氏名 印 （手続きの流れ） 市担当課で相談⇒事前申請⇒市から確認通知⇒購入業者と契約⇒介護者用車両購入⇒支給申請⇒支給決 定 以下渋川市記入欄 様 上記の申請について、渋川市介護者用車両購入費の支給を次のとおり決定します。 十 万 千 支給額 平成 年 月 日 百 十 円 支給方法 平成 年 月 日 渋川市長 口座振込 印 様式第３号（第７条関係） 請 求 書 〒 次のとおり請求します。 住所 平成 年 月 日 請 求 者 渋川市長 様 氏名 印 渋川市介護者用車両 購入費支給事業 福祉 事業 十 万 千 百 電話 十 円 支払 方法 金額 金融機関 振込 口座 口座振込 支店（所） 普通 ・ 当座 口座番号 （ﾌﾘｶﾞﾅ） 口座 名義人 （請求者≠口座名義人の場合に以下を記載） 住所 私（請求者）は、上記の福祉事業に係る 金銭を受領する権限及び附帯する一切 の権限を右記の者に委任します。 受 任 者 氏名 電話 ■注意事項 １ 請求年月日及び金額（請求額）は、記載しないでください。 ２ 請求者欄は、福祉事業の申請者を記載してください。ただし、請求時に福祉事業の申請者が死亡している場合は、請求者 欄及び誓約書の誓約者欄に相続人を記載してください。 ３ 振込口座がゆうちょ銀行の場合は、金融機関欄に「ゆうちょ銀行」を、支店（所）欄に「（店番）」を記載してください。 ４ 請求者と口座名義人が相違している場合は、受任者欄に口座名義人を記載してください。 ５ 記載事項を訂正する場合は、二重線で抹消のうえ訂正し、請求者欄に押印した印を訂正箇所に押印してください。ただし、 請求者欄の訂正はできませんので、改めて請求書を記載してください。 誓 約 書 （請求時に福祉事業の申請者が死亡している場合に以下を記載） 福祉事業の 申請者氏名 住所 （ 相 続 人 ） 私（誓約者）は、上記の福祉事業の申 請者に対して生じた当該福祉事業に係る 金銭の受領代表者であり、この受領につ いて他の相続人との間に問題が生じて も、渋川市には一切迷惑をかけないこと を誓約します。 誓 約 者 氏名 印 電話
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