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加入分担金・利用料減免申請書(PDFファイル)

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様式第4号(第7条関係)
京丹波町ケーブルテレビ加入分担金・利用料減免申請書
年
京丹波町長
月
日
様
加入者
住
所
氏
名
印
電話番号
下表のとおり、京丹波町ケーブルテレビ施設の設置及び管理に関する条例施行規則第6条第2項
に規定する加入分担金及び利用料の減免の対象に該当しますので、減免の決定にあたり必要とな
る税務情報等の調査を承諾の上、加入分担金(利用料)の減免を申請します。
記
減免の対象(下記の該当する項目の□にレ印を記入してください。)
区
分
全額減免
減
免
の
対
象
( 事
由
)
京丹波町の住民基本台帳に記録し居住している世帯で、
□ 生活保護世帯
京丹波町の住民基本台帳に記録し居住している世帯で
□ 視覚又は聴覚の障害程度等級が1級又は2級の身体障害者(施設入所者を除
く。)を有する世帯
□ 重度(A判定)の知的障害者(施設入所者を除く。)を有する世帯
半額減免
□ 障害等級が1級の精神障害者(施設入所者を除く。)を有する世帯
□ 視覚及び聴覚障害を除く障害程度等級1級又は2級の身体障害者(施設入所
者を除く。)を有する世帯で、かつ、全員が前年度町民税非課税の世帯
□ 満70歳以上のひとり暮らしで、かつ、前年度町民税非課税の世帯
加入分担金
全額減免
利 用 料
半額減免
利 用 料
半額減免
□
□
□
公民館・集会所等
施 設 名【
】
町長が認めた公共施設等
公共施設名【
】
町長が特に必要と認めた加入者(減免を申請する理由を記載してください。)
【減免を申請する理由】
別に定める
(注)表中の世帯とは、加入者が属する世帯をいう。
加入者番号
事由を証明する
減免後の額
書類確認
設
定
減免開始月
町記入欄
円
年
月
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