行政 SC 受付印 課収受印 （※市記入欄） 受給者番号 第 号 様式第７号（第８条関係） 我孫子市重度障害者医療費支給申請書兼医療費受領証明書 年 我孫子市長 月 日 あて 重度障害者医療費の支給を受けたいので、申請します。 □ 領収書の返却を希望します。※希望する場合は、□に「✓」を記入してください。 申請者 ㊞ 住所 我孫子市 受給者 住所 我孫子市 医 ※ ※ 療 費 受 領 証 明 書 申請には原則として保険診療分の領収書の添付が必要です。 領収書を添付した場合には、証明書の記載は不要です。 証明経費 １００円 日 診療区分 外来・入院 （※医療機関記入欄） 診 療 月 年 月 診療日数 患者氏名 保険請求総点数 保険給付内自己負担額 国 保 本人・家族 点 円 社 保 本人・家族 点 円 点 円 後 期 高 齢 者 医 療 上記のとおり受領したことを証明します。 年 月 日 医療機関 所 在 地 名 称 代 表 者 ㊞ （※市記入欄） 申 請 障 害 者 医 療 費 額 高 額 療 養 費 附 加 給 付 金 自 己 負 担 金 査 定 額 証明手数料 支 円 備考 １ ２ ※印の欄には記入しないでください。 医療を受けた日から起算して２年以内に申請してください｡ 給 額 円
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