様式第4号(第7条関係) 京丹波町ケーブルテレビ加入分担金・利用料減免申請書 年 京丹波町長 月 日 様 加入者 住 所 氏 名 印 電話番号 下表のとおり、京丹波町ケーブルテレビ施設の設置及び管理に関する条例施行規則第6条第2項 に規定する加入分担金及び利用料の減免の対象に該当しますので、減免の決定にあたり必要とな る税務情報等の調査を承諾の上、加入分担金(利用料)の減免を申請します。 記 減免の対象(下記の該当する項目の□にレ印を記入してください。) 区 分 全額減免 減 免 の 対 象 ( 事 由 ) 京丹波町の住民基本台帳に記録し居住している世帯で、 □ 生活保護世帯 京丹波町の住民基本台帳に記録し居住している世帯で □ 視覚又は聴覚の障害程度等級が1級又は2級の身体障害者(施設入所者を除 く。)を有する世帯 □ 重度(A判定)の知的障害者(施設入所者を除く。)を有する世帯 半額減免 □ 障害等級が1級の精神障害者(施設入所者を除く。)を有する世帯 □ 視覚及び聴覚障害を除く障害程度等級1級又は2級の身体障害者(施設入所 者を除く。)を有する世帯で、かつ、全員が前年度町民税非課税の世帯 □ 満70歳以上のひとり暮らしで、かつ、前年度町民税非課税の世帯 加入分担金 全額減免 利 用 料 半額減免 利 用 料 半額減免 □ □ □ 公民館・集会所等 施 設 名【 】 町長が認めた公共施設等 公共施設名【 】 町長が特に必要と認めた加入者(減免を申請する理由を記載してください。) 【減免を申請する理由】 別に定める (注)表中の世帯とは、加入者が属する世帯をいう。 加入者番号 事由を証明する 減免後の額 書類確認 設 定 減免開始月 町記入欄 円 年 月
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